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  • 1. चीरा
  • 2. पट्टा मांसपेशियों विभाजित करें
  • 3. Sternohyoid से अलग Sternothyroid
  • 4. वायुमार्ग और मिडलाइन की पहचान करें
  • 5. विच्छेदन थायराइड ग्रंथि बंद पट्टा मांसपेशियों
  • 6. तंत्रिका के लिए नीचे विच्छेदन
  • 7. अवर ध्रुव से साफ
  • 8. थायराइड उच्छेदित
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थायराइडेक्टोमी (कैडेवर)

Daniel J. Rocke, MD, JD1, Adam Honeybrook, MBBS1, Kristen L. Zayan, BS2, C. Scott Brown, MD2
1 Department of Head and Neck Surgery & Communication Sciences, Duke University
2 University of Miami Miller School of Medicine

Main Text

थायराइडेक्टोमी को विभिन्न विकृतियों के लिए किया जा सकता है, जिसमें या तो थायरॉयड लोबेक्टोमी या कुल ग्रंथि हटाने शामिल हैं। दोनों सौम्य और घातक रोग प्रक्रियाओं को शल्य चिकित्सा हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। थायराइड नोड्यूल्स, संपीड़न थायराइड गोइटर, या लगातार थायरोटॉक्सिकोसिस कुछ सौम्य संकेतों का प्रतिनिधित्व करते हैं। थायराइड को प्रभावित करने वाली घातक स्थितियों में पैपिलरी, कूपिक, मज्जा और एनाप्लास्टिक कार्सिनोमा शामिल हैं। वर्तमान मामले में, मानक ग्रीवा चीरा के माध्यम से एक थायराइडेक्टोमी प्रमुख शरीर रचना विज्ञान पर जोर देने के लिए अतिरंजित एनिमेशन के साथ एक शव पर किया जाता है। चर्चा ऑब्सट्रक्टिव गोइटर के साथ एक रोगी के संबंध में है जो बिगड़ती घरघराहट, खांसी और डिस्फेगिया के साथ प्रस्तुत करता है, ग्रंथि को हटाने के माध्यम से संपीड़न लक्षणों को राहत देने के अंतिम लक्ष्य के साथ।

थायराइड पैथोलॉजी वाले रोगी चर लक्षणों के साथ उपस्थित हो सकते हैं, जिसमें सांस लेने में कठिनाई, आवाज में बदलाव, या अंतःस्रावी मुद्दे शामिल हैं। दूसरों में कोई लक्षण नहीं हो सकते हैं, क्योंकि थायराइड नोड्यूल का आकस्मिक निदान कुछ आवृत्ति के साथ होता है। ऑब्सट्रक्टिव लक्षण जैसे कि परिश्रम डिस्पनिया, घरघराहट, या खांसी अक्सर तत्काल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। तेजी से बढ़ रही थायराइड ग्रंथियों को एक अंतर्निहित घातक प्रक्रिया के लिए चिकित्सक को सतर्क करना चाहिए। 1

अंतःस्रावी विकृति वाले रोगी हाइपरथायरायड लक्षणों (धड़कन, मायोपैथी, वजन घटाने, गर्मी असहिष्णुता, दस्त, एमेनोरिया) या हाइपोथायरायड लक्षणों (कब्ज, भंगुर नाखून, ठंड असहिष्णुता) का प्रदर्शन कर सकते हैं। डाउनस्ट्रीम राहत या थायराइड दमन / पूरकता पर लक्षित चिकित्सा प्रबंधन पर्याप्त हो सकता है। 2 

थायराइड दुर्दमताओं में थायरॉयड में एक स्पष्ट द्रव्यमान हो सकता है या नहीं भी हो सकता है। थायराइड नोड्यूल की बायोप्सी के लिए विशिष्ट मानदंडों में 1.5 सेमी से अधिक आकार या अल्ट्रासाउंड (अनियमित सीमाओं, माइक्रोकैल्सीफिकेशन, केंद्रीय संवहनी) पर संबंधित संकेत शामिल हैं। बेथेस्डा वर्गीकरण प्रणाली सर्जरी या अवलोकन के लिए विशिष्ट सिफारिशों का मार्गदर्शन करने में मदद करती है। 3 बेथेस्डा वर्गीकरण प्रणाली ठीक सुई आकांक्षा (एफएनए) के निष्कर्षों के आधार पर थायराइड नोड्यूल्स को छह श्रेणियों में वर्गीकृत करती है: गैर-नैदानिक, सौम्य, एटिपिया या अनिर्धारित महत्व के कूपिक घाव, कूपिक नियोप्लाज्म या कूपिक नियोप्लाज्म के लिए संदेह, दुर्दमता के लिए संदिग्ध, और घातक। प्रत्येक श्रेणी एक अलग साइटोपैथोलॉजी और दुर्दमता जोखिम से मेल खाती है, और इसलिए प्रत्येक श्रेणी के लिए अलग-अलग उपचार विकल्प मौजूद हैं।

ऑब्सट्रक्टिव गोइटर वाले रोगियों में, एक धीमी गति से बढ़ते द्रव्यमान विशिष्ट है, उस बिंदु पर जहां श्वासनली और एसोफेजेल संपीड़न के लक्षण धीरे-धीरे लाए जाते हैं: परिश्रम डिस्पनिया, घरघराहट, खांसी और डिस्फेगिया। ये लक्षण अक्सर तब मौजूद होते हैं जब श्वासनली संकुचित हो जाती है और इसका व्यास 8 मिमी से कम हो जाता है। कम आमतौर पर, एक थायरॉयड गोइटर के तीव्र संपीड़न लक्षणों की सूचना दी गई है। 4,5 एक बढ़े हुए थायरॉयड के कारण संपीड़न लक्षण, चाहे कैंसर या गैर-कैंसर, थायराइडेक्टोमी के माध्यम से इलाज किया जाना चाहिए। लंबे समय तक संपीड़न वायुमार्ग के अंतर्निहित कार्टिलाजिनस ढांचे में संरचनात्मक परिवर्तन के परिणामस्वरूप हो सकता है, और पोस्टऑपरेटिव ट्रेकियोमैलेसिया अतिरिक्त हस्तक्षेप की गारंटी दे सकता है।

हमारा मामला परिदृश्य कई वर्षों में धीमी गति से बढ़ने वाली थायरॉयड ग्रंथि के साथ एक रोगी का है जो कई हफ्तों के बिगड़ते घरघराहट, खांसी और डिस्फेगिया के साथ प्रस्तुत करता है। रोगी को पहले एक बढ़े हुए थायरॉयड की चिंता के लिए प्राथमिक देखभाल प्रदाता द्वारा मूल्यांकन किया गया था, लेकिन स्क्रीनिंग टीएसएच और टी 4 स्तर सामान्य थे, उस समय कोई संपीड़न लक्षण मौजूद नहीं थे, और अल्ट्रासाउंड ने आगे कोई वर्कअप का संकेत नहीं दिया था। जब रोगी ने एक दशक बाद दूसरी बार प्रस्तुत किया, तो रोगी को धड़कन, चिंता, दस्त, कब्ज, ठंड या गर्मी असहिष्णुता, या अन्य चिंताओं की कोई शिकायत नहीं थी। रोगी निगलने और सांस लेने में कठिनाई से सबसे अधिक परेशान था। आगे के इतिहास में यह पता चला कि रोगी को सुपाइन बिछाते समय सांस लेने में विशेष परेशानी होती है।

एक अवरोधक गोइटर के साथ एक रोगी में, इज़ाफ़ा दिखाई दे सकता है या स्पष्ट हो सकता है। एकतरफा या द्विपक्षीय वृद्धि को विभेदक निदान को प्रभावित करना चाहिए। अंतर्निहित अंतःस्रावी मुद्दों (एक्सोफ्थाल्मोस, पतले / भंगुर बाल या नाखून, और त्वचा की गुणवत्ता) के संकेतों का आकलन किया जाना चाहिए। सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए काम किए जा रहे किसी भी रोगी के लिए, मुखर डोरियों की गतिशीलता को लचीले फाइबरऑप्टिक लैरिंगोस्कोपी के साथ प्रलेखित किया जाना चाहिए।

सर्जरी के लिए प्रस्तुत करने वाले रोगियों को यूथायराइड होना चाहिए, जिसमें सर्जरी से पहले किसी भी असामान्यताओं की पहचान और प्रबंधन किया जाता है। टीएसएच और मुफ्त टी 4 को सामान्य सीमा के भीतर और किया जाना चाहिए। थायराइड अल्ट्रासाउंड FNA के लिए संकेत के बिना समरूप होगा। परिकलित टोमोग्राफी (सीटी) श्वासनली, अन्नप्रणाली, या आसपास की संरचनाओं में संपीड़न दिखा सकता है। सहायक परीक्षणों में थायरॉयड-उत्तेजक ऑटोएंटीबॉडीज, एंटी-थायराइड पेरोक्सीडेज, कैल्सिटोनिन और एक बेरियम निगल शामिल हो सकते हैं।

ऑब्सट्रक्टिव थायरॉयड का प्राकृतिक इतिहास एक धीरे-धीरे बढ़ने वाला द्रव्यमान है। हटाने का संकेत तब दिया जाता है जब किसी रोगी को संपीड़न के लक्षण होते हैं। अनुसंधान से पता नहीं चला है कि गैर-प्रतिरोधी गोइटर को हटाने से रोगी को मृत्यु दर में कमी मिलती है, और जोखिम किसी भी लाभ से अधिक हो सकता है। 6 

  • छोटे गोइटर्स के लिए हार्मोनल दमन
  • आयोडीन प्रतिस्थापन (आयोडीन की कमी के साथ मल्टीनोड्यूलर गोइटर के लिए)
  • रेडियोधर्मी आयोडीन थेरेपी
  • सर्जिकल उच्छेदन

अंतिम लक्ष्य लक्षणों को दूर करने के लिए संपीड़न थायरॉयड को हटाना है।

थायराइडेक्टोमी के लिए contraindications अनियंत्रित ग्रेव की बीमारी हैं, इंट्राऑपरेटिव या पोस्टऑपरेटिव थायरॉयड तूफान की चिंता के कारण, और रिडेल के थायरॉयडिटिस, फाइब्रोटिक ऊतक और हाइपोपैराथायरायडिज्म सहित हटाने से जुड़ी जटिलताओं के कारण।

प्री-ऑप:

कुल थायराइडेक्टोमी के लिए विशिष्ट जोखिमों को समझने के बाद रोगी को सर्जरी के लिए सहमति दी जानी चाहिए। जोखिमों में रक्तस्राव, संक्रमण, स्कारिंग, दर्द, हाइपोथायरायडिज्म (और आजीवन हार्मोन प्रतिस्थापन की आवश्यकता), संभावित हाइपोपैराथायरायडिज्म, और कैल्शियम चयापचय से संबंधित समस्याएं शामिल हैं जो क्षणिक या स्थायी हो सकती हैं, संभावित आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका (आरएलएन) चोट जिसके परिणामस्वरूप डिस्फोनिया, डिस्पनिया होता है। द्विपक्षीय आरएलएन चोट की संभावित घटना में, एक ट्रेकियोस्टोमी आवश्यक हो सकती है। सर्जरी के बाद डिस्फेगिया भी मौजूद हो सकता है।

रोगी के सीधे बैठने के साथ, एक प्राकृतिक त्वचा क्रीज में क्रिकोइड उपास्थि के स्तर के नीचे एक चीरा को चिह्नित किया जा सकता है।

संज्ञाहरण:

इस सर्जरी के लिए पसंदीदा संज्ञाहरण विधि एंडोट्रेचियल इंटुबैषेण के साथ सामान्य संज्ञाहरण है। विशेष रूप से, आरएलएन गतिविधि के लिए निगरानी करने के लिए द्विपक्षीय मुखर डोरियों के संपर्क में इलेक्ट्रोड के साथ एक एंडोट्रेचियल ट्यूब को लागू किया जाना चाहिए। कोई लकवाग्रस्त एजेंटों का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए।

रोगी स्थिति:

रोगियों को बिस्तर पर उन्हें सुरक्षित करने वाली पट्टियों के साथ सुपाइन का सामना करना चाहिए। एक कंधे रोल या bolster कंधे के बीच रखा जाता है शल्य चिकित्सा क्षेत्र तक पहुँच के लिए गर्दन को थोड़ा hyperextend करने के लिए. स्थिरीकरण के लिए सिर को हेड-रिंग में रखा जा सकता है। तालिका या तो फ्लैट या 30 डिग्री विरोधी Trendelenburg करने के लिए झुका हुआ तैनात किया जा सकता है शिरापरक engorgement को कम करने के लिए.

रोगी को तैयार करना:

चीरा लगाने से पहले त्वचा कीटाणुशोधन के लिए सुविधा पसंदीदा तैयारी पद्धति का उपयोग किया जा सकता है (उदाहरण के लिए, बीटाडीन, क्लोरहेक्सिडीन)।

प्रक्रिया विवरण:

एक वक्ररेखीय चीरा को चीरा से पहले निर्धारित रोगी की गर्दन की एक प्राकृतिक क्रीज के भीतर, स्टर्नल पायदान के ऊपर दो उंगली-चौड़ाई बनाई जाती है। अंतर्निहित चमड़े के नीचे वसा और platysma अंतर्निहित पट्टा मांसपेशियों को उजागर करने के लिए विभाजित कर रहे हैं। फिर, थायराइड की पूर्वकाल सतह की पहचान करने के लिए स्टेरनोहियोइड और स्टेरनोथायराइड मांसपेशियों के बीच प्रावरणी को मध्यरेखा पर विभाजित किया जाता है। एक बार जब यह पूरा हो जाता है, तो श्वासनली और इस्थमस की पहचान की जाती है। उजागर थायराइड को उजागर करने और विभाजित करने के लिए औसत दर्जे का घुमाया जाता है, फिर मध्य थायरॉयड नसों को लिगेट किया जाता है। इसके बाद, थायराइड के बेहतर ध्रुव को बेहतर थायराइड धमनी को देखने में लाने के लिए उजागर किया जाता है, इसे बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका को चोट से बचने के लिए थायरॉयड पैरेन्काइमा के लिए जितना संभव हो उतना बारीकी से विभाजित किया जाता है। बेहतर पैराथायरायड को बेहतर ध्रुव के वितरण के साथ दृश्य में लाया जाता है;      उन्हें संरक्षित किया जाना चाहिए। Retractors तो अवर थायराइड नसों जो नसों के बंधाव और फिर अवर पैराथायराइड ग्रंथियों की पहचान की अनुमति देखने के लिए स्थानांतरित किया जाना चाहिए. आरएलएन की पहचान करना और संरक्षित करना महत्वपूर्ण है, जो साइमन के त्रिकोण के भीतर पाया जाता है (आम कैरोटिड लेटरली, एसोफैगस औसत दर्जे का, और अवर थायरॉयड धमनी से बना है)। अवर थायराइड धमनी की सभी शाखाओं को सावधानीपूर्वक विभाजित और लिगेट किया जाना चाहिए। इसके बाद, बेरी के स्नायुबंधन के पीछे आरएलएन की फिर से पहचान करना श्वासनली से स्नायुबंधन को तेजी से विच्छेदन करने से पहले महत्वपूर्ण है। कुल थायराइडेक्टोमी के लिए, उपरोक्त सभी चरणों को विपरीत पक्ष के लिए दोहराया जाना चाहिए।

ड्रेसिंग:

सर्जिकल साइट सिंचित है, और Valsalva पैंतरेबाज़ी उचित hemostasis सुनिश्चित करने के लिए किया जाता है। एक घाव नाली लागू किया जा सकता है और एक 3-0 नायलॉन टांका के साथ त्वचा के लिए सुरक्षित किया जा सकता है। पट्टा मांसपेशियों को 70% लंबाई के लिए अनुमानित किया जाता है, और platysma अवशोषक 3-0 Vicryl टांके के साथ बंद हो जाता है। Subcuticular त्वचा बंद अवशोषित 4-0 मोनोक्रिल टांका चल रहा के साथ प्राप्त किया जाता है. एक हल्का ड्रेसिंग एंटीबायोटिक मरहम और स्टेरी-स्ट्रिप्स, या डर्माबॉन्ड के साथ लागू किया जाता है।

पश्चात प्रतिबंध:

अंतःस्रावी लक्षणों के अलावा, रक्तस्राव और वायुमार्ग की रुकावट के लिए रोगियों की निगरानी की जानी चाहिए। एक सामान्य आहार पसंद किया जाता है, जैसा कि सहन किया जाता है। इस मामले में कुल थायराइडेक्टोमी के बाद, सीरम पीटीएच वसूली क्षेत्र में प्राप्त किया जाता है, साथ ही साथ एक बेसलाइन कैल्शियम मूल्य (पूरे रक्त बनाम आयनित)। यदि पीटीएच कम है (<15), तो पूरक कैल्शियम और विटामिन डी दोनों को शुरू किया जाना चाहिए। कैल्शियम को 900 मिलीग्राम टीआईडी पर मौखिक रूप में दिया जा सकता है, और विटामिन डी 0.25 मिलीग्राम बीआईडी पर। यदि एक नाली रखी गई थी, तो नाली को हटाना तब होता है जब आउटपुट 24 घंटे में 30-50 मिलीलीटर से कम होता है। सर्जरी के बाद सुबह, थायरॉयड हार्मोन पूरकता शुरू की जानी चाहिए। इसके लिए खुराक आदर्श शरीर के वजन पर आधारित है और टीएसएच दमन में सहायता के लिए घातक विकृति के लिए बढ़ाई जा सकती है। उचित खुराक सुनिश्चित करने के लिए बाद के प्रबंधन को एंडोक्रिनोलॉजिस्ट के साथ किया जाना चाहिए। 7,8

संभावित जटिलताओं:

Hypocalcemia, मुखर कॉर्ड पक्षाघात, पश्चात हेमेटोमा या संक्रमण, अनुप्रस्थ गर्दन निशान.

हम यहां ऑब्सट्रक्टिव गोइटर के साथ एक मरीज का एक मामला प्रस्तुत करते हैं जो थायराइडेक्टोमी से गुजर रहा है, जो इस क्षेत्र के प्रक्रियात्मक चरणों और शरीर रचना विज्ञान की बेहतर सराहना करने के लिए अतिरंजित चित्रों के साथ एक शव पर नकली है। संक्षेप में, हमारे रोगी ने कई हफ्तों के बिगड़ते घरघराहट, खांसी और डिस्फेगिया के साथ प्रस्तुत किया, और परीक्षा पर एक स्पष्ट रूप से बढ़े हुए थायरॉयड। टीएसएच और टी 4 स्क्रीनिंग प्रयोगशालाएं सामान्य सीमाओं के भीतर थीं, और अल्ट्रासाउंड ने बायोप्सी की आवश्यकता के सबूत नहीं दिखाए। सीटी ने श्वासनली और अन्नप्रणाली पर संपीड़न के सबूत दिखाए। चिकित्सा का अंतिम लक्ष्य पैराथायरायड ग्रंथियों और आरएलएन को संरक्षित करते हुए संपीड़न थायरॉयड ग्रंथि को हटाना है। सर्जरी के बाद, रोगियों को थायराइड हार्मोन पूरकता की आवश्यकता होती है, और उचित कैल्शियम होमियोस्टैसिस सुनिश्चित करने के लिए तत्काल प्रयोगशालाओं की निगरानी की जानी चाहिए।

यह मामला एक मानक गर्भाशय ग्रीवा चीरा थायराइडेक्टोमी को दर्शाता है। अतिरिक्त प्रक्रियाओं में ट्रांसओरल एंडोस्कोपिक थायराइडेक्टोमी वेस्टिबुलर दृष्टिकोण (टीओईटीवीए) और ट्रांसएक्सिलरी रोबोटिक थायराइडेक्टोमी शामिल हैं। TOETVA के लिए 9,10 संकेतों में शामिल हैं थायराइड 10 सेमी से कम है, सौम्य ट्यूमर, कूपिक नियोप्लाज्म, पैपिलरी माइक्रोकार्सिनोमा, ग्रेव्स रोग, और सबस्टर्नल गोइटर ग्रेड 1। ट्रांसएक्सिलरी दृष्टिकोण का उपयोग मुख्य रूप से पैपिलरी थायराइड माइक्रोकार्सिनोमा के लिए किया जाता है, इसके अलावा पैपिलरी थायराइड कैंसर के विस्तार के अलावा। थायराइडेक्टोमी के ये वैकल्पिक प्रकार बेहद कुशल हो सकते हैं, हालांकि, मानक गर्भाशय ग्रीवा चीरा दृष्टिकोण एक व्यापक समावेश मानदंड प्रदान करता है। इसके अतिरिक्त, जबकि थायराइड एक अत्यंत संवहनी अंग है जिसमें कई महत्वपूर्ण तंत्रिकाएं और इसके आसपास की संरचनाएं हैं, प्रक्रिया में हेमोस्टेसिस और एंटीसेप्सिस के लिए सावधानीपूर्वक देखभाल के साथ बेहद कम रुग्णता होती है।

मूल सिर और गर्दन ट्रे

सी स्कॉट ब्राउन भी मेडिकल इनसाइट के जर्नल के Otolaryngology अनुभाग के संपादक के रूप में काम करता है।

यह मामला एक शव पर प्रदर्शित एक थायराइडेक्टोमी है; सहमति की आवश्यकता नहीं थी। वीडियो में देखे गए अन्य सभी व्यक्तियों ने मीडिया के प्रकाशन के लिए सहमति व्यक्त की।

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