Cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales: maxilar, etmoides y esfenoidal (cadáver)
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La cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS) es una técnica mínimamente invasiva ampliamente adoptada desde la década de 1980 para el tratamiento de afecciones sinonasales como la rinosinusitis crónica y la poliposis nasal. Este artículo presenta una guía detallada en video cadavérica de FESS, que ilustra la disección paso a paso de los senos maxilar, etmoides y esfenoides. Se hace hincapié en los puntos de referencia anatómicos, la técnica quirúrgica y la prevención de complicaciones. Destinada principalmente a residentes y profesionales que inician su carrera, la guía tiene como objetivo mejorar la competencia quirúrgica, promover la práctica estandarizada y, en última instancia, mejorar los resultados de los pacientes en la cirugía nasosinusal.
La cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales (FESS), iniciada en la década de 1980, se ha convertido en el enfoque estándar para el tratamiento quirúrgico de diversas afecciones nasosinusales, como la rinosinusitis crónica y la poliposis nasal. 1 Esta técnica mínimamente invasiva implica el uso de un endoscopio para visualizar y acceder a los senos paranasales, lo que permite una extirpación precisa y específica del tejido enfermo. La FESS demostró resultados superiores en comparación con los enfoques quirúrgicos convencionales. La tasa de recurrencia de la poliposis nasal después de la FESS es notablemente menor (6,67% de los casos), en comparación con una tasa de recurrencia del 30% después de la cirugía convencional. 2 Además, el uso de FESS resultó en una notable disminución del 15% en la duración de la cirugía de rinosinusitis frontal en comparación con la cirugía abierta tradicional. 3
La rinosinusitis crónica, en particular, es un trastorno nasosinusal prevalente y debilitante, que afecta entre el 5% y el 12% de la población general. 4 Esta afección inflamatoria crónica puede afectar significativamente la calidad de vida, lo que provoca síntomas como congestión nasal, dolor facial, dolores de cabeza y disfunción olfativa. 5 En los casos en que el tratamiento médico convencional, incluido el uso de corticosteroides y antibióticos intranasales, no proporciona un alivio duradero para los pacientes con síntomas de la enfermedad, la FESS surge como una intervención fundamental, destinada a restaurar el drenaje y la ventilación normales de los senos paranasales mediante la extirpación selectiva del tejido enfermo u obstructivo. 6
Las posibles complicaciones asociadas con la FESS son: lesión directa del cerebro, visión doble, daño al conducto nasolagrimal/lagrimeo excesivo, hematoma en la órbita, formación de sinequias, daño a la arteria carótida, daño al nervio óptico, lesión a la órbita y fuga de líquido cefalorraquídeo.
En un estudio retrospectivo exhaustivo de la cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales, se encontró que la tasa general de complicaciones fue del 0,50%. Las tasas de transfusión de sangre, síndrome de shock tóxico, hemorragia que requiere cirugía, fuga de líquido cefalorraquídeo y lesión orbitaria fueron de 0,18%, 0,02%, 0,10%, 0,09% y 0,09%, respectivamente. 7
El video cadavérico sobre FESS presentado aquí ofrece una guía detallada y completa para la disección del seno maxilar, etmoidal y esfenoidal. El enfoque paso a paso, junto con el énfasis en las consideraciones anatómicas, hace de este video un recurso esencial para los profesionales de la salud involucrados en el manejo de los trastornos sinonasales.
El procedimiento comienza con la colocación adecuada de la cabeza cadavérica y la configuración del instrumento. La cabeza cadavérica se coloca de manera que se usaría durante el procedimiento quirúrgico real, con la cabeza ligeramente girada hacia el cirujano. La altura de la mesa se ajusta para que el brazo del cirujano pueda descansar cómodamente sobre el torso, minimizando la fatiga.
La visualización inicial con un endoscopio de ángulo de visión de 0 grados permite la identificación de estructuras sinonasales clave, incluidos el cornete inferior, el tabique y el cornete medio. Si bien el cornete medio es obvio en la mayoría de los pacientes, puede ser difícil de identificar en la poliposis nasal severa. En tales casos, se puede identificar más fácilmente de manera superior en su sitio de unión. Para el paso inicial de la operación, se utiliza el elevador perióstico de doble extremo para mover suavemente el cornete medio medialmente. Esta maniobra se ejecuta con precaución para evitar la aparición de fracturas en la base del cráneo y la consiguiente fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR). A medida que avanza la medialización, el proceso uncinado se hace evidente, junto con la bulla etmoidal y la laminilla basal situadas posteriormente detrás de la bulla etmoidal.
El siguiente paso del procedimiento implica la eliminación del proceso uncinado, conocido como uncinectomía. La sonda de ángulo recto se emplea para acceder a la cara posterior del uncinado, facilitando su fractura anterior. Después de la movilización, el uncinado se divide inferiormente usando una pinza de murmuración, lo que permite una extracción precisa. Posteriormente, el microdesbridador se utiliza para eliminar los restos residuales del proceso uncinado. Con la finalización de la uncinectomía, el siguiente paso consiste en localizar el ostium natural del seno maxilar. El ostium natural se encuentra típicamente en la unión entre el cornete medio inferior, ubicado detrás del proceso uncinado. Después de una entrada exitosa, se realiza una dilatación suave del seno maxilar para mejorar la visibilidad dentro de su cavidad. Utilizando el microdesbridador, el seno maxilar se ensancha aún más, particularmente en los casos en que el hueso grueso obstruye el acceso. En tales casos, se pueden introducir las pinzas de corte rectas verdaderas para facilitar la apertura adicional del seno maxilar, particularmente hacia abajo.
Una vez finalizada la antrostomía maxilar, se comprueba la abertura natural con una sonda. La retroalimentación sensorial, como sentir el techo del seno e identificar la transición a la lámina papirácea, ayuda a confirmar la ubicación del ostium. El paso siguiente incluye la eliminación de la bulla etmoidal. Inicialmente, se utiliza una cureta en forma de J para palpar la presencia del receso retrobullar, que puede variar en prominencia entre los individuos. Se hacen esfuerzos para acceder a este receso, aunque ocasionalmente puede ocurrir una entrada directa en la bulla etmoidal. En tales casos, se ejecuta la fractura anterior de la bulla. La extracción de la bulla se facilita mediante pinzas de corte, lo que garantiza una escisión completa. El proceso continúa hasta que la bulla etmoidal se elimina por completo del campo quirúrgico.
Después de la escisión de la bulla etmoidal, la lámina papirácea queda expuesta lateralmente. Posteriormente, se identifica la lámina basal en el nivel correspondiente. La entrada en la lámina basal proporciona acceso a la cavidad etmoidal posterior, donde las particiones se eliminan meticulosamente con microdesbridador y fórceps para una limpieza completa. Para iniciar la esfenoidotomía, se reseca la porción inferior del cornete superior, creando espacio para un mayor acceso. Después de la resección de cornetes, la atención se dirige hacia la localización del ostium del seno esfenoidal. Posteriormente, se dilata y se ensancha lateralmente para visualizar el interior del seno. A continuación, se realiza una etmoidectomía de posterior a anterior, esqueletizando la base del cráneo y eliminando las particiones dentro del seno esfenoidal. Finalmente, un endoscopio en ángulo permite la disección del receso frontal, completando el FESS.
Es crucial conocer las celdas de aire de Onodi. Estas células suelen ser asintomáticas, pero se encuentran peligrosamente cerca del nervio óptico y la arteria carótida interna, con una separación ósea mínima. La identificación errónea de la pared posterior de estas células como el seno esfenoidal durante la entrada endoscópica puede dañar potencialmente estas estructuras críticas. Por lo tanto, la identificación precisa y la navegación cuidadosa alrededor de estas células son esenciales durante la FESS para prevenir complicaciones. 8
En general, esta completa guía de video cadavérico sobre FESS es un recurso educativo esencial que puede contribuir a estandarizar las prácticas quirúrgicas, mejorar la competencia del cirujano y, en última instancia, optimizar la calidad de la atención para pacientes con trastornos sinonasales.
El Dr. Scott Brown se desempeña como editor de sección en JOMI y no ha participado en el procesamiento editorial de este artículo.
Resumen agregado después de la publicación el 31/07/2025 para cumplir con los requisitos de indexación y accesibilidad. No se realizaron cambios en el contenido del artículo.
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References
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Cite this article
Marrón CS, Jang DW. Cirugía endoscópica funcional de los senos paranasales: maxilar, etmoides y esfenoidal (cadáver). J Med Insight. 2024; 2024(161.1). doi:10.24296/jomi/161.1.
