Tireoidectomia (cadáver)

A tireoidectomia pode ser realizada para várias patologias, consistindo em lobectomia tireoidiana ou remoção total da glândula. Tanto os processos de doenças benignas quanto as malignas requerem intervenção cirúrgica. Nódulos tireoidianos, bócio tireoidiano compressivo ou tireotoxicose persistente representam algumas das indicações benignas. As condições malignas que afetam a tireoide incluem carcinomas papilares, foliculares, medulares e anaplásicos. No presente caso, uma tireoidectomia por incisão cervical padrão é realizada em um cadáver com animações sobrepostas para enfatizar a anatomia principal. A discussão é em relação a um paciente com bócio obstrutivo que apresenta piora da sibilância, tosse e disfagia, com o objetivo final de aliviar os sintomas compressivos por meio da remoção da glândula.

Tireoidectomia; doença da tireoide; cadáver; Otorrinolaringologia; educação.

Pacientes com patologia da tireoide podem apresentar sintomas variáveis, incluindo dificuldade para respirar, alterações na voz ou problemas endócrinos. Outros podem não apresentar sintomas, pois o diagnóstico incidental de nódulos tireoidianos ocorre com alguma frequência. Sintomas obstrutivos, como dispneia aos esforços, sibilância ou tosse, geralmente justificam intervenção urgente. As glândulas tireoides de crescimento rápido devem alertar o médico sobre um processo maligno subjacente. ¹

Pacientes com patologia endócrina podem demonstrar sintomas de hipertireoidismo (palpitações, miopatias, perda de peso, intolerância ao calor, diarréia, amenorréia) ou sintomas de hipotireoidismo (constipação, unhas quebradiças, intolerância ao frio). O tratamento clínico direcionado ao alívio a jusante ou supressão/suplementação da tireoide pode ser suficiente. ^algarismo

As neoplasias malignas da tireoide podem ou não ter uma massa palpável na tireoide. Os critérios específicos para biópsia de um nódulo tireoidiano incluem um tamanho maior que 1,5 cm ou sinais preocupantes na ultrassonografia (bordas irregulares, microcalcificações, vascularização central). O sistema de classificação Bethesda ajuda a orientar as recomendações específicas para cirurgia ou observação. ³ O sistema de classificação de Bethesda classifica os nódulos tireoidianos em seis categorias com base nos achados da punção aspirativa por agulha fina (PAAF): não diagnóstica, benigna, atipia ou lesão folicular de significado indeterminado, neoplasia folicular ou suspeita de neoplasia folicular, suspeita de malignidade e maligna. Cada categoria corresponde a uma citopatologia e risco de malignidade diferentes e, portanto, existem diferentes opções de tratamento com base na classificação de Bethesda e em fatores específicos do paciente.

Em pacientes com bócio obstrutivo, uma massa de crescimento lento é típica, a ponto de os sintomas de compressão traqueal e esofágica serem provocados lentamente: dispneia aos esforços, sibilância, tosse e disfagia. Esses sintomas geralmente se apresentam quando a traqueia é comprimida e seu diâmetro se torna inferior a 8 mm. Menos comumente, foram relatados sintomas compressivos agudos de bócio tireoidiano. ^4,5 Os sintomas compressivos causados por uma tireoide aumentada, seja cancerosa ou não cancerosa, devem ser tratados por tireoidectomia. A compressão de longa duração pode resultar em alterações estruturais na estrutura cartilaginosa subjacente das vias aéreas, e a traqueomalácia pós-operatória pode exigir intervenção adicional.

Nosso cenário de caso é de um paciente com uma glândula tireoide de crescimento lento ao longo de muitos anos apresentando várias semanas de piora da sibilância, tosse e disfagia. O paciente foi previamente avaliado pelo prestador de cuidados primários quanto à preocupação de aumento da tireoide, mas os níveis de TSH e T4 estavam normais, não havia sintomas compressivos naquele momento e a ultrassonografia não indicou investigação adicional. Quando o paciente se apresentou pela segunda vez uma década depois, o paciente não apresentava queixas de palpitações, ansiedade, diarréia, constipação, intolerância ao frio ou ao calor ou outras preocupações. O paciente estava mais perturbado com a dificuldade de engolir e respirar. A história posterior revelou que o paciente tinha dificuldade especial para respirar ao deitar em decúbito dorsal.

Em um paciente com bócio obstrutivo, o aumento pode ser visível ou palpável. O alargamento unilateral ou bilateral deve influenciar o diagnóstico diferencial. Sinais de problemas endócrinos subjacentes (exoftalmia, cabelos ou unhas finas/quebradiças e qualidade da pele) devem ser avaliados. Para qualquer paciente que esteja sendo trabalhado para intervenção cirúrgica, a mobilidade das cordas vocais deve ser documentada com fibrolaringoscopia flexível.

Os pacientes que se apresentam para cirurgia devem ser eutireoidianos, com quaisquer anormalidades identificadas e tratadas antes da cirurgia. TSH e T4 livre devem ser feitos e dentro dos limites normais. A ultrassonografia da tireoide seria homogênea sem indicações para PAAF. A tomografia computadorizada (TC) pode mostrar compressão na traqueia, esôfago ou estruturas circundantes. Os testes auxiliares podem incluir autoanticorpos estimulantes da tireoide, peroxidase antitireoidiana, calcitonina e esofagografia de bário.

A história natural da tireoide obstrutiva é uma massa que aumenta lentamente. A remoção é indicada quando um paciente apresenta sinais de compressão. A pesquisa não mostrou que a remoção do bócio não obstrutivo proporciona diminuição da mortalidade de um paciente, e os riscos podem ser maiores do que qualquer benefício. ⁶

• Supressão hormonal para bócios pequenos
• Reposição de iodo (para bócio multinodular com deficiência de iodo)    
• Terapia    com iodo radioativo
• Excisão cirúrgica

O objetivo final é remover a tireoide compressiva para aliviar os sintomas.

As contraindicações à tireoidectomia são a doença de Graves não controlada, devido à preocupação de tempestade tireoidiana intraoperatória ou pós-operatória, e a tireoidite de Riedel, devido ao tecido fibrótico e complicações associadas à remoção, incluindo hipoparatireoidismo.

O paciente deve ser consentido com a cirurgia após entender os riscos específicos da tireoidectomia total. Os riscos incluem sangramento, infecção, cicatrizes, dor, hipotireoidismo (e a necessidade de reposição hormonal vitalícia), possível hipoparatireoidismo e problemas relacionados ao metabolismo do cálcio que podem ser transitórios ou permanentes, possível lesão recorrente do nervo laríngeo (NLR) resultando em disfonia, dispneia. No possível caso de lesão bilateral do NLR, uma traqueostomia pode ser necessária. A disfagia também pode estar presente após a cirurgia. 

Com o paciente sentado ereto, uma incisão logo abaixo do nível da cartilagem cricóide em um vinco natural da pele pode ser marcada. 

O método anestésico preferido para esta cirurgia é a anestesia geral com intubação endotraqueal. Especificamente, um tubo endotraqueal com eletrodos em contato com as cordas vocais bilaterais para monitorar a atividade do NLR e nenhum agente paralisante deve ser usado quando o monitoramento intraoperatório do nervo é empregado.

Os pacientes devem ser encarados em decúbito dorsal com tiras que os prendem ao leito. Um rolo de ombro ou almofada é colocado entre os ombros para hiperestender ligeiramente o pescoço para acesso à região cirúrgica. A cabeça pode ser colocada em um anel de cabeça para estabilização. A mesa pode ser posicionada plana ou inclinada a 30° anti-Trendelenburg para minimizar o ingurgitamento venoso.

A metodologia de preparação preferida da instalação pode ser usada (por exemplo, betadina, clorexidina) para desinfecção da pele antes que a incisão seja feita. 

Uma incisão curvilínea é feita dois dedos acima da incisura esternal, dentro de uma dobra natural do pescoço do paciente determinada antes da incisão. A gordura subcutânea subjacente e o platisma são divididos para expor os músculos subjacentes da cinta. Em seguida, a fáscia entre os músculos esterno-hióideo e esternotireóideo é dividida na linha média para identificar a superfície anterior da tireoide. Uma vez concluído, a traqueia e o istmo são identificados. A tireoide exposta é girada medialmente para expor e dividir, em seguida, ligar as veias médias da tireoide. Em seguida, o pólo superior da tireoide é exposto para trazer a artéria tireoidiana superior à vista, dividindo-a o mais próximo possível do parênquima tireoidiano para evitar lesões no nervo laríngeo superior. As paratireoides superiores são vistas com a entrega do pólo superior; eles devem ser preservados. Os afastadores devem então ser deslocados para visualizar as veias tireoidianas inferiores, o que permite a ligadura das veias e, em seguida, a identificação das glândulas paratireoides inferiores. É vital identificar e preservar o NLR, encontrado dentro do triângulo de Simon (composto pela carótida comum lateralmente, esôfago medialmente e artéria tireoidiana inferior superiormente). Todos os ramos da artéria tireóidea inferior devem ser cuidadosamente divididos e ligados. Em seguida, reidentificar o NLR posterior ao ligamento de Berry é vital antes de dissecar nitidamente o ligamento da traqueia. Para uma tireoidectomia total, todas as etapas acima devem ser repetidas para o lado oposto.

O sítio cirúrgico é irrigado e a manobra de Valsalva é feita para garantir a hemostasia adequada. Um dreno de ferida pode ser aplicado e fixado à pele com uma sutura de náilon 3-0. Os músculos da cinta são aproximados em 70% do comprimento e o platisma é fechado com pontos absorvíveis 3-0 Vicryl. O fechamento da pele subcuticular é obtido com sutura contínua absorvível 4-0 Monocryl. Um curativo leve é aplicado com pomada antibiótica e Steri-Strips, ou Dermabond.

Os pacientes devem ser monitorados quanto a sangramento e obstrução das vias aéreas, além de sintomas endócrinos. Uma dieta normal é preferida, conforme tolerado. Após uma tireoidectomia total, como neste caso, o PTH sérico é obtido na área de recuperação, bem como um valor basal de cálcio (sangue total versus ionizado). Um nível de PTH pós-operatório <15 pg/mL no  1º dia de pós-operatório sugeriria um risco aumentado de hipoPT aguda, o que pode levar à prescrição de cálcio oral e calcitriol e/ou medições seriadas de cálcio sérico até que a estabilidade do cálcio seja confirmada. Pacientes cujo PTH é de <15 pg/mL, cálcio sérico é de <8.5 mg/dL ou Ca ionizado é de <1.1 mmol/L devem ser considerados para suplementação oral de cálcio pós-operatória (400–1200 mg por dia de cálcio elementar, que equivale  a 1–3 g de carbonato de cálcio;  2–6g de citrato de cálcio por dia) administrado por via oral em doses fracionadas. ¹¹

Se um dreno foi colocado, a remoção do dreno ocorre quando a saída é inferior a 30–50 ml em 24 horas. Na manhã seguinte à cirurgia, a suplementação de hormônio tireoidiano deve ser iniciada. A dose para isso é baseada no peso corporal ideal e pode ser aumentada para patologias malignas para ajudar na supressão do TSH. O tratamento subsequente para garantir a dosagem apropriada deve ser realizado com um endocrinologista. ^7,8

As complicações potenciais incluem hipocalcemia, paralisia das pregas vocais, hematoma ou infecção pós-operatória e cicatriz transversa do pescoço.

Apresentamos aqui o caso de um paciente com bócio obstrutivo submetido à tireoidectomia simulada em um cadáver com ilustrações sobrepostas para melhor apreciar as etapas do procedimento e a anatomia da região. Em resumo, nosso paciente apresentou várias semanas de piora da sibilância, tosse e disfagia, e uma tireoide visivelmente aumentada no exame. Os laboratórios de triagem de TSH e T4 estavam dentro dos limites normais, e a ultrassonografia não mostrou evidências da necessidade de biópsia. A TC mostrou evidências de compressão na traqueia e no esôfago. O objetivo final da terapia é a remoção da glândula tireoide compressiva, preservando as glândulas paratireoides e o NLR. Após a cirurgia, os pacientes precisam de suplementação de hormônio tireoidiano e os laboratórios imediatos devem ser monitorados para garantir a homeostase adequada do cálcio.

Este caso retrata uma tireoidectomia com incisão cervical padrão. Procedimentos adicionais incluem tireoidectomia endoscópica transoral, abordagem vestibular (TOETVA) e tireoidectomia robótica transaxilar. ^9,10 As indicações para TOETVA incluem tireoide menor que 10 cm, tumor benigno, neoplasia folicular, microcarcinoma papilífero, doença de Graves e bócio subesternal grau 1. A abordagem transaxilar é usada principalmente para microcarcinoma papilífero de tireoide, além de expansão para câncer papilífero de tireoide. Esses tipos alternativos de tireoidectomia podem ser extremamente eficientes, no entanto, a abordagem padrão da incisão cervical oferece um critério de inclusão mais amplo. Além disso, embora a tireoide seja um órgão extremamente vascular com muitos nervos e estruturas vitais ao seu redor, o procedimento tem morbidade extremamente baixa com o cuidado meticuloso com hemostasia e antissepsia.

Bandeja básica para cabeça e pescoço.

Confira o resto da série abaixo:

1. Cirurgia Endoscópica Funcional dos Seios Nasais: Maxilar, Etmóide, Esfenóide (Cadáver)
2. Anatomia da Artéria Etmoidal (Cadáver)
3. Dissecção do seio frontal (cadáver)
4. DCR e Sistema Nasolacrimal (Cadáver)
5. Dissecção da Parótida (Cadáver)
6. Tireoidectomia (cadáver)

C. Scott Brown também trabalha como editor da seção de Otorrinolaringologia do Journal of Medical Insight.

Este caso é uma tireoidectomia demonstrada em um cadáver; nenhum consentimento foi necessário. Todas as outras pessoas vistas no vídeo consentiram com a publicação da mídia.