Funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie: Oberkiefer, Siebbein und Keilbein (Kadaver)
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Die funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie (FESS), die in den 1980er Jahren eingeführt wurde, hat sich zum Standardansatz für die chirurgische Behandlung verschiedener sinusaler Erkrankungen wie chronischer Rhinosinusitis und Nasenpolyposis entwickelt. 1 Bei dieser minimal-invasiven Technik werden die Nasennebenhöhlen mit Hilfe eines Endoskops sichtbar gemacht und zugänglich gemacht, was eine präzise und gezielte Entfernung von erkranktem Gewebe ermöglicht. FESS zeigte im Vergleich zu herkömmlichen chirurgischen Ansätzen überlegene Ergebnisse. Die Rezidivrate der Nasenpolyposis nach FESS ist deutlich niedriger (6,67% der Fälle), verglichen mit einer Rezidivrate von 30% nach konventioneller Operation. 2 Darüber hinaus führte die Anwendung von FESS zu einer bemerkenswerten Verringerung der Dauer der frontalen Rhinosinusitis-Operation um 15 % im Vergleich zur herkömmlichen offenen Operation. 3
Insbesondere die chronische Rhinosinusitis ist eine weit verbreitete und schwächende sinonasale Erkrankung, von der zwischen 5 % und 12 % der Allgemeinbevölkerung betroffen sind. 4 Diese chronisch entzündliche Erkrankung kann die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen und zu Symptomen wie verstopfter Nase, Gesichtsschmerzen, Kopfschmerzen und Riechstörungen führen. 5 In Fällen, in denen die schulmedizinische Behandlung, einschließlich des Einsatzes von intranasalen Kortikosteroiden und Antibiotika, bei Patienten mit Krankheitssymptomen keine nachhaltige Linderung bringt, erweist sich FESS als zentrale Intervention, die darauf abzielt, die normale Sinusdrainage und -beatmung durch gezielte Entfernung von erkranktem oder obstruktivem Gewebe wiederherzustellen. 6
Die möglichen Komplikationen im Zusammenhang mit FESS sind: direkte Verletzung des Gehirns, Doppeltsehen, Schädigung des Ductus nasolacrimalis/übermäßiges Reißen, Hämatom in der Orbita, Bildung von Synechien, Schädigung der Halsschlagader, Schädigung des Sehnervs, Verletzung der Orbita und Austritt von Liquor.
In einer umfassenden retrospektiven Studie zur funktionellen endoskopischen Nasennebenhöhlenchirurgie wurde festgestellt, dass die Gesamtkomplikationsrate 0,50 % beträgt. Die Raten für Bluttransfusionen, toxisches Schocksyndrom, Blutungen, die eine Operation erforderlich machten, Liquoraustritt und Orbitaverletzungen betrugen 0,18 %, 0,02 %, 0,10 %, 0,09 % bzw. 0,09 %. 7
Das hier vorgestellte Leichenvideo auf FESS bietet einen detaillierten und umfassenden Leitfaden zur Dissektion von Oberkiefer-, Siebbein- und Keilbeinhöhlendissektion. Der Schritt-für-Schritt-Ansatz, gepaart mit der Betonung anatomischer Überlegungen, macht dieses Video zu einer unverzichtbaren Ressource für medizinisches Fachpersonal, das an der Behandlung von sinonasalen Erkrankungen beteiligt ist.
Das Verfahren beginnt mit der korrekten Platzierung des Leichenkopfes und der Einrichtung des Instruments. Der Leichenkopf wird so positioniert, wie er auch während des eigentlichen chirurgischen Eingriffs verwendet wird, wobei der Kopf leicht in Richtung des Chirurgen gedreht wird. Die Höhe des Tisches ist so eingestellt, dass der Arm des Chirurgen bequem auf dem Oberkörper ruhen kann, wodurch die Ermüdung minimiert wird.
Die erste Visualisierung mit einem Endoskop mit einem Blickwinkel von 0 Grad ermöglicht die Identifizierung wichtiger sinonasales Strukturen, einschließlich der unteren Nasenmuschel, des Septums und der mittleren Nasenmuschel. Während die mittlere Nasenmuschel bei den meisten Patienten offensichtlich ist, kann sie bei schwerer Nasenpolyposis schwer zu identifizieren sein. In solchen Fällen kann es an seiner Befestigungsstelle leichter identifiziert werden. Für den ersten Schritt der Operation wird der doppelseitige Periostlift verwendet, um die mittlere Nasenmuschel sanft medial zu bewegen. Dieses Manöver wird mit Vorsicht durchgeführt, um das Auftreten einer Schädelbasisfraktur und eines daraus resultierenden Austretens von Liquor cerebrospinalis (CSF) zu verhindern. Mit fortschreitender Medialisierung wird der Prozess uncinatus deutlich, zusammen mit der Siebbeinbulla und der hinteren Basallamelle, die sich hinter der Siebbeinbulla befindet.
Der nächste Verfahrensschritt beinhaltet die Entfernung des Uncinat-Prozesses, die sogenannte Uncinektomie. Die rechtwinklige Sonde wird verwendet, um den hinteren Aspekt des Uncinats zu erreichen und so seine vordere Fraktur zu erleichtern. Nach der Mobilisation wird das Uncinat mit einer Lähmzange nach unten geteilt, was eine präzise Entnahme ermöglicht. Anschließend wird der Mikrodebrider verwendet, um Reste des Uncinat-Prozesses zu entfernen. Nach Abschluss der Uncinektomie wird im nächsten Schritt das natürliche Ostium der Kieferhöhle lokalisiert. Das natürliche Ostium befindet sich typischerweise an der Verbindung zwischen der unteren mittleren Nasenmuschel, die hinter dem Processus uncinatus positioniert ist. Nach erfolgreichem Eintritt wird eine sanfte Dilatation der Kieferhöhle durchgeführt, um die Sichtbarkeit in der Höhle zu verbessern. Durch den Einsatz des Mikrodebrider wird die Kieferhöhle weiter verbreitert, insbesondere in Fällen, in denen dicker Knochen den Zugang behindert. In solchen Fällen kann die gerade echte Schneidzange eingeführt werden, um eine zusätzliche Öffnung der Kieferhöhle, insbesondere im unteren Bereich, zu erleichtern.
Nach Abschluss der Oberkiefer-Antrostomie wird die natürliche Öffnung mit einer Sonde kontrolliert. Sensorisches Feedback, wie z. B. das Abtasten des Daches der Nasennebenhöhle und das Erkennen des Übergangs zur Lamina papyracea, hilft bei der Bestätigung der Position des Ostiums. Der nächste Schritt beinhaltet die Entfernung der Siebbeinbulla. Zunächst wird eine J-förmige Kürette verwendet, um das Vorhandensein des retrobullaren Recessus zu ertasten, dessen Prominenz bei Individuen unterschiedlich ausgeprägt sein kann. Es wird versucht, an diese Vertiefung zu gelangen, obwohl es gelegentlich zu einem direkten Eintritt in die Siebbeinbulla kommen kann. In diesem Fall wird die vordere Fraktur der Bulla durchgeführt. Die Entnahme der Bulla wird mit einer Schneidzange erleichtert, die eine gründliche Exzision gewährleistet. Der Prozess wird so lange fortgesetzt, bis die Siebballbulle vollständig aus dem Operationsfeld entfernt ist.
Nach der Exzision der Siebbeinbulla wird die Lamina papyracea lateral freigelegt. Anschließend wird die Basallamelle auf der entsprechenden Ebene identifiziert. Der Eintritt in die Basallamelle ermöglicht den Zugang zur hinteren Siebbeinhöhle, wo die Trennwände sorgfältig mit Mikrodebrider und Pinzette entfernt werden, um eine umfassende Freigabe zu gewährleisten. Um die Keiloidotomie einzuleiten, wird der untere Teil der Nasenmuschel superior reseziert, um Platz für einen weiteren Zugang zu schaffen. Nach der Nasenmuschelresektion richtet sich das Augenmerk auf die Lokalisation des Sinus skeilbein. Anschließend wird sie erweitert und lateral erweitert, um das Innere der Nasennebenhöhle sichtbar zu machen. Es folgt eine posteriore bis anteriore Ethmoidektomie, bei der die Schädelbasis skelettiert und die Trennwände innerhalb der Keilbeinhöhle entfernt werden. Schließlich ermöglicht ein abgewinkeltes Endoskop die Dissektion der frontalen Aussparung und vervollständigt so die FESS.
Es ist wichtig, sich der Onodi-Luftzellen bewusst zu sein. Diese Zellen sind in der Regel asymptomatisch, befinden sich aber gefährlich nahe am Sehnerv und der Arteria carotis interna, mit minimalem Knochenabstand. Die falsche Identifizierung der hinteren Wand dieser Zellen als Keilbeinhöhle während des endoskopischen Eintritts kann diese kritischen Strukturen möglicherweise schädigen. Daher sind eine genaue Identifizierung und eine sorgfältige Navigation um diese Zellen herum während der FESS unerlässlich, um Komplikationen zu vermeiden. 8
Insgesamt ist dieser umfassende Leichen-Videoleitfaden zu FESS eine wesentliche Bildungsressource, die dazu beitragen kann, chirurgische Praktiken zu standardisieren, die Kompetenz der Chirurgen zu verbessern und letztendlich die Qualität der Versorgung von Patienten mit sinusnasalen Erkrankungen zu optimieren.
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Citations
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Braun CS, Jang DW. Funktionelle endoskopische Nasennebenhöhlenchirurgie: Oberkiefer, Siebbein und Keilbein (Kadaver). J Med Insight. 2024; 2024(161.1). doi:10.24296/jomi/161.1.
