Thyroïdectomie (cadavre)

La thyroïdectomie peut être pratiquée pour diverses pathologies, consistant soit en une lobectomie thyroïdienne, soit en une ablation totale de la glande. Les processus de maladie bénigne et maligne nécessitent une intervention chirurgicale. Les nodules thyroïdiens, le goitre thyroïdien compressif ou la thyrotoxicose persistante représentent quelques-unes des indications bénignes. Les affections malignes affectant la thyroïde comprennent les carcinomes papillaires, folliculaires, médullaires et anaplasiques. Dans le cas présent, une thyroïdectomie par incision cervicale standard est réalisée sur un cadavre avec des animations sus-jacentes pour mettre l’accent sur l’anatomie clé. La discussion porte sur un patient atteint de goitre obstructif présentant une aggravation de la respiration sifflante, de la toux et de la dysphagie, dans le but ultime de soulager les symptômes compressifs par l’ablation de la glande.

Thyroïdectomie ; maladies thyroïdiennes ; cadavre; oto-rhino-laryngologie; éducation.

Les patients atteints d’une pathologie thyroïdienne peuvent présenter des symptômes variables, notamment des difficultés respiratoires, des changements de voix ou des problèmes endocriniens. D’autres peuvent ne présenter aucun symptôme, car le diagnostic fortuit de nodules thyroïdiens se produit assez fréquemment. Les symptômes obstructifs tels que la dyspnée à l’effort, la respiration sifflante ou la toux justifient souvent une intervention urgente. La croissance rapide des glandes thyroïdes devrait alerter le clinicien d’un processus malin sous-jacent. ¹

Les patients atteints d’une pathologie endocrinienne peuvent présenter des symptômes d’hyperthyroïdie (palpitations, myopathies, perte de poids, intolérance à la chaleur, diarrhée, aménorrhée) ou d’hypothyroïdie (constipation, ongles cassants, intolérance au froid). Une prise en charge médicale visant à soulager en aval ou à supprimer/supplémenter la thyroïde peut être suffisante. ^deux

Les tumeurs malignes de la thyroïde peuvent ou non avoir une masse palpable dans la thyroïde. Les critères spécifiques de la biopsie d’un nodule thyroïdien sont une taille supérieure à 1,5 cm ou des signes inquiétants à l’échographie (bords irréguliers, microcalcifications, vascularisation centrale). Le système de classification Bethesda aide à guider les recommandations spécifiques pour la chirurgie ou l’observation. ³ Le système de classification Bethesda classe les nodules thyroïdiens en six catégories sur la base des résultats de la ponction à l’aiguille fine (BAF) : non diagnostique, bénigne, atypie ou lésion folliculaire de signification indéterminée, néoplasme folliculaire ou suspicion de néoplasme folliculaire, suspect de malignité et malin. Chaque catégorie correspond à une cytopathologie et à un risque de malignité différents, et il existe donc différentes options de traitement basées sur la classification de Bethesda et des facteurs spécifiques au patient.

Chez les patients atteints de goitre obstructif, une masse à croissance lente est typique, au point que les symptômes de compression trachéale et œsophagienne se manifestent lentement : dyspnée d’effort, respiration sifflante, toux et dysphagie. Ces symptômes se manifestent souvent lorsque la trachée est comprimée et que son diamètre devient inférieur à 8 mm. Moins fréquemment, des symptômes compressifs aigus d’un goitre thyroïdien ont été rapportés. ^4.5 Les symptômes compressifs causés par une hypertrophie de la thyroïde, qu’elle soit cancéreuse ou non, doivent être traités par thyroïdectomie. Une compression de longue date peut entraîner des changements structurels dans le cadre cartilagineux sous-jacent des voies respiratoires, et la trachéomalacie postopératoire peut justifier une intervention supplémentaire.

Notre scénario de cas est celui d’un patient dont la glande thyroïde se développe lentement pendant de nombreuses années et qui présente plusieurs semaines une aggravation de la respiration sifflante, de la toux et de la dysphagie. Le patient avait déjà été évalué par le fournisseur de soins primaires pour une hypertrophie de la thyroïde, mais les taux de TSH et de T4 étaient normaux, aucun symptôme compressif n’était présent à ce moment-là et l’échographie n’indiquait aucun autre examen. Lorsque le patient s’est présenté une deuxième fois une décennie plus tard, il ne se plaignait pas de palpitations, d’anxiété, de diarrhée, de constipation, d’intolérance au froid ou à la chaleur, ou d’autres préoccupations. Le patient était surtout désemparé par des difficultés à avaler et à respirer. D’autres antécédents ont révélé que le patient avait particulièrement de la difficulté à respirer lorsqu’il était allongé sur le dos.

Chez un patient atteint d’un goitre obstructif, l’hypertrophie peut être visible ou palpable. L’élargissement unilatéral ou bilatéral doit influencer le diagnostic différentiel. Les signes de problèmes endocriniens sous-jacents (exophtalmie, cheveux ou ongles fins/cassants et qualité de la peau) doivent être évalués. Pour tout patient en attente d’une intervention chirurgicale, la mobilité des cordes vocales doit être documentée par une laryngoscopie à fibre optique flexible.

Les patients qui se présentent pour une intervention chirurgicale doivent être euthyroïdiens, toute anomalie ayant été identifiée et prise en charge avant la chirurgie. La TSH et la T4 libre doivent être effectuées et dans les limites normales. L’échographie thyroïdienne serait homogène sans indications pour la BAF. La tomodensitométrie (TDM) peut montrer une compression dans la trachée, l’œsophage ou les structures environnantes. Les tests auxiliaires peuvent inclure des auto-anticorps stimulant la thyroïde, de la peroxydase antithyroïdienne, de la calcitonine et une déglutition barytée.

L’histoire naturelle de la thyroïde obstructive est une masse qui grossit lentement. L’ablation est indiquée lorsqu’un patient présente des signes de compression. La recherche n’a pas montré que l’élimination du goitre non obstructif entraîne une diminution de la mortalité chez un patient, et les risques peuvent être plus importants que tout bénéfice. ⁶

• Suppression hormonale des petits goitres
• Remplacement de l’iode (en cas de goitre multinodulaire avec carence en iode)    
• Traitement à    l’iode radioactif
• Excision chirurgicale

Le but ultime est d’enlever la thyroïde compressive pour soulager les symptômes.

Les contre-indications à la thyroïdectomie sont la maladie de Basedow non contrôlée, due à la crainte d’une tempête thyroïdienne peropératoire ou postopératoire, et la thyroïdite de Riedel, due à un tissu fibreux et à des complications associées à l’ablation, y compris l’hypoparathyroïdie.

Le patient doit être consenti à la chirurgie après avoir compris les risques spécifiques à la thyroïdectomie totale. Les risques comprennent les saignements, les infections, les cicatrices, la douleur, l’hypothyroïdie (et la nécessité d’un remplacement hormonal à vie), une hypoparathyroïdie possible et des problèmes liés au métabolisme du calcium qui peuvent être transitoires ou permanents, une éventuelle lésion récurrente du nerf laryngé (RLN) entraînant une dysphonie, une dyspnée. Dans le cas possible d’une lésion bilatérale du RLN, une trachéotomie peut être nécessaire. Une dysphagie peut également être présente après la chirurgie. 

Avec le patient assis droit, une incision juste en dessous du niveau du cartilage cricoïde dans un pli cutané naturel peut être marquée. 

La méthode d’anesthésie préférée pour cette chirurgie est l’anesthésie générale avec intubation endotrachéale. Plus précisément, un tube endotrachéal avec des électrodes en contact avec les cordes vocales bilatérales pour surveiller l’activité du RLN et aucun agent paralysant ne doit être utilisé lors de la surveillance nerveuse peropératoire est utilisée.

Les patients doivent être placés en décubitus dorsal avec des sangles qui les maintiennent au lit. Un rouleau d’épaule ou un traversin est placé entre les épaules pour hyperétendre légèrement le cou afin d’accéder à la région chirurgicale. La tête peut être placée dans un anneau de tête pour la stabilisation. La table peut être positionnée à plat ou inclinée à 30° anti-Trendelenburg pour minimiser l’engorgement veineux.

La méthode de préparation préférée de l’établissement peut être utilisée (p. ex., bétadine, chlorhexidine) pour la désinfection de la peau avant que l’incision ne soit pratiquée. 

Une incision curviligne est pratiquée à deux largeurs de doigts au-dessus de l’encoche sternale, à l’intérieur d’un pli naturel du cou du patient déterminé avant l’incision. La graisse sous-cutanée sous-jacente et le platysma sont divisés pour exposer les muscles de la sangle sous-jacents. Ensuite, le fascia entre les muscles sterno-hyoïdien et sternothyroïdien est divisé sur la ligne médiane pour identifier la surface antérieure de la thyroïde. Une fois celle-ci terminée, la trachée et l’isthme sont identifiés. La thyroïde exposée est tournée médialement pour exposer et diviser, puis ligaturer les veines moyennes de la thyroïde. Ensuite, le pôle supérieur de la thyroïde est exposé pour mettre en évidence l’artère thyroïde supérieure, en la divisant aussi près que possible du parenchyme thyroïdien pour éviter de blesser le nerf laryngé supérieur. Les parathyroïdes supérieures sont mises en évidence avec la livraison du pôle supérieur ; Ils doivent être préservés. Les écarteurs doivent ensuite être déplacés pour voir les veines thyroïdiennes inférieures qui permettent la ligature des veines, puis l’identification des glandes parathyroïdes inférieures. Il est essentiel d’identifier et de préserver le RLN, situé dans le triangle de Simon (composé de la carotide commune latéralement, de l’œsophage médial et de l’artère thyroïde inférieure supérieure). Toutes les branches de l’artère thyroïde inférieure doivent être soigneusement divisées et ligaturées. Ensuite, il est essentiel de réidentifier le RLN postérieur au ligament de Berry avant de disséquer brusquement le ligament de la trachée. Pour une thyroïdectomie totale, toutes les étapes ci-dessus doivent être répétées pour le côté opposé.

Le site chirurgical est irrigué et la manœuvre de Valsalva est effectuée pour assurer une hémostase appropriée. Un drain de plaie peut être appliqué et fixé sur la peau avec une suture en nylon 3-0. Les muscles de la sangle sont approximés sur 70 % de la longueur, et le platysma est fermé par des points de Vicryl 3-0 résorbables. La fermeture de la peau sous-cutanée est obtenue avec une suture de course résorbable 4-0 Monocryl. Un pansement léger est appliqué avec une pommade antibiotique et des Steri-Strips, ou Dermabond.

Les patients doivent être surveillés pour détecter des saignements et une obstruction des voies respiratoires, en plus des symptômes endocriniens. Une alimentation normale est préférable, telle que tolérée. Après une thyroïdectomie totale comme dans ce cas, la PTH sérique est obtenue dans la zone de récupération, ainsi qu’une valeur calcique de base (sang total versus ionisé). Un taux de PTH postopératoire <15 pg/mL le  jour 1 postopératoire suggérerait un risque accru d’hypoPT aiguë, ce qui pourrait inciter à prescrire du calcium et du calcitriol par voie orale et/ou des mesures en série du calcium sérique jusqu’à ce que la stabilité du calcium ait été confirmée. Les patients dont la PTH est de <15 pg/mL, le calcium sérique est de <8,5 mg/dL ou le Ca ionisé est de <1,1 mmol/L doivent être envisagés pour une supplémentation orale postopératoire en calcium (400 à 1200 mg par jour de calcium élémentaire, ce qui équivaut à  1 à 3 g de carbonate de calcium ;  2 à 6 g de citrate de calcium par jour) administrée par voie orale à doses fractionnées. ¹¹

Si un drain a été placé, le retrait du drain se produit lorsque le débit est inférieur à 30 à 50 ml sur 24 heures. Le matin après l’opération, une supplémentation en hormones thyroïdiennes doit être initiée. La dose est basée sur le poids corporel idéal et peut être augmentée pour les pathologies malignes afin d’aider à la suppression de la TSH. Une prise en charge ultérieure pour s’assurer qu’un dosage approprié doit être effectuée avec un endocrinologue. ^7,8

Les complications potentielles comprennent l’hypocalcémie, la paralysie des cordes vocales, l’hématome ou l’infection postopératoire et la cicatrice transversale du cou.

Nous présentons ici le cas d’un patient atteint de goitre obstructif subissant une thyroïdectomie simulée sur un cadavre avec des illustrations sus-jacentes pour mieux apprécier les étapes procédurales et l’anatomie de la région. En résumé, notre patient a présenté plusieurs semaines d’aggravation de la respiration sifflante, de la toux et de la dysphagie, ainsi qu’une thyroïde visiblement élargie à l’examen. Les laboratoires de dépistage de la TSH et de la T4 étaient dans les limites normales, et l’échographie n’a pas montré de preuve de la nécessité d’une biopsie. La TDM a montré des signes de compression sur la trachée et l’œsophage. Le but ultime du traitement est l’ablation de la glande thyroïde compressive tout en préservant les glandes parathyroïdes et le RLN. Après la chirurgie, les patients ont besoin d’une supplémentation en hormones thyroïdiennes, et les laboratoires immédiats doivent être surveillés pour assurer une homéostasie calcique appropriée.

Ce cas représente une thyroïdectomie standard par incision cervicale. D’autres procédures comprennent la thyroïdectomie endoscopique transorale, l’approche vestibulaire (TOETVA) et la thyroïdectomie robotique transaxillaire. ^9,10 Les indications de TOETVA comprennent une thyroïde inférieure à 10 cm, une tumeur bénigne, une tumeur folliculaire, un microcarcinome papillaire, la maladie de Basedow et un goitre sous-sternal de grade 1. L’approche transaxillaire est principalement utilisée pour le microcarcinome papillaire de la thyroïde, en plus de l’expansion vers le cancer papillaire de la thyroïde. Ces autres types de thyroïdectomie peuvent être extrêmement efficaces, mais l’approche standard de l’incision cervicale offre un critère d’inclusion plus large. De plus, bien que la thyroïde soit un organe extrêmement vasculaire entouré de nombreux nerfs et structures vitaux, la procédure a une morbidité extrêmement faible avec les soins méticuleux apportés à l’hémostase et à l’antisepsie.

Plateau de base pour la tête et le cou.

Découvrez le reste de la série ci-dessous :

1. Chirurgie endoscopique fonctionnelle des sinus : maxillaire, ethmoïde, sphénoïde (cadavre)
2. Anatomie de l’artère ethmoïde (cadavre)
3. Dissection frontale du sinus (cadavre)
4. DCR et système nasolacrymal (cadavre)
5. Dissection parotidienne (cadavre)
6. Thyroïdectomie (cadavre)

C. Scott Brown travaille également en tant que rédacteur en chef de la section Oto-rhino-laryngologie du Journal of Medical Insight.

Il s’agit d’une thyroïdectomie démontrée sur un cadavre ; Aucun consentement n’était requis. Toutes les autres personnes que l’on voit dans la vidéo ont consenti à la publication des médias.