PREPRINT

  • 1. Einschnitt
  • 2. Gurtmuskulatur teilen
  • 3. Sternothyroid von Sternohyoid trennen
  • 4. Identifizieren Sie Atemwege und Mittellinie
  • 5. Sezieren Sie die Gurtmuskulatur von der Schilddrüse
  • 6. Sezieren Sie bis zum Nerv
  • 7. Unteren Pol abräumen
  • 8. Schilddrüse resezieren
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Thyreoidektomie (Kadaver)

Daniel J. Rocke, MD, JD1, Adam Honeybrook, MBBS1, Kristen L. Zayan, BS2, C. Scott Brown, MD2
1 Department of Head and Neck Surgery & Communication Sciences, Duke University
2 University of Miami Miller School of Medicine

Main Text

Thyreoidektomie kann für verschiedene Pathologien durchgeführt werden, die entweder aus Schilddrüsen-Lobektomie oder totaler Drüsenentfernung bestehen. Sowohl gutartige als auch bösartige Krankheitsprozesse erfordern einen chirurgischen Eingriff. Schilddrüsenknötchen, kompressiver Schilddrüsenkropf oder anhaltende Thyreotoxikose stellen einige der gutartigen Indikationen dar. Bösartige Zustände, die die Schilddrüse betreffen, umfassen papilläre, follikuläre, medulläre und anaplastische Karzinome. Im vorliegenden Fall wird eine Thyreoidektomie mittels Standard-Zervixschnitt an einem Leichnam mit darüber liegenden Animationen durchgeführt, um die Schlüsselanatomie zu betonen. Die Diskussion bezieht sich auf einen Patienten mit obstruktivem Kropf, der sich mit sich verschlechterndem Keuchen, Husten und Dysphagie präsentiert, mit dem ultimativen Ziel, die Kompressionssymptome durch die Entfernung der Drüse zu lindern.

Patienten mit Schilddrüsenpathologie können mit unterschiedlichen Symptomen auftreten, einschließlich Atembeschwerden, Stimmveränderungen oder endokrinen Problemen. Andere haben möglicherweise keine Symptome, da die zufällige Diagnose von Schilddrüsenknoten mit einer gewissen Häufigkeit auftritt. Obstruktive Symptome wie Belastungsdyspnoe, Keuchen oder Husten rechtfertigen oft ein dringendes Eingreifen. Schnell wachsende Schilddrüsen sollten den Kliniker auf einen zugrunde liegenden malignen Prozess aufmerksam machen. 1

Patienten mit endokriner Pathologie können Schilddrüsenhyperthyreose-Symptome (Herzklopfen, Myopathien, Gewichtsverlust, Hitzeintoleranz, Durchfall, Amenorrhoe) oder hypothyreote Symptome (Verstopfung, brüchige Nägel, Kälteintoleranz) zeigen. Medizinisches Management, das auf nachgeschaltete Linderung oder Schilddrüsensuppression / -ergänzung abzielt, kann ausreichend sein. arabische Ziffer 

Maligne Schilddrüsenerkrankungen können eine tastbare Masse in der Schilddrüse haben oder auch nicht. Spezifische Kriterien für die Biopsie eines Schilddrüsenknotens sind eine Größe von mehr als 1,5 cm oder Anzeichen im Ultraschall (unregelmäßige Ränder, Mikroverkalkungen, zentrale Vaskularität). Das Bethesda-Klassifikationssystem hilft bei der Steuerung der spezifischen Empfehlungen für eine Operation oder Beobachtung. 3 Das Bethesda-Klassifikationssystem klassifiziert Schilddrüsenknoten in sechs Kategorien, basierend auf Befunden aus der Feinnadelaspiration (FNA): nichtdiagnostische, gutartige, atypische oder follikuläre Läsion von unbestimmter Bedeutung, follikuläres Neoplasma oder Verdacht auf follikuläres Neoplasma, verdächtig auf Malignität und bösartig. Jede Kategorie entspricht einem anderen Zytopathologie- und Malignitätsrisiko, und daher gibt es für jede Kategorie unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten.

Bei Patienten mit obstruktivem Kropf ist eine langsam wachsende Masse typisch, bis zu dem Punkt, an dem Symptome der Tracheal- und Speiseröhrenkompression langsam auftreten: Belastungsdyspnoe, Keuchen, Husten und Dysphagie. Diese Symptome treten häufig auf, wenn die Luftröhre komprimiert wird und ihr Durchmesser weniger als 8 mm beträgt. Weniger häufig wurden akute Kompressionssymptome eines Schilddrüsenkropfes berichtet. 4,5 Kompressionssymptome, die durch eine vergrößerte Schilddrüse verursacht werden, ob krebsartig oder nicht krebsartig, sollten über eine Thyreoidektomie behandelt werden. Eine langfristige Kompression kann zu strukturellen Veränderungen des darunter liegenden Knorpelgerüsts der Atemwege führen, und eine postoperative Tracheomalazie kann einen zusätzlichen Eingriff rechtfertigen.

Unser Fallszenario zeigt einen Patienten mit einer langsam wachsenden Schilddrüse über viele Jahre, der mehrere Wochen lang Keuchen, Husten und Dysphagie verschlimmert. Der Patient wurde zuvor vom Hausarzt auf Bedenken hinsichtlich einer vergrößerten Schilddrüse untersucht, aber die TSH- und T4-Spiegel waren normal, zu diesem Zeitpunkt waren keine Kompressionssymptome vorhanden und Ultraschall zeigte keine weitere Aufarbeitung an. Als sich der Patient ein Jahrzehnt später ein zweites Mal vorstellte, hatte der Patient keine Beschwerden über Herzklopfen, Angstzustände, Durchfall, Verstopfung, Kälte- oder Hitzeintoleranz oder andere Bedenken. Der Patient war am meisten verzweifelt über Schwierigkeiten beim Schlucken und Atmen. Die weitere Anamnese ergab, dass der Patient beim Legen von Rückenmark besondere Schwierigkeiten beim Atmen hatte.

Bei einem Patienten mit einem obstruktiven Kropf kann eine Vergrößerung sichtbar oder fühlbar sein. Eine einseitige oder bilaterale Erweiterung sollte die Differentialdiagnose beeinflussen. Anzeichen für zugrunde liegende endokrine Probleme (Exophthalmus, dünne / brüchige Haare oder Nägel und Hautqualität) sollten beurteilt werden. Für jeden Patienten, der für einen chirurgischen Eingriff aufgearbeitet wird, sollte die Beweglichkeit der Stimmbänder mit flexibler faseroptischer Laryngoskopie dokumentiert werden.

Patienten, die sich zur Operation vorstellen, sollten euthyreoid sein, wobei alle Anomalien vor der Operation erkannt und behandelt werden. TSH und freies T4 sollten innerhalb der normalen Grenzen durchgeführt werden. Schilddrüsenultraschall wäre ohne Indikationen für FNA homogen. Computertomographie (CT) kann Kompression in die Luftröhre, Speiseröhre oder umgebende Strukturen zeigen. Zusätzliche Tests können Schilddrüsen-stimulierende Autoantikörper, Anti-Schilddrüsenperoxidase, Calcitonin und eine Bariumschwalbe umfassen.

Die Naturgeschichte der obstruktiven Schilddrüse ist eine sich langsam vergrößernde Masse. Die Entfernung ist indiziert, wenn ein Patient Anzeichen von Kompression hat. Die Forschung hat nicht gezeigt, dass die Entfernung von nicht obstruktivem Kropf zu einer verringerten Mortalität eines Patienten führt, und die Risiken können größer sein als jeder Nutzen. 6 

  • Hormonelle Unterdrückung für kleine Kropf
  • Jodersatz (bei mehrknotigem Kropf mit Jodmangel)
  • Radioaktive Jodtherapie
  • Chirurgische Exzision

Das ultimative Ziel ist es, die Kompressionsschilddrüse zu entfernen, um die Symptome zu lindern.

Kontraindikationen für die Thyreoidektomie sind die unkontrollierte Morbus Basedow aufgrund der Sorge vor intraoperativem oder postoperativem Schilddrüsensturm und die Riedel-Thyreoiditis aufgrund von fibrotischem Gewebe und Komplikationen im Zusammenhang mit der Entfernung einschließlich Hypoparathyreoidismus.

Vor der Operation:

Der Patient sollte einer Operation zugestimmt werden, nachdem er die Risiken verstanden hat, die für die totale Thyreoidektomie spezifisch sind. Zu den Risiken gehören Blutungen, Infektionen, Narbenbildung, Schmerzen, Hypothyreose (und die Notwendigkeit eines lebenslangen Hormonersatzes), möglicher Hypoparathyreoidismus und Probleme im Zusammenhang mit dem Kalziumstoffwechsel, die vorübergehend oder dauerhaft sein können, mögliche rezidivierende Verletzungen des Kehlkopfnervs (RLN), die zu Dysphonie und Dyspnoe führen. Im Falle einer bilateralen RLN-Verletzung kann eine Tracheostomie erforderlich sein. Dysphagie kann auch nach der Operation vorhanden sein.

Wenn der Patient aufrecht sitzt, kann ein Schnitt knapp unterhalb des Niveaus des Kricoidknorpels in einer natürlichen Hautfalte markiert werden.

Anästhesie:

Die bevorzugte Anästhesiemethode für diese Operation ist die Vollnarkose mit endotrachealer Intubation. Insbesondere sollte ein Endotrachealtubus mit Elektroden in Kontakt mit den bilateralen Stimmbändern implementiert werden, um die RLN-Aktivität zu überwachen. Es sollten keine Gelähmungsmittel verwendet werden.

Patientenpositionierung:

Die Patienten sollten in Rückenlage mit Gurten konfrontiert werden, die sie am Bett befestigen. Eine Schulterrolle oder ein Polster wird zwischen den Schultern platziert, um den Nacken für den Zugang zur Operationsregion leicht zu überdehnen. Der Kopf kann zur Stabilisierung in einen Kopfring gelegt werden. Der Tisch kann entweder flach positioniert oder um 30° Anti-Trendelenburg geneigt werden, um die Venenverstopfung zu minimieren.

Vorbereitung des Patienten:

Die von der Einrichtung bevorzugte Zubereitungsmethodik kann (z. B. Betadin, Chlorhexidin) zur Hautdesinfektion verwendet werden, bevor der Schnitt vorgenommen wird.

Einzelheiten zum Verfahren:

Ein krummliniger Schnitt wird zwei Fingerbreiten über der sternalen Kerbe gemacht, innerhalb einer natürlichen Falte des Halses des Patienten, die vor dem Schnitt bestimmt wurde. Das darunter liegende subkutane Fett und Platysma werden geteilt, um die darunter liegenden Gurtmuskeln freizulegen. Dann wird die Faszie zwischen den Muskeln sternohyoid und sternothyroid an der Mittellinie geteilt, um die vordere Oberfläche der Schilddrüse zu identifizieren. Sobald dies abgeschlossen ist, werden die Luftröhre und der Isthmus identifiziert. Die exponierte Schilddrüse wird medial gedreht, um die mittleren Schilddrüsenvenen freizulegen und zu teilen und dann zu ligaten. Als nächstes wird der obere Pol der Schilddrüse freigelegt, um die obere Schilddrüsenarterie in Sicht zu bringen und sie so eng wie möglich an das Schilddrüsenparenchym zu unterteilen, um eine Verletzung des oberen Kehlkopfnervs zu vermeiden. Die oberen Nebenschilddrüsen werden mit der Lieferung des oberen Pols in den Blick genommen;      sie sollten erhalten bleiben. Retraktoren sollten dann verschoben werden, um die unteren Schilddrüsenvenen zu sehen, die eine Ligatur der Venen und dann die Identifizierung der unteren Nebenschilddrüsen ermöglichen. Es ist wichtig, das RLN zu identifizieren und zu erhalten, das sich im Simonschen Dreieck befindet (bestehend aus der gemeinsamen Halsschlagader lateral, der speiseröhre medial und der unteren Schilddrüsenarterie superior). Alle Äste der Arteria thyroidea inferior sollten sorgfältig geteilt und ligiert werden. Als nächstes ist es wichtig, das RLN posterior zum Band von Berry neu zu identifizieren, bevor das Band aus der Luftröhre scharf seziert wird. Für eine totale Thyreoidektomie sollten alle oben genannten Schritte für die gegenüberliegende Seite wiederholt werden.

Dressing:

Die Operationsstelle wird bewässert und das Valsalva-Manöver wird durchgeführt, um eine angemessene Hämostase zu gewährleisten. Ein Wundablauf kann aufgetragen und mit einer 3-0 Nylonnaht auf der Haut befestigt werden. Die Gurtmuskulatur wird für 70% Länge angenähert, und das Platysma wird mit resorbierbaren 3-0 Vicryl-Stichen geschlossen. Der subkutikuläre Hautverschluss wird mit einer resorbierbaren 4-0 Monocryl Laufnaht erreicht. Ein leichter Verband wird mit antibiotischer Salbe und Steri-Strips oder Dermabond aufgetragen.

Postoperative Einschränkungen:

Die Patienten müssen zusätzlich zu endokrinen Symptomen auf Blutungen und Atemwegsobstruktion überwacht werden. Eine normale Ernährung wird bevorzugt, wie toleriert. Nach einer totalen Thyreoidektomie wie in diesem Fall wird Serum-PTH im Erholungsbereich sowie ein Ausgangscalciumwert (Vollblut versus ionisiert) erhalten. Wenn der PTH niedrig ist (<15), sollten sowohl zusätzliches Kalzium als auch Vitamin D eingeleitet werden. Calcium kann in oraler Form bei 900 mg TID und Vitamin D bei 0,25 mcg BID verabreicht werden. Wenn ein Abfluss platziert wurde, erfolgt die Entfernung des Abflusses, wenn die Ausgabe weniger als 30-50 ml über 24 Stunden beträgt. Am Morgen nach der Operation sollte eine Schilddrüsenhormon-Supplementierung eingeleitet werden. Die Dosis dafür basiert auf dem idealen Körpergewicht und kann bei bösartigen Pathologien erhöht werden, um die TSH-Unterdrückung zu unterstützen. Die anschließende Behandlung, um eine angemessene Dosierung sicherzustellen, sollte mit einem Endokrinologen durchgeführt werden. 7,8

Mögliche Komplikationen:

Hypokalzämie, Stimmbandlähmung, postoperatives Hämatom oder Infektion, Querhalsnarbe.

Wir präsentieren hier einen Fall eines Patienten mit obstruktivem Kropf, der sich einer Thyreoidektomie unterzieht, die auf einem Leichnam mit darüber liegenden Illustrationen simuliert wird, um die Verfahrensschritte und die Anatomie der Region besser zu schätzen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass unser Patient bei der Untersuchung mehrere Wochen lang mit sich verschlechterndem Keuchen, Husten und Dysphagie und einer sichtbar vergrößerten Schilddrüse konfrontiert war. TSH- und T4-Screening-Labore befanden sich innerhalb normaler Grenzen, und Ultraschall zeigte keine Hinweise auf die Notwendigkeit einer Biopsie. CT zeigte Hinweise auf eine Kompression an der Luftröhre und der Speiseröhre. Das ultimative Ziel der Therapie ist die Entfernung der kompressiven Schilddrüse unter Erhaltung der Nebenschilddrüsen und RLN. Nach der Operation benötigen die Patienten eine Schilddrüsenhormonergänzung, und sofortige Labore müssen überwacht werden, um eine angemessene Kalziumhomöostase zu gewährleisten.

Dieser Fall zeigt eine Standard-zervikale Inzision Thyreoidektomie. Weitere Verfahren umfassen transorale endoskopische Thyreoidektomie vestibulärer Ansatz (TOETVA) und transaxilläre robotische Thyreoidektomie. 9,10 Indikationen für TOETVA sind Schilddrüse ist weniger als 10 cm, gutartiger Tumor, follikuläres Neoplasma, papilläres Mikrokarzinom, Morbus Basedow und substernaler Kropf Grad 1. Der transaxilläre Ansatz wird hauptsächlich für papilläre Schilddrüsenmikrokarzinome verwendet, zusätzlich zur Expansion zu papillärem Schilddrüsenkrebs. Diese alternativen Arten der Thyreoidektomie können äußerst effizient sein, jedoch bietet der Standardansatz der zervikalen Inzision ein breiteres Einschlusskriterium. Während die Schilddrüse ein extrem vaskuläres Organ mit vielen lebenswichtigen Nerven und Strukturen ist, die sie umgeben, hat das Verfahren eine extrem niedrige Morbidität mit der sorgfältigen Pflege von Hämostase und Antisepsis.

Einfache Kopf- und Halsablage

C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der Abteilung für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des Journal of Medical Insight.

Dieser Fall ist eine Thyreoidektomie, die an einem Kadaver demonstriert wurde; Eine Einwilligung war nicht erforderlich. Alle anderen Personen, die im Video zu sehen sind, stimmten der Veröffentlichung der Medien zu.

Citations

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  5. Ito T, Shingu K, Maeda C, et al. Akute Atemwegsobstruktion aufgrund eines gutartigen asymptomatischen knotigen Kropfes in der Halsregion: Ein Fallbericht. Oncol Lett. 2015;10(3):1453-1455.  https://doi.org/10.3892/ol.2015.3464
  6. Knobel M. Was ist die ideale Behandlung für gutartige diffuse und multinoduläre ungiftige Kropf?. Grenzen in der Endokrinologie. 2016;7(48).  https://doi.org/10.3389/fendo.2016.00048
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    https://doi.org/10.21037/gs.2020.03.05