갑상선 절제술 (시체)
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갑상선 절제술은 갑상선 폐엽 절제술 또는 전체 샘 제거로 구성된 다양한 병리학에 대해 수행 될 수 있습니다. 양성 및 악성 질환 과정 모두 외과 적 개입이 필요합니다. 갑상선 결절, 압박성 갑상선종 또는 지속적인 갑상선 중독증은 양성 징후 중 일부를 나타냅니다. 갑상선에 영향을 미치는 악성 질환에는 유두, 여포, 수질 및 역형성 암종이 포함됩니다. 현재의 경우, 표준 자궁 경부 절개를 통한 갑상선 절제술은 주요 해부학을 강조하기 위해 겹쳐진 애니메이션이있는 시체에서 수행됩니다. 이 논의는 쌕쌕거림, 기침 및 연하 곤란이 악화되는 폐쇄성 갑상선종 환자와 관련이 있으며, 궁극적인 목표는 샘 제거를 통해 압박 증상을 완화하는 것입니다.
갑상선 병리가 있는 환자는 호흡 곤란, 음성 변화 또는 내분비 문제를 포함한 다양한 증상을 나타낼 수 있습니다. 갑상선 결절의 우발적 진단이 어느 정도 빈번하게 발생하기 때문에 다른 사람들은 증상이 없을 수 있습니다. 운동 호흡 곤란, 쌕쌕거림 또는 기침과 같은 폐쇄성 증상은 종종 긴급한 개입이 필요합니다. 빠르게 성장하는 갑상선은 임상의에게 근본적인 악성 과정을 경고해야합니다. 1
내분비 병리 환자는 갑상선 기능 항진증 증상 (심계항진, 근 병증, 체중 감소, 열 불내성, 설사, 무월경) 또는 갑상선 기능 저하증 증상 (변비, 부서지기 쉬운 손톱, 차가운 편협)을 나타낼 수 있습니다. 다운스트림 완화 또는 갑상선 억제/보충을 목표로 하는 의료 관리로 충분할 수 있습니다. 2
갑상선 악성 종양은 갑상선에 만져지는 종괴가 있을 수도 있고 없을 수도 있습니다. 갑상선 결절의 생검에 대한 구체적인 기준에는 1.5cm 이상의 크기 또는 초음파 징후 (불규칙한 경계, 미세 석회화, 중심 혈관)가 포함됩니다. Bethesda 분류 시스템은 수술 또는 관찰에 대한 특정 권장 사항을 안내하는 데 도움이 됩니다. 3 Bethesda 분류 시스템은 미세 바늘 흡인(FNA)의 소견에 따라 갑상선 결절을 6가지 범주로 분류합니다: 비진단성, 양성, 이형성증 또는 여포성 병변, 여포성 신생물 또는 여포성 신생물 의심, 악성 의심 및 악성. 각 범주는 다른 세포 병리학 및 악성 위험에 해당하므로 각 범주마다 다른 치료 옵션이 존재합니다.
폐쇄성 갑상선종 환자의 경우 기관 및 식도 압박의 증상이 천천히 나타나는 지점까지 천천히 성장하는 종괴가 전형적입니다 : 운동 호흡 곤란, 천명음, 기침 및 연하 곤란. 이러한 증상은 기관이 압축되고 직경이 8mm 미만이 될 때 종종 나타납니다. 덜 일반적으로 갑상선 갑상선종의 급성 압박 증상이보고되었습니다. 4,5 갑상선 비대증으로 인한 압박 증상은 암성이든 비암성이든 갑상선 절제술을 통해 치료해야 합니다. 장기간 지속되는 압박은기도의 기본 연골 골격에 구조적 변화를 초래할 수 있으며 수술 후 기관지 통증은 추가 개입이 필요할 수 있습니다.
우리의 사례 시나리오는 수년 동안 갑상선이 느리게 성장하는 환자가 몇 주 동안 쌕쌕거림, 기침 및 연하 곤란을 악화시키는 것입니다. 환자는 이전에 갑상선 비대증에 대한 우려로 주치의에 의해 평가되었지만 TSH 및 T4 수치를 선별 한 것은 정상이었고 그 당시에는 압박 증상이 없었으며 초음파 검사는 추가 정밀 검사가 없음을 나타냅니다. 10 년 후 환자가 두 번째로 내원했을 때 환자는 심계항진, 불안, 설사, 변비, 추위 또는 열 내성 또는 기타 우려에 대한 불만이 없었습니다. 환자는 삼키고 호흡하는 데 어려움을 겪었습니다. 더 많은 역사는 환자가 앙와위를 할 때 특히 호흡 곤란을 겪었다는 것을 이끌어 냈습니다.
폐쇄성 갑상선종 환자의 경우 확대가 보이거나 만져질 수 있습니다. 일방적 또는 양측 확대는 감별 진단에 영향을 미쳐야합니다. 근본적인 내분비 문제의 징후(안구 돌출, 얇거나 부서지기 쉬운 모발 또는 손톱, 피부의 질)를 평가해야 합니다. 외과 적 개입을 위해 노력하는 모든 환자의 경우, 성대의 이동성은 유연한 광섬유 후두경 검사로 문서화되어야합니다.
수술을 위해 내원하는 환자는 갑상선 기능이어야 하며 수술 전에 이상을 확인하고 관리해야 합니다. TSH 및 무료 T4는 정상 한도 내에서 수행되어야합니다. 갑상선 초음파는 FNA에 대한 적응증 없이 균질할 것입니다. 컴퓨터 단층 촬영 (CT)은 기관, 식도 또는 주변 구조물로의 압박을 보여줄 수 있습니다. 보조 검사에는 갑상선 자극 자가항체, 항갑상선 과산화효소, 칼시토닌 및 바륨 삼키기가 포함될 수 있습니다.
폐쇄성 갑상선의 자연사는 천천히 확대되는 덩어리입니다. 환자가 압박의 징후가있을 때 제거가 표시됩니다. 연구에 따르면 비폐쇄성 갑상선종을 제거하면 환자의 사망률이 감소하며 위험이 어떤 이점보다 클 수 있습니다. 6
- 작은 갑상선종에 대한 호르몬 억제
- 요오드 대체 (요오드 결핍이있는 다발성 갑상선종의 경우)
- 방사성 요오드 요법
- 외과 적 절제
궁극적 인 목표는 증상을 완화하기 위해 압박 갑상선을 제거하는 것입니다.
갑상선 절제술에 대한 금기증은 수술 중 또는 수술 후 갑상선 폭풍의 우려로 인한 통제되지 않은 그레이브 병과 섬유 성 조직 및 부갑상선 기능 저하증을 포함한 제거와 관련된 합병증으로 인한 Riedel 갑상선염입니다.
수술 전:
환자는 전체 갑상선 절제술에 특정한 위험을 이해 한 후 수술에 동의해야합니다. 위험에는 출혈, 감염, 흉터, 통증, 갑상선 기능 저하증(및 평생 호르몬 대체의 필요성), 부갑상선 기능 저하증 가능성 및 일시적이거나 영구적일 수 있는 칼슘 대사와 관련된 문제, 발성 장애, 호흡곤란을 유발하는 재발성 후두 신경(RLN) 손상 가능성이 포함됩니다. 양측 RLN 손상의 가능한 경우, 기관 절개술이 필요할 수 있습니다. 연하 곤란은 수술 후에도 나타날 수 있습니다.
환자가 똑바로 앉은 상태에서 자연 피부 주름의 윤상 연골 수준 바로 아래에 절개를 표시 할 수 있습니다.
마취:
이 수술에 바람직한 마취 방법은 기관 내 삽관을 통한 전신 마취입니다. 특히, RLN 활동을 모니터링하기 위해 양측 성대와 접촉하는 전극이있는 기관 내 튜브를 구현해야합니다. 마비 약을 사용해서는 안됩니다.
환자 위치:
환자는 침대에 고정하는 끈으로 앙와위를 향해야합니다. 어깨 롤 또는 볼스터를 어깨 사이에 배치하여 수술 부위에 접근하기 위해 목을 약간 과도하게 확장합니다. 헤드는 안정화를 위해 헤드 링에 넣을 수 있습니다. 테이블은 평평하게 배치하거나 정맥 울혈을 최소화하기 위해 30° 안티 트렌델렌부르크로 기울일 수 있습니다.
환자 준비:
시설 바람직한 제제 방법론(예를 들어, 베타딘, 클로르헥시딘)은 절개가 이루어지기 전에 피부 소독을 위해 사용될 수 있다.
절차 세부 사항 :
곡선 절개는 절개 전에 결정된 환자 목의 자연스러운 주름 내에서 흉골 노치 위로 두 손가락 너비로 이루어집니다. 밑에있는 피하 지방과 오리너구리는 밑에있는 스트랩 근육을 노출시키기 위해 분할됩니다. 그런 다음 흉골근과 흉골근 사이의 근막이 정중선에서 나뉘어 갑상선의 앞쪽 표면을 확인합니다. 이것이 완료되면 기관과 협부가 식별됩니다. 노출된 갑상선은 내측으로 회전하여 중간 갑상선 정맥을 노출하고 분할한 다음 결찰합니다. 다음으로, 갑상선의 상극을 노출시켜 상갑상선 동맥을 볼 수 있도록 하고 상후두 신경의 손상을 피하기 위해 갑상선 실질에 최대한 가깝게 나눕니다. 상급 부갑상선은 상극의 전달과 함께 시야에 들어옵니다. 그들은 보존되어야합니다. 그런 다음 견인기를 이동하여 정맥의 결찰을 허용하고 하부 부갑상선을 식별할 수 있는 하부 갑상선 정맥을 볼 수 있도록 이동해야 합니다. Simon의 삼각형 (측면의 총 경동맥, 내측의 식도 및 하부 갑상선 동맥으로 구성됨) 내에서 발견되는 RLN을 식별하고 보존하는 것이 중요합니다. 하부 갑상선 동맥의 모든 가지는 조심스럽게 나누어지고 결찰되어야합니다. 다음으로, 기관에서 인대를 날카롭게 해부하기 전에 Berry 인대 뒤쪽의 RLN을 다시 식별하는 것이 중요합니다. 전체 갑상선 절제술의 경우 위의 모든 단계를 반대쪽에 반복해야합니다.
드레싱:
수술 부위를 관개하고 Valsalva 기동을 통해 적절한 지혈을 보장합니다. 상처 배액제를 적용하여 3-0 나일론 봉합사로 피부에 고정할 수 있습니다. 스트랩 근육은 대략 70 % 길이이며 오리너구리는 흡수 가능한 3-0 Vicryl 스티치로 닫힙니다. 피하 피부 폐쇄는 흡수성 4-0 Monocryl 실행 봉합사로 이루어집니다. 가벼운 드레싱은 항생제 연고와 스테리 스트립 또는 더마 본드와 함께 적용됩니다.
수술 후 제한:
환자는 내분비 증상 외에도 출혈 및기도 폐쇄에 대해 모니터링해야합니다. 허용되는 정상적인 식단이 선호됩니다. 이 경우와 같이 전체 갑상선 절제술 후 혈청 PTH가 회복 부위에서 얻어지고 기준 칼슘 값 (전혈 대 이온화)이 얻어집니다. PTH가 낮으면(<15) 칼슘 보충과 비타민 D를 모두 시작해야 합니다. 칼슘은 900mg TID로, 비타민 D는 0.25mcg BID로 경구 형태로 제공될 수 있습니다. 배수구가 배치 된 경우, 출력이 24 시간 동안 30-50 ml 미만일 때 배수구가 제거됩니다. 수술 후 아침에 갑상선 호르몬 보충을 시작해야합니다. 이에 대한 용량은 이상적인 체중을 기준으로하며 TSH 억제를 돕기 위해 악성 병리의 경우 증가 될 수 있습니다. 적절한 투여를 보장하기위한 후속 관리는 내분비 학자와 함께 수행해야합니다. 7,8
잠재적 인 합병증 :
저 칼슘 혈증, 성대 마비, 수술 후 혈종 또는 감염, 횡단 목 흉터.
우리는 여기에서이 지역의 절차 단계와 해부학을 더 잘 이해하기 위해 위에 놓인 그림과 함께 시체에서 시뮬레이션 된 갑상선 절제술을받는 폐쇄성 갑상선종 환자의 사례를 제시합니다. 요약하면, 우리 환자는 검사에서 몇 주 동안 쌕쌕거림, 기침 및 연하 곤란이 악화되고 갑상선이 눈에 띄게 커졌습니다. TSH 및 T4 선별 실험실은 정상 범위 내에 있었고 초음파는 생검이 필요하다는 증거를 보여주지 않았습니다. CT는 기관과 식도에 압박의 증거를 보였다. 치료의 궁극적 인 목표는 부갑상선과 RLN을 보존하면서 압축 갑상선을 제거하는 것입니다. 수술 후 환자는 갑상선 호르몬 보충제가 필요하며 적절한 칼슘 항상성을 보장하기 위해 즉각적인 실험실을 모니터링해야 합니다.
이 경우는 표준 자궁 경부 절개 갑상선 절제술을 보여줍니다. 추가 절차에는 경구 내시경 갑상선 절제술 전정 접근법 (TOETVA) 및 경축 로봇 갑상선 절제술이 포함됩니다. 9,10 TOETVA의 적응증에는 갑상선이 10cm 미만, 양성 종양, 여포 성 신 생물, 유두 미세 암종, 그레이브스 병 및 흉골 하 갑상선종 1 등급이 포함됩니다. 경액유사 접근법은 주로 유두 갑상선 미세암에 사용되며 유두 갑상선암으로의 확장에 사용됩니다. 이러한 대체 유형의 갑상선 절제술은 매우 효율적일 수 있지만 표준 자궁 경부 절개 접근법은 더 광범위한 포함 기준을 제공합니다. 또한 갑상선은 주변에 많은 중요한 신경과 구조가 있는 극도로 혈관 기관이지만 지혈 및 방부제에 세심한 주의를 기울여 이환율이 매우 낮습니다.
기본 머리 및 목 트레이
C. Scott Brown은 또한 Journal of Medical Insight의 Otolaryngology 섹션의 편집자로 일하고 있습니다.
이 경우는 시체에서 입증 된 갑상선 절제술입니다. 동의가 필요하지 않았습니다. 비디오에서 본 다른 모든 사람들은 미디어 게시에 동의했습니다.
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Procedure Outline
- 베기
- 우수한 플랩과 열등한 플랩 올리기
- 스트랩 근육 나누기
- 흉골 갑상선과 흉골 갑상선 분리
- 기도와 정중선 식별
- 지협 찾기
- 갑상선에서 스트랩 근육 해부
- 상후두 신경의 외부 가지 확인
- 엽을 수축시키고 상부 갑상선 혈관을 나눕니다.
- 갑상선 수축
- 신경까지 해부
- 신경 식별
- 열등한 극을 제거하십시오
- 기관 식별
- 갑상선 절제
- 신경을 후두로 추적
- 선박 식별 및 제어
- 베리의 인대 식별
- 해부에 비골엽 포함
Transcription
챕터 1
그래서 - 흉골에 비해 여기에서 절개를 시각화하는 것은 쉽지 않을 것이지만, 기본적으로 당신은 당신이 가야 할 곳에 접근할 수 있는 일종의 피부 주름을 찾고 싶지만 정중선이 어디에 있는지 감각을 유지하고 있는지 확인하고 싶습니다. 절개를 다른 것과 마찬가지로 만드십시오. 그래서 당신은 아래로 내려오고 있습니다 - 당신은 절개의 측면 측면에서 platysma를 볼 수 있습니다. 종종 정중선에 열광적이어서 거기에서는 볼 수 없지만 내려 오면 앞쪽 경정맥이 보이기 시작합니다.
그래서 당신은 우수한 하부 플랩을 들어 올리고 있으며, 그것은 당신의 일반적인 것과는 약간 다릅니다 - 당신은 그것이 혈관 바로 위에 조금 더 깊기를 원합니다. 그래서 당신은 그것을 슈퍼 금성 비행기에서 올립니다. 기본적으로 그것은 스트랩과 당신 사이의 조직의 양을 제한합니다 - 우리가 간다 - 이제 우리는 여기로 내려옵니다. 그래서 그것은 그것을 혈관 바로 위로 올립니다. Sumad 박사는 피부 절개보다 더 넓은 노출을 얻는 데 유용한 트릭인 오리너구리를 깎는 것에 대해 이야기할 것입니다. 보자 - 피부 절개를 조금 당기십시오.
챕터 2
따라서 다음 단계는 여기에서 정중선의 스트랩을 나누는 것입니다. 따라서 스트랩을 흉골 노치까지 나누고 올라가고 싶습니다. 됐어요. 그래서, 내가하고 싶은 것은 ...
챕터 3
다음으로, 나는 흉골 갑상선과 스테로이드 갑상선을 분리하는데,이 경우에는 약간 어려울 수 있으며, 그런 다음 나는 모든 갑상선에서 흉골을 나눕니다. 그것은 단지 당신에게 훨씬 더 나은 노출을 제공하고, 나는 목소리가 그것으로부터 어떤 목소리도 감소한다고 생각하지 않습니다. 그러나 어쨌든 나는 그것이 아마도 거기에서 분열되어 있다고 생각합니다. 비행기는별로 좋지 않지만 ...
챕터 4
내가하는 다음 일은 정중선에서기도를 찾는 것입니다. 그래서 당신은 당신의 지협을 발견합니다, 나는 그것이 어디 있는지 말할 수 없습니다, 그러나 나는 단지 여기 기관 위에 있는 조직을 나누고 있습니다 그리고 - 그리고 아마도 그것은 지협일 것입니다 - 그것은 아마도 지협일 것입니다. 따라서 이것은 다음 부분에 유용한 랜드 마크를 제공합니다.
챕터 5
따라서 정중선에서기도를 식별하면. 내가하는 일은 갑상선에서 끈을 열등하게 해부하고, 갑상선을 내측으로 당기고, 갑상선보다 열등한 해부를하고 거기에서 신경을 찾는 것입니다. 그리고 나는 우리가 이것을 해부해야 할 것이라고 생각합니다. 그렇지 않으면 그다지 예쁘지 않을 것입니다. 여기에 좋은 크기의 갑상선이 있습니다. 그래서 일반적으로 갑상선보다 열등한 신경을 무뚝뚝하게 해부하고 찾을 수 있지만, 찾을 수 없다면이 경우와 같이 여기에서 상극으로 올라와 상극에서 흉골을 해부하여 갑상선의 상극을 노출시킵니다. 그런 다음 트랙터를 거기에 넣고 ...
그래서 제가 하는 일은 상후두 신경의 외부 가지를 식별하는 것인데, 이것이 여러분 모두가 많이 들었던 갑상선 공간입니다. 그리고 일반적으로 당신은 찾을 수 있습니다 - 당신은 실제로 cricothyroid 근육의 근막에서 실행되는 신경을 식별 할 수 있습니다, 그리고 그렇게하면 당신이 그것을 전달하지 않았다고 확실히 말할 수 있습니다. 많은 사람들이 하는 일은 캡슐에 매우 가깝거나 캡슐 내에서 해부하여 그런 식으로 다치지 않도록 하는 것입니다.
그런 다음 일단 확인되면 엽을 가져 와서 열등하게 수축시키고 상부 갑상선 혈관을 나눌 수 있습니다. 그리고 이것은 당신이 당신의 부갑상선을 찾을 곳입니다, 당신의 우수한 부갑상선은 당신의 것입니다 - 보세요, 여기에서 조금 더 철회해야 합니다. 당신은 그것을 걸을 수 있습니다 - 견인기를 따라 걸어 가십시오 - 우수한 기둥. 그래서, 부갑상선 - 모르겠지만 - 이런 종류의 환경에서 얼마나 잘 보존 될지 모르겠지만, 상극 혈관을 나눌 때 관절 근처와 신경 근처에있을 것입니다. 아마도 여기 이런 종류의 지방 조직에있을 것이므로 혈액 공급을 방해하지 않고 이것을 제거하기 위해 해부에서 세심한주의를 기울이고 싶은 곳입니다. 나는 양극성과 Kitner와 함께 이것을하는 것을 좋아합니다.
따라서 일단 상극을 자유롭게 했다고 주장하면 할 수 있는 일은 갑상선을 내측으로 수축시키기 시작할 수 있다는 것입니다. 다시 말하지만, 캡슐을 따라 샘을 따라 해부를 유지하면 부갑상선을 보존하고 신경을 보호 할 수 있습니다. 쉽게 열등하게 찾을 수 없는 이와 같은 갑상선의 경우, 저는 상극 혈관을 분할한 후 갑상선을 따라 무뚝뚝하게 해부하는 것을 좋아하는데, 내측으로 당기면 그 공간이 열리고 기관 식도 홈에서 신경을 찾을 수 있습니다. 오른쪽에 있지만 종종 더 측면 방향에서 옵니다.
챕터 6
그래서 이 시점에서 당신은 할 수 있습니다 - 만약 당신이 그것을 여기에서 찾을 예정이라면 - 당신은 갑상선에서 바로 층별로 가고 싶을 것이고, 신경은 스스로를 명백하게 만들 것입니다. 나처럼 그것을 찾고 싶다면, 열등하게, 당신이 퉁명스럽게 해부 할 수있는 것보다. 그래서 당신이 측면을 따라 올 때, 당신은 중간 갑상선 정맥을 만날 것이고, 그것이 거기에있을 수 있습니다. 당신은 단지 샘의 캡슐 안에 머물고 싶습니다. 그 모든 것들을 나눕니다 - 그거 - 그 신경이 거기에 있습니까? 여기 부갑상선 일 수 있습니다.
그래서 제가 평소에 사용하는 방법은 스트레칭을 하고 열등하게 찾는 것에 의존하기 때문에 가르치기가 조금 어렵지만, 신경은 관절에서 위쪽 위치에서 조금 더 일정하기 때문에 어떤 사람들은 그것을 우월하게 찾는 것을 옹호합니다. 어쩌면 결절처럼 보입니다. 따라서 경동맥과 같은 일부 랜드 마크를 찾을 수 있다면 도움이됩니다.이 경우에는 어렵습니다. 그래서 내가 말했듯이, 나는 보통 약간의 무딘 해부로 그것을 찾습니다. 잘렸을 때 훨씬 더 어려워 지지만 실제로는 그럴 수 있습니다.
챕터 7
그래서 일단 당신이 신경을 열등하게 식별하면, 내가 - 이렇게 크지 않은 갑상선에서 - 나는 그것을 열등하게 발견하고 하극에서 모든 것을 제거하고 이전에 기관과 정중선으로 노출된 것과 연결합니다 - 그래서 이 모든 조직을 제거하십시오 - 그리고 그것은 일반적으로 당신의 하부 부갑상선을 보존할 것입니다. 그래서 당신은 계속 - 당신의 신경을 시야에 유지하고, 당신은 그 둘을 연결합니다. 당신은 통제해야합니다 - 여기 아래에는 약간 성가실 수있는 더 큰 선박이 있으므로 이동하면서 제어하고 있는지 확인하고 싶습니다. 기도가 어디에 있습니까-거기에 있습니다.
좋아, 일단 기관을 확인하고 열등한 측면에서 모든 것을 제거하면 신경을 추적하므로 거기에 신경이 있습니다.
챕터 8
신경을 후두에 삽입하기 위해 우월하게 추적하십시오. 그래서 관절 위로, 그것은 베리의 인대에서 꽤 부착되므로, 당신은 그것을 인식해야합니다. 또한 특히 오른쪽에서 갑상선 내측으로 얼마나 수축하고 있는지 알고 싶습니다. 거기에 신경이 있습니다. 그래서 당신이 우월하게 올 때, 당신이 신경을 열등하게 발견했다면, 당신은 당신이 샘에 머물고 있는지 확인하고 싶을 것입니다 - 상급 파라는 Zuckerkandl의 결절 근처에있을 수 있고, 신경은 종종 그 바로 아래로 갈 수 있습니다.
그리고 다시, 갑상선은 여기 위의 기관에 꽤 부착되어 있으며, 거기에는 항상 그 일반적인 근처에서도 달릴 큰 혈관이 있습니다. 그것을 자르십시오. 나는 중앙 목에서 후속 이미징을 얻으려고 하면 그것으로부터 많은 인공물을 갖게 될 것이기 때문에 클립하는 것을 좋아하지 않습니다. 그래서 저는 하모니카나 양극성을 많이 사용하는데, 너무 크면 넥타이를 매는 것을 좋아합니다.
그래서 여기 신경이 후두로 올라갑니다. 그것은 분명히 어떤 긴장도 가지고 있지 않습니다, 그래서 우리는 - 보통은 아닙니다 - 신경에 이렇게 많은 느슨함이 없지만, 내가하는 일은 기관을 따라 올라와 갑상선을 기본적으로 베리의 인대에 척추를 꽂는 것입니다.
그리고 여러분은 보기 시작합니다 - 여러분은 여기에서 이 배들 중 일부를 볼 수 있습니다, 그리고 이것들은 여러분이 그것들을 통제하지 않는다면, 또는 만약 당신이 정말로 강력하게 해부한다면, 이것들은 정말로 귀찮습니다. 그러나 당신은 또한 샘을 따라 머물기를 원하고 일반적으로 열등하고 우수한 부갑상선에 혈액 공급이기 때문에 가능한 한 그 혈관을 보존하려고 노력합니다. 그리고 일단 신경이 충분히 멀어지면, 제 생각에는 좀 더 공격적일 수 있고 이 조직을 통해 올 수 있습니다. 그러나 종종 이것에서 아래로-신경이 올라 오는 작은 가랑이 영역이되고 Berry 's Ligament는 갑상선 절제술을하는 다른 동료들과이 영역에서 매우 세심하고 모든 갑상선 조직을 꺼내는 것과 구별 할 수 있습니다. 그 부위에 갑상선 조직을 조금 남겨 두는 것이 더 쉽지만, 기관에서 꺼내서 갑상선 조직 일 수 있습니다 - 베리 인대에 척추를 씌우면 일반적으로 모든 조직을 아주 쉽게 꺼낼 수 있습니다. 나는 그 지역에서 양극성을 다시 사용하는 것을 좋아합니다.
이것은 우리가 통과하고있는 베리의 인대입니다. 칼을 참조하십시오. 갑상선 조직을 여기에 두는 것은 쉽습니다. 당신은 당신이 그 가랑이 속으로 완전히 내려가고 있는지 확인하고 싶습니다. 갑상선 조직을 떠나는 것이 쉬운 다른 곳은 상극에 있기 때문에 - 당신은 - 당신은 거기에 있는 조직 평면을 식별하는 데 능숙해야 하고 - 그리고 당신이 그 모든 것을 얻을 수 있도록 열등하게 후퇴하는 것입니다. 그것을 떠나기 쉬운 또 다른 장소는 여기 피라미드 엽에 있습니다, 그래서 당신이 올라올 때, 그것을 내측으로 가져 오면, 알다시피, 그것을 인식하고 해부에 피라미드 엽을 포함시킬 수 있기 때문에 우월하게 지켜보십시오. 그래서 여기 우리는 기관 고리에 있습니다. 우리가 간다.