Tiroidectomía (cadáver)

La tiroidectomía se puede realizar para diversas patologías, que consisten en la lobectomía tiroidea o la extirpación total de la glándula. Tanto los procesos patológicos benignos como los malignos requieren intervención quirúrgica. Los nódulos tiroideos, el bocio tiroideo compresivo o la tirotoxicosis persistente representan algunas de las indicaciones benignas. Las afecciones malignas que afectan a la tiroides incluyen carcinomas papilares, foliculares, medulares y anaplásicos. En el presente caso, se realiza una tiroidectomía a través de una incisión cervical estándar en un cadáver con animaciones superpuestas para enfatizar la anatomía clave. La discusión se refiere a un paciente con bocio obstructivo que presenta empeoramiento de sibilancias, tos y disfagia, con el objetivo final de aliviar los síntomas compresivos mediante la extirpación de la glándula.

Tiroidectomía; enfermedad de la tiroides; cadáver; Otorrinolaringología; educación.

Los pacientes con patología tiroidea pueden presentar síntomas variables, como dificultad para respirar, cambios en la voz o problemas endocrinos. Otros pueden no tener síntomas, ya que el diagnóstico incidental de nódulos tiroideos ocurre con cierta frecuencia. Los síntomas obstructivos como la disnea de esfuerzo, las sibilancias o la tos a menudo justifican una intervención urgente. El crecimiento rápido de las glándulas tiroides debe alertar al clínico sobre un proceso maligno subyacente. ¹

Los pacientes con patología endocrina pueden presentar síntomas de hipertiroidismo (palpitaciones, miopatías, pérdida de peso, intolerancia al calor, diarrea, amenorrea) o de hipotiroidismo (estreñimiento, uñas quebradizas, intolerancia al frío). El tratamiento médico dirigido al alivio posterior o a la supresión/suplementación de la tiroides puede ser suficiente. ^{número arábigo}

Las neoplasias malignas de la tiroides pueden o no tener una masa palpable en la tiroides. Los criterios específicos para la biopsia de un nódulo tiroideo incluyen un tamaño superior a 1,5 cm o signos preocupantes en la ecografía (bordes irregulares, microcalcificaciones, vascularización central). El sistema de clasificación de Bethesda ayuda a guiar las recomendaciones específicas para la cirugía o la observación. ³ El sistema de clasificación de Bethesda clasifica los nódulos tiroideos en seis categorías según los hallazgos de la aspiración con aguja fina (PAAF): no diagnósticos, benignos, atipia o lesión folicular de significado indeterminado, neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicular, sospechoso de malignidad y maligno. Cada categoría corresponde a una citopatología y un riesgo de neoplasia maligna diferentes, por lo que existen diferentes opciones de tratamiento en función de la clasificación de Bethesda y los factores específicos del paciente.

En los pacientes con bocio obstructivo, es típica una masa de crecimiento lento, hasta el punto de que los síntomas de compresión traqueal y esofágica se presentan lentamente: disnea de esfuerzo, sibilancias, tos y disfagia. Estos síntomas suelen presentarse cuando la tráquea se comprime y su diámetro es inferior a 8 mm. Con menos frecuencia, se han reportado síntomas compresivos agudos de un bocio tiroideo. ^4,5 Los síntomas compresivos causados por un agrandamiento de la tiroides, ya sea canceroso o no canceroso, deben tratarse mediante tiroidectomía. La compresión prolongada puede dar lugar a cambios estructurales en el marco cartilaginoso subyacente de las vías respiratorias, y la traqueomalacia postoperatoria puede justificar una intervención adicional.

Nuestro escenario de caso es el de un paciente con una glándula tiroides de crecimiento lento durante muchos años que presenta varias semanas de empeoramiento de sibilancias, tos y disfagia. El paciente fue evaluado previamente por el proveedor de atención primaria por preocupación de un agrandamiento de la tiroides, pero los niveles de TSH y T4 fueron normales, no había síntomas compresivos en ese momento y la ecografía no indicó ningún estudio adicional. Cuando el paciente se presentó por segunda vez una década después, el paciente no tenía quejas de palpitaciones, ansiedad, diarrea, estreñimiento, intolerancia al frío o al calor, u otras preocupaciones. El paciente estaba más angustiado por la dificultad para tragar y respirar. Los antecedentes posteriores revelaron que el paciente tenía problemas particulares para respirar cuando estaba acostado en decúbito supino.

En un paciente con bocio obstructivo, el agrandamiento puede ser visible o palpable. El aumento de tamaño unilateral o bilateral debe influir en el diagnóstico diferencial. Se deben evaluar los signos de problemas endocrinos subyacentes (exoftalmos, cabello o uñas finos/quebradizos y calidad de la piel). Para cualquier paciente que esté siendo tratado para una intervención quirúrgica, la movilidad de las cuerdas vocales debe documentarse con laringoscopia de fibra óptica flexible.

Los pacientes que se presenten para cirugía deben ser eutiroideos, con cualquier anormalidad identificada y tratada antes de la cirugía. La TSH y la T4 libre deben realizarse y dentro de los límites normales. La ecografía tiroidea sería homogénea sin indicaciones de PAAF. La tomografía computarizada (TC) puede mostrar compresión en la tráquea, el esófago o las estructuras circundantes. Las pruebas auxiliares pueden incluir autoanticuerpos estimulantes de la tiroides, peroxidasa antitiroidea, calcitonina y una deglución de bario.

La historia natural de la tiroides obstructiva es una masa que se agranda lentamente. La extracción está indicada cuando un paciente tiene signos de compresión. La investigación no ha demostrado que la eliminación del bocio no obstructivo proporcione una disminución de la mortalidad de un paciente, y los riesgos pueden ser mayores que cualquier beneficio. ⁶

• Supresión hormonal para pequeños bocios
• Reemplazo de yodo (para bocio multinodular con deficiencia de yodo)    
• Terapia con    yodo radiactivo
• Escisión quirúrgica

El objetivo final es extirpar la tiroides compresiva para aliviar los síntomas.

Las contraindicaciones para la tiroidectomía son la enfermedad de Grave no controlada, debido a la preocupación de una tormenta tiroidea intraoperatoria o postoperatoria, y la tiroiditis de Riedel, debido al tejido fibrótico y las complicaciones asociadas con la extirpación, incluido el hipoparatiroidismo.

El paciente debe ser consentido para la cirugía después de comprender los riesgos específicos de la tiroidectomía total. Los riesgos incluyen sangrado, infección, cicatrización, dolor, hipotiroidismo (y la necesidad de reemplazo hormonal de por vida), posible hipoparatiroidismo y problemas relacionados con el metabolismo del calcio que pueden ser transitorios o permanentes, posible lesión recurrente del nervio laríngeo (RLN) que resulta en disfonía, disnea. En el posible caso de lesión bilateral de RLN, puede ser necesaria una traqueostomía. La disfagia también puede estar presente después de la cirugía. 

Con el paciente sentado en posición vertical, se puede marcar una incisión justo debajo del nivel del cartílago cricoides en un pliegue natural de la piel. 

El método de anestesia preferido para esta cirugía es la anestesia general con intubación endotraqueal. Específicamente, se debe usar un tubo endotraqueal con electrodos en contacto con las cuerdas vocales bilaterales para monitorear la actividad de RLN y no agentes paralizantes cuando se emplea la monitorización nerviosa intraoperatoria.

Los pacientes deben estar boca abajo con correas que los sujeten a la cama. Se coloca un giro de hombro o almohadilla entre los hombros para hiperextender ligeramente el cuello y acceder a la región quirúrgica. La cabeza se puede colocar en un anillo de cabeza para estabilizarla. La mesa puede colocarse plana o inclinada a 30° anti-Trendelenburg para minimizar la congestión venosa.

Se puede utilizar la metodología de preparación preferida del establecimiento (p. ej., betadine, clorhexidina) para la desinfección de la piel antes de realizar la incisión. 

Se realiza una incisión curvilínea dos dedos por encima de la muesca esternal, dentro de un pliegue natural del cuello del paciente determinado antes de la incisión. La grasa subcutánea subyacente y el platisma se dividen para exponer los músculos de la correa subyacentes. Luego, la fascia entre los músculos esternohioideo y esternotiroideo se divide en la línea media para identificar la superficie anterior de la tiroides. Una vez completado, se identifican la tráquea y el istmo. La tiroides expuesta se rota medialmente para exponer y dividir, luego ligar las venas tiroideas medias. A continuación, se expone el polo superior de la tiroides para dejar a la vista la arteria tiroidea superior, dividiéndola lo más cerca posible del parénquima tiroideo para evitar lesiones en el nervio laríngeo superior. Las paratiroides superiores se ponen a la vista con la colocación del polo superior; deben ser preservados. Luego, los retractores deben desplazarse para ver las venas tiroideas inferiores, lo que permite la ligadura de las venas y luego la identificación de las glándulas paratiroides inferiores. Es vital identificar y preservar la RLN, que se encuentra dentro del triángulo de Simon (formada por la carótida común lateralmente, el esófago medialmente y la arteria tiroidea inferior superior). Todas las ramas de la arteria tiroidea inferior deben dividirse y ligarse cuidadosamente. A continuación, es vital reidentificar el RLN posterior al ligamento de Berry antes de diseccionar bruscamente el ligamento de la tráquea. Para una tiroidectomía total, se deben repetir todos los pasos anteriores para el lado opuesto.

Se irriga el sitio quirúrgico y se realiza la maniobra de Valsalva para asegurar una hemostasia adecuada. Se puede aplicar un drenaje para heridas y asegurarlo a la piel con una sutura de nailon 3-0. Los músculos de la correa tienen una longitud aproximada del 70% y el platisma se cierra con puntos de Vicryl 3-0 reabsorbibles. El cierre subcuticular de la piel se consigue con sutura corrida Monocryl 4-0 absorbible. Se aplica un apósito ligero con ungüento antibiótico y Steri-Strips, o Dermabond.

Los pacientes deben ser monitoreados para detectar sangrado y obstrucción de las vías respiratorias, además de los síntomas endocrinos. Es preferible una dieta normal, según se tolere. Después de una tiroidectomía total como en este caso, se obtiene PTH sérica en el área de recuperación, así como un valor basal de calcio (sangre total versus ionizada). Un nivel de PTH postoperatorio <15 pg/mL en el  día 1 postoperatorio sugeriría un mayor riesgo de hipoPT agudo, lo que podría llevar a la prescripción de calcio oral y calcitriol y/o mediciones seriadas de calcio sérico hasta que se haya confirmado la estabilidad del calcio. Los pacientes cuya PTH es de <15 pg/mL, el calcio sérico es de <8,5 mg/dL o el Ca ionizado es de <1,1 mmol/L deben ser considerados para la suplementación postoperatoria de calcio oral (400-1200 mg por día de calcio elemental que equivale  a 1-3 g de carbonato de calcio; 2-6 g de citrato de calcio por día)  administrada por vía oral en dosis divididas. ¹¹

Si se colocó un drenaje, la extracción del drenaje se produce cuando la producción es inferior a 30-50 ml durante 24 horas. La mañana después de la cirugía, se debe iniciar la suplementación con hormona tiroidea. La dosis para esto se basa en el peso corporal ideal y puede aumentarse para patologías malignas para ayudar en la supresión de TSH. El tratamiento posterior para garantizar la dosificación adecuada debe llevarse a cabo con un endocrinólogo. ^7,8

Las posibles complicaciones incluyen hipocalcemia, parálisis de las cuerdas vocales, hematoma o infección postoperatoria y cicatriz transversal del cuello.

Presentamos aquí el caso de un paciente con bocio obstructivo sometido a tiroidectomía simulada en un cadáver con ilustraciones superpuestas para apreciar mejor los pasos del procedimiento y la anatomía de la región. En resumen, nuestro paciente presentó varias semanas de empeoramiento de sibilancias, tos y disfagia, y una tiroides visiblemente agrandada en el examen. Los laboratorios de detección de TSH y T4 estaban dentro de los límites normales, y la ecografía no mostró evidencia de la necesidad de una biopsia. La tomografía computarizada mostró evidencia de compresión en la tráquea y el esófago. El objetivo final de la terapia es la extirpación de la glándula tiroides compresiva mientras se preservan las glándulas paratiroides y la RLN. Después de la cirugía, los pacientes requieren suplementos de hormona tiroidea y los laboratorios inmediatos deben ser monitoreados para garantizar una homeostasis de calcio adecuada.

Este caso representa una tiroidectomía con incisión cervical estándar. Los procedimientos adicionales incluyen el abordaje vestibular de la tiroidectomía endoscópica transoral (TOETVA) y la tiroidectomía robótica transaxilar. ^9,10 Las indicaciones para el TOETVA incluyen tiroides de menos de 10 cm, tumor benigno, neoplasia folicular, microcarcinoma papilar, enfermedad de Graves y bocio subesternal grado 1. El abordaje transaxilar se usa principalmente para el microcarcinoma papilar de tiroides, además de la expansión al cáncer papilar de tiroides. Estos tipos alternativos de tiroidectomía pueden ser extremadamente eficientes, sin embargo, el enfoque estándar de incisión cervical ofrece un criterio de inclusión más amplio. Además, si bien la tiroides es un órgano extremadamente vascular con muchos nervios y estructuras vitales que lo rodean, el procedimiento tiene una morbilidad extremadamente baja con el cuidado meticuloso de la hemostasia y la antisepsia.

Bandeja básica para la cabeza y el cuello.

Echa un vistazo al resto de la serie a continuación:

1. Cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales: maxilar, etmoidal, esfenoidal (cadáver)
2. Anatomía de la arteria etmoidal (cadáver)
3. Disección del seno frontal (cadáver)
4. DCR y sistema nasolagrimal (cadáver)
5. Disección de la parótida (cadáver)
6. Tiroidectomía (cadáver)

C. Scott Brown también trabaja como editor de la sección de Otorrinolaringología del Journal of Medical Insight.

Este caso es una tiroidectomía demostrada en un cadáver; No se requirió consentimiento. Todas las demás personas que se ven en el video dieron su consentimiento para la publicación de los medios.