機能的内視鏡副鼻腔手術:上顎、篩骨、蝶形骨(遺体)

機能的内視鏡副鼻腔手術(FESS)は、1980年代から慢性鼻副鼻腔炎や鼻ポリポーシズなどの非鼻腔疾患の管理に広く採用されている低侵襲技術です。この記事では、上顎洞、篩骨洞、蝶形骨洞の段階的な解剖を解説する詳細な死体解剖ビデオガイドを紹介します。解剖学的ランドマーク、手術技術、合併症回避に重点が置かれています。主にレジデントおよび若手医療従事者を対象としており、外科の熟練度を高め、標準化された実践を促進し、最終的には鼻鼻腔手術における患者の転後を改善することを目的としています。

機能的内視鏡副鼻腔手術(FESS)は1980年代に開拓され、慢性鼻副鼻腔炎や鼻ポリー症など様々な鼻鼻腔疾患の外科的管理における標準的なアプローチとなっています。¹ この低侵襲技術は内視鏡を用いて副鼻腔を可視化しアクセスすることで、病変組織を正確かつ的確に除去することを可能にします。FESSは従来の外科的アプローチと比較して優れた結果を示しました。FESS後の鼻ポリポーシスの再発率は著しく低く(6.67%)、従来の手術後の再発率30%と比べて低いです。^さらに 、FESSの使用により、従来の開放手術と比較して前頭鼻鼻腔炎手術の期間が著しく15%短縮されました。³

特に慢性鼻副鼻腔炎は一般的で衰弱性の強い非鼻腔疾患であり、一般人口の5%から12%に影響を及ぼします。⁴ この慢性炎症状態は生活の質を著しく低下させ、鼻づまり、顔面痛、頭痛、嗅覚障害などの症状を引き起こします。⁵ 鼻腔内コルチコステロイドや抗生物質の使用を含む従来の医療管理が症状のある患者に持続的な緩和をもたらさない場合、FESSは病変や閉塞組織の標的除去を通じて正常な副鼻腔の排液と換気を回復する重要な介入として浮上します。⁶

FESSに関連する合併症の可能性があるのは、脳への直接的な損傷、複視、鼻頭管の損傷や過度の裂傷、眼窩の血腫、シネキアの形成、頸動脈の損傷、視神経の損傷、眼窩の損傷、脳脊髄液の漏れなどです。

機能的内視鏡副鼻腔手術の包括的な後ろ向き研究では、全体の合併症率は0.50%と判明しました。輸血率、毒性ショック症候群、手術を必要とする出血、脳脊髄液漏れ、眼窩損傷の発生率はそれぞれ0.18%、0.02%、0.10%、0.09%、0.09%でした。⁷

ここで紹介するFESSの死体映像は、上顎洞、篩骨洞、蝶形骨洞解離に関する詳細かつ包括的なガイドを提供しています。段階的なアプローチと解剖学的配慮の重視により、このビデオは鼻鼻病の管理に関わる医療従事者にとって不可欠なリソースとなっています。

手順は、適切な死体頭部の配置と器具のセットアップから始まります。死体頭部は実際の手術時に使われる位置に位置し、頭部はやや外科医の方に向かっています。手術台の高は調整されており、外科医の腕が胴体に快適に乗れるように調整され、疲労を最小限に抑えます。

0度の視野角内視鏡による初期可視化により、下鼻甲介、鼻中隔、中鼻甲介などの重要な鼻鼻腔構造の特定が可能です。中鼻甲介はほとんどの患者で明らかですが、重度の鼻ポリプーシでは特定が難しいことがあります。このような場合、付着部位で上位で識別しやすくなります。手術の初期段階では、両端の骨膜上昇装置を用いて中部下鼻甲介を内側に優しく移動させます。この手技は、頭蓋底骨折およびそれに伴う脳脊髄液(CSF)漏れを防ぐために慎重に行われます。内側化が進むにつれて、線条突起が明らかになり、篩骨水疱や篩骨骨の後方に位置する基底層が現れます。

次の手技段階では、線部切除術(uncinectomy)を除去します。直角プローブは、前方骨折を促すために後方の側面にアクセスするために用いられます。動員後、鉤部は裏噛みの鉗子で下側に分割され、正確な除去が可能になります。その後、マイクロデブライダーを使ってuncinate プロセスの残留物を除去します。摘出術が完了すると、次のステップでは上顎洞の自然開口を特定します。自然のオスティウムは通常、下中甲介の接合部に位置し、接縁突起の後ろに位置します。挿入に成功した後、上顎洞の視界を高めるために上顎洞の緩やかな拡張が行われます。マイクロデブラダーを活用することで、特に厚い骨がアクセスを妨げる場合に上顎洞をさらに広げます。そのような場合、特に下顎洞のさらなる開口を促進するために、直線的な真切切り鉗子が導入されることがあります。

上顎結孔術が完了すると、プローブで自然開口を確認します。副鼻腔の天井を触ったり、パピラシア層への遷移を特定するなどの感覚フィードバックは、開口の位置確認に役立ちます。次のステップには篩骨腫塊の除去が含まれます。まず、J字型のキュレットを用いて後顎凹の有無を触診します。個体によってその突出度は異なります。この凹みにアクセスする努力がなされますが、時折篩骨嚢に直接侵入することもあります。このような場合、ブルラの前方骨折が行われます。ブルラの除去は切断鉗子を用いて行われ、徹底的な切除が行われます。この過程は、篩骨腫塊が手術現場から完全に除去されるまで続きます。

篩骨膨嚢の切除後、パピラテア層は側面に露出します。その後、基底層が対応するレベルで特定されます。基底層への侵入は後篩骨腔へのアクセスを可能にし、マイクロデブライダーと鉗子を使って丁寧にパーティションを除去し、包括的なクリアランスを実現します。蝶形骨切開術を開始するには、上甲介の下部を切除し、さらにアクセスするためのスペースを作ります。下鼻甲介切除後は蝶形骨洞の位置を特定することに注意が向きます。その後、洞穴を開いて側面に広げて洞の内部を視覚化します。その後、後方から前方への篩骨切除術が行われ、頭蓋底を骨格化しつつ蝶形骨洞内の区画を除去します。最後に、角度のある内視鏡により前頭の凹みを解剖し、FESSを完成させます。

オノディのエアセルに注意することが非常に重要です。これらの細胞は通常無症状ですが、視神経や内頸動脈に非常に近い位置にあり、骨の分離は最小限です。内視鏡的挿入時にこれらの細胞の後壁を蝶形骨洞と誤認すると、これらの重要な構造を損傷する可能性があります。したがって、FESSではこれらの細胞の周囲を正確に識別し、慎重に移動することが合併症を防ぐために不可欠です。⁸

総じて、この包括的なFESS死体学ビデオガイドは、手術実践の標準化、外科医の熟練度向上、そして最終的には鼻鼻疾患患者のケアの質の最適化に貢献する重要な教育資源です。

スコット・ブラウン博士はJOMIのセクションエディターを務めており、本記事の編集処理には関与していません。

要旨は、索引作成およびアクセシビリティ要件を満たすため、2025年7月31日に出版後の追加を行いました。記事の内容に変更はありません。

以下にシリーズの他の作品もご覧ください:

1. 機能的内視鏡的副鼻腔手術:上顎、篩骨、蝶形骨(死体)
2. 篩骨筋動脈解剖学(死体)
3. 前頭洞解離(死体)
4. DCRおよび鼻管洗浄システム(遺体)
5. 耳下腺解離(死体)
6. 甲状腺切除術(死体)