갑상선 절제술 (시체)

갑상선 절제술은 갑상선 엽 절제술 또는 전체 분비샘 제거로 구성된 다양한 병리에 대해 수행 할 수 있습니다. 양성 질환과 악성 질환 모두 외과적 개입이 필요합니다. 갑상선 결절, 압박성 갑상선 갑상선종 또는 지속적인 갑상선 중독증은 양성 징후 중 일부를 나타냅니다. 갑상선에 영향을 미치는 악성 질환에는 유두암, 여포암, 수질암, 역형성암이 있습니다. 현재의 경우, 표준 자궁 경부 절개를 통한 갑상선 절제술은 주요 해부학적 구조를 강조하기 위해 위에 놓인 애니메이션과 함께 시체에 수행됩니다. 이 논의는 쌕쌕거림, 기침 및 삼킴곤란이 악화되는 폐쇄성 갑상선종 환자와 관련되어 있으며, 궁극적인 목표는 분비샘 제거를 통해 압박 증상을 완화하는 것입니다.

갑상선 절제술; 갑상선 질환; 시체; 이비인후과; 교육.

갑상선 질환이 있는 환자는 호흡 곤란, 목소리 변화 또는 내분비 문제를 포함한 다양한 증상을 나타낼 수 있습니다. 다른 사람들은 갑상선 결절의 우연한 진단이 어느 정도 빈도로 발생하기 때문에 증상이 없을 수 있습니다. 운동성 호흡 곤란, 쌕쌕거림 또는 기침과 같은 폐쇄성 증상은 종종 긴급한 개입이 필요합니다. 갑상선이 빠르게 성장하면 임상의는 근본적인 악성 과정에 대해 경고해야 합니다. ¹ 개

내분비 질환이 있는 환자는 갑상선 기능 항진증 증상(심계항진, 근육병증, 체중 감소, 열 과민증, 설사, 무월경) 또는 갑상선 기능 저하증 증상(변비, 발톱 부서지기 쉬움, 냉증)을 보일 수 있습니다. 하향적 완화 또는 갑상선 억제/보충을 목표로 하는 의학적 관리로 충분할 수 있습니다. ² 개

갑상선 악성 종양은 갑상선에 만져질 수 있는 종괴가 있을 수도 있고 없을 수도 있습니다. 갑상선 결절의 생검을 위한 구체적인 기준에는 크기가 1.5cm 이상이거나 초음파에서 우려되는 징후(불규칙한 경계, 미세 석회화, 중심 혈관)가 포함됩니다. Bethesda 분류 시스템은 수술 또는 관찰에 대한 구체적인 권장 사항을 안내하는 데 도움이 됩니다. ³ Bethesda 분류 체계는 세침 흡인(FNA)의 소견에 따라 갑상선 결절을 비진단, 양성, 비이형성 또는 유의성이 불분명한 여포성 병변, 여포성 신생물 또는 여포성 신생물 의심, 악성 의심 및 악성의 6가지 범주로 분류합니다. 각 범주는 서로 다른 세포 병리학 및 악성 종양 위험에 해당하므로 Bethesda 분류 및 환자별 요인에 따라 다른 치료 옵션이 있습니다.

폐쇄성 갑상선종 환자에서는 종괴가 서서히 커지는 것이 일반적이며, 기관 및 식도 압박 증상이 서서히 나타나는데, 운동성 호흡곤란, 쌕쌕거림, 기침, 삼킴곤란 등이 있습니다. 이러한 증상은 기관이 압박되고 직경이 8mm 미만이 될 때 종종 나타납니다. 드물게는 갑상선 갑상선종의 급성 압박 증상이 보고된 바 있습니다. ^4,5 갑상선 비대증으로 인한 압박 증상은 암이든 비암이든 갑상선 절제술을 통해 치료해야 합니다. 장기간의 압박은 기도의 기저 연골 골격에 구조적 변화를 초래할 수 있으며, 수술 후 기관연화증은 추가 개입이 필요할 수 있습니다.

우리의 사례 시나리오는 수년에 걸쳐 갑상선이 천천히 자라는 환자가 몇 주 동안 쌕쌕거림, 기침 및 삼킴곤란이 악화되는 경우입니다. 환자는 이전에 갑상선 비대증에 대한 우려로 주치의에 의해 평가되었지만, TSH 및 T4 수치 선별 검사는 정상이었고 당시 압박 증상은 없었으며 초음파 검사에서 추가 정밀 검사는 없는 것으로 나타났습니다. 10년 후 환자가 두 번째 내원했을 때, 환자는 심계항진, 불안, 설사, 변비, 추위나 열 과민증 또는 기타 증상에 대한 불만이 없었다. 환자는 삼키기와 숨쉬기의 어려움으로 가장 괴로워했다. 추가 병력 청취 결과 환자는 누울 때 특히 호흡 곤란을 겪었다는 사실이 밝혀졌습니다.

폐쇄성 갑상선종이 있는 환자의 경우 비대가 눈에 보이거나 만져질 수 있습니다. 일측 또는 양측 확대가 감별 진단에 영향을 미쳐야 합니다. 근본적인 내분비 문제(안구 외분비, 가늘거나 부서지기 쉬운 모발 또는 손톱, 피부 품질)의 징후를 평가해야 합니다. 외과적 개입을 위해 노력하는 모든 환자의 경우 유연한 광섬유 후두경으로 성대의 이동성을 문서화해야 합니다.

수술을 위해 내원하는 환자는 진갑상선 상태여야 하며, 수술 전에 이상을 확인하고 관리해야 합니다. TSH 및 무료 T4는 정상 한계 내에서 수행되어야 합니다. 갑상선 초음파는 FNA에 대한 적응증 없이 균질합니다. 컴퓨터 단층 촬영(CT)은 기관, 식도 또는 주변 구조로의 압박을 보여줄 수 있습니다. 보조 검사에는 갑상선 자극 자가항체, 항갑상선 과산화효소, 칼시토닌 및 바륨 삼킴이 포함될 수 있습니다.

폐쇄성 갑상선의 자연적 병력은 서서히 커지는 종괴입니다. 환자에게 압박의 징후가 있을 때 제거가 표시됩니다. 연구에 따르면 비폐쇄성 갑상선종을 제거한다고 해서 환자의 사망률이 감소하는 것은 아니며, 그 위험은 어떤 이점보다 클 수 있습니다. ⁶ 개

• 작은 갑상선종을 위한 호르몬 억제
• 요오드 대체(요오드 결핍이    있는 다결절성 갑상선종)
• 방사성 요오드 요법    
• 외과적 절제

궁극적인 목표는 갑상선을 압박하는 기능을 제거하여 증상을 완화하는 것입니다.

갑상선 절제술에 대한 금기 사항으로는 수술 중 또는 수술 후 갑상선 폭풍에 대한 우려로 인한 조절되지 않는 그레이브스병(Grave's disease)과 섬유 조직 및 부갑상선 기능 저하증을 포함한 제거와 관련된 합병증으로 인한 리델 갑상선염(Riedel's thyroiditis)이 있습니다.

환자는 갑상선 전절제술에 특정한 위험을 이해한 후 수술에 동의해야 합니다. 위험에는 출혈, 감염, 흉터, 통증, 갑상선 기능 저하증(및 평생 호르몬 교체 필요), 부갑상선 기능 저하증 가능성, 일시적 또는 영구적일 수 있는 칼슘 대사 관련 문제, 발성 장애, 호흡 곤란을 초래하는 재발성 후두 신경(RLN) 손상 가능성이 포함됩니다. 양측 RLN 손상이 발생할 수 있는 경우 기관절개술이 필요할 수 있습니다. 삼킴곤란은 수술 후에도 나타날 수 있습니다. 

환자가 똑바로 앉아 있으면 자연스러운 피부 주름에서 cricoid 연골 바로 아래 절개를 표시할 수 있습니다. 

이 수술에서 선호되는 마취 방법은 기관내 삽관을 이용한 전신 마취입니다. 특히, RLN 활성을 모니터링하기 위해 양측 성대와 접촉하는 전극이 있는 기관내관을 사용해야 하며, 수술 중 신경 모니터링을 사용할 때 마비제가 없어야 합니다.

환자는 침대에 고정하는 끈으로 누운 자세를 취해야 합니다. 어깨 롤 또는 볼스터는 어깨 사이에 배치되어 수술 부위에 접근하기 위해 목을 약간 과도하게 펴는 것입니다. 안정화를 위해 헤드링에 머리를 넣을 수 있습니다. 테이블은 정맥 충혈을 최소화하기 위해 평평하게 배치하거나 30° 트렌델렌버그 방지로 기울일 수 있습니다.

절개 전에 피부 소독을 위해 시설에서 선호하는 제제 방법(예: 베타딘, 클로르헥시딘)을 사용할 수 있습니다. 

곡선 절개는 절개 전에 결정된 환자 목의 자연스러운 주름 내에서 흉골 노치에서 두 손가락 너비로 이루어집니다. 밑에 있는 피하 지방과 판상은 밑에 있는 스트랩 근육을 노출시키기 위해 나뉩니다. 그런 다음 흉골근과 흉골근 사이의 근막을 정중선에서 나누어 갑상선의 전방면을 식별합니다. 이 작업이 완료되면 기관과 협부가 식별됩니다. 노출된 갑상선은 내측으로 회전하여 갑상선 중간 정맥을 노출시키고 분열시킨 다음 결찰합니다. 다음으로, 갑상선의 상극을 노출시켜 상부 갑상선 동맥을 시야에 보이게 하고, 상부 후두 신경이 손상되지 않도록 갑상선 실질에 가능한 한 가깝게 나눕니다. 상부 부갑상선은 상부 극의 전달과 함께 시야에 들어옵니다. 그들은 보존되어야 합니다. 그런 다음 견인기를 이동하여 하부 갑상선 정맥을 관찰하여 정맥을 결찰하고 하부 부갑상선을 식별할 수 있도록 해야 합니다. Simon's triangle (외측으로 총경동맥, 내측으로 식도, 상부는 하갑상선 동맥으로 구성됨) 내에서 발견되는 RLN을 식별하고 보존하는 것이 중요합니다. 하갑상선 동맥의 모든 가지를 조심스럽게 나누고 결찰해야 합니다. 다음으로, 기관에서 인대를 급격히 절개하기 전에 Berry 인대 후방의 RLN을 재확인하는 것이 중요합니다. 갑상선 전절제술의 경우 위의 모든 단계를 반대쪽에 대해 반복해야 합니다.

수술 부위에 관개하고 적절한 지혈을 보장하기 위해 Valsalva 조작을 수행합니다. 상처 배액관을 적용하고 3-0 나일론 봉합사로 피부에 고정할 수 있습니다. 스트랩 근육은 약 70 % 길이이며 platysma는 흡수 가능한 3-0 Vicryl 스티치로 닫혀 있습니다. 피하 피부 봉합은 흡수성 4-0 Monocryl 러닝 봉합사로 이루어집니다. 가벼운 드레싱은 항생제 연고와 스테리 스트립 또는 더마본드로 바릅니다.

환자는 내분비 증상 외에도 출혈 및 기도 폐쇄에 대해 모니터링해야 합니다. 정상적인 식사가 바람직하며, 이를 용인할 수 있습니다. 이 경우와 같이 갑상선 전절제술 후 회복 영역에서 혈청 PTH를 얻고 기준 칼슘 값(전혈 대 이온화)을 얻습니다. 수술 후 1일째 PTH 수치 <15pg/mL 는 급성 저PT의 위험이 증가했음을 시사하며, 이는 칼슘 안정성이 확인될 때까지 경구용 칼슘 및 칼시트리올 및/또는 연속 혈청 칼슘 측정을 처방하도록 촉구할 수 있습니다. PTH가 <15pg/mL, 혈청 칼슘이 <8.5mg/dL, 또는 이온화 Ca가 <1.1mmol/L인 환자는 수술 후 경구용 칼슘 보충제(하루 400–1200mg의 탄산칼슘 1-3g에 해당  ,  하루 2-6g의 구연산칼슘)를 투여하기 위해 고려해야 합니다. ¹¹명

배수구를 배치한 경우 배출량이 24시간 동안 30-50ml 미만일 때 배수구 제거가 발생합니다. 수술 다음날 아침에는 갑상선 호르몬 보충을 시작해야 합니다. 이에 대한 복용량은 이상적인 체중을 기준으로 하며 TSH 억제를 돕기 위해 악성 병리학에 대해 증가할 수 있습니다. 적절한 투여를 보장하기 위한 후속 관리는 내분비학자와 함께 수행해야 합니다. ^7,8

잠재적인 합병증으로는 저칼슘혈증, 성대 마비, 수술 후 혈종 또는 감염, 횡경부 흉터 등이 있습니다.

우리는 폐쇄성 갑상선종 절제술을 받는 환자의 사례를 이 지역의 절차적 단계와 해부학을 더 잘 이해하기 위해 위에 놓인 그림과 함께 시체에서 시뮬레이션한 사례를 제시합니다. 요약하면, 환자는 몇 주 동안 쌕쌕거림, 기침, 삼킴곤란이 악화되었고 검사에서 갑상선이 눈에 띄게 커졌다고 제시했습니다. TSH 및 T4 선별 검사실은 정상 범위 내에 있었고 초음파는 생검의 필요성에 대한 증거를 보여주지 않았습니다. CT 검사 결과 기관과 식도에 압박의 흔적이 보였다. 치료의 궁극적인 목표는 부갑상선과 RLN을 보존하면서 압박성 갑상선을 제거하는 것입니다. 수술 후 환자는 갑상선 호르몬 보충이 필요하며, 적절한 칼슘 항상성을 보장하기 위해 즉시 검사실을 모니터링해야 합니다.

이 증례는 표준 자궁 경부 절개 갑상선 절제술을 나타냅니다. 추가 절차에는 경구강 내시경 갑상선 절제술 전정 접근법(TOETVA) 및 경겨드랑이 로봇 갑상선 절제술이 포함됩니다. ^9,10 TOETVA의 적응증으로는 갑상선 10cm 미만, 양성종양, 여포성 신생물, 유두미암, 그레이브스병, 흉골하 갑상선종 1등급 등이 있습니다. 경겨드랑이 접근법은 주로 갑상선 유두암 미세암에 사용되며, 갑상선 유두암으로의 확장도 있습니다. 이러한 대체 유형의 갑상선 절제술은 매우 효율적일 수 있지만 표준 자궁 경부 절개 접근법은 더 넓은 포함 기준을 제공합니다. 또한 갑상선은 주변을 둘러싼 많은 중요한 신경과 구조로 구성된 매우 혈관이 많은 기관이지만 지혈 및 방부제에 대한 세심한 관리로 이환율이 매우 낮습니다.

기본 헤드 앤 넥 트레이.

아래에서 나머지 시리즈를 확인하세요.

1. 기능적 내시경 부비동 수술: 상악골, 사골, 접형체(사체)
2. 사골 동맥 해부학(시체)
3. 전두동 절제술(시체)
4. DCR 및 Nasolacrimal System(사체)
5. 귀밑선 해부(시체)
6. 갑상선 절제술(시체)

C. 스콧 브라운(C. Scott Brown)은 메디컬 인사이트 저널(Journal of Medical Insight)의 이비인후과 섹션 편집자로도 활동하고 있습니다.

이 사례는 시체에서 입증 된 갑상선 절제술입니다. 동의가 필요하지 않았습니다. 비디오에 등장하는 다른 모든 사람들은 미디어 공개에 동의했습니다.