Thyreoidektomie (Kadaver)
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Thyreoidektomie kann für verschiedene Pathologien durchgeführt werden, die entweder aus Schilddrüsen-Lobektomie oder totaler Drüsenentfernung bestehen. Sowohl gutartige als auch bösartige Krankheitsprozesse erfordern einen chirurgischen Eingriff. Schilddrüsenknötchen, kompressiver Schilddrüsenkropf oder anhaltende Thyreotoxikose stellen einige der gutartigen Indikationen dar. Bösartige Zustände, die die Schilddrüse betreffen, umfassen papilläre, follikuläre, medulläre und anaplastische Karzinome. Im vorliegenden Fall wird eine Thyreoidektomie mittels Standard-Zervixschnitt an einem Leichnam mit darüber liegenden Animationen durchgeführt, um die Schlüsselanatomie zu betonen. Die Diskussion bezieht sich auf einen Patienten mit obstruktivem Kropf, der sich mit sich verschlechterndem Keuchen, Husten und Dysphagie präsentiert, mit dem ultimativen Ziel, die Kompressionssymptome durch die Entfernung der Drüse zu lindern.
Patienten mit Schilddrüsenpathologie können mit unterschiedlichen Symptomen auftreten, einschließlich Atembeschwerden, Stimmveränderungen oder endokrinen Problemen. Andere haben möglicherweise keine Symptome, da die zufällige Diagnose von Schilddrüsenknoten mit einer gewissen Häufigkeit auftritt. Obstruktive Symptome wie Belastungsdyspnoe, Keuchen oder Husten rechtfertigen oft ein dringendes Eingreifen. Schnell wachsende Schilddrüsen sollten den Kliniker auf einen zugrunde liegenden malignen Prozess aufmerksam machen. 1
Patienten mit endokriner Pathologie können Schilddrüsenhyperthyreose-Symptome (Herzklopfen, Myopathien, Gewichtsverlust, Hitzeintoleranz, Durchfall, Amenorrhoe) oder hypothyreote Symptome (Verstopfung, brüchige Nägel, Kälteintoleranz) zeigen. Medizinisches Management, das auf nachgeschaltete Linderung oder Schilddrüsensuppression / -ergänzung abzielt, kann ausreichend sein. arabische Ziffer
Maligne Schilddrüsenerkrankungen können eine tastbare Masse in der Schilddrüse haben oder auch nicht. Spezifische Kriterien für die Biopsie eines Schilddrüsenknotens sind eine Größe von mehr als 1,5 cm oder Anzeichen im Ultraschall (unregelmäßige Ränder, Mikroverkalkungen, zentrale Vaskularität). Das Bethesda-Klassifikationssystem hilft bei der Steuerung der spezifischen Empfehlungen für eine Operation oder Beobachtung. 3 Das Bethesda-Klassifikationssystem klassifiziert Schilddrüsenknoten in sechs Kategorien, basierend auf Befunden aus der Feinnadelaspiration (FNA): nichtdiagnostische, gutartige, atypische oder follikuläre Läsion von unbestimmter Bedeutung, follikuläres Neoplasma oder Verdacht auf follikuläres Neoplasma, verdächtig auf Malignität und bösartig. Jede Kategorie entspricht einem anderen Zytopathologie- und Malignitätsrisiko, und daher gibt es für jede Kategorie unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten.
Bei Patienten mit obstruktivem Kropf ist eine langsam wachsende Masse typisch, bis zu dem Punkt, an dem Symptome der Tracheal- und Speiseröhrenkompression langsam auftreten: Belastungsdyspnoe, Keuchen, Husten und Dysphagie. Diese Symptome treten häufig auf, wenn die Luftröhre komprimiert wird und ihr Durchmesser weniger als 8 mm beträgt. Weniger häufig wurden akute Kompressionssymptome eines Schilddrüsenkropfes berichtet. 4,5 Kompressionssymptome, die durch eine vergrößerte Schilddrüse verursacht werden, ob krebsartig oder nicht krebsartig, sollten über eine Thyreoidektomie behandelt werden. Eine langfristige Kompression kann zu strukturellen Veränderungen des darunter liegenden Knorpelgerüsts der Atemwege führen, und eine postoperative Tracheomalazie kann einen zusätzlichen Eingriff rechtfertigen.
Unser Fallszenario zeigt einen Patienten mit einer langsam wachsenden Schilddrüse über viele Jahre, der mehrere Wochen lang Keuchen, Husten und Dysphagie verschlimmert. Der Patient wurde zuvor vom Hausarzt auf Bedenken hinsichtlich einer vergrößerten Schilddrüse untersucht, aber die TSH- und T4-Spiegel waren normal, zu diesem Zeitpunkt waren keine Kompressionssymptome vorhanden und Ultraschall zeigte keine weitere Aufarbeitung an. Als sich der Patient ein Jahrzehnt später ein zweites Mal vorstellte, hatte der Patient keine Beschwerden über Herzklopfen, Angstzustände, Durchfall, Verstopfung, Kälte- oder Hitzeintoleranz oder andere Bedenken. Der Patient war am meisten verzweifelt über Schwierigkeiten beim Schlucken und Atmen. Die weitere Anamnese ergab, dass der Patient beim Legen von Rückenmark besondere Schwierigkeiten beim Atmen hatte.
Bei einem Patienten mit einem obstruktiven Kropf kann eine Vergrößerung sichtbar oder fühlbar sein. Eine einseitige oder bilaterale Erweiterung sollte die Differentialdiagnose beeinflussen. Anzeichen für zugrunde liegende endokrine Probleme (Exophthalmus, dünne / brüchige Haare oder Nägel und Hautqualität) sollten beurteilt werden. Für jeden Patienten, der für einen chirurgischen Eingriff aufgearbeitet wird, sollte die Beweglichkeit der Stimmbänder mit flexibler faseroptischer Laryngoskopie dokumentiert werden.
Patienten, die sich zur Operation vorstellen, sollten euthyreoid sein, wobei alle Anomalien vor der Operation erkannt und behandelt werden. TSH und freies T4 sollten innerhalb der normalen Grenzen durchgeführt werden. Schilddrüsenultraschall wäre ohne Indikationen für FNA homogen. Computertomographie (CT) kann Kompression in die Luftröhre, Speiseröhre oder umgebende Strukturen zeigen. Zusätzliche Tests können Schilddrüsen-stimulierende Autoantikörper, Anti-Schilddrüsenperoxidase, Calcitonin und eine Bariumschwalbe umfassen.
Die Naturgeschichte der obstruktiven Schilddrüse ist eine sich langsam vergrößernde Masse. Die Entfernung ist indiziert, wenn ein Patient Anzeichen von Kompression hat. Die Forschung hat nicht gezeigt, dass die Entfernung von nicht obstruktivem Kropf zu einer verringerten Mortalität eines Patienten führt, und die Risiken können größer sein als jeder Nutzen. 6
- Hormonelle Unterdrückung für kleine Kropf
- Jodersatz (bei mehrknotigem Kropf mit Jodmangel)
- Radioaktive Jodtherapie
- Chirurgische Exzision
Das ultimative Ziel ist es, die Kompressionsschilddrüse zu entfernen, um die Symptome zu lindern.
Kontraindikationen für die Thyreoidektomie sind die unkontrollierte Morbus Basedow aufgrund der Sorge vor intraoperativem oder postoperativem Schilddrüsensturm und die Riedel-Thyreoiditis aufgrund von fibrotischem Gewebe und Komplikationen im Zusammenhang mit der Entfernung einschließlich Hypoparathyreoidismus.
Vor der Operation:
Der Patient sollte einer Operation zugestimmt werden, nachdem er die Risiken verstanden hat, die für die totale Thyreoidektomie spezifisch sind. Zu den Risiken gehören Blutungen, Infektionen, Narbenbildung, Schmerzen, Hypothyreose (und die Notwendigkeit eines lebenslangen Hormonersatzes), möglicher Hypoparathyreoidismus und Probleme im Zusammenhang mit dem Kalziumstoffwechsel, die vorübergehend oder dauerhaft sein können, mögliche rezidivierende Verletzungen des Kehlkopfnervs (RLN), die zu Dysphonie und Dyspnoe führen. Im Falle einer bilateralen RLN-Verletzung kann eine Tracheostomie erforderlich sein. Dysphagie kann auch nach der Operation vorhanden sein.
Wenn der Patient aufrecht sitzt, kann ein Schnitt knapp unterhalb des Niveaus des Kricoidknorpels in einer natürlichen Hautfalte markiert werden.
Anästhesie:
Die bevorzugte Anästhesiemethode für diese Operation ist die Vollnarkose mit endotrachealer Intubation. Insbesondere sollte ein Endotrachealtubus mit Elektroden in Kontakt mit den bilateralen Stimmbändern implementiert werden, um die RLN-Aktivität zu überwachen. Es sollten keine Gelähmungsmittel verwendet werden.
Patientenpositionierung:
Die Patienten sollten in Rückenlage mit Gurten konfrontiert werden, die sie am Bett befestigen. Eine Schulterrolle oder ein Polster wird zwischen den Schultern platziert, um den Nacken für den Zugang zur Operationsregion leicht zu überdehnen. Der Kopf kann zur Stabilisierung in einen Kopfring gelegt werden. Der Tisch kann entweder flach positioniert oder um 30° Anti-Trendelenburg geneigt werden, um die Venenverstopfung zu minimieren.
Vorbereitung des Patienten:
Die von der Einrichtung bevorzugte Zubereitungsmethodik kann (z. B. Betadin, Chlorhexidin) zur Hautdesinfektion verwendet werden, bevor der Schnitt vorgenommen wird.
Einzelheiten zum Verfahren:
Ein krummliniger Schnitt wird zwei Fingerbreiten über der sternalen Kerbe gemacht, innerhalb einer natürlichen Falte des Halses des Patienten, die vor dem Schnitt bestimmt wurde. Das darunter liegende subkutane Fett und Platysma werden geteilt, um die darunter liegenden Gurtmuskeln freizulegen. Dann wird die Faszie zwischen den Muskeln sternohyoid und sternothyroid an der Mittellinie geteilt, um die vordere Oberfläche der Schilddrüse zu identifizieren. Sobald dies abgeschlossen ist, werden die Luftröhre und der Isthmus identifiziert. Die exponierte Schilddrüse wird medial gedreht, um die mittleren Schilddrüsenvenen freizulegen und zu teilen und dann zu ligaten. Als nächstes wird der obere Pol der Schilddrüse freigelegt, um die obere Schilddrüsenarterie in Sicht zu bringen und sie so eng wie möglich an das Schilddrüsenparenchym zu unterteilen, um eine Verletzung des oberen Kehlkopfnervs zu vermeiden. Die oberen Nebenschilddrüsen werden mit der Lieferung des oberen Pols in den Blick genommen; sie sollten erhalten bleiben. Retraktoren sollten dann verschoben werden, um die unteren Schilddrüsenvenen zu sehen, die eine Ligatur der Venen und dann die Identifizierung der unteren Nebenschilddrüsen ermöglichen. Es ist wichtig, das RLN zu identifizieren und zu erhalten, das sich im Simonschen Dreieck befindet (bestehend aus der gemeinsamen Halsschlagader lateral, der speiseröhre medial und der unteren Schilddrüsenarterie superior). Alle Äste der Arteria thyroidea inferior sollten sorgfältig geteilt und ligiert werden. Als nächstes ist es wichtig, das RLN posterior zum Band von Berry neu zu identifizieren, bevor das Band aus der Luftröhre scharf seziert wird. Für eine totale Thyreoidektomie sollten alle oben genannten Schritte für die gegenüberliegende Seite wiederholt werden.
Dressing:
Die Operationsstelle wird bewässert und das Valsalva-Manöver wird durchgeführt, um eine angemessene Hämostase zu gewährleisten. Ein Wundablauf kann aufgetragen und mit einer 3-0 Nylonnaht auf der Haut befestigt werden. Die Gurtmuskulatur wird für 70% Länge angenähert, und das Platysma wird mit resorbierbaren 3-0 Vicryl-Stichen geschlossen. Der subkutikuläre Hautverschluss wird mit einer resorbierbaren 4-0 Monocryl Laufnaht erreicht. Ein leichter Verband wird mit antibiotischer Salbe und Steri-Strips oder Dermabond aufgetragen.
Postoperative Einschränkungen:
Die Patienten müssen zusätzlich zu endokrinen Symptomen auf Blutungen und Atemwegsobstruktion überwacht werden. Eine normale Ernährung wird bevorzugt, wie toleriert. Nach einer totalen Thyreoidektomie wie in diesem Fall wird Serum-PTH im Erholungsbereich sowie ein Ausgangscalciumwert (Vollblut versus ionisiert) erhalten. Wenn der PTH niedrig ist (<15), sollten sowohl zusätzliches Kalzium als auch Vitamin D eingeleitet werden. Calcium kann in oraler Form bei 900 mg TID und Vitamin D bei 0,25 mcg BID verabreicht werden. Wenn ein Abfluss platziert wurde, erfolgt die Entfernung des Abflusses, wenn die Ausgabe weniger als 30-50 ml über 24 Stunden beträgt. Am Morgen nach der Operation sollte eine Schilddrüsenhormon-Supplementierung eingeleitet werden. Die Dosis dafür basiert auf dem idealen Körpergewicht und kann bei bösartigen Pathologien erhöht werden, um die TSH-Unterdrückung zu unterstützen. Die anschließende Behandlung, um eine angemessene Dosierung sicherzustellen, sollte mit einem Endokrinologen durchgeführt werden. 7,8
Mögliche Komplikationen:
Hypokalzämie, Stimmbandlähmung, postoperatives Hämatom oder Infektion, Querhalsnarbe.
Wir präsentieren hier einen Fall eines Patienten mit obstruktivem Kropf, der sich einer Thyreoidektomie unterzieht, die auf einem Leichnam mit darüber liegenden Illustrationen simuliert wird, um die Verfahrensschritte und die Anatomie der Region besser zu schätzen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass unser Patient bei der Untersuchung mehrere Wochen lang mit sich verschlechterndem Keuchen, Husten und Dysphagie und einer sichtbar vergrößerten Schilddrüse konfrontiert war. TSH- und T4-Screening-Labore befanden sich innerhalb normaler Grenzen, und Ultraschall zeigte keine Hinweise auf die Notwendigkeit einer Biopsie. CT zeigte Hinweise auf eine Kompression an der Luftröhre und der Speiseröhre. Das ultimative Ziel der Therapie ist die Entfernung der kompressiven Schilddrüse unter Erhaltung der Nebenschilddrüsen und RLN. Nach der Operation benötigen die Patienten eine Schilddrüsenhormonergänzung, und sofortige Labore müssen überwacht werden, um eine angemessene Kalziumhomöostase zu gewährleisten.
Dieser Fall zeigt eine Standard-zervikale Inzision Thyreoidektomie. Weitere Verfahren umfassen transorale endoskopische Thyreoidektomie vestibulärer Ansatz (TOETVA) und transaxilläre robotische Thyreoidektomie. 9,10 Indikationen für TOETVA sind Schilddrüse ist weniger als 10 cm, gutartiger Tumor, follikuläres Neoplasma, papilläres Mikrokarzinom, Morbus Basedow und substernaler Kropf Grad 1. Der transaxilläre Ansatz wird hauptsächlich für papilläre Schilddrüsenmikrokarzinome verwendet, zusätzlich zur Expansion zu papillärem Schilddrüsenkrebs. Diese alternativen Arten der Thyreoidektomie können äußerst effizient sein, jedoch bietet der Standardansatz der zervikalen Inzision ein breiteres Einschlusskriterium. Während die Schilddrüse ein extrem vaskuläres Organ mit vielen lebenswichtigen Nerven und Strukturen ist, die sie umgeben, hat das Verfahren eine extrem niedrige Morbidität mit der sorgfältigen Pflege von Hämostase und Antisepsis.
Einfache Kopf- und Halsablage
C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der Abteilung für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des Journal of Medical Insight.
Dieser Fall ist eine Thyreoidektomie, die an einem Kadaver demonstriert wurde; Eine Einwilligung war nicht erforderlich. Alle anderen Personen, die im Video zu sehen sind, stimmten der Veröffentlichung der Medien zu.
Citations
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https://doi.org/10.21037/gs.2020.03.05
Procedure Outline
- Einschnitt
- Überlegene und minderwertige Klappen anheben
- Gurtmuskulatur teilen
- Sternothyroid von Sternohyoid trennen
- Identifizieren Sie Atemwege und Mittellinie
- Isthmus finden
- Sezieren Sie Gurtmuskeln von der Schilddrüse
- Identifizieren Sie den äußeren Ast des Nervus larynxis superior
- Ziehen Sie den Lappen zurück und teilen Sie die oberen Schilddrüsengefäße
- Schilddrüse zurückziehen
- Sezieren Sie bis zum Nerv
- Nerv identifizieren
- Untere Stange abräumen
- Trachea identifizieren
- Resektiere Schilddrüse
- Verfolgen Sie den Nerv in den Kehlkopf
- Identifizierung und Kontrolle von Schiffen
- Identifizieren Sie Berrys Band
- Peroneallappen in die Dissektion einbeziehen
Transcription
KAPITEL 1
Also - es wird also nicht so einfach sein, den Schnitt hier relativ zum Brustbein zu visualisieren, aber im Grunde wollen Sie die Hautfalte finden, die irgendwie zugänglich ist, wo Sie hin müssen, aber Sie möchten sicherstellen, dass Sie ein Gefühl dafür haben, wo die Mittellinie ist, aber ... Machen Sie Ihren Schnitt wie jeden anderen. Sie kommen also durch - Sie werden Platysma auf den lateralen Aspekten des Einschnitts sehen. Oft ist es dehiscent zur Mittellinie, so dass Sie es dort nicht sehen werden, aber kommen Sie herunter und Sie werden anfangen, die vorderen Jugulargefäße zu sehen.
Dann hebst du also die oberen unteren Klappen an, und es ist ein bisschen anders als dein typisches - du willst, dass es ein bisschen tiefer direkt auf den Gefäßen ist. Also erhebst du es in der Super-Venus-Ebene. Grundsätzlich begrenzt das die Menge an Gewebe zwischen den Gurten und Ihrem - da gehen wir hin - jetzt kommen wir hier runter, denke ich. Das hebt es also direkt über die Gefäße. Doktor Sumad wird darüber sprechen, das Platysma zu unterbieten, was ein nützlicher Trick ist, um Ihnen mehr Exposition zu verschaffen, die breiter ist als Ihr Hautschnitt. Mal sehen - ziehen Sie ein wenig an Ihrem Hautschnitt.
KAPITEL 2
Der nächste Schritt besteht also darin, die Gurte hier in der Mittellinie zu teilen. Teilen Sie also die Gurte bis zur sternalen Kerbe auf, und Sie möchten auch nach oben gehen. Na bitte. Also, was ich gerne mache...
KAPITEL 3
Als nächstes trenne ich das Sternothyroid vom Sternohyoid, was in diesem Fall etwas schwierig sein könnte, und dann teile ich - ich teile das Sternohyoid in jede einzelne Schilddrüse. Es gibt dir einfach eine viel bessere Belichtung, und ich glaube nicht, dass die - die Stimme - irgendwelche Stimmabnahmen davon gibt. Aber wie auch immer, ich denke, es ist wahrscheinlich dort aufgeteilt. Das Flugzeug ist nicht sehr gut, aber...
KAPITEL 4
Das nächste, was ich tue, ist, die Atemwege in der Mittellinie zu finden. Sie finden also Ihren Isthmus, von dem ich nicht sagen kann, wo das alles ist, aber ich teile hier nur das Gewebe über der Luftröhre und - und vielleicht ist das dort Isthmus - das ist wahrscheinlich Isthmus dort. Dies bietet Ihnen nur ein nützliches Wahrzeichen für den nächsten Teil.
KAPITEL 5
Also, sobald Sie den Atemweg in der Mittellinie identifizieren. Was ich tue, ist, die Gurte der Schilddrüse unverblümt unterlegen zu sezieren, die Schilddrüse medial zu ziehen und unverblümt minderwertig der Schilddrüse zu sezieren und den Nerv dort unten zu finden. Und ich denke, wir müssen das sezieren. Es wird sonst nicht sehr hübsch sein. Habe hier eine schöne Größe der Schilddrüse. Typischerweise können Sie also stumpf sezieren und den Nerv niedriger als die Schilddrüse finden, aber wenn Sie ihn nicht finden können, wie es in diesem Fall der Fall ist, kommen Sie hier zum oberen Pol, und Sie sezieren das Sternothyroid vom oberen Pol aus, wobei Sie den oberen Pol der Schilddrüse freilegen, der sich hier oben befindet. und dann holst du deinen Traktor hinein und...
Was ich dann tue, ist, den äußeren Zweig des Nervus larynxus superior zu identifizieren, und das ist der Kricothyreo-Raum, von dem ihr alle so viel gehört habt. Und normalerweise können Sie finden - Sie können tatsächlich den Nerv identifizieren, der in der Faszie am Kristyshoidemuskel läuft, und auf diese Weise können Sie definitiv sagen, dass Sie ihn nicht transectiert haben. Was viele Leute auch tun, ist, es sehr nahe an der Kapsel oder innerhalb der Kapsel zu sezieren, damit Sie es nicht auf diese Weise verletzen.
Sobald Sie es identifiziert haben, können Sie den Lappen nehmen und ihn minderwertig zurückziehen und die oberen Schilddrüsengefäße teilen. Und hier werden Sie Ihre Nebenschilddrüse finden, Ihre überlegene Nebenschilddrüse ist Ihre - sehen Sie, müssen Sie das hier ein bisschen mehr zurückziehen. Sie können es gehen - gehen Sie den Retraktor entlang der - der oberen Stange. Also, die Nebenschilddrüse - ich weiß nicht, ob - ich weiß nicht, wie gut sie in dieser Art von Einstellung erhalten bleiben wird, aber wenn Sie Ihre oberen Polgefäße teilen, wird sie in der Nähe des Gelenks und in der Nähe des Nervs sein. Es ist wahrscheinlich in dieser Art von Fettgewebe genau hier, und so ist dies, wo Sie akribisch in Ihrer Dissektion sein wollen, um dies loszuwerden, ohne die Blutversorgung zu stören. Ich mache das gerne mit einem bipolaren und einem Kitner.
Sobald Sie also behauptet haben, dass Sie den oberen Pol befreit haben, können Sie beginnen, die Schilddrüse medial zurückzuziehen. Wenn Sie Ihre Dissektion entlang der Kapsel der Drüse behalten, werden Sie Ihre Nebenschilddrüse bewahren, Sie werden Ihren Nerv schützen. Für Schilddrüsen wie diese, bei denen Sie sie nicht leicht minderwertig finden können, mag ich es - stumpf entlang der Schilddrüse zu sezieren, nachdem ich die oberen Polgefäße geteilt habe, und wenn Sie sie medial ziehen, wird sie diesen Raum öffnen, und Sie können den Nerv unten in der Röhrenröhrenrille finden. Obwohl auf der rechten Seite, kommt es oft aus einer seitlicheren Richtung.
KAPITEL 6
An diesem Punkt können Sie also - wenn Sie es hier oben finden - Schicht für Schicht direkt auf die Schilddrüse gehen, und der Nerv wird sich bemerkbar machen. Wenn Sie es wie ich finden wollen, minderwertig, dann können Sie unverblümt sezieren. Wenn Sie also mit dem lateralen Aspekt kommen, werden Sie auf die mittlere Schilddrüsenvene stoßen, und das kann es dort sein. Sie möchten nur in der Kapsel der Drüse bleiben. Teilen Sie all das Zeug auf - das - ist das der Nerv dort? Das kann hier Nebenschilddrüsen sein.
Es ist also ein bisschen schwierig, die Methode zu lehren, die ich normalerweise verwende, da sie irgendwie darauf angewiesen ist, dass sie sich dehnt und sie minderwertig findet, aber der Nerv ist in seiner Position oben am Gelenk etwas konstanter, weshalb einige Leute dafür plädieren, ihn überlegen zu finden. Sieht dort vielleicht aus wie ein Tuberkel. Daher ist es hilfreich, wenn Sie einige Sehenswürdigkeiten wie die Halsschlagader finden können, was in diesem Fall schwierig ist. Also, wie gesagt, ich finde es normalerweise mit einer stumpfen Sezierung. Es macht es viel schwieriger, wenn es geschnitten wurde, aber das kann es tatsächlich sein.
KAPITEL 7
Sobald Sie also den Nerv so unterlegen identifizieren, wenn ich - in einer Schilddrüse, die nicht so groß ist - finde ich ihn minderwertig und entferne dann alles vom unteren Pol und verbinde es mit dem, was ich zuvor mit der Luftröhre und der Mittellinie ausgesetzt hatte - also nimm all dieses Gewebe ab - und das wird typischerweise deine untere Nebenschilddrüse erhalten. Also behältst du - behalte einfach deine Nerven im Blick, und du verbindest diese beiden. Sie müssen das kontrollieren - es gibt einige größere Schiffe hier unten, die ein bisschen lästig sein können, also möchten Sie sicherstellen, dass Sie diese kontrollieren, während Sie gehen. Wo sind die Atemwege dort - da ist es.
Okay, sobald Sie die Luftröhre identifiziert und alles vom minderwertigen Aspekt befreit haben, verfolgen Sie den Nerv nach oben, also gibt es einen Nerv genau dort.
KAPITEL 8
Verfolgen Sie den Nerv überlegen bis zu seiner Einführung in den Kehlkopf. Also oben am - oben am Gelenk, wird es ziemlich anhaftend am Band der Beere, also muss man sich dessen bewusst sein. Und auch Sie möchten - vor allem auf der rechten Seite - wissen, wie sehr Sie sich medial an der Schilddrüse zurückziehen. Da ist es - da sind Nerven. Wenn Sie also überlegen kommen, wenn Sie den Nerv minderwertig gefunden haben, möchten Sie sicherstellen, dass Sie auf der Drüse bleiben, die es geben kann - der überlegene Para kann direkt um diesen Tuberkel von Zuckerkandl sein, und der Nerv kann oft direkt darunter gehen.
Und wieder wird die Schilddrüse hier oben ziemlich haftend an der Luftröhre, und es gibt einige große Gefäße, die - die immer auch in dieser allgemeinen Umgebung laufen werden. Schneiden Sie das. Ich mag es nicht, zu clippen, denn wenn Sie eine nachfolgende Bildgebung im zentralen Hals erhalten, dann wird es sein - Sie werden eine Menge Artefakte davon haben. Also benutze ich oft die Mundharmonika oder die bipolare, und wenn sie dafür zu groß ist, binde ich gerne.
Hier ist also der Nerv hier, der in den Kehlkopf geht. Es ist offensichtlich nicht auf irgendeiner Spannung, also sind wir - es ist normalerweise nicht - es gibt nicht so viel Laxheit auf dem Nerv, aber was ich tue, ist, dass ich entlang der Luftröhre komme und die Schilddrüse im Grunde genommen auf Berrys Band pediert.
Und Sie fangen an zu sehen - Sie können einige dieser Gefäße hier sehen, und diese sind wirklich störend, wenn Sie sie nicht kontrollieren, oder wenn Sie irgendwie - wenn Sie hier wirklich kraftvoll sezieren. Aber Sie möchten auch entlang der Drüse bleiben und versuchen, dieses Gefäß so weit wie möglich zu erhalten, da es die Blutversorgung der unteren und oberen Nebenschilddrüsen im Allgemeinen ist. Und sobald der Nerv ausreichend weg ist, was ich irgendwie denke, kann man ein bisschen aggressiver sein und durch dieses Gewebe kommen. Aber oft unten in diesem - wird ein kleiner Schrittbereich, wo der Nerv hochkommt und Berrys Band ist - Sie können sich vielleicht von Ihrem unterscheiden - von anderen Kollegen, die Thyreoidektomie machen, indem sie in diesem Bereich sehr akribisch sind und das gesamte Schilddrüsengewebe herausbekommen. Es ist einfacher, darauf zu stoßen und ein wenig Schilddrüsengewebe an diesem Bereich zu lassen, aber ich denke, wenn Sie es von der Luftröhre bekommen und es darauf pedicieren lassen - das kann Schilddrüsengewebe dort sein - es auf dem Band der Beere pedikulieren, dann können Sie normalerweise all dieses Gewebe ziemlich leicht herausnehmen. Ich benutze das bipolare wieder gerne in diesem Bereich.
Das ist das Band der Berry, durch das wir kommen. Sehen Sie das Messer. Es ist einfach, Schilddrüsengewebe hier drin zu lassen. Sie möchten sicherstellen, dass Sie den ganzen Weg in diesen Schritt gehen. Der andere Ort, an dem es einfach ist, Schilddrüsengewebe zu verlassen, ist am oberen Pol, deshalb - Sie müssen es sein - Sie müssen gut darin sein, die Gewebeebenen dort oben zu identifizieren und - und sich minderwertig zurückzuziehen, um sicherzustellen, dass Sie all das bekommen. Ein anderer Ort, an dem es leicht ist, es zu verlassen, ist hier am Pyramidenlappen, also wenn Sie kommen, es medial bringen, wissen Sie, seien Sie sich dessen bewusst und beobachten Sie überlegen, da Sie den Pyramidenlappen in Ihre Dissektion einbeziehen können. Hier sind wir also bei Trachealringen. Los geht's.