PREPRINT

  • 1. Incisión
  • 2. Divide los músculos de la correa
  • 3. Separe el esternotiroideo del esternohioideo
  • 4. Identificar vía aérea y línea media
  • 5. Diseccionar los músculos de la correa de la glándula tiroides
  • 6. Diseccionar hasta el nervio
  • 7. Limpiar el Polo Inferior
  • 8. Resección de tiroides
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Tiroidectomía (cadáver)

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Daniel J. Rocke, MD, JD1, Adam Honeybrook, MBBS1, Kristen L. Zayan, BS2, C. Scott Brown, MD2
1 Department of Head and Neck Surgery & Communication Sciences, Duke University
2 University of Miami Miller School of Medicine

Resumen

La tiroidectomía se puede realizar para diversas patologías, que consisten en lobectomía tiroidea o extirpación total de la glándula. Tanto los procesos patológicos benignos como los malignos requieren intervención quirúrgica. Los nódulos tiroideos, el bocio tiroideo compresivo o la tirotoxicosis persistente representan algunas de las indicaciones benignas. Las condiciones malignas que afectan la tiroides incluyen carcinomas papilares, foliculares, medulares y anaplásicos. En el presente caso, se realiza una tiroidectomía a través de una incisión cervical estándar en un cadáver con animaciones superpuestas para enfatizar la anatomía clave. La discusión se relaciona con un paciente con bocio obstructivo que presenta empeoramiento de las sibilancias, tos y disfagia, con el objetivo final de aliviar los síntomas compresivos mediante la extirpación de la glándula.

Descripción general del caso

Fondo

Los pacientes con patología tiroidea pueden presentar síntomas variables, que incluyen dificultad para respirar, cambios en la voz o problemas endocrinos. Otros pueden no tener síntomas, ya que el diagnóstico incidental de nódulos tiroideos ocurre con cierta frecuencia. Los síntomas obstructivos, como disnea de esfuerzo, sibilancias o tos, a menudo justifican una intervención urgente. Las glándulas tiroides de rápido crecimiento deben alertar al médico sobre un proceso maligno subyacente. 1

Los pacientes con patología endocrina pueden presentar síntomas de hipertiroidismo (palpitaciones, miopatías, pérdida de peso, intolerancia al calor, diarrea, amenorrea) o síntomas de hipotiroidismo (estreñimiento, uñas quebradizas, intolerancia al frío). El manejo médico dirigido al alivio posterior o la supresión/suplementación de la tiroides puede ser suficiente. 2

Los tumores malignos de la tiroides pueden tener o no una masa palpable en la tiroides. Los criterios específicos para la biopsia de un nódulo tiroideo incluyen un tamaño superior a 1,5 cm o signos preocupantes en la ecografía (bordes irregulares, microcalcificaciones, vascularización central). El sistema de clasificación de Bethesda ayuda a guiar las recomendaciones específicas para cirugía u observación. 3 El sistema de clasificación de Bethesda clasifica los nódulos tiroideos en seis categorías según los hallazgos de la aspiración con aguja fina (FNA): no diagnóstico, benigno, atipia o lesión folicular de importancia indeterminada, neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicular, sospecha de malignidad y malignidad. Cada categoría corresponde a una citopatología y riesgo de malignidad diferente, por lo que existen diferentes opciones de tratamiento para cada categoría.

En pacientes con bocio obstructivo, es típica una masa de crecimiento lento, hasta el punto en que los síntomas de compresión traqueal y esofágica se presentan lentamente: disnea de esfuerzo, sibilancias, tos y disfagia. Estos síntomas a menudo se presentan cuando la tráquea se comprime y su diámetro se vuelve inferior a 8 mm. Con menos frecuencia, se han informado síntomas compresivos agudos de bocio tiroideo. 4,5 Los síntomas de compresión causados por un agrandamiento de la tiroides, ya sea canceroso o no canceroso, deben tratarse mediante tiroidectomía. La compresión prolongada puede provocar cambios estructurales en el marco cartilaginoso subyacente de las vías respiratorias, y la traqueomalacia posoperatoria puede justificar una intervención adicional.

Historia enfocada del paciente

El escenario de nuestro caso es el de un paciente con una glándula tiroides de crecimiento lento durante muchos años que presenta varias semanas de empeoramiento de sibilancias, tos y disfagia. El médico de atención primaria evaluó previamente al paciente por la preocupación de un agrandamiento de la tiroides, pero los niveles de TSH y T4 fueron normales, no había síntomas compresivos en ese momento y la ecografía no indicó más estudios. Cuando el paciente se presentó por segunda vez una década después, no tenía quejas de palpitaciones, ansiedad, diarrea, estreñimiento, intolerancia al frío o al calor u otras preocupaciones. El paciente estaba más angustiado por la dificultad para tragar y respirar. La historia adicional reveló que el paciente tenía problemas particulares para respirar cuando estaba acostado en decúbito supino.

Examen físico

En un paciente con bocio obstructivo, el agrandamiento puede ser visible o palpable. El agrandamiento unilateral o bilateral debe influir en el diagnóstico diferencial. Se deben evaluar los signos de problemas endocrinos subyacentes (exoftalmos, cabello o uñas delgados/quebradizos y calidad de la piel). Para cualquier paciente que esté siendo evaluado para una intervención quirúrgica, la movilidad de las cuerdas vocales debe documentarse con laringoscopia de fibra óptica flexible.

Pruebas de Diagnóstico e Imágenes

Los pacientes que se presenten para cirugía deben ser eutiroideos, con cualquier anormalidad identificada y manejada antes de la cirugía. TSH y T4 libre deben realizarse y dentro de los límites normales. La ecografía tiroidea sería homogénea sin indicación de PAAF. La tomografía computarizada (TC) puede mostrar compresión en la tráquea, el esófago o las estructuras circundantes. Las pruebas auxiliares pueden incluir autoanticuerpos estimulantes de la tiroides, peroxidasa antitiroidea, calcitonina y un trago de bario.

Historia Natural

La evolución natural de la tiroides obstructiva es una masa de crecimiento lento. La extracción está indicada cuando un paciente tiene signos de compresión. La investigación no ha demostrado que la eliminación del bocio no obstructivo disminuya la mortalidad de un paciente, y los riesgos pueden ser mayores que cualquier beneficio. 6

Opciones de tratamiento
  • Supresión hormonal para pequeños bocios.
  • Reemplazo de yodo (para bocio multinodular con deficiencia de yodo)
  • Terapia con yodo radiactivo
  • Escisión quirúrgica
Justificación del tratamiento

El objetivo final es extirpar la tiroides compresiva para aliviar los síntomas.

Consideraciones Especiales

Las contraindicaciones para la tiroidectomía son la enfermedad de Grave no controlada, debido a la preocupación de una tormenta tiroidea intraoperatoria o posoperatoria, y la tiroiditis de Riedel, debido al tejido fibrótico y las complicaciones asociadas con la extirpación, incluido el hipoparatiroidismo.

Técnica paso a paso

preoperatorio:

El paciente debe recibir su consentimiento para la cirugía después de comprender los riesgos que son específicos de la tiroidectomía total. Los riesgos incluyen sangrado, infección, cicatrización, dolor, hipotiroidismo (y la necesidad de reemplazo hormonal de por vida), posible hipoparatiroidismo y problemas relacionados con el metabolismo del calcio que pueden ser transitorios o permanentes, posible lesión del nervio laríngeo recurrente (NLR) que resulta en disfonía, disnea En el posible caso de lesión bilateral del NLR, puede ser necesaria una traqueotomía. La disfagia también puede estar presente después de la cirugía.

Con el paciente sentado en posición vertical, se puede marcar una incisión justo debajo del nivel del cartílago cricoides en un pliegue natural de la piel.

Anestesia:

El método de anestesia preferido para esta cirugía es la anestesia general con intubación endotraqueal. Específicamente, se debe implementar un tubo endotraqueal con electrodos en contacto con las cuerdas vocales bilaterales para monitorear la actividad del NLR. No se deben utilizar agentes paralizantes.

Posicionamiento del paciente:

Los pacientes deben colocarse en decúbito supino con correas que los aseguren a la cama. Se coloca un rollo de hombros o refuerzo entre los hombros para hiperextender el cuello ligeramente para acceder a la región quirúrgica. La cabeza se puede colocar en un anillo de cabeza para la estabilización. La mesa se puede colocar plana o inclinada a 30° anti-Trendelenburg para minimizar la ingurgitación venosa.

Preparación del paciente:

Se puede utilizar la metodología de preparación preferida del centro (p. ej., betadina, clorhexidina) para la desinfección de la piel antes de realizar la incisión.

Detalles del procedimiento:

Se hace una incisión curvilínea dos dedos por encima de la muesca esternal, dentro de un pliegue natural del cuello del paciente determinado antes de la incisión. La grasa subcutánea subyacente y el platisma se dividen para exponer los músculos de la correa subyacentes. Luego, la fascia entre los músculos esternohioideo y esternotiroideo se divide en la línea media para identificar la superficie anterior de la tiroides. Una vez que esto se completa, se identifican la tráquea y el istmo. La tiroides expuesta se rota medialmente para exponer y dividir y luego ligar las venas tiroideas medias. A continuación, se expone el polo superior de la tiroides para dejar a la vista la arteria tiroidea superior, dividiéndola lo más cerca posible del parénquima tiroideo para evitar lesionar el nervio laríngeo superior. Las paratiroides superiores se ponen a la vista con la extracción del polo superior; deben ser preservados. Luego, los retractores deben cambiarse para ver las venas tiroideas inferiores, lo que permite la ligadura de las venas y luego la identificación de las glándulas paratiroides inferiores. Es vital identificar y preservar el RLN, que se encuentra dentro del triángulo de Simon (compuesto por la carótida común lateralmente, el esófago medialmente y la arteria tiroidea inferior superiormente). Todas las ramas de la arteria tiroidea inferior deben dividirse y ligarse cuidadosamente. A continuación, es vital volver a identificar el NLR posterior al ligamento de Berry antes de diseccionar con precisión el ligamento de la tráquea. Para una tiroidectomía total, todos los pasos anteriores deben repetirse para el lado opuesto.

Vendaje:

Se irriga el sitio quirúrgico y se realiza la maniobra de Valsalva para asegurar una hemostasia adecuada. Se puede aplicar un drenaje para heridas y asegurarlo a la piel con una sutura de nailon 3-0. Los músculos de la correa se aproximan al 70% de la longitud y el platisma se cierra con puntos de Vicryl 3-0 reabsorbibles. El cierre de la piel subcuticular se logra con sutura continua absorbible Monocryl 4-0. Se aplica un vendaje ligero con pomada antibiótica y Steri-Strips o Dermabond.

Restricciones postoperatorias:

Los pacientes deben ser monitoreados por sangrado y obstrucción de las vías respiratorias, además de los síntomas endocrinos. Se prefiere una dieta normal, según se tolere. Tras una tiroidectomía total como en este caso, se obtiene la PTH sérica en la zona de recuperación, así como un valor basal de calcio (sangre entera frente a ionizada). Si la PTH es baja (<15), se deben iniciar suplementos de calcio y vitamina D. El calcio se puede administrar en forma oral a 900 mg TID y la vitamina D a 0,25 mcg BID. Si se colocó un drenaje, se retira el drenaje cuando la producción es inferior a 30-50 ml durante 24 horas. La mañana después de la cirugía, se debe iniciar la suplementación con hormona tiroidea. La dosis para esto se basa en el peso corporal ideal y puede aumentarse para patologías malignas para ayudar en la supresión de TSH. El manejo posterior para asegurar la dosificación adecuada debe realizarse con un endocrinólogo. 7,8

Complicaciones potenciales:

Hipocalcemia, parálisis de cuerdas vocales, hematoma o infección postoperatoria, cicatriz transversa del cuello.

Discusión

Presentamos aquí un caso de un paciente con bocio obstructivo sometido a tiroidectomía simulado en un cadáver con ilustraciones superpuestas para apreciar mejor los pasos del procedimiento y la anatomía de la región. En resumen, nuestro paciente presentó varias semanas de empeoramiento de sibilancias, tos y disfagia, y una tiroides visiblemente agrandada en el examen. Los análisis de detección de TSH y T4 estaban dentro de los límites normales y la ecografía no mostró evidencia de la necesidad de una biopsia. La TC mostró evidencia de compresión en la tráquea y el esófago. El objetivo final de la terapia es la extirpación de la glándula tiroides compresiva mientras se preservan las glándulas paratiroides y el NLR. Después de la cirugía, los pacientes requieren suplementos de hormona tiroidea y se deben controlar los análisis de laboratorio inmediatamente para garantizar una homeostasis de calcio adecuada.

Este caso representa una tiroidectomía por incisión cervical estándar. Los procedimientos adicionales incluyen el abordaje vestibular de tiroidectomía endoscópica transoral (TOETVA) y la tiroidectomía robótica transaxilar. 9,10 Las indicaciones para TOETVA incluyen tiroides de menos de 10 cm, tumor benigno, neoplasia folicular, microcarcinoma papilar, enfermedad de Graves y bocio subesternal de grado 1. El abordaje transaxilar se usa principalmente para el microcarcinoma tiroideo papilar, además de la expansión a papilar. cáncer de tiroides. Estos tipos alternativos de tiroidectomía pueden ser extremadamente eficientes; sin embargo, el enfoque de incisión cervical estándar ofrece un criterio de inclusión más amplio. Además, mientras que la tiroides es un órgano extremadamente vascular con muchos nervios y estructuras vitales que lo rodean, el procedimiento tiene una morbilidad extremadamente baja con el cuidado meticuloso que se tiene para la hemostasia y la antisepsia.

Equipo

Bandeja básica para cabeza y cuello

Divulgaciones

C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

Declaración de consentimiento

Este caso es una tiroidectomía demostrada en un cadáver; no se requirió consentimiento. Todas las demás personas vistas en el video dieron su consentimiento para la publicación de los medios.

Citations

  1. Pellitteri PK, Goldenberg D, Jameson B. Trastornos de la glándula tiroides. En: Otorrinolaringología de Cummings: Cirugía de cabeza y cuello. 7ª ed. Nueva York, Nueva York: Elsevier ; 2021:1852-68.
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  4. Sharma A, Naraynsingh V, Teelucksingh S. Bocio multinodular cervical benigno que se presenta con obstrucción aguda de las vías respiratorias: informe de un caso. J Med. Representante de caso . 2010;4:258. Publicado el 10 de agosto de 2010. https://doi.org/10.1186/1752-1947-4-258
  5. Ito T, Shingu K, Maeda C, et al. Obstrucción aguda de la vía aérea por bocio nodular asintomático benigno en la región cervical: reporte de un caso. Oncol Lett . 2015;10(3):1453-1455. https://doi.org/10.3892/ol.2015.3464
  6. Knobel M. ¿Cuál es el tratamiento ideal para los bocios benignos difusos y multinodulares no tóxicos?. Fronteras en endocrinología . 2016;7(48). https://doi.org/10.3389/fendo.2016.00048
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  8. Panieri E, Fagan J. Tiroidectomía. En: Atlas de Otorrinolaringología de Acceso Abierto: Cirugía Operativa de Cabeza y Cuello . Universidad de Ciudad del Cabo.
  9. Patel D, Kebebew E. Ventajas y desventajas de la tiroidectomía transaxilar robótica. tiroides 2012;22(10):984-985. https://doi.org/10.1089/thy.2012.2210.ed
  10. Russell JO, Sahli ZT, Shaear M, Razavi C, Ali K, Tufano RP. Cirugía transoral de tiroides y paratiroides a través del abordaje vestibular: una actualización de 2020. Cirugía de glándulas 2020;9(2):409-416.
    https://doi.org/10.21037/gs.2020.03.05

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Article Information
Publication DateN/A
Article ID161.10
Production ID0161.10
VolumeN/A
Issue161.10
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/161.10