Thyreoidektomie (Kadaver)

Eine Thyreoidektomie kann bei verschiedenen Pathologien durchgeführt werden, die entweder aus einer Schilddrüsenlobektomie oder einer vollständigen Drüsenentfernung bestehen. Sowohl gutartige als auch bösartige Krankheitsprozesse machen einen chirurgischen Eingriff erforderlich. Schilddrüsenknoten, kompressive Schilddrüsenstruma oder persistierende Thyreotoxikose sind einige der gutartigen Indikationen. Zu den bösartigen Erkrankungen, die die Schilddrüse betreffen, gehören papilläre, follikuläre, medulläre und anaplastische Karzinome. Im vorliegenden Fall wird eine Thyreoidektomie über einen Standard-Zervixschnitt an einem Leichnam mit darüber liegenden Animationen durchgeführt, um die Schlüsselanatomie hervorzuheben. Die Diskussion bezieht sich auf einen Patienten mit obstruktivem Kropf, der sich mit sich verschlimmerndem Keuchen, Husten und Dysphagie vorstellt, mit dem ultimativen Ziel, die kompressiven Symptome durch die Entfernung der Drüse zu lindern.

Thyreoidektomie; Schilddrüsenerkrankungen; Kadaver; Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde; Bildung.

Patienten mit Schilddrüsenpathologie können unterschiedliche Symptome aufweisen, einschließlich Atembeschwerden, Stimmveränderungen oder endokrine Probleme. Andere haben möglicherweise keine Symptome, da die zufällige Diagnose von Schilddrüsenknoten mit einiger Häufigkeit auftritt. Obstruktive Symptome wie Belastungsdyspnoe, Keuchen oder Husten rechtfertigen oft eine dringende Intervention. Schnell wachsende Schilddrüsen sollten den Arzt auf einen zugrunde liegenden bösartigen Prozess aufmerksam machen. ¹

Patienten mit endokriner Pathologie können Symptome einer Schilddrüsenüberfunktion (Herzklopfen, Myopathien, Gewichtsverlust, Hitzeunverträglichkeit, Durchfall, Amenorrhoe) oder Symptome einer Hypothyreose (Verstopfung, brüchige Nägel, Kälteunverträglichkeit) aufweisen. Eine medizinische Behandlung, die auf eine nachgeschaltete Linderung oder eine Schilddrüsensuppression/-supplementierung abzielt, kann ausreichend sein. ^{arabische Ziffer}

Schilddrüsenmalignome können eine tastbare Masse in der Schilddrüse haben oder auch nicht. Spezifische Kriterien für die Biopsie eines Schilddrüsenknotens sind eine Größe von mehr als 1,5 cm oder Anzeichen im Ultraschall (unregelmäßige Ränder, Mikroverkalkungen, zentrale Vaskularität). Das Bethesda-Klassifikationssystem hilft bei der Orientierung bei den spezifischen Empfehlungen für Operationen oder Beobachtungen. ³ Das Bethesda-Klassifikationssystem klassifiziert Schilddrüsenknoten in sechs Kategorien, die auf den Befunden der Feinnadelaspiration (FNA) basieren: nichtdiagnostisch, gutartig, Atypien oder follikuläre Läsionen von unbestimmter Signifikanz, follikuläre Neoplasien oder Verdacht auf follikuläre Neoplasien, verdächtig auf Malignität und bösartig. Jede Kategorie entspricht einer anderen Zytopathologie und einem anderen Malignitätsrisiko, so dass es unterschiedliche Behandlungsmöglichkeiten gibt, die auf der Bethesda-Klassifikation und patientenspezifischen Faktoren basieren.

Bei Patienten mit obstruktivem Kropf ist eine langsam wachsende Masse typisch, bis zu dem Punkt, an dem die Symptome einer Tracheal- und Ösophaguskompression langsam auftreten: Belastungsdyspnoe, Keuchen, Husten und Dysphagie. Diese Symptome treten häufig auf, wenn die Luftröhre zusammengedrückt wird und ihr Durchmesser weniger als 8 mm beträgt. Seltener wurden akute kompressive Symptome eines Schilddrüsenstrumes berichtet. ^4,5 Kompressionssymptome, die durch eine vergrößerte Schilddrüse verursacht werden, unabhängig davon, ob es sich um eine krebsartige oder nicht krebsartige Schilddrüse handelt, sollten durch eine Thyreoidektomie behandelt werden. Eine langjährige Kompression kann zu strukturellen Veränderungen des darunter liegenden Knorpelgerüsts der Atemwege führen, und eine postoperative Tracheomalazie kann einen zusätzlichen Eingriff rechtfertigen.

Unser Fallszenario zeigt einen Patienten mit einer langsam wachsenden Schilddrüse über viele Jahre, die sich über mehrere Wochen hinweg mit sich verschlimmerndem Keuchen, Husten und Dysphagie vorstellt. Der Patient wurde zuvor vom Hausarzt wegen der Besorgnis über eine vergrößerte Schilddrüse untersucht, aber das Screening der TSH- und T4-Spiegel war normal, zu diesem Zeitpunkt waren keine Drucksymptome vorhanden und der Ultraschall zeigte keine weitere Abklärung an. Als der Patient ein Jahrzehnt später ein zweites Mal vorstellig wurde, hatte der Patient keine Beschwerden über Herzklopfen, Angstzustände, Durchfall, Verstopfung, Kälte- oder Hitzeunverträglichkeit oder andere Bedenken. Der Patient war am meisten verzweifelt durch Schluck- und Atembeschwerden. Eine weitere Anamnese ergab, dass der Patient besondere Schwierigkeiten beim Atmen hatte, wenn er in Rückenlage lag.

Bei einem Patienten mit einem obstruktiven Kropf kann die Vergrößerung sichtbar oder tastbar sein. Eine einseitige oder bilaterale Vergrößerung sollte die Differentialdiagnose beeinflussen. Anzeichen für zugrunde liegende endokrine Probleme (Exophthalmus, dünne/brüchige Haare oder Nägel und Hautqualität) sollten beurteilt werden. Bei jedem Patienten, der für einen chirurgischen Eingriff vorbereitet wird, sollte die Beweglichkeit der Stimmbänder mit einer flexiblen faseroptischen Laryngoskopie dokumentiert werden.

Patienten, die sich einer Operation unterziehen, sollten euthyreot sein, wobei alle Anomalien, die vor der Operation identifiziert und behandelt werden, auftreten sollten. TSH und freies T4 sollten innerhalb der normalen Grenzen erfolgen. Der Schilddrüsenultraschall wäre ohne Indikationen für FNA homogen. Die Computertomographie (CT) kann eine Kompression in die Luftröhre, die Speiseröhre oder die umliegenden Strukturen zeigen. Zusätzliche Tests können Schilddrüsen-stimulierende Autoantikörper, Anti-Schilddrüsenperoxidase, Calcitonin und eine Bariumschluckung umfassen.

Der natürliche Verlauf der obstruktiven Schilddrüse ist eine sich langsam vergrößernde Masse. Eine Entfernung ist angezeigt, wenn ein Patient Anzeichen einer Kompression aufweist. Die Forschung hat nicht gezeigt, dass die Entfernung eines nicht-obstruktiven Kropfes zu einer verringerten Sterblichkeit eines Patienten führt, und die Risiken können größer sein als jeder Nutzen. ⁶

• Hormonelle Suppression bei kleinen Kropfen
• Jodersatz (bei multinodulärem Kropf mit Jodmangel)    
• Therapie    mit radioaktivem Jod
• Chirurgische Exzision

Das ultimative Ziel ist es, die kompressive Schilddrüse zu entfernen, um die Symptome zu lindern.

Kontraindikationen für eine Thyreoidektomie sind Morbus Basedow aufgrund der Besorgnis über einen intraoperativen oder postoperativen Schilddrüsensturm und Riedel-Thyreoiditis aufgrund von fibrotischem Gewebe und Komplikationen im Zusammenhang mit der Entfernung, einschließlich Hypoparathyreoidismus.

Der Patient sollte in eine Operation eingewilligt werden, nachdem er die Risiken verstanden hat, die für eine totale Thyreoidektomie spezifisch sind. Zu den Risiken gehören Blutungen, Infektionen, Narbenbildung, Schmerzen, Hypothyreose (und die Notwendigkeit eines lebenslangen Hormonersatzes), möglicher Hypoparathyreoidismus und Probleme im Zusammenhang mit dem Kalziumstoffwechsel, die vorübergehend oder dauerhaft sein können, mögliche rezidivierende Verletzungen des Kehlkopfnervs (RLN), die zu Dysphonie und Dyspnoe führen. Im möglichen Fall einer beidseitigen RLN-Verletzung kann eine Tracheotomie erforderlich sein. Auch nach der Operation kann eine Dysphagie auftreten. 

Wenn der Patient aufrecht sitzt, kann ein Schnitt knapp unterhalb des Niveaus des Krikoidknorpels in einer natürlichen Hautfalte markiert werden. 

Die bevorzugte Anästhesiemethode für diese Operation ist die Vollnarkose mit endotrachealer Intubation. Insbesondere sollte ein Endotrachealtubus mit Elektroden in Kontakt mit den bilateralen Stimmbändern zur Überwachung der RLN-Aktivität und ohne Lähmungsmittel verwendet werden, wenn eine intraoperative Nervenüberwachung eingesetzt wird.

Die Patienten sollten in Rückenlage mit Gurten befestigt werden, mit denen sie am Bett befestigt sind. Eine Schulterrolle oder ein Polster wird zwischen den Schultern platziert, um den Nacken leicht zu überstrecken und den Zugang zum Operationsbereich zu ermöglichen. Der Kopf kann zur Stabilisierung in einen Kopfring gesteckt werden. Die Liege kann entweder flach oder um 30° Anti-Trendelenburg geneigt werden, um eine venöse Schwellung zu minimieren.

Die von der Einrichtung bevorzugte Zubereitungsmethode kann zur Hautdesinfektion verwendet werden (z. B. Betadin, Chlorhexidin), bevor der Schnitt gemacht wird. 

Ein krummliniger Schnitt wird zwei Fingerbreit über der sternalen Kerbe innerhalb einer natürlichen Falte des Halses des Patienten vorgenommen, die vor dem Schnitt bestimmt wird. Das darunter liegende subkutane Fett und Platysma werden geteilt, um die darunter liegende Gurtmuskulatur freizulegen. Dann wird die Faszie zwischen dem Musculus sternohyoideus und dem Musculus sternothyroideus an der Mittellinie geteilt, um die vordere Oberfläche der Schilddrüse zu identifizieren. Sobald dies abgeschlossen ist, werden die Luftröhre und der Isthmus identifiziert. Die freiliegende Schilddrüse wird medial rotiert, um die mittleren Schilddrüsenvenen freizulegen und zu teilen und dann zu ligieren. Als nächstes wird der obere Pol der Schilddrüse freigelegt, um die Arteria thyreoidea superior in den Blick zu bringen und sie so nah wie möglich am Schilddrüsenparenchym zu teilen, um eine Verletzung des Nervus laryngeus superior zu vermeiden. Die oberen Nebenschilddrüsen werden mit der Abgabe des oberen Pols in den Blick genommen; Sie sollten erhalten bleiben. Die Retraktoren sollten dann verschoben werden, um die unteren Schilddrüsenvenen zu betrachten, die eine Ligatur der Venen und dann die Identifizierung der unteren Nebenschilddrüsen ermöglichen. Es ist wichtig, die RLN zu identifizieren und zu erhalten, die sich innerhalb des Simon-Dreiecks befindet (bestehend aus der gemeinsamen Halsschlagader lateral, dem Ösophagus medial und der unteren Schilddrüsenarterie superior). Alle Äste der Arteria thyreoidea inferior sollten sorgfältig geteilt und ligiert werden. Als nächstes ist die erneute Identifizierung des RLN hinter dem Band von Berry von entscheidender Bedeutung, bevor das Band scharf aus der Luftröhre präpariert wird. Bei einer totalen Thyreoidektomie sollten alle oben genannten Schritte für die gegenüberliegende Seite wiederholt werden.

Die Operationsstelle wird gespült und das Valsalva-Manöver durchgeführt, um eine angemessene Blutstillung zu gewährleisten. Es kann eine Wunddrainage angelegt und mit einer 3-0 Nylonnaht auf der Haut befestigt werden. Die Gurtmuskulatur ist auf 70% Länge angenähert und das Platysma wird mit resorbierbaren 3-0 Vicryl-Stichen geschlossen. Der subkutikuläre Hautverschluss wird mit einer resorbierbaren 4-0 Monocryl Laufnaht erreicht. Ein leichter Verband wird mit antibiotischer Salbe und Steri-Strips oder Dermabond aufgetragen.

Die Patienten müssen zusätzlich zu den endokrinen Symptomen auf Blutungen und Atemwegsobstruktion überwacht werden. Eine normale Ernährung wird bevorzugt, sofern sie vertragen wird. Nach einer totalen Thyreoidektomie wie in diesem Fall wird im Erholungsbereich eine Serum-PTH sowie ein Calcium-Ausgangswert (Vollblut versus ionisiert) ermittelt. Ein postoperativer PTH-Spiegel <15 pg/ml am  postoperativen Tag 1 würde auf ein erhöhtes Risiko für akute HypoPT hindeuten, was die Verschreibung von oralem Calcium und Calcitriol und/oder serielle Serumcalciummessungen veranlassen könnte, bis die Calciumstabilität bestätigt wurde. Patienten, deren PTH <15 pg/ml, Serumcalcium <8,5 mg/dl oder ionisiertes Ca <1,1 mmol/l beträgt, sollten für eine postoperative orale Calciumsupplementierung (400–1200 mg elementares Calcium pro Tag, was 1–3 g Calciumcarbonat entspricht  ;  2–6 g Calciumcitrat pro Tag) in Betracht gezogen werden, die oral in geteilten Dosen verabreicht werden. ¹¹

Wenn eine Drainage platziert wurde, erfolgt die Entfernung der Drainage, wenn die Leistung über 24 Stunden weniger als 30–50 ml beträgt. Am Morgen nach der Operation sollte mit einer Schilddrüsenhormon-Supplementierung begonnen werden. Die Dosis dafür richtet sich nach dem idealen Körpergewicht und kann bei bösartigen Erkrankungen erhöht werden, um die TSH-Unterdrückung zu unterstützen. Die anschließende Behandlung, um eine angemessene Dosierung zu gewährleisten, sollte mit einem Endokrinologen durchgeführt werden. ^7,8 kg

Mögliche Komplikationen sind Hypokalzämie, Stimmbandlähmung, postoperatives Hämatom oder Infektion sowie transversale Halsnarbe.

Wir stellen hier den Fall eines Patienten mit obstruktivem Kropf vor, der sich einer Thyreoidektomie unterzieht, simuliert an einem Leichnam mit darüber liegenden Illustrationen, um die Verfahrensschritte und die Anatomie der Region besser einschätzen zu können. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sich unser Patient bei der Untersuchung mehrere Wochen lang mit sich verschlechterndem Keuchen, Husten und Dysphagie sowie einer sichtbar vergrößerten Schilddrüse vorstellte. Die TSH- und T4-Screening-Labore lagen innerhalb der normalen Grenzen, und der Ultraschall zeigte keine Hinweise auf die Notwendigkeit einer Biopsie. Die CT zeigte Hinweise auf eine Kompression der Luftröhre und der Speiseröhre. Oberstes Ziel der Therapie ist die Entfernung der kompressiven Schilddrüse unter Erhalt der Nebenschilddrüsen und der RLN. Nach der Operation benötigen die Patienten eine Schilddrüsenhormonergänzung, und die unmittelbaren Labore müssen überwacht werden, um eine angemessene Kalziumhomöostase zu gewährleisten.

Dieser Fall zeigt eine standardmäßige zervikale Inzisions-Thyreoidektomie. Zu den weiteren Verfahren gehören die transorale endoskopische Thyreoidektomie, der vestibuläre Zugang (TOETVA) und die transaxilläre robotergestützte Thyreoidektomie. ^9,10 Indikationen für TOETVA sind eine Schilddrüsendrüse von weniger als 10 cm, gutartiger Tumor, follikuläre Neoplasien, papilläres Mikrokarzinom, Morbus Basedow und substernaler Kropf Grad 1. Der transaxilläre Zugang wird vor allem beim papillären Schilddrüsen-Mikrokarzinom eingesetzt, neben der Ausweitung auf das papilläre Schilddrüsenkarzinom. Diese alternativen Arten der Thyreoidektomie können äußerst effizient sein, jedoch bietet der standardmäßige Ansatz der zervikalen Inzision ein breiteres Einschlusskriterium. Obwohl die Schilddrüse ein extrem vaskuläres Organ mit vielen lebenswichtigen Nerven und Strukturen ist, die es umgeben, hat das Verfahren eine extrem geringe Morbidität, da die Blutstillung und Antisepsis sorgfältig berücksichtigt werden.

Grundlegende Kopf- und Halsablage.

Schauen Sie sich den Rest der Serie unten an:

1. Funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie: Oberkiefer, Siebbein, Keilbein (Kadaver)
2. Anatomie der Siebbeinarterie (Kadaver)
3. Dissektion der Stirnhöhle (Kadaver)
4. DCR und Nasolacrimales System (Kadaver)
5. Ohrspeicheldrüsendissektion (Kadaver)
6. Thyreoidektomie (Kadaver)

C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der Sektion Hals-Nasen-Ohrenheilkunde des Journal of Medical Insight.

Bei diesem Fall handelt es sich um eine Thyreoidektomie, die an einer Leiche demonstriert wurde. Es war keine Zustimmung erforderlich. Alle anderen Personen, die in dem Video zu sehen sind, haben der Veröffentlichung der Medien zugestimmt.