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  • 1. 절개
  • 2. 스트랩 근육 나누기
  • 3. 흉골과 흉골 갑상선 분리
  • 4. 기도와 정중선 식별
  • 5. 갑상선에서 스트랩 근육 해부
  • 6. 신경까지 해부
  • 7. 열등한 극 제거
  • 8. 갑상선 절제
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갑상선 절제술 (시체)

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Daniel J. Rocke, MD, JD1, Adam Honeybrook, MBBS1, Kristen L. Zayan, BS2, C. Scott Brown, MD2
1 Department of Head and Neck Surgery & Communication Sciences, Duke University
2 University of Miami Miller School of Medicine

Main Text

갑상선 절제술은 갑상선 폐엽 절제술 또는 전체 샘 제거로 구성된 다양한 병리학에 대해 수행 될 수 있습니다. 양성 및 악성 질환 과정 모두 외과 적 개입이 필요합니다. 갑상선 결절, 압박성 갑상선종 또는 지속적인 갑상선 중독증은 양성 징후 중 일부를 나타냅니다. 갑상선에 영향을 미치는 악성 질환에는 유두, 여포, 수질 및 역형성 암종이 포함됩니다. 현재의 경우, 표준 자궁 경부 절개를 통한 갑상선 절제술은 주요 해부학을 강조하기 위해 겹쳐진 애니메이션이있는 시체에서 수행됩니다. 이 논의는 쌕쌕거림, 기침 및 연하 곤란이 악화되는 폐쇄성 갑상선종 환자와 관련이 있으며, 궁극적인 목표는 샘 제거를 통해 압박 증상을 완화하는 것입니다.

갑상선 병리가 있는 환자는 호흡 곤란, 음성 변화 또는 내분비 문제를 포함한 다양한 증상을 나타낼 수 있습니다. 갑상선 결절의 우발적 진단이 어느 정도 빈번하게 발생하기 때문에 다른 사람들은 증상이 없을 수 있습니다. 운동 호흡 곤란, 쌕쌕거림 또는 기침과 같은 폐쇄성 증상은 종종 긴급한 개입이 필요합니다. 빠르게 성장하는 갑상선은 임상의에게 근본적인 악성 과정을 경고해야합니다. 1

내분비 병리 환자는 갑상선 기능 항진증 증상 (심계항진, 근 병증, 체중 감소, 열 불내성, 설사, 무월경) 또는 갑상선 기능 저하증 증상 (변비, 부서지기 쉬운 손톱, 차가운 편협)을 나타낼 수 있습니다. 다운스트림 완화 또는 갑상선 억제/보충을 목표로 하는 의료 관리로 충분할 수 있습니다. 2 

갑상선 악성 종양은 갑상선에 만져지는 종괴가 있을 수도 있고 없을 수도 있습니다. 갑상선 결절의 생검에 대한 구체적인 기준에는 1.5cm 이상의 크기 또는 초음파 징후 (불규칙한 경계, 미세 석회화, 중심 혈관)가 포함됩니다. Bethesda 분류 시스템은 수술 또는 관찰에 대한 특정 권장 사항을 안내하는 데 도움이 됩니다. 3 Bethesda 분류 시스템은 미세 바늘 흡인(FNA)의 소견에 따라 갑상선 결절을 6가지 범주로 분류합니다: 비진단성, 양성, 이형성증 또는 여포성 병변, 여포성 신생물 또는 여포성 신생물 의심, 악성 의심 및 악성. 각 범주는 다른 세포 병리학 및 악성 위험에 해당하므로 각 범주마다 다른 치료 옵션이 존재합니다.

폐쇄성 갑상선종 환자의 경우 기관 및 식도 압박의 증상이 천천히 나타나는 지점까지 천천히 성장하는 종괴가 전형적입니다 : 운동 호흡 곤란, 천명음, 기침 및 연하 곤란. 이러한 증상은 기관이 압축되고 직경이 8mm 미만이 될 때 종종 나타납니다. 덜 일반적으로 갑상선 갑상선종의 급성 압박 증상이보고되었습니다. 4,5 갑상선 비대증으로 인한 압박 증상은 암성이든 비암성이든 갑상선 절제술을 통해 치료해야 합니다. 장기간 지속되는 압박은기도의 기본 연골 골격에 구조적 변화를 초래할 수 있으며 수술 후 기관지 통증은 추가 개입이 필요할 수 있습니다.

우리의 사례 시나리오는 수년 동안 갑상선이 느리게 성장하는 환자가 몇 주 동안 쌕쌕거림, 기침 및 연하 곤란을 악화시키는 것입니다. 환자는 이전에 갑상선 비대증에 대한 우려로 주치의에 의해 평가되었지만 TSH 및 T4 수치를 선별 한 것은 정상이었고 그 당시에는 압박 증상이 없었으며 초음파 검사는 추가 정밀 검사가 없음을 나타냅니다. 10 년 후 환자가 두 번째로 내원했을 때 환자는 심계항진, 불안, 설사, 변비, 추위 또는 열 내성 또는 기타 우려에 대한 불만이 없었습니다. 환자는 삼키고 호흡하는 데 어려움을 겪었습니다. 더 많은 역사는 환자가 앙와위를 할 때 특히 호흡 곤란을 겪었다는 것을 이끌어 냈습니다.

폐쇄성 갑상선종 환자의 경우 확대가 보이거나 만져질 수 있습니다. 일방적 또는 양측 확대는 감별 진단에 영향을 미쳐야합니다. 근본적인 내분비 문제의 징후(안구 돌출, 얇거나 부서지기 쉬운 모발 또는 손톱, 피부의 질)를 평가해야 합니다. 외과 적 개입을 위해 노력하는 모든 환자의 경우, 성대의 이동성은 유연한 광섬유 후두경 검사로 문서화되어야합니다.

수술을 위해 내원하는 환자는 갑상선 기능이어야 하며 수술 전에 이상을 확인하고 관리해야 합니다. TSH 및 무료 T4는 정상 한도 내에서 수행되어야합니다. 갑상선 초음파는 FNA에 대한 적응증 없이 균질할 것입니다. 컴퓨터 단층 촬영 (CT)은 기관, 식도 또는 주변 구조물로의 압박을 보여줄 수 있습니다. 보조 검사에는 갑상선 자극 자가항체, 항갑상선 과산화효소, 칼시토닌 및 바륨 삼키기가 포함될 수 있습니다.

폐쇄성 갑상선의 자연사는 천천히 확대되는 덩어리입니다. 환자가 압박의 징후가있을 때 제거가 표시됩니다. 연구에 따르면 비폐쇄성 갑상선종을 제거하면 환자의 사망률이 감소하며 위험이 어떤 이점보다 클 수 있습니다. 6 

  • 작은 갑상선종에 대한 호르몬 억제
  • 요오드 대체 (요오드 결핍이있는 다발성 갑상선종의 경우)
  • 방사성 요오드 요법
  • 외과 적 절제

궁극적 인 목표는 증상을 완화하기 위해 압박 갑상선을 제거하는 것입니다.

갑상선 절제술에 대한 금기증은 수술 중 또는 수술 후 갑상선 폭풍의 우려로 인한 통제되지 않은 그레이브 병과 섬유 성 조직 및 부갑상선 기능 저하증을 포함한 제거와 관련된 합병증으로 인한 Riedel 갑상선염입니다.

수술 전:

환자는 전체 갑상선 절제술에 특정한 위험을 이해 한 후 수술에 동의해야합니다. 위험에는 출혈, 감염, 흉터, 통증, 갑상선 기능 저하증(및 평생 호르몬 대체의 필요성), 부갑상선 기능 저하증 가능성 및 일시적이거나 영구적일 수 있는 칼슘 대사와 관련된 문제, 발성 장애, 호흡곤란을 유발하는 재발성 후두 신경(RLN) 손상 가능성이 포함됩니다. 양측 RLN 손상의 가능한 경우, 기관 절개술이 필요할 수 있습니다. 연하 곤란은 수술 후에도 나타날 수 있습니다.

환자가 똑바로 앉은 상태에서 자연 피부 주름의 윤상 연골 수준 바로 아래에 절개를 표시 할 수 있습니다.

마취:

이 수술에 바람직한 마취 방법은 기관 내 삽관을 통한 전신 마취입니다. 특히, RLN 활동을 모니터링하기 위해 양측 성대와 접촉하는 전극이있는 기관 내 튜브를 구현해야합니다. 마비 약을 사용해서는 안됩니다.

환자 위치:

환자는 침대에 고정하는 끈으로 앙와위를 향해야합니다. 어깨 롤 또는 볼스터를 어깨 사이에 배치하여 수술 부위에 접근하기 위해 목을 약간 과도하게 확장합니다. 헤드는 안정화를 위해 헤드 링에 넣을 수 있습니다. 테이블은 평평하게 배치하거나 정맥 울혈을 최소화하기 위해 30° 안티 트렌델렌부르크로 기울일 수 있습니다.

환자 준비:

시설 바람직한 제제 방법론(예를 들어, 베타딘, 클로르헥시딘)은 절개가 이루어지기 전에 피부 소독을 위해 사용될 수 있다.

절차 세부 사항 :

곡선 절개는 절개 전에 결정된 환자 목의 자연스러운 주름 내에서 흉골 노치 위로 두 손가락 너비로 이루어집니다. 밑에있는 피하 지방과 오리너구리는 밑에있는 스트랩 근육을 노출시키기 위해 분할됩니다. 그런 다음 흉골근과 흉골근 사이의 근막이 정중선에서 나뉘어 갑상선의 앞쪽 표면을 확인합니다. 이것이 완료되면 기관과 협부가 식별됩니다. 노출된 갑상선은 내측으로 회전하여 중간 갑상선 정맥을 노출하고 분할한 다음 결찰합니다. 다음으로, 갑상선의 상극을 노출시켜 상갑상선 동맥을 볼 수 있도록 하고 상후두 신경의 손상을 피하기 위해 갑상선 실질에 최대한 가깝게 나눕니다. 상급 부갑상선은 상극의 전달과 함께 시야에 들어옵니다.      그들은 보존되어야합니다. 그런 다음 견인기를 이동하여 정맥의 결찰을 허용하고 하부 부갑상선을 식별할 수 있는 하부 갑상선 정맥을 볼 수 있도록 이동해야 합니다. Simon의 삼각형 (측면의 총 경동맥, 내측의 식도 및 하부 갑상선 동맥으로 구성됨) 내에서 발견되는 RLN을 식별하고 보존하는 것이 중요합니다. 하부 갑상선 동맥의 모든 가지는 조심스럽게 나누어지고 결찰되어야합니다. 다음으로, 기관에서 인대를 날카롭게 해부하기 전에 Berry 인대 뒤쪽의 RLN을 다시 식별하는 것이 중요합니다. 전체 갑상선 절제술의 경우 위의 모든 단계를 반대쪽에 반복해야합니다.

드레싱:

수술 부위를 관개하고 Valsalva 기동을 통해 적절한 지혈을 보장합니다. 상처 배액제를 적용하여 3-0 나일론 봉합사로 피부에 고정할 수 있습니다. 스트랩 근육은 대략 70 % 길이이며 오리너구리는 흡수 가능한 3-0 Vicryl 스티치로 닫힙니다. 피하 피부 폐쇄는 흡수성 4-0 Monocryl 실행 봉합사로 이루어집니다. 가벼운 드레싱은 항생제 연고와 스테리 스트립 또는 더마 본드와 함께 적용됩니다.

수술 후 제한:

환자는 내분비 증상 외에도 출혈 및기도 폐쇄에 대해 모니터링해야합니다. 허용되는 정상적인 식단이 선호됩니다. 이 경우와 같이 전체 갑상선 절제술 후 혈청 PTH가 회복 부위에서 얻어지고 기준 칼슘 값 (전혈 대 이온화)이 얻어집니다. PTH가 낮으면(<15) 칼슘 보충과 비타민 D를 모두 시작해야 합니다. 칼슘은 900mg TID로, 비타민 D는 0.25mcg BID로 경구 형태로 제공될 수 있습니다. 배수구가 배치 된 경우, 출력이 24 시간 동안 30-50 ml 미만일 때 배수구가 제거됩니다. 수술 후 아침에 갑상선 호르몬 보충을 시작해야합니다. 이에 대한 용량은 이상적인 체중을 기준으로하며 TSH 억제를 돕기 위해 악성 병리의 경우 증가 될 수 있습니다. 적절한 투여를 보장하기위한 후속 관리는 내분비 학자와 함께 수행해야합니다. 7,8

잠재적 인 합병증 :

저 칼슘 혈증, 성대 마비, 수술 후 혈종 또는 감염, 횡단 목 흉터.

우리는 여기에서이 지역의 절차 단계와 해부학을 더 잘 이해하기 위해 위에 놓인 그림과 함께 시체에서 시뮬레이션 된 갑상선 절제술을받는 폐쇄성 갑상선종 환자의 사례를 제시합니다. 요약하면, 우리 환자는 검사에서 몇 주 동안 쌕쌕거림, 기침 및 연하 곤란이 악화되고 갑상선이 눈에 띄게 커졌습니다. TSH 및 T4 선별 실험실은 정상 범위 내에 있었고 초음파는 생검이 필요하다는 증거를 보여주지 않았습니다. CT는 기관과 식도에 압박의 증거를 보였다. 치료의 궁극적 인 목표는 부갑상선과 RLN을 보존하면서 압축 갑상선을 제거하는 것입니다. 수술 후 환자는 갑상선 호르몬 보충제가 필요하며 적절한 칼슘 항상성을 보장하기 위해 즉각적인 실험실을 모니터링해야 합니다.

이 경우는 표준 자궁 경부 절개 갑상선 절제술을 보여줍니다. 추가 절차에는 경구 내시경 갑상선 절제술 전정 접근법 (TOETVA) 및 경축 로봇 갑상선 절제술이 포함됩니다. 9,10 TOETVA의 적응증에는 갑상선이 10cm 미만, 양성 종양, 여포 성 신 생물, 유두 미세 암종, 그레이브스 병 및 흉골 하 갑상선종 1 등급이 포함됩니다. 경액유사 접근법은 주로 유두 갑상선 미세암에 사용되며 유두 갑상선암으로의 확장에 사용됩니다. 이러한 대체 유형의 갑상선 절제술은 매우 효율적일 수 있지만 표준 자궁 경부 절개 접근법은 더 광범위한 포함 기준을 제공합니다. 또한 갑상선은 주변에 많은 중요한 신경과 구조가 있는 극도로 혈관 기관이지만 지혈 및 방부제에 세심한 주의를 기울여 이환율이 매우 낮습니다.

기본 머리 및 목 트레이

C. Scott Brown은 또한 Journal of Medical Insight의 Otolaryngology 섹션의 편집자로 일하고 있습니다.

이 경우는 시체에서 입증 된 갑상선 절제술입니다. 동의가 필요하지 않았습니다. 비디오에서 본 다른 모든 사람들은 미디어 게시에 동의했습니다.

Citations

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    https://doi.org/10.21037/gs.2020.03.05