Tiroidectomia (cadavere)

La tiroidectomia può essere eseguita per varie patologie, tra cui una lobectomia tiroidea o la rimozione totale della ghiandola. Sia i processi malinco-benigni che quelli maligni richiedono interventi chirurgici. I noduli tiroidei, il gozzo tiroideo compressivo o la tirotossicosi persistente rappresentano alcune delle indicazioni benigne. Le condizioni maligne che colpiscono la tiroide includono carcinomi papillari, follicolari, midollari e anaplastici. Nel caso presente, su un cadavere viene eseguita una tiroidectomia tramite incisione cervicale standard con animazioni sovrastanti per enfatizzare l'anatomia chiave. La discussione riguarda un paziente con goiter ostruttivo che presenta un peggioramento del respiro sibilante, tosse e disfagia, con l'obiettivo finale di alleviare i sintomi compressivi attraverso la rimozione della ghiandola.

tiroidectomia; malattie tiroidee; cadavere; otolaringoiatria; Istruzione.

I pazienti con patologia tiroidea possono presentare sintomi variabili, tra cui difficoltà respiratorie, alterazioni della voce o problemi endocrini. Altri potrebbero non presentare sintomi, poiché la diagnosi incidentale di noduli tiroidei avviene con una certa frequenza. Sintomi ostruttivi come dispnea da sforzo, respiro sibilante o tosse spesso richiedono un intervento urgente. Le ghiandole tiroidei in rapida crescita dovrebbero avvisare il clinico di un processo maligno sottostante. ¹

I pazienti con patologia endocrina possono manifestare sintomi di ipertiroide (palpitazioni, miopatie, perdita di peso, intolleranza al calore, diarrea, amenorrea) o sintomi ipotiroidici (stitichezza, unghie fragili, intolleranza al freddo). La gestione medica mirata al sollievo a valle o alla soppressione/integrazione della tiroide può essere sufficiente. ²

Le neoplasie della tiroide possono o meno presentare una massa palpabile nella tiroide. I criteri specifici per la biopsia di un nodulo tiroideo includono una dimensione superiore a 1,5 cm o segni preoccupanti all'ecografia (bordi irregolari, microcalcificazioni, vascolarità centrale). Il sistema di classificazione Bethesda aiuta a guidare le raccomandazioni specifiche per la chirurgia o l'osservazione. ³ Il sistema di classificazione Bethesda classifica i noduli tiroidei in sei categorie basate sui riscontri dell'aspirazione con ago fine (FNA): non diagnostica, benigna, atipia o lesione follicolare di significato indeterminato, neoplasia follicolare o sospetto di neoplasia follicolare, sospetta di malignità e maligna. Ogni categoria corrisponde a una citopatologia diversa e a un rischio di malignità, quindi esistono opzioni terapeutiche diverse basate sulla classificazione Bethesda e sui fattori specifici del paziente.

Nei pazienti con bozza ostruttiva, è tipica una massa a crescita lenta, al punto che i sintomi di compressione tracheale ed esofagea si manifestano lentamente: dispnea da sforzo, respiro sibilante, tosse e disfagia. Questi sintomi si manifestano spesso quando la trachea viene compressa e il suo diametro diventa inferiore a 8 mm. Meno comunemente, sono stati segnalati sintomi compressivi acuti di un goitro tiroideo. ^4,5 I sintomi compressivi causati da una tiroide ingrossata, sia cancerosa che non cancerosa, devono essere trattati tramite tiroidectomia. La compressione di lunga durata può causare cambiamenti strutturali nel quadro cartilagineo sottostante delle vie aeree, e la tracheomalacia postoperatoria può richiedere ulteriori interventi.

Il nostro scenario è quello di un paziente con una ghiandola tiroidea a crescita lenta per molti anni che presenta diverse settimane di peggioramento del respiro sibilante, tosse e disfagia. Il paziente era stato precedentemente valutato dal medico di base per la preoccupazione di un aumento della tiroide, ma i livelli di screening di TSH e T4 erano normali, non erano presenti sintomi compressivi in quel momento e l'ecografia non indicava ulteriori esami. Quando il paziente si è presentato una seconda volta un decennio dopo, non ha mostrato lamentele di palpitazioni, ansia, diarrea, stitichezza, intolleranza al freddo o al caldo o altre preoccupazioni. Il paziente era particolarmente sconvolto dalla difficoltà a deglutire e respirare. Ulteriori anamnesi hanno evidenziato che il paziente aveva particolari difficoltà a respirare mentre era sdraiato supino.

In un paziente con un goce ostruttivo, l'ingrossamento può essere visibile o palpabile. L'ingrossamento unilaterale o bilaterale dovrebbe influenzare la diagnosi differenziale. I segni di problemi endocrini sottostanti (esoftalmi, capelli o unghie sottili/fragili e qualità della pelle) devono essere valutati. Per qualsiasi paziente sottoposto a intervento chirurgico, la mobilità delle corde vocali dovrebbe essere documentata con laringoscopia fibrotica flessibile.

I pazienti che si presentano per l'intervento chirurgico devono essere eutiroidi, con eventuali anomalie identificate e gestite prima dell'intervento. TSH e T4 libero dovrebbero essere fatti entro limiti normali. L'ecografia tiroidea sarebbe omogenea senza indicazioni di FNA. La tomografia computerizzata (TC) può mostrare compressione nella trachea, nell'esofago o nelle strutture circostanti. I test accessori possono includere autoanticorpi stimolanti della tiroide, perossidasi antitiroidea, calcitonina e una deglutizione con bario.

La storia naturale della tiroide ostruttiva è una massa che si ingrandisce lentamente. La rimozione è indicata quando un paziente presenta segni di compressione. Le ricerche non hanno dimostrato che la rimozione del goce non ostruzionale riduca la mortalità per un paziente, e i rischi possono essere maggiori di qualsiasi beneficio. ⁶

• Soppressione ormonale per i piccoli goitri
• Sostituzione dello iodio (per il goito multinodulare con carenza di iodio)    
• Terapia    con iodio radioattivo
• Escissione chirurgica

L'obiettivo finale è rimuovere la tiroide compressiva per alleviare i sintomi.

Le controindicazioni alla tiroidectomia sono la malattia di Graves non controllata, dovuta al rischio di tempesta tiroidea intraoperatoria o postoperatoria, e la tiroidite di Riedel, dovuta a tessuto fibrotico e complicazioni associate alla rimozione, tra cui l'ipoparatiroidismo.

Il paziente dovrebbe essere autorizzato all'intervento dopo aver compreso i rischi specifici della tiroidectomia totale. I rischi includono sanguinamento, infezioni, cicatrici, dolore, ipotiroidismo (e necessità di una sostituzione ormonale permanente), possibile ipoparatiroidismo e problemi legati al metabolismo del calcio che possono essere transitori o permanenti, possibili lesioni ricorrenti del nervo laringeo (RLN) che portano a disfonia, dispnea. In caso di eventuale lesione bilaterale della RLN, potrebbe essere necessaria una tracheotomia. La disfagia può essere presente anche dopo l'intervento. 

Con il paziente seduto dritto, si può segnare un'incisione appena sotto il livello della cartilagine cricoide in una piega naturale della pelle. 

Il metodo di anestesia preferito per questo intervento è l'anestesia generale con intubazione endotracheale. In particolare, si dovrebbe utilizzare un tubo endotracheale con elettrodi a contatto con le corde vocali bilaterali per monitorare l'attività RLN e nessun agente paralizzante quando viene impiegato il monitoraggio nervoso intraoperatorio.

I pazienti devono essere rivolti supino con cinghie che li fissano al letto. Un rollo o bolster sulle spalle viene posizionato tra le spalle per iperextendere leggermente il collo e permettere l'accesso alla regione chirurgica. La testa può essere posizionata in un anello di testa per stabilizzazione. Il tavolo può essere posizionato sia piatto che inclinato a 30° anti-Trendelenburg per minimizzare l'ingorgo venoso.

La metodologia di preparazione preferita dalla struttura può essere utilizzata (ad esempio, betadina, clorexidina) per la disinfezione della pelle prima che venga effettuata l'incisione. 

Un'incisione curvilinea viene eseguita a due larghe di dita sopra la tacca sternale, all'interno di una piega naturale del collo del paziente determinata prima dell'incisione. Il grasso sottocutaneo sottostante e l'ornithisma sono divisi per esporre i muscoli della fascia sottostanti. Successivamente, la fascia tra i muscoli sternohioideo e sternotiroideo viene divisa nella linea mediana per identificare la superficie anteriore della tiroide. Una volta completato ciò, vengono identificati trachea e istmo. La tiroide esposta viene ruotata medialmente per esporre e dividere, poi legare le vene medie della tiroide. Successivamente, il polo superiore della tiroide viene esposto per portare in vista l'arteria tiroidea superiore, dividendola il più possibile dal parenchima tiroideo per evitare lesioni al nervo laringeo superiore. Le paratiroidi superiori vengono mostrate con il lancio del palo superiore; Dovrebbero essere preservati. I retrattori devono quindi essere spostati per osservare le vene tiroidee inferiori, che permettono la legatura delle vene e l'identificazione delle ghiandole paratiroidei inferiori. È fondamentale identificare e preservare il RLN, presente all'interno del triangolo di Simon (composto dalla carotide comune lateralmente, dall'esofago medialmente e dall'arteria tiroidea inferiore superiormente). Tutti i rami dell'arteria tiroidea inferiore devono essere accuratamente divisi e legati. Successivamente, è fondamentale riidentificare il RLN posteriore al legamento di Berry prima di sezionare bruscamente il legamento dalla trachea. Per una tiroidectomia totale, tutti i passaggi sopra elencati dovrebbero essere ripetuti per il lato opposto.

Il sito chirurgico viene irrigato e viene eseguita la manovra di Valsalva per garantire un'adeguata emostasi. Un drenaggio per ferite può essere applicato e fissato alla pelle con una sutura in nylon 3-0. I muscoli della cinghia sono approssimati per il 70% della lunghezza e il platisma è chiuso con punti assorbibili di Vicryl 3-0. La chiusura sottocutanea della pelle si ottiene con la sutura assorbibile 4-0 Monocryl. Una medicazione leggera viene applicata con pomata antibiotica e Steri-Strips, o Dermabond.

I pazienti devono essere monitorati per sanguinamento e ostruzione delle vie aeree, oltre che per sintomi endocrini. Si preferisce una dieta normale, se tollerata. Dopo una tiroidectomia totale, come in questo caso, si ottiene PTH sierica nell'area di recupero, oltre a un valore base di calcio (sangue intero contro ionizzato). Un livello di PTH postoperatorio <15 pg/mL al  primo giorno postoperatorio suggerirebbe un rischio aumentato di ipoPT acuta, che potrebbe richiedere la prescrizione orale di calcio e calcitriolo e/o misurazioni seriali di calcio fino a conferma della stabilità calcica. I pazienti con PTH <15 pg/mL, calcio sierico di <8,5 mg/dL, o Ca ionizzato di <1,1 mmol/L dovrebbero essere considerati per l'integrazione orale postoperatoria di calcio (400–1200 mg al giorno di calcio elementare, equivalente  a 1–3 g di carbonato di calcio;  2–6g di citrato di calcio al giorno) somministrati per via orale in dosi divise. ¹¹

Se è stato posizionato uno scarico, la rimozione avviene quando l'uscita è inferiore a 30–50 ml nell'arco di 24 ore. La mattina dopo l'intervento, dovrebbe iniziare l'integrazione di ormoni tiroidei. La dose per questo si basa sul peso corporeo ideale e può essere aumentata per patologie maligne per favorire la soppressione della TSH. Una gestione successiva per garantire il dosaggio appropriato dovrebbe essere effettuata con un endocrinologo. ^7,8

Le potenziali complicazioni includono ipocalcemia, paralisi delle corde vocali, ematoma o infezione post-operatoria e cicatrice trasversale sul collo.

Presentiamo qui il caso di un paziente con goitre ostruttivo sottoposto a tiroidectomia simulata su un cadavere con illustrazioni sovrastanti per apprezzare meglio i passaggi procedurali e l'anatomia della regione. In sintesi, il nostro paziente si è presentato con diverse settimane di peggioramento del respiro sibilante, tosse e disfagia, e una tiroide visibilmente ingrossata durante l'esame. I test di screening per TSH e T4 erano entro limiti normali e l'ecografia non ha mostrato evidenza della necessità di una biopsia. La TAC ha mostrato segni di compressione sulla trachea e sull'esofago. L'obiettivo finale della terapia è la rimozione della ghiandola tiroide compressiva preservando al contempo le paratiroidi e la RLN. Dopo l'intervento, i pazienti necessitano di integrazione di ormone tiroideo e devono essere monitorati esami immediati per garantire un'adeguata omeostasi del calcio.

Questo caso rappresenta una tiroidectomia standard per incisione cervicale. Ulteriori procedure includono l'approccio vestibolare tiroidectomico endoscopico transorale (TOETVA) e la tiroidectomia robotica transassallare. ^9,10 Le indicazioni per TOETVA includono tiroide inferiore a 10 cm, tumore benigno, neoplasia follicolare, microcarcinoma papillare, malattia di Graves e govedere sottosternale grado 1. L'approccio transassallare è utilizzato principalmente per il microcarcinoma papillare della tiroide, oltre che per l'espansione verso il tumore papillare della tiroide. Questi tipi alternativi di tiroidectomia possono essere estremamente efficaci, tuttavia l'approccio standard per incisione cervicale offre un criterio di inclusione più ampio. Inoltre, sebbene la tiroide sia un organo estremamente vascolare con molti nervi e strutture vitali circostanti, la procedura ha una morbilità estremamente bassa grazie alla cura meticolosa di emostasi e antisepsi.

Vassoio base per testa e collo.

Dai un'occhiata al resto della serie qui sotto:

1. Chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali: mascellare, etmoide, sfenoide (cadavere)
2. Anatomia delle Arterie Etmoide (Cadavere)
3. Dissezione del seno frontale (cadavere)
4. Sistema DCR e nasolacrimale (cadavere)
5. Dissezione parotide (cadavere)
6. Tiroidectomia (cadavere)

C. Scott Brown lavora anche come curatore della sezione di Otorinolaringoiatria del Journal of Medical Insight.

Questo caso è una tiroidectomia dimostrata su un cadavere; Non era richiesto alcun consenso. Tutte le altre persone viste nel video hanno acconsentito alla pubblicazione dei media.