Tiroidectomía (cadáver)

La tiroidectomía se puede realizar para diversas patologías, que consisten en lobectomía tiroidea o extirpación total de la glándula. Tanto los procesos de enfermedad benigna como los malignos requieren intervención quirúrgica. Los nódulos tiroideos, el bocio tiroideo compresivo o la tirotoxicosis persistente representan algunas de las indicaciones benignas. Las afecciones malignas que afectan la tiroides incluyen carcinomas papilares, foliculares, medulares y anaplásicos. En el presente caso, una tiroidectomía a través de una incisión cervical estándar se realiza en un cadáver con animaciones superpuestas para enfatizar la anatomía clave. La discusión es en relación con un paciente con bocio obstructivo que presenta un empeoramiento de las sibilancias, la tos y la disfagia, con el objetivo final de aliviar los síntomas compresivos a través de la extirpación de la glándula.

Los pacientes con patología tiroidea pueden presentar síntomas variables, que incluyen dificultad para respirar, cambios en la voz o problemas endocrinos. Otros pueden no tener síntomas, ya que el diagnóstico incidental de nódulos tiroideos ocurre con cierta frecuencia. Los síntomas obstructivos como la disnea por esfuerzo, las sibilancias o la tos a menudo justifican una intervención urgente. Las glándulas tiroides de rápido crecimiento deben alertar al médico sobre un proceso maligno subyacente. ¹

Los pacientes con patología endocrina pueden demostrar síntomas hipertiroideos (palpitaciones, miopatías, pérdida de peso, intolerancia al calor, diarrea, amenorrea) o síntomas hipotiroideos (estreñimiento, uñas quebradizas, intolerancia al frío). El manejo médico dirigido al alivio posterior o la supresión / suplementación de la tiroides puede ser suficiente. ^{número arábigo} 

Las neoplasias malignas tiroideas pueden o no tener una masa palpable en la tiroides. Los criterios específicos para la biopsia de un nódulo tiroideo incluyen un tamaño superior a 1,5 cm o signos preocupantes en la ecografía (bordes irregulares, microcalcificaciones, vascularización central). El sistema de clasificación de Bethesda ayuda a guiar las recomendaciones específicas para la cirugía o la observación. ³ El sistema de clasificación de Bethesda clasifica los nódulos tiroideos en seis categorías basadas en los hallazgos de la aspiración con aguja fina (PAAF): no diagnóstico, benigno, atipia o lesión folicular de significado indeterminado, neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicular, sospechosa de malignidad y maligna. Cada categoría corresponde a una citopatología diferente y riesgo de neoplasia maligna y, por lo tanto, existen diferentes opciones de tratamiento para cada categoría.

En pacientes con bocio obstructivo, una masa de crecimiento lento es típica, hasta el punto en que los síntomas de compresión traqueal y esofágica se producen lentamente: disnea por esfuerzo, sibilancias, tos y disfagia. Estos síntomas a menudo se presentan cuando la tráquea se comprime y su diámetro se vuelve inferior a 8 mm. Con menos frecuencia, se han reportado síntomas compresivos agudos de un bocio tiroideo. ^4,5 Los síntomas compresivos causados por un agrandamiento de la tiroides, ya sean cancerosos o no cancerosos, deben tratarse mediante tiroidectomía. La compresión de larga duración puede provocar cambios estructurales en el marco cartilaginoso subyacente de las vías respiratorias, y la traqueomalacia postoperatoria puede justificar una intervención adicional.

Nuestro escenario de caso es de un paciente con una glándula tiroides de crecimiento lento durante muchos años que se presenta con varias semanas de empeoramiento de sibilancias, tos y disfagia. El paciente fue evaluado previamente por el proveedor de atención primaria para la preocupación de una tiroides agrandada, pero la detección de los niveles de TSH y T4 fue normal, no hubo síntomas compresivos presentes en ese momento y el ultrasonido indicó que no había más exámenes. Cuando el paciente se presentó por segunda vez una década después, el paciente no tenía quejas de palpitaciones, ansiedad, diarrea, estreñimiento, intolerancia al frío o al calor, u otras preocupaciones. El paciente estaba más angustiado por la dificultad para tragar y respirar. La historia adicional provocó que el paciente tuviera problemas particulares para respirar cuando yacía en decúbito supino.

En un paciente con bocio obstructivo, el agrandamiento puede ser visible o palpable. El agrandamiento unilateral o bilateral debe influir en el diagnóstico diferencial. Se deben evaluar los signos de problemas endocrinos subyacentes (exoftalmos, cabello o uñas delgadas / quebradizas y calidad de la piel). Para cualquier paciente que esté siendo sometido a una intervención quirúrgica, la movilidad de las cuerdas vocales debe documentarse con laringoscopia de fibra óptica flexible.

Los pacientes que se presentan para la cirugía deben ser eutiroideos, con cualquier anomalía identificada y tratada antes de la cirugía. TSH y T4 libre deben hacerse y dentro de los límites normales. La ecografía tiroidea sería homogénea sin indicaciones para la PAAF. La tomografía computarizada (TC) puede mostrar compresión en la tráquea, el esófago o las estructuras circundantes. Las pruebas auxiliares pueden incluir autoanticuerpos estimulantes de la tiroides, peroxidasa antitiroidea, calcitonina y una ingestión de bario.

La historia natural de la tiroides obstructiva es una masa que se agranda lentamente. La extracción está indicada cuando un paciente tiene signos de compresión. La investigación no ha demostrado que la eliminación del bocio no obstructivo proporcione una disminución de la mortalidad a un paciente, y los riesgos pueden ser mayores que cualquier beneficio. ⁶ 

• Supresión hormonal para bocios pequeños
• Reemplazo de yodo (para bocio multinodular con deficiencia de yodo)
• Terapia con yodo radiactivo
• Escisión quirúrgica

El objetivo final es eliminar la tiroides compresiva para aliviar los síntomas.

Las contraindicaciones para la tiroidectomía son la enfermedad de Grave no controlada, debido a la preocupación de la tormenta tiroidea intraoperatoria o postoperatoria, y la tiroiditis de Riedel, debido al tejido fibrótico y las complicaciones asociadas con la extirpación, incluido el hipoparatiroidismo.

Preoperatorio:

El paciente debe ser consentido para la cirugía después de comprender los riesgos que son específicos de la tiroidectomía total. Los riesgos incluyen sangrado, infección, cicatrices, dolor, hipotiroidismo (y la necesidad de reemplazo hormonal de por vida), posible hipoparatiroidismo y problemas relacionados con el metabolismo del calcio que pueden ser transitorios o permanentes, posible lesión recurrente del nervio laríngeo (RLN) que resulta en disfonía, disnea. En el posible caso de lesión bilateral de RLN, puede ser necesaria una traqueostomía. La disfagia también puede estar presente después de la cirugía.

Con el paciente sentado en posición vertical, se puede marcar una incisión justo por debajo del nivel del cartílago cricoides en un pliegue natural de la piel.

Anestesia:

El método de anestesia preferido para esta cirugía es la anestesia general con intubación endotraqueal. Específicamente, se debe implementar un tubo endotraqueal con electrodos en contacto con las cuerdas vocales bilaterales para monitorear la actividad de RLN. No se deben utilizar agentes paralíticos.

Posicionamiento del paciente:

Los pacientes deben ser enfrentados en decúbito supino con correas que los aseguren a la cama. Se coloca un rodillo o refuerzo de hombro entre los hombros para hiperextender ligeramente el cuello para acceder a la región quirúrgica. La cabeza se puede colocar en un anillo de cabeza para la estabilización. La mesa se puede colocar plana o inclinada a 30 ° anti-Trendelenburg para minimizar la congestión venosa.

Preparación del paciente:

Se puede utilizar la metodología de preparación preferida de la instalación (por ejemplo, betadina, clorhexidina) para la desinfección de la piel antes de realizar la incisión.

Detalles del procedimiento:

Una incisión curvilínea se realiza dos dedos de ancho por encima de la muesca esternal, dentro de un pliegue natural del cuello del paciente determinado antes de la incisión. La grasa subcutánea subyacente y el platisma se dividen para exponer los músculos subyacentes de la correa. Luego, la fascia entre los músculos esternohioideo y esternotiroideo se divide en la línea media para identificar la superficie anterior de la tiroides. Una vez que esto se completa, se identifican la tráquea y el istmo. La tiroides expuesta se rota medialmente para exponer y dividir y luego ligar las venas tiroideas medias. A continuación, el polo superior de la tiroides se expone para poner la arteria tiroidea superior a la vista, dividiéndola lo más cerca posible del parénquima tiroideo para evitar lesiones en el nervio laríngeo superior. Las paratiroides superiores se ponen a la vista con la entrega del polo superior;      deben conservarse. Los retractores deben cambiarse para ver las venas tiroideas inferiores que permiten la ligadura de las venas y luego la identificación de las glándulas paratiroides inferiores. Es vital identificar y preservar la RLN, que se encuentra dentro del triángulo de Simon (formado por la carótida común lateralmente, el esófago medialmente y la arteria tiroidea inferior superiormente). Todas las ramas de la arteria tiroidea inferior deben dividirse y ligarse cuidadosamente. A continuación, volver a identificar el RLN posterior al ligamento de Berry es vital antes de diseccionar bruscamente el ligamento de la tráquea. Para una tiroidectomía total, todos los pasos anteriores deben repetirse para el lado opuesto.

Apósito:

El sitio quirúrgico se riega y se realiza la maniobra de Valsalva para garantizar una hemostasia adecuada. Se puede aplicar un drenaje de la herida y asegurarlo a la piel con una sutura de nylon 3-0. Los músculos de la correa se aproximan al 70% de longitud, y el platisma se cierra con puntos de sutura absorbibles de Vicryl 3-0. El cierre subcuticular de la piel se logra con la sutura absorbible 4-0 Monocryl running. Se aplica un apósito ligero con ungüento antibiótico y Steri-Strips, o Dermabond.

Restricciones postoperatorias:

Los pacientes deben ser monitoreados para detectar sangrado y obstrucción de las vías respiratorias, además de los síntomas endocrinos. Se prefiere una dieta normal, según se tolere. Después de una tiroidectomía total como en este caso, se obtiene PTH sérica en el área de recuperación, así como un valor basal de calcio (sangre total versus ionizada). Si la PTH es baja (<15), se deben iniciar tanto los suplementos de calcio como la vitamina D. El calcio se puede administrar en forma oral a 900 mg de TID, y la vitamina D a 0,25 mcg BID. Si se colocó un drenaje, la extracción del drenaje se produce cuando la salida es inferior a 30-50 ml durante 24 horas. La mañana después de la cirugía, se debe iniciar la suplementación con hormona tiroidea. La dosis para esto se basa en el peso corporal ideal y puede aumentarse para patologías malignas para ayudar en la supresión de la TSH. El tratamiento posterior para garantizar una dosificación adecuada debe llevarse a cabo con un endocrinólogo. ^7,8

Posibles complicaciones:

Hipocalcemia, parálisis de las cuerdas vocales, hematoma o infección postoperatoria, cicatriz transversal del cuello.

Presentamos aquí un caso de un paciente con bocio obstructivo sometido a tiroidectomía simulada en un cadáver con ilustraciones superpuestas para apreciar mejor los pasos del procedimiento y la anatomía de la región. En resumen, nuestro paciente presentó varias semanas de empeoramiento de sibilancias, tos y disfagia, y una tiroides visiblemente agrandada en el examen. Los laboratorios de detección de TSH y T4 estaban dentro de los límites normales, y el ultrasonido no mostró evidencia de la necesidad de una biopsia. La TC mostró evidencia de compresión en la tráquea y el esófago. El objetivo final de la terapia es la eliminación de la glándula tiroides compresiva mientras se preservan las glándulas paratiroides y la RLN. Después de la cirugía, los pacientes requieren suplementos de hormona tiroidea, y los laboratorios inmediatos deben ser monitoreados para garantizar una homeostasis de calcio adecuada.

Este caso representa una tiroidectomía de incisión cervical estándar. Los procedimientos adicionales incluyen el abordaje vestibular de tiroidectomía endoscópica transoral (TOETVA) y la tiroidectomía robótica transaxilar. ^9,10 Las indicaciones para TOETVA incluyen tiroides de menos de 10 cm, tumor benigno, neoplasia folicular, microcarcinoma papilar, enfermedad de Graves y bocio subesternal grado 1. El enfoque transaxilar se utiliza principalmente para el microcarcinoma papilar de tiroides, además de la expansión al cáncer papilar de tiroides. Estos tipos alternativos de tiroidectomía pueden ser extremadamente eficientes, sin embargo, el enfoque estándar de incisión cervical ofrece un criterio de inclusión más amplio. Además, mientras que la tiroides es un órgano extremadamente vascular con muchos nervios vitales y estructuras que la rodean, el procedimiento tiene una morbilidad extremadamente baja con el cuidado meticuloso de la hemostasia y la antisepsia.

Bandeja básica para la cabeza y el cuello

C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

Este caso es una tiroidectomía demostrada en un cadáver; no se requirió consentimiento. Todas las demás personas que se ven en el video consintieron en la publicación de los medios de comunicación.