甲状腺切除術(死体)

甲状腺摘出術は、甲状腺葉摘出術や全腺摘出術など、さまざまな病変に対して行われることがあります。良性および悪性疾患の過程の両方に外科的介入が必要です。甲状腺結節、圧迫性甲状腺腫、持続性甲状腺毒性症などは良性の兆候の一部です。甲状腺に影響を与える悪性疾患には、乳頭癌、濾胞癌、髄髄癌、未形成性などがあります。本例では、標準的な頸椎切開による甲状腺切除術が、主要な解剖学を強調するアニメーションを重ねて死体に施行されます。議論は、閉塞性甲状腺腫の患者が悪化する喘鳴、咳、嚥下障害を訴え、最終的な目標は浸潤性の症状を軽減することで、腺を切除することで軽減することに関するものです。

甲状腺摘出術;甲状腺疾患;死体;耳鼻咽喉科;教育。

甲状腺の病変を持つ患者は、呼吸困難、声の変化、内分泌の問題など、さまざまな症状を示すことがあります。また、甲状腺結節の偶発的な診断が一定の頻度で行われるため、症状がない場合もあります。運動時の呼吸困難、喘鳴、咳などの閉塞性症状は、緊急の介入が必要となることが多いです。急速に成長する甲状腺は、臨床医に悪性の進行を知らせるべきです。¹

内分泌病理の患者は、甲状腺機能亢進症(動悸、筋症、体重減少、熱不耐症、下痢、無月経)や甲状腺機能低下症(便秘、爪のもろさ、寒さ不耐症)を示すことがあります。下流の緩和や甲状腺抑制・補給を目的とした医療的管理で十分かもしれません。²

甲状腺悪性腫瘍には、甲状腺に触診可能な腫瘤がある場合もあれば、ない場合もあります。甲状腺結節の生検の具体的な基準には、1.5cmを超えることや、超音波検査で懸念される兆候(不規則な境界、微小石灰化、中心血管異常)が含まれます。ベセスダの分類システムは、手術や観察に関する具体的な推奨を導くのに役立ちます。³ ベセスダ分類システムは、細針穿刺(FNA)の所見に基づき甲状腺結節を6つのカテゴリーに分類しています:診断性、良性、非型態または重要性不明の濾胞病変、濾胞性腫瘍は濾胞性腫瘍または疑い、悪性は疑われる、悪性です。それぞれのカテゴリーは異なる細胞病理学や悪性腫瘍のリスクに対応しているため、ベセスダの分類や患者特有の要因に基づく治療法が異なります。

閉塞性甲状腺腫の患者では、ゆっくりと成長する腫瘤が一般的で、気管および食道圧迫の症状がゆっくりと現れます。運動時呼吸困難、喘鳴、咳、嚥下困難などです。これらの症状は、気管が圧迫され直径が8mm未満になるときによく現れます。まれに、甲状腺腫の急性圧迫症状も報告されています。^4.5 甲状腺肥大による圧迫症状は、がん性・非がん性を問わず、甲状腺摘出術で治療すべきです。長期間の圧迫は気道の軟骨構造に構造的な変化をもたらす可能性があり、術後の気管軟化症は追加の介入が必要となることがあります。

私たちの症例は、長年にわたり甲状腺がゆっくりと成長し、数週間にわたって悪化する喘鳴、咳、嚥下障害を訴える患者です。患者は以前にプライマリケア医による甲状腺肥大の疑いで評価を受けましたが、TSHおよびT4のスクリーニングは正常で、圧迫症状は認められず、超音波検査でも追加の検査は認められませんでした。10年後に2度目の受診時には、動悸、不安、下痢、便秘、寒さや熱の不耐症などの訴えはありませんでした。患者は嚥下困難と呼吸困難に最も苦痛を訴えていました。さらに病歴を調べると、仰向けになると特に呼吸困難があったことが判明しました。

閉塞性甲状腺腫の患者では、腫大が目に見えたり触覚されたりすることがあります。片側または両側の肥大は鑑別診断に影響を与えるはずです。内分泌系の問題(眼外、薄毛や爪の薄弱さ、皮膚の質など)の兆候を評価する必要があります。外科的介入のために準備を進めている患者さんは、声帯の可動性をフレキシブルファイバー咽頭鏡検査で記録すべきです。

手術を受ける患者は正常甲状腺機能であり、異常が手術前に特定・管理されているべきです。TSHと遊離T4は正常範囲内で行うべきです。甲状腺超音波検査はFNAの適応なしに均質なものになります。コンピュータ断層撮影(CT)では、気管、食道、または周囲の構造物への圧迫が確認されることがあります。補助検査には甲状腺刺激自己抗体、抗甲状腺ペルオキシダーゼ、カルシトニン、バリウム嚥下検査などが含まれます。

閉塞性甲状腺の自然な病程は、ゆっくりと大きくなる腫瘤です。圧迫の兆候がある場合、除去が推奨されます。非閉塞性甲状腺腫の除去が患者の死亡率を減少させることは研究で示されておらず、リスクが利益を上回る可能性があります。⁶

• 小さな甲状腺腫のホルモン抑制
• ヨウ素補充療法(ヨウ素欠乏   を伴う多節性甲状腺腫)
• 放射性ヨウ素治療    
• 外科的切除

最終的な目的は、症状を和らげるために圧迫性甲状腺を除去することです。

甲状腺摘出術の禁忌は、術中または術後の甲状腺嵐の懸念による制御不能なグレーブ病、および線維化組織や摘出に伴う副甲状腺機能低下症を含む合併症によるリーデル甲状腺炎です。

全甲状腺摘出に特有のリスクを理解した後、患者は手術に同意されるべきです。リスクには、出血、感染症、瘢痕、痛み、甲状腺機能低下症(および生涯にわたるホルモン補充の必要性)、副甲状腺機能低下症の可能性、カルシウム代謝に関連する問題(一時的または永続的)、再発性喉頭神経(RLN)損傷による発声障害や呼吸困難などが含まれます。両側のRLN損傷の可能性がある場合は、気管切開が必要になることがあります。手術後も嚥下障害が現れることがあります。 

患者が直立して座っていると、自然な皮膚のしわの中に輪状軟骨のすぐ下に切開をつけることができます。 

この手術で推奨される麻酔法は、気管内挿管を伴う全身麻酔です。具体的には、両側声帯に電極を接触させてRLN活動を監視し、術中神経モニタリングを行う際に麻痺剤は使用しないべきです。

患者は仰向けでベッドに固定されたストラップで向き合うべきです。ショルダーロールまたはボルスターを肩の間に置き、首をわずかに過伸展させて手術部位へのアクセスを確保します。頭部は安定化のためにヘッドリングに入れることができます。静脈の充血を最小限に抑えるために、テーブルは平らにするか、30°のアンチトレンデレンブルクに傾けることができます。

切開前の皮膚消毒には、施設推奨の準備方法(例:ベタジン、クロルヘキシジン)を用いることができます。 

曲線状の切開は、胸骨切痕の2指幅の位置、切開前に定められた患者の首の自然な折り目内に行われます。皮下脂肪と板骨が分かれて、その下のストラップ筋が露出します。次に、胸骨舌骨筋と胸甲骨筋の間の筋膜が正中線で分割され、甲状腺の前表面が識別されます。これが完了すると、気管と地峡が特定されます。露出した甲状腺を内側に回して、中央甲状腺静脈を露出・分岐させ、結紮します。次に、甲状腺の上極を露出させて上甲状腺動脈を視界に引き出し、上喉頭神経の損傷を防ぐために甲状腺実質にできるだけ近づけます。上側副甲状腺は上極の投与時に視界に現れます。それらは保存されるべきです。その後、リトラクターを下甲状腺静脈の視察に移し、静脈の結紮と下副甲状腺の特定を可能にします。サイモン三角(外側の総頸動脈、内側の食道、上方の下甲状腺動脈からなる)内に見られるRLNを特定し、保存することが非常に重要です。下甲状腺動脈のすべての枝は慎重に分割し結紮する必要があります。次に、ベリーの靭帯の後方にあるRLNを再確認することが、靭帯を気管から鋭く切り離す前に非常に重要です。全甲状腺摘出術では、上記の手順を反対側にも繰り返します。

手術部位は洗浄され、適切な止血を確保するためにバルサルバ法が行われます。創傷ドレーンを敷設し、3-0ナイロン縫合糸で皮膚に固定します。ストラップ筋は長さの70%でおおよそ見積もり、板甲は吸収性の3-0ビクリル縫合糸で閉じられています。吸収性の4-0モノクリル走査縫合糸で皮下皮膚閉鎖が行われます。軽いドレッシングに抗生物質軟膏とステリストリップ、またはダーマボンドを塗布します。

患者は出血や気道閉塞、さらには内分泌症状の有無も監視する必要があります。許容範囲内であれば、通常の食事が推奨されます。この場合の全甲状腺摘出術後は、回復部位で血清PTHとベースラインカルシウム値(全血対イオン化)を測定します。術後1日目のPTH値<15 pg/mL  )は急性低PTのリスク増加を示唆し、カルシウムの安定性が確認されるまで経口カルシウムおよびカルシトリオールおよび/または連続血清カルシウム測定の処方が推奨される可能性があります。PTHが<15 pg/mL、血清カルシウムが<8.5 mg/dL、またはイオン化Caが<1.1 mmol/Lの患者は、術後の経口カルシウム補給(元素カルシ ウム400〜1200 mg、炭酸 カルシウム1〜3 g、シエン酸カルシウム2〜6gに相当)を経口投与することを検討すべきです。¹¹

ドレーンを設置した場合、24時間で排出量が30〜50ml未満であればドレインの除去が行われます。手術翌朝には甲状腺ホルモンの補給を開始します。この投与量は理想的な体重に基づいており、悪性疾患の場合はTSH抑制を助けるために増量することもあります。適切な投与量を確保するための後回の管理は内分泌科医と共に行うべきです。^7,8

合併症の可能性があるのは、低カルシウム血症、声帯麻痺、術後血腫または感染、横頸部の瘢痕などです。

ここでは、閉塞性甲状腺腫患者の症例を、死体上で模擬手術を行い、その上に図を添えて、手技の手順や部位の解剖学をよりよく理解します。まとめると、患者は数週間にわたる喘鳴、咳、嚥下障害の悪化と、検査時に明らかな甲状腺腫大を訴えました。TSHおよびT4のスクリーニング検査は正常範囲内であり、超音波検査では生検の必要性は認められませんでした。CTでは気管と食道に圧迫の痕跡が見られました。治療の最終目標は、副甲状腺とRLNを保存しつつ、圧迫性甲状腺を除去することです。手術後は甲状腺ホルモンの補給が必要で、適切なカルシウム恒常性を確保するために即時の検査も継続する必要があります。

この症例は標準的な頸椎切開による甲状腺摘出術です。その他の手技には、経口内視鏡的甲状腺切除術、前庭アプローチ(TOETVA)および経腋窩ロボット甲状腺切除術があります。^TOETVA の適応症には、甲状腺が10cm未満、良性腫瘍、濾胞腫瘍、乳頭状微小がん、バセブズ病、胸骨下甲状腺腫グレード1が含まれます。経腋窩アプローチは主に乳頭状甲状腺微小がんおよび乳頭状甲状腺がんへの拡大に用いられます。これらの代替的な甲状腺切除術は非常に効果的ですが、標準的な頸椎切開法はより広範な包含基準を提供します。さらに、甲状腺は非常に血管が豊富で多くの重要な神経や構造が周囲に囲まれていますが、止血と消毒に細心の注意を払うことで、この手術の罹患率は非常に低いです。

基本的な頭と首のトレイです。

以下にシリーズの他の作品もご覧ください:

1. 機能的内視鏡的副鼻腔手術:上顎、篩骨、蝶形骨(死体)
2. 篩骨筋動脈解剖学(死体)
3. 前頭洞解離(死体)
4. DCRおよび鼻管洗浄システム(遺体)
5. 耳下腺解離(死体)
6. 甲状腺切除術(死体)

C. スコット・ブラウンはまた、『Journal of Medical Insight』の耳鼻咽喉科セクションの編集者も務めています。

この症例は死体で示された甲状腺摘出術です。同意は必要ありませんでした。映像に映っていた他の全員がメディアの公開に同意している。