थायराइडेक्टोमी (कैडेवर)

थायराइडेक्टॉमी विभिन्न विकृति के लिए किया जा सकता है, जिसमें थायरॉयड लोबेक्टॉमी या कुल ग्रंथि हटाने शामिल हैं। सौम्य और घातक दोनों रोग प्रक्रियाओं को सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। थायराइड नोड्यूल, संपीड़ित थायरॉयड गण्डमाला, या लगातार थायरोटॉक्सिकोसिस कुछ सौम्य संकेतों का प्रतिनिधित्व करते हैं। थायरॉयड को प्रभावित करने वाली घातक स्थितियों में पैपिलरी, कूपिक, मज्जा और एनाप्लास्टिक कार्सिनोमा शामिल हैं। वर्तमान मामले में, मानक ग्रीवा चीरा के माध्यम से एक थायरॉयडेक्टॉमी कुंजी शरीर रचना विज्ञान पर जोर देने के लिए अतिव्यापी एनिमेशन के साथ एक शव पर किया जाता है। चर्चा ग्रंथि को हटाने के माध्यम से संपीड़ित लक्षणों से राहत देने के अंतिम लक्ष्य के साथ, बिगड़ती घरघराहट, खांसी और डिस्पैगिया के साथ पेश करने वाले प्रतिरोधी गण्डमाला के साथ एक रोगी के संबंध में है।

थायरॉयडेक्टॉमी; थायराइड रोग; मृत शरीर; ओटोलर्यनोलोजी; पढ़ाई।

थायरॉयड पैथोलॉजी वाले मरीज़ चर लक्षणों के साथ उपस्थित हो सकते हैं, जिनमें सांस लेने में कठिनाई, आवाज में परिवर्तन या अंतःस्रावी मुद्दे शामिल हैं। दूसरों में कोई लक्षण नहीं हो सकते हैं, क्योंकि थायरॉयड नोड्यूल का आकस्मिक निदान कुछ आवृत्ति के साथ होता है। एक्सर्टनल डिस्पेनिया, घरघराहट, या खांसी जैसे प्रतिरोधी लक्षण अक्सर तत्काल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। तेजी से बढ़ती थायरॉयड ग्रंथियों को चिकित्सक को एक अंतर्निहित घातक प्रक्रिया के लिए सचेत करना चाहिए। ¹

अंतःस्रावी विकृति वाले मरीज़ हाइपरथाइरॉइड लक्षण (धड़कन, मायोपैथिस, वजन घटाने, गर्मी असहिष्णुता, दस्त, एमेनोरिया) या हाइपोथायरायड लक्षण (कब्ज, भंगुर नाखून, ठंड असहिष्णुता) प्रदर्शित कर सकते हैं। डाउनस्ट्रीम राहत या थायरॉयड दमन / पूरकता पर लक्षित चिकित्सा प्रबंधन पर्याप्त हो सकता है। ²

थायराइड विकृतियों में थायरॉयड में एक स्पष्ट द्रव्यमान हो सकता है या नहीं भी हो सकता है। थायरॉयड नोड्यूल की बायोप्सी के लिए विशिष्ट मानदंडों में 1.5 सेमी से अधिक आकार या अल्ट्रासाउंड (अनियमित सीमाओं, माइक्रोकैल्सीफिकेशन, केंद्रीय संवहनी) पर संबंधित संकेत शामिल हैं। बेथेस्डा वर्गीकरण प्रणाली सर्जरी या अवलोकन के लिए विशिष्ट सिफारिशों को निर्देशित करने में मदद करती है। ³ बेथेस्डा वर्गीकरण प्रणाली थायरॉयड नोड्यूल को ठीक सुई आकांक्षा (एफएनए) के निष्कर्षों के आधार पर छह श्रेणियों में वर्गीकृत करती है: नॉनडायग्नोस्टिक, सौम्य, एटिपिया या अनिर्धारित महत्व के कूपिक घाव, कूपिक नियोप्लाज्म या कूपिक नियोप्लाज्म के लिए संदेह, दुर्दमता के लिए संदिग्ध, और घातक। प्रत्येक श्रेणी एक अलग साइटोपैथोलॉजी और दुर्दमता के जोखिम से मेल खाती है, और इसलिए बेथेस्डा वर्गीकरण और रोगी विशिष्ट कारकों के आधार पर अलग-अलग उपचार विकल्प हैं।

अवरोधक गण्डमाला वाले रोगियों में, धीमी गति से बढ़ने वाला द्रव्यमान विशिष्ट होता है, उस बिंदु पर जहां श्वासनली और एसोफेजियल संपीड़न के लक्षण धीरे-धीरे लाए जाते हैं: एक्सर्टनल डिस्पेनिया, घरघराहट, खांसी और डिस्पैगिया। ये लक्षण अक्सर तब मौजूद होते हैं जब श्वासनली संकुचित होती है और इसका व्यास 8 मिमी से कम हो जाता है। कम सामान्यतः, थायरॉयड गण्डमाला के तीव्र संपीड़न लक्षण बताए गए हैं। ^4,5 बढ़े हुए थायरॉयड के कारण होने वाले संपीड़न लक्षण, चाहे कैंसर या गैर-कैंसर, थायरॉयडेक्टॉमी के माध्यम से इलाज किया जाना चाहिए। लंबे समय तक संपीड़न के परिणामस्वरूप वायुमार्ग के अंतर्निहित कार्टिलाजिनस ढांचे में संरचनात्मक परिवर्तन हो सकते हैं, और पश्चात ट्रेकिओमालेसिया अतिरिक्त हस्तक्षेप का वारंट कर सकता है।

हमारा मामला परिदृश्य कई वर्षों में धीमी गति से बढ़ने वाली थायरॉयड ग्रंथि वाले रोगी का है, जो कई हफ्तों तक बिगड़ती घरघराहट, खांसी और डिस्पैगिया के साथ पेश होता है। रोगी को पहले बढ़े हुए थायरॉयड की चिंता के लिए प्राथमिक देखभाल प्रदाता द्वारा मूल्यांकन किया गया था, लेकिन टीएसएच और टी 4 के स्तर की स्क्रीनिंग सामान्य थी, उस समय कोई संपीड़ित लक्षण मौजूद नहीं थे, और अल्ट्रासाउंड ने आगे कोई वर्कअप नहीं दिखाया। जब रोगी ने एक दशक बाद दूसरी बार प्रस्तुत किया, तो रोगी को धड़कन, चिंता, दस्त, कब्ज, ठंड या गर्मी असहिष्णुता या अन्य चिंताओं की कोई शिकायत नहीं थी। रोगी निगलने और सांस लेने में कठिनाई से सबसे अधिक व्याकुल था। आगे के इतिहास में पता चला कि लापरवाह बिछाते समय रोगी को सांस लेने में विशेष परेशानी होती थी।

एक अवरोधक गण्डमाला वाले रोगी में, इज़ाफ़ा दिखाई दे सकता है या स्पष्ट हो सकता है। एकतरफा या द्विपक्षीय विस्तार को विभेदक निदान को प्रभावित करना चाहिए। अंतर्निहित अंतःस्रावी मुद्दों (एक्सोफथाल्मोस, पतले / भंगुर बाल या नाखून, और त्वचा की गुणवत्ता) के संकेतों का मूल्यांकन किया जाना चाहिए। सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए काम किए जा रहे किसी भी रोगी के लिए, मुखर डोरियों की गतिशीलता को लचीली फाइबरऑप्टिक लैरींगोस्कोपी के साथ प्रलेखित किया जाना चाहिए।

सर्जरी के लिए पेश होने वाले मरीजों को यूथायराइड होना चाहिए, सर्जरी से पहले किसी भी असामान्यता की पहचान और प्रबंधन के साथ। टीएसएच और मुफ्त टी 4 किया जाना चाहिए और सामान्य सीमा के भीतर। थायराइड अल्ट्रासाउंड एफएनए के लिए संकेत के बिना समरूप होगा। कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) श्वासनली, अन्नप्रणाली या आसपास की संरचनाओं में संपीड़न दिखा सकती है। सहायक परीक्षणों में थायरॉयड-उत्तेजक ऑटोएंटिबॉडी, एंटी-थायरॉयड पेरोक्सीडेज, कैल्सीटोनिन और एक बेरियम निगल शामिल हो सकते हैं।

प्रतिरोधी थायरॉयड का प्राकृतिक इतिहास धीरे-धीरे बढ़ने वाला द्रव्यमान है। हटाने का संकेत दिया जाता है जब एक रोगी को संपीड़न के लक्षण होते हैं। अनुसंधान ने यह नहीं दिखाया है कि गैर-अवरोधक गण्डमाला को हटाने से रोगी को मृत्यु दर में कमी आती है, और जोखिम किसी भी लाभ से अधिक हो सकता है। ⁶

• छोटे गोइटर के लिए हार्मोनल दमन
• आयोडीन प्रतिस्थापन (आयोडीन की कमी के साथ बहुकोशिकीय गण्डमाला के लिए)    
• रेडियोधर्मी आयोडीन चिकित्सा    
• सर्जिकल छांटना

अंतिम लक्ष्य लक्षणों को दूर करने के लिए संपीड़ित थायरॉयड को हटाना है।

थायरॉयडेक्टॉमी के लिए मतभेद अनियंत्रित ग्रेव रोग हैं, इंट्राऑपरेटिव या पोस्टऑपरेटिव थायरॉयड तूफान की चिंता के कारण, और रिडेल के थायरॉयडिटिस, फाइब्रोटिक ऊतक और हाइपोपैरथायरायडिज्म सहित हटाने से जुड़ी जटिलताओं के कारण।

कुल थायरॉयडेक्टॉमी के लिए विशिष्ट जोखिमों को समझने के बाद रोगी को सर्जरी के लिए सहमति दी जानी चाहिए। जोखिमों में रक्तस्राव, संक्रमण, निशान, दर्द, हाइपोथायरायडिज्म (और आजीवन हार्मोन प्रतिस्थापन की आवश्यकता), संभव हाइपोपैरथायरायडिज्म, और कैल्शियम चयापचय से संबंधित समस्याएं शामिल हैं जो क्षणिक या स्थायी हो सकती हैं, संभावित आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका (आरएलएन) चोट जिसके परिणामस्वरूप डिस्फ़ोनिया, डिस्पेनिया होता है। द्विपक्षीय आरएलएन चोट की संभावित घटना में, एक ट्रेकियोस्टोमी आवश्यक हो सकती है। सर्जरी के बाद भी डिस्फागिया मौजूद हो सकता है। 

रोगी के सीधे बैठने के साथ, एक प्राकृतिक त्वचा क्रीज में क्रिकॉइड उपास्थि के स्तर के ठीक नीचे एक चीरा चिह्नित किया जा सकता है। 

इस सर्जरी के लिए पसंदीदा संज्ञाहरण विधि एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण के साथ सामान्य संज्ञाहरण है। विशेष रूप से, आरएलएन गतिविधि की निगरानी के लिए द्विपक्षीय मुखर डोरियों के संपर्क में इलेक्ट्रोड के साथ एक एंडोट्रैचियल ट्यूब और इंट्राऑपरेटिव तंत्रिका निगरानी कार्यरत होने पर कोई लकवाग्रस्त एजेंट का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए।

मरीजों को बिस्तर पर सुरक्षित पट्टियों के साथ लापरवाह का सामना करना चाहिए। सर्जिकल क्षेत्र तक पहुंच के लिए गर्दन को थोड़ा हाइपरएक्सटेंड करने के लिए कंधों के बीच एक कंधे रोल या बोल्स्टर रखा जाता है। स्थिरीकरण के लिए सिर को हेड-रिंग में रखा जा सकता है। शिरापरक वृद्धि को कम करने के लिए तालिका को या तो सपाट या 30 ° एंटी-ट्रेंडेलनबर्ग तक झुकाया जा सकता है।

चीरा लगाने से पहले त्वचा कीटाणुशोधन के लिए सुविधा पसंदीदा तैयारी पद्धति (जैसे, बीटाडाइन, क्लोरहेक्सिडिन) का उपयोग किया जा सकता है। 

चीरा से पहले निर्धारित रोगी की गर्दन की एक प्राकृतिक क्रीज के भीतर, स्टर्नल पायदान के ऊपर दो अंगुल की चौड़ाई में एक घुमावदार चीरा लगाया जाता है। अंतर्निहित चमड़े के नीचे की वसा और प्लैटिस्मा को अंतर्निहित पट्टा मांसपेशियों को उजागर करने के लिए विभाजित किया जाता है। फिर, थायरॉयड की पूर्वकाल सतह की पहचान करने के लिए स्टर्नोहाइड और स्टर्नोथायरॉयड मांसपेशियों के बीच प्रावरणी को मिडलाइन पर विभाजित किया जाता है। एक बार यह पूरा हो जाने के बाद, श्वासनली और इस्थमस की पहचान की जाती है। उजागर थायरॉयड को उजागर करने और विभाजित करने के लिए औसत दर्जे का घुमाया जाता है, फिर मध्य थायरॉयड नसों को बांधा जाता है। इसके बाद, थायरॉयड के बेहतर ध्रुव को बेहतर थायरॉयड धमनी को देखने में लाने के लिए उजागर किया जाता है, इसे बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका को चोट से बचने के लिए थायरॉयड पैरेन्काइमा के जितना संभव हो उतना करीब से विभाजित किया जाता है। बेहतर पैराथायरायड को बेहतर ध्रुव के वितरण के साथ ध्यान में लाया जाता है; उन्हें संरक्षित किया जाना चाहिए। फिर रिट्रैक्टर्स को अवर थायरॉयड नसों को देखने के लिए स्थानांतरित किया जाना चाहिए जो नसों के बंधाव की अनुमति देते हैं और फिर अवर पैराथायरायड ग्रंथियों की पहचान करते हैं। साइमन के त्रिकोण के भीतर पाए जाने वाले आरएलएन को पहचानना और संरक्षित करना महत्वपूर्ण है (सामान्य कैरोटिड पार्श्व रूप से, अन्नप्रणाली औसत दर्जे का, और अवर थायरॉयड धमनी से बना है)। अवर थायरॉयड धमनी की सभी शाखाओं को सावधानीपूर्वक विभाजित और लिगेट किया जाना चाहिए। अगला, बेरी के लिगामेंट के पीछे आरएलएन को फिर से पहचानना श्वासनली से लिगामेंट को तेजी से विच्छेदित करने से पहले महत्वपूर्ण है। कुल थायरॉयडेक्टॉमी के लिए, उपरोक्त सभी चरणों को विपरीत पक्ष के लिए दोहराया जाना चाहिए।

सर्जिकल साइट को सिंचित किया जाता है, और उचित हेमोस्टेसिस सुनिश्चित करने के लिए वलसाल्वा पैंतरेबाज़ी की जाती है। एक घाव नाली लागू किया जा सकता है और एक 3-0 नायलॉन सिवनी के साथ त्वचा के लिए सुरक्षित. पट्टा की मांसपेशियों को 70% लंबाई के लिए अनुमानित किया जाता है, और प्लैटिस्मा को अवशोषित करने योग्य 3-0 विक्रिल टांके के साथ बंद कर दिया जाता है। उपचर्म त्वचा बंद करने योग्य अवशोषित 4-0 मोनोक्रिल रनिंग सिवनी के साथ प्राप्त किया जाता है। एंटीबायोटिक मरहम और स्टेरी-स्ट्रिप्स, या डर्माबॉन्ड के साथ एक हल्की ड्रेसिंग लागू की जाती है।

अंतःस्रावी लक्षणों के अलावा, रक्तस्राव और वायुमार्ग की रुकावट के लिए मरीजों की निगरानी की जानी चाहिए। एक सामान्य आहार पसंद किया जाता है, जैसा कि सहन किया जाता है। इस मामले में कुल थायरॉयडेक्टॉमी के बाद, सीरम पीटीएच वसूली क्षेत्र में प्राप्त किया जाता है, साथ ही एक आधारभूत कैल्शियम मूल्य (पूरे रक्त बनाम आयनित) भी। पश्चात के दिन 1 पर  एक पोस्टऑपरेटिव पीटीएच स्तर <15 पीजी / एमएल तीव्र हाइपोपीटी के लिए एक बढ़े हुए जोखिम का सुझाव देगा, जो कैल्शियम स्थिरता की पुष्टि होने तक मौखिक कैल्शियम और कैल्सीट्रियोल और / या सीरियल सीरम कैल्शियम माप को निर्धारित करने का संकेत दे सकता है। जिन रोगियों का पीटीएच <15 पीजी / एमएल है, सीरम कैल्शियम <8.5 मिलीग्राम / डीएल है, या आयनित सीए <1.1 मिमीलो / एल है, उन्हें पोस्टऑपरेटिव मौखिक कैल्शियम पूरकता (400-1200 मिलीग्राम प्रति दिन मौलिक कैल्शियम के बराबर है जो कैल्शियम कार्बोनेट के 1-3 ग्राम के बराबर  है;  प्रति दिन 2-6 ग्राम कैल्शियम साइट्रेट) विभाजित खुराक में मौखिक रूप से प्रशासित किया जाता है। ¹¹

यदि एक नाली रखी गई थी, तो नाली को हटाना तब होता है जब आउटपुट 24 घंटे में 30-50 मिलीलीटर से कम होता है। सर्जरी के बाद सुबह, थायराइड हार्मोन पूरकता शुरू की जानी चाहिए। इसके लिए खुराक आदर्श शरीर के वजन पर आधारित है और टीएसएच दमन में सहायता के लिए घातक विकृति के लिए बढ़ाया जा सकता है। उचित खुराक सुनिश्चित करने के लिए बाद में प्रबंधन एक एंडोक्रिनोलॉजिस्ट के साथ किया जाना चाहिए। ^7,8

संभावित जटिलताओं में हाइपोकैल्सीमिया, मुखर कॉर्ड पक्षाघात, पश्चात हेमेटोमा या संक्रमण, और अनुप्रस्थ गर्दन का निशान शामिल हैं।

हम यहां एक रोगी का मामला प्रस्तुत करते हैं जिसमें थायरॉयडेक्टॉमी से गुजरने वाले अवरोधक गण्डमाला के साथ एक शव पर अनुकरण किया जाता है, जिसमें क्षेत्र के प्रक्रियात्मक चरणों और शरीर रचना विज्ञान की बेहतर सराहना करने के लिए अतिव्यापी चित्र होते हैं। संक्षेप में, हमारे रोगी ने कई हफ्तों तक बिगड़ती घरघराहट, खांसी और डिस्पैगिया, और परीक्षा में एक स्पष्ट रूप से बढ़े हुए थायरॉयड के साथ प्रस्तुत किया। टीएसएच और टी 4 स्क्रीनिंग लैब सामान्य सीमा के भीतर थे, और अल्ट्रासाउंड ने बायोप्सी की आवश्यकता का सबूत नहीं दिखाया। सीटी ने श्वासनली और अन्नप्रणाली पर संपीड़न के सबूत दिखाए। चिकित्सा का अंतिम लक्ष्य पैराथायरायड ग्रंथियों और आरएलएन को संरक्षित करते हुए संपीड़ित थायरॉयड ग्रंथि को हटाना है। सर्जरी के बाद, रोगियों को थायराइड हार्मोन पूरकता की आवश्यकता होती है, और उचित कैल्शियम होमियोस्टेसिस सुनिश्चित करने के लिए तत्काल प्रयोगशालाओं की निगरानी की जानी चाहिए।

इस मामले में एक मानक ग्रीवा चीरा थायरॉयडेक्टॉमी को दर्शाया गया है। अतिरिक्त प्रक्रियाओं में ट्रांसोरल एंडोस्कोपिक, थायरॉयडेक्टॉमी, वेस्टिबुलर दृष्टिकोण (टीओईटीवीए) और ट्रांसएक्सिलरी रोबोटिक थायरॉयडेक्टॉमी शामिल हैं। TOETVA के लिए ^9,10 संकेतों में थायरॉयड 10 सेमी से कम, सौम्य ट्यूमर, कूपिक नियोप्लाज्म, पैपिलरी माइक्रोकार्सिनोमा, ग्रेव्स रोग और सबस्टर्नल गण्डमाला ग्रेड 1 शामिल हैं। ट्रांसएक्सिलरी दृष्टिकोण मुख्य रूप से पैपिलरी थायरॉयड माइक्रोकार्सिनोमा के लिए उपयोग किया जाता है, पैपिलरी थायरॉयड कैंसर के विस्तार के अलावा। थायरॉयडेक्टॉमी के ये वैकल्पिक प्रकार बेहद कुशल हो सकते हैं, हालांकि, मानक ग्रीवा चीरा दृष्टिकोण एक व्यापक समावेश मानदंड प्रदान करता है। इसके अतिरिक्त, जबकि थायरॉयड एक अत्यंत संवहनी अंग है जिसके आसपास कई महत्वपूर्ण तंत्रिकाएं और संरचनाएं होती हैं, हेमोस्टेसिस और एंटीसेप्सिस के लिए सावधानीपूर्वक देखभाल के साथ प्रक्रिया में बेहद कम रुग्णता होती है।

मूल सिर और गर्दन ट्रे।

नीचे दी गई बाकी श्रृंखला देखें:

1. कार्यात्मक इंडोस्कोपिक साइनस सर्जरी: मैक्सिलरी, एथमॉइड, स्फेनोइड (कैडेवर)
2. एथमॉइड धमनी एनाटॉमी (शव)
3. ललाट साइनस विच्छेदन (शव)
4. डीसीआर और नासोलैक्रिमल सिस्टम (कैडेवर)
5. पैरोटिड विच्छेदन (शव)
6. थायराइडेक्टॉमी (कैडेवर)

स्कॉट ब्राउन जर्नल ऑफ मेडिकल इनसाइट के ओटोलरींगोलॉजी अनुभाग के संपादक के रूप में भी काम करते हैं।

यह मामला एक शव पर प्रदर्शित एक थायरॉयडेक्टॉमी है; कोई सहमति की आवश्यकता नहीं थी। वीडियो में देखे गए अन्य सभी व्यक्तियों ने मीडिया के प्रकाशन के लिए सहमति व्यक्त की।