थायराइडेक्टॉमी (कैडेवर)

सार

थायरॉयडेक्टॉमी विभिन्न विकृति के लिए किया जा सकता है, जिसमें थायरॉयड लोबेक्टोमी या कुल ग्रंथि हटाने शामिल हैं। दोनों सौम्य और घातक रोग प्रक्रियाओं में सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। थायराइड नोड्यूल्स, कंप्रेसिव थायरॉइड गोइटर, या लगातार थायरोटॉक्सिकोसिस कुछ सौम्य संकेतों का प्रतिनिधित्व करते हैं। थायरॉयड को प्रभावित करने वाली घातक स्थितियों में पैपिलरी, फॉलिक्युलर, मेडुलरी और एनाप्लास्टिक कार्सिनोमा शामिल हैं। वर्तमान मामले में, मानक सरवाइकल चीरा के माध्यम से एक थायरॉयडेक्टॉमी मुख्य शरीर रचना पर जोर देने के लिए एनिमेशन के साथ एक शव पर किया जाता है। चर्चा एक रोगी के संबंध में है, जो कि घरघराहट, खांसी और डिस्फेगिया के बिगड़ने वाले अवरोधक गोइटर के साथ है, जिसका अंतिम लक्ष्य ग्रंथि को हटाने के माध्यम से संपीड़ित लक्षणों से राहत देना है।

केस अवलोकन

पार्श्वभूमि

थायरॉइड पैथोलॉजी वाले मरीजों में परिवर्तनशील लक्षण हो सकते हैं, जिनमें सांस लेने में कठिनाई, आवाज में बदलाव या अंतःस्रावी समस्याएं शामिल हैं। दूसरों में कोई लक्षण नहीं हो सकते हैं, क्योंकि थायराइड नोड्यूल का आकस्मिक निदान कुछ आवृत्ति के साथ होता है। बाधक लक्षण जैसे कि अत्यधिक सांस की तकलीफ, घरघराहट, या खांसी अक्सर तत्काल हस्तक्षेप की आवश्यकता होती है। तेजी से बढ़ने वाली थायरॉयड ग्रंथियों को चिकित्सक को एक अंतर्निहित घातक प्रक्रिया के प्रति सचेत करना चाहिए। ¹

अंतःस्रावी विकृति वाले रोगी हाइपरथायरायड के लक्षण (धड़कन, मायोपैथिस, वजन घटाने, गर्मी असहिष्णुता, दस्त, एमेनोरिया) या हाइपोथायरायड के लक्षण (कब्ज, भंगुर नाखून, ठंड असहिष्णुता) प्रदर्शित कर सकते हैं। डाउनस्ट्रीम राहत या थायराइड दमन/पूरक पर लक्षित चिकित्सा प्रबंधन पर्याप्त हो सकता है। ²

थायरॉइड की विकृतियों में थायरॉइड में एक स्पष्ट द्रव्यमान हो सकता है या नहीं भी हो सकता है। थायरॉयड नोड्यूल की बायोप्सी के लिए विशिष्ट मानदंडों में 1.5 सेमी से अधिक का आकार या अल्ट्रासाउंड पर संबंधित संकेत (अनियमित सीमाएं, माइक्रोकैल्सीफिकेशन, केंद्रीय संवहनी) शामिल हैं। बेथेस्डा वर्गीकरण प्रणाली सर्जरी या अवलोकन के लिए विशिष्ट सिफारिशों का मार्गदर्शन करने में मदद करती है। ³ बेथेस्डा वर्गीकरण प्रणाली फाइन नीडल एस्पिरेशन (FNA) के निष्कर्षों के आधार पर थायरॉयड नोड्यूल्स को छह श्रेणियों में वर्गीकृत करती है: नॉनडायग्नोस्टिक, सौम्य, एटिपिया या अनिर्धारित महत्व के फॉलिक्युलर घाव, फॉलिक्युलर नियोप्लाज्म या फॉलिक्युलर नियोप्लाज्म के लिए संदेह, दुर्दमता के लिए संदिग्ध, और घातक। प्रत्येक श्रेणी एक अलग साइटोपैथोलॉजी और घातक जोखिम से मेल खाती है, और इसलिए प्रत्येक श्रेणी के लिए अलग-अलग उपचार विकल्प मौजूद हैं।

ऑब्सट्रक्टिव गोइटर वाले रोगियों में, धीमी गति से बढ़ने वाला द्रव्यमान उस बिंदु तक विशिष्ट होता है, जहां श्वासनली और ग्रासनली संपीड़न के लक्षण धीरे-धीरे सामने आते हैं: अत्यधिक सांस की तकलीफ, घरघराहट, खांसी और डिस्पैगिया। ये लक्षण अक्सर तब मौजूद होते हैं जब श्वासनली संकुचित हो जाती है और इसका व्यास 8 मिमी से कम हो जाता है। कम सामान्यतः, थायरॉयड गण्डमाला के तीव्र संपीड़न लक्षण बताए गए हैं। ^4,5 बढ़े हुए थायरॉइड के कारण होने वाले कंप्रेसिव लक्षण, चाहे कैंसरयुक्त हो या गैर-कैंसरयुक्त, का उपचार थायरॉयडेक्टॉमी के माध्यम से किया जाना चाहिए। लंबे समय तक संपीड़न के परिणामस्वरूप वायुमार्ग के अंतर्निहित कार्टिलाजिनस ढांचे में संरचनात्मक परिवर्तन हो सकते हैं, और पोस्टऑपरेटिव ट्रेकोमलेशिया अतिरिक्त हस्तक्षेप की गारंटी दे सकता है।

रोगी का केंद्रित इतिहास

हमारे मामले का परिदृश्य कई वर्षों से धीमी गति से बढ़ने वाली थायरॉयड ग्रंथि वाले रोगी का है, जो कई हफ्तों तक बिगड़ती घरघराहट, खांसी और अपच के साथ पेश करता है। बढ़े हुए थायरॉयड की चिंता के लिए प्राथमिक देखभाल प्रदाता द्वारा पहले रोगी का मूल्यांकन किया गया था, लेकिन टीएसएच और टी 4 के स्तर की जांच सामान्य थी, उस समय कोई संकुचित लक्षण मौजूद नहीं थे, और अल्ट्रासाउंड ने आगे कोई कामकाज नहीं होने का संकेत दिया। जब रोगी ने एक दशक बाद दूसरी बार पेश किया, तो रोगी को घबराहट, चिंता, दस्त, कब्ज, सर्दी या गर्मी असहिष्णुता, या अन्य चिंताओं की कोई शिकायत नहीं थी। रोगी सबसे अधिक निगलने और सांस लेने में कठिनाई से व्याकुल था। आगे के इतिहास से पता चला है कि रोगी को सुपाइन लेटते समय सांस लेने में विशेष परेशानी होती है।

शारीरिक परीक्षा

एक प्रतिरोधी गण्डमाला वाले रोगी में, इज़ाफ़ा दिखाई दे सकता है या दिखाई दे सकता है। एकतरफा या द्विपक्षीय इज़ाफ़ा को विभेदक निदान को प्रभावित करना चाहिए। अंतर्निहित अंतःस्रावी मुद्दों (एक्सोफ्थाल्मोस, पतले / भंगुर बाल या नाखून, और त्वचा की गुणवत्ता) के संकेतों का मूल्यांकन किया जाना चाहिए। सर्जिकल हस्तक्षेप के लिए काम करने वाले किसी भी रोगी के लिए, मुखर डोरियों की गतिशीलता को लचीले फाइबरऑप्टिक लैरींगोस्कोपी के साथ प्रलेखित किया जाना चाहिए।

नैदानिक परीक्षण और इमेजिंग

सर्जरी के लिए पेश होने वाले मरीजों को यूथायरॉयड होना चाहिए, सर्जरी से पहले किसी भी असामान्यता की पहचान और प्रबंधन किया जाना चाहिए। TSH और मुफ्त T4 किया जाना चाहिए और सामान्य सीमा के भीतर। एफएनए के संकेत के बिना थायराइड अल्ट्रासाउंड समरूप होगा। कंप्यूटेड टोमोग्राफी (सीटी) श्वासनली, अन्नप्रणाली या आसपास की संरचनाओं में संपीड़न दिखा सकती है। सहायक परीक्षणों में थायरॉयड-उत्तेजक स्वप्रतिपिंड, एंटी-थायरॉइड पेरोक्सीडेज, कैल्सीटोनिन और एक बेरियम निगल शामिल हो सकते हैं।

प्राकृतिक इतिहास

प्रतिरोधी थायराइड का प्राकृतिक इतिहास धीरे-धीरे बढ़ने वाला द्रव्यमान है। हटाने का संकेत तब दिया जाता है जब किसी मरीज में संपीड़न के लक्षण होते हैं। अनुसंधान ने यह नहीं दिखाया है कि गैर-अवरोधक गण्डमाला को हटाने से रोगी की मृत्यु दर में कमी आती है, और जोखिम किसी भी लाभ से अधिक हो सकते हैं। ⁶

उपचार के विकल्प

• छोटे गण्डमाला के लिए हार्मोनल दमन
• आयोडीन प्रतिस्थापन (आयोडीन की कमी वाले बहुकोशिकीय गण्डमाला के लिए)
• रेडियोधर्मी आयोडीन चिकित्सा
• सर्जिकल छांटना

उपचार के लिए तर्क

अंतिम लक्ष्य लक्षणों को दूर करने के लिए कंप्रेसिव थायरॉयड को हटाना है।

विशेष ध्यान

थायरॉयडेक्टॉमी के लिए अंतर्विरोध अनियंत्रित ग्रेव रोग हैं, जो इंट्राऑपरेटिव या पोस्टऑपरेटिव थायरॉयड स्टॉर्म की चिंता के कारण, और रिडेल का थायरॉयडिटिस, फाइब्रोटिक ऊतक के कारण और हाइपोपैरथायरायडिज्म सहित हटाने से जुड़ी जटिलताओं के कारण होता है।

चरण-दर-चरण तकनीक

प्री-ऑप:

कुल थायरॉयडेक्टॉमी के लिए विशिष्ट जोखिमों को समझने के बाद रोगी को सर्जरी के लिए सहमति दी जानी चाहिए। जोखिमों में रक्तस्राव, संक्रमण, निशान, दर्द, हाइपोथायरायडिज्म (और आजीवन हार्मोन प्रतिस्थापन की आवश्यकता), संभावित हाइपोपैरथायरायडिज्म, और कैल्शियम चयापचय से संबंधित समस्याएं शामिल हैं जो क्षणिक या स्थायी हो सकती हैं, संभावित आवर्तक स्वरयंत्र तंत्रिका (आरएलएन) चोट जिसके परिणामस्वरूप डिस्फ़ोनिया हो सकता है, सांस की तकलीफ द्विपक्षीय RLN चोट की संभावित स्थिति में, ट्रेकियोस्टोमी आवश्यक हो सकता है। डिस्फेगिया सर्जरी के बाद भी मौजूद हो सकता है।

रोगी के सीधे बैठने के साथ, एक प्राकृतिक त्वचा क्रीज में क्रिकॉइड कार्टिलेज के स्तर के ठीक नीचे एक चीरा चिह्नित किया जा सकता है।

संज्ञाहरण:

इस सर्जरी के लिए पसंदीदा एनेस्थीसिया विधि एंडोट्रैचियल इंटुबैषेण के साथ सामान्य संज्ञाहरण है। विशेष रूप से, आरएलएन गतिविधि की निगरानी के लिए द्विपक्षीय मुखर डोरियों के संपर्क में इलेक्ट्रोड के साथ एक अंतःश्वासनलीय ट्यूब को लागू किया जाना चाहिए। किसी भी लकवाग्रस्त एजेंटों का उपयोग नहीं किया जाना चाहिए।

रोगी की स्थिति:

मरीजों को बिस्तर पर सुरक्षित पट्टियों के साथ लापरवाह सामना करना चाहिए। सर्जिकल क्षेत्र तक पहुंच के लिए गर्दन को थोड़ा ऊपर उठाने के लिए कंधों के बीच एक शोल्डर रोल या बोल्स्टर रखा जाता है। स्थिरीकरण के लिए सिर को हेड-रिंग में रखा जा सकता है। तालिका को या तो सपाट रखा जा सकता है या शिरापरक उभार को कम करने के लिए 30° एंटी-ट्रेंडेलेनबर्ग तक झुकाया जा सकता है।

रोगी को तैयार करना:

चीरा लगाने से पहले त्वचा कीटाणुशोधन के लिए सुविधा पसंदीदा तैयारी पद्धति का उपयोग किया जा सकता है (उदाहरण के लिए, बीटाडीन, क्लोरहेक्सिडाइन)।

प्रक्रिया विवरण:

चीरा लगाने से पहले निर्धारित रोगी की गर्दन के प्राकृतिक क्रीज के भीतर, स्टर्नल पायदान के ऊपर दो अंगुल-चौड़ाई वाला एक घुमावदार चीरा बनाया जाता है। अंतर्निहित चमड़े के नीचे की वसा और प्लैटिस्मा को अंतर्निहित पट्टा मांसपेशियों को उजागर करने के लिए विभाजित किया गया है। फिर, स्टर्नोहायॉइड और स्टर्नोथायरॉइड मांसपेशियों के बीच प्रावरणी को थायरॉयड की पूर्वकाल सतह की पहचान करने के लिए मध्य रेखा पर विभाजित किया जाता है। एक बार यह पूरा हो जाने के बाद, श्वासनली और इस्थमस की पहचान की जाती है। उजागर थायरॉयड को मध्य थायरॉइड नसों को उजागर करने और विभाजित करने के लिए मध्य में घुमाया जाता है। इसके बाद, थायरॉयड के ऊपरी ध्रुव को बेहतर थायरॉयड धमनी को देखने के लिए उजागर किया जाता है, इसे बेहतर स्वरयंत्र तंत्रिका को चोट से बचने के लिए थायरॉयड पैरेन्काइमा को जितना संभव हो सके विभाजित किया जाता है। सुपीरियर पैराथाइरॉइड्स को सुपीरियर पोल की डिलीवरी के साथ देखा जाता है; उन्हें संरक्षित किया जाना चाहिए। फिर अवर थायरॉयड नसों को देखने के लिए रिट्रैक्टर को स्थानांतरित किया जाना चाहिए जो नसों के बंधन की अनुमति देता है और फिर अवर पैराथायरायड ग्रंथियों की पहचान करता है। साइमन के त्रिकोण के भीतर पाए जाने वाले आरएलएन को पहचानना और संरक्षित करना महत्वपूर्ण है (बाद में आम कैरोटिड से बना है, एसोफैगस औसत दर्जे का, और अवर थायरॉइड धमनी बेहतर है)। अवर थायरॉयड धमनी की सभी शाखाओं को सावधानीपूर्वक विभाजित और लिगेट किया जाना चाहिए। इसके बाद, श्वासनली से लिगामेंट को तेजी से विच्छेदित करने से पहले बेरी के लिगामेंट के पीछे के आरएलएन की फिर से पहचान करना महत्वपूर्ण है। कुल थायरॉयडेक्टॉमी के लिए, उपरोक्त सभी चरणों को विपरीत पक्ष के लिए दोहराया जाना चाहिए।

ड्रेसिंग:

सर्जिकल साइट को सिंचित किया जाता है, और उचित हेमोस्टेसिस सुनिश्चित करने के लिए वलसाल्वा पैंतरेबाज़ी की जाती है। एक घाव नाली को लागू किया जा सकता है और त्वचा पर 3-0 नायलॉन सीवन के साथ सुरक्षित किया जा सकता है। पट्टा की मांसपेशियों को 70% लंबाई के लिए अनुमानित किया जाता है, और प्लेटिस्मा को अवशोषित करने योग्य 3-0 विक्रिल टांके के साथ बंद कर दिया जाता है। सबक्यूटिकुलर स्किन क्लोजर सोखने योग्य 4-0 मोनोक्रिल रनिंग सिवनी के साथ हासिल किया जाता है। एंटीबायोटिक मलहम और स्टेरी-स्ट्रिप्स, या डर्माबॉन्ड के साथ एक हल्की ड्रेसिंग लागू की जाती है।

पश्चात प्रतिबंध:

अंतःस्रावी लक्षणों के अलावा, रक्तस्राव और वायुमार्ग की रुकावट के लिए मरीजों की निगरानी की जानी चाहिए। एक सामान्य आहार पसंद किया जाता है, जैसा कि सहन किया जाता है। इस मामले में कुल थायरॉयडेक्टॉमी के बाद, रिकवरी क्षेत्र में सीरम पीटीएच प्राप्त किया जाता है, साथ ही एक आधारभूत कैल्शियम मूल्य (संपूर्ण रक्त बनाम आयनित)। यदि पीटीएच कम (<15) है, तो पूरक कैल्शियम और विटामिन डी दोनों शुरू किए जाने चाहिए। कैल्शियम मौखिक रूप में 900 मिलीग्राम टीआईडी, और विटामिन डी 0.25 एमसीजी बोली पर दिया जा सकता है। यदि एक नाली रखी गई थी, तो नाली को हटाना तब होता है जब उत्पादन 24 घंटों में 30-50 मिलीलीटर से कम होता है। सर्जरी के बाद सुबह, थायराइड हार्मोन पूरकता शुरू की जानी चाहिए। इसके लिए खुराक आदर्श शरीर के वजन पर आधारित है और टीएसएच दमन में सहायता के लिए घातक विकृति के लिए बढ़ाया जा सकता है। उचित खुराक सुनिश्चित करने के लिए बाद के प्रबंधन को एंडोक्रिनोलॉजिस्ट के साथ किया जाना चाहिए। ^7,8

संभावित जटिलताएं:

हाइपोकैल्सीमिया, वोकल कॉर्ड पैरालिसिस, पोस्टऑपरेटिव हेमेटोमा या संक्रमण, अनुप्रस्थ गर्दन का निशान।

विचार-विमर्श

हम यहां एक रोगी के मामले को पेश करते हैं जिसमें ऑब्सट्रक्टिव गोइटर थायरॉइडेक्टॉमी से गुजर रहा है, जो कि क्षेत्र के प्रक्रियात्मक चरणों और शरीर रचना की बेहतर सराहना करने के लिए एक कैडवर पर सिम्युलेटेड चित्रण के साथ है। संक्षेप में, हमारे रोगी ने परीक्षा में कई हफ्तों तक बिगड़ती घरघराहट, खांसी, और डिस्फेगिया, और एक स्पष्ट रूप से बढ़े हुए थायरॉयड के साथ प्रस्तुत किया। TSH और T4 स्क्रीनिंग लैब सामान्य सीमा के भीतर थे, और अल्ट्रासाउंड ने बायोप्सी की आवश्यकता का प्रमाण नहीं दिखाया। सीटी ने श्वासनली और अन्नप्रणाली पर संपीड़न का सबूत दिखाया। चिकित्सा का अंतिम लक्ष्य पैराथायरायड ग्रंथियों और आरएलएन को संरक्षित करते हुए कंप्रेसिव थायरॉयड ग्रंथि को हटाना है। सर्जरी के बाद, रोगियों को थायराइड हार्मोन पूरकता की आवश्यकता होती है, और उचित कैल्शियम होमियोस्टेसिस सुनिश्चित करने के लिए तत्काल प्रयोगशालाओं की निगरानी की जानी चाहिए।

यह मामला एक मानक ग्रीवा चीरा थायरॉयडेक्टॉमी को दर्शाता है। अतिरिक्त प्रक्रियाओं में ट्रांसोरल एंडोस्कोपिक थायरॉयडेक्टॉमी वेस्टिबुलर दृष्टिकोण (टीओईटीवीए) और ट्रांसएक्सिलरी रोबोटिक थायरॉयडेक्टॉमी शामिल हैं। TOETVA के लिए ^9,10 संकेतों में थायरॉयड 10 सेमी से कम है, सौम्य ट्यूमर, फॉलिक्युलर नियोप्लाज्म, पैपिलरी माइक्रोकार्सिनोमा, ग्रेव्स डिजीज, और सबस्टर्नल गोइटर ग्रेड 1. ट्रांसएक्सिलरी दृष्टिकोण का उपयोग मुख्य रूप से पैपिलरी थायरॉयड माइक्रोकार्सिनोमा के लिए किया जाता है, इसके अलावा पैपिलरी में विस्तार थायराइड कैंसर। ये वैकल्पिक प्रकार के थायरॉयडेक्टॉमी बेहद कुशल हो सकते हैं, हालांकि, मानक ग्रीवा चीरा दृष्टिकोण एक व्यापक समावेश मानदंड प्रदान करता है। इसके अतिरिक्त, जबकि थायरॉयड एक अत्यंत संवहनी अंग है जिसके आसपास कई महत्वपूर्ण तंत्रिकाएं और संरचनाएं हैं, हेमोस्टेसिस और एंटीसेप्सिस के लिए सावधानीपूर्वक देखभाल के साथ प्रक्रिया में बहुत कम रुग्णता है।

उपकरण

मूल सिर और गर्दन ट्रे

खुलासे

सी. स्कॉट ब्राउन मेडिकल इनसाइट के जर्नल के ओटोलरींगोलॉजी अनुभाग के संपादक के रूप में भी काम करते हैं।

सहमति का बयान

यह मामला एक शव पर प्रदर्शित थायरॉयडेक्टॉमी है; सहमति की आवश्यकता नहीं थी। वीडियो में देखे गए अन्य सभी व्यक्तियों ने मीडिया के प्रकाशन के लिए सहमति व्यक्त की।