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  • 1. 절개 및 노출
  • 2. 확장된 코처 기동
  • 3. 담낭 절제술 및 문맥 박리
  • 4. 십이지장과 췌장의 동원과 절개
  • 5. 제주움의 동원과 분단
  • 6. 췌장 절개술
  • 7. 간장 절개술
  • 8. 십이지장 절개술
  • 9. 폐쇄
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췌장의 다발성 내분비 신 생물에 대한 휘플 절차

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Keith Lillemoe, MD, Andrew Loehrer, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

챕터 1

괜찮아. 칼 주세요. 그럼 바로 여기에서 배꼽 꼭대기까지 내려가지 않겠습니까? 좋아, 우리는 시작하고있다. 베기. 이제 내가 말했듯이, 나는 정중선을 선호하지만, 당신은 늑골, 양측 늑골을 통해 이것을 할 수 있습니다. 당신을 위해 중간 선을 찾으려고합니다. 기억하세요, 우리는-우리가 다른 날에 이것을했는지는 모르겠지만-하지만 그냥-지방을 면도하는 동안 앞쪽을 절개하지 않습니까? 나는 실제로 그것을 먼저 찾으려고 노력한다. 바로 거기에 있습니다. 나머지는 소작으로 할 수 있습니다. 해! 나는 항상 복부에 들어가는 데 약간의 추가 시간을 보내려고 노력합니다 - 정중선에 머무르면 전방외피와 후두가 어디에 있는지 걱정할 필요가 없으며 피곤하고 빨리 닫고 싶을 때 케이스가 끝날 때 그냥...

가능하면 절개 부위 아래에 약간 세우십시오. 좋아, 그리고 여기 조금 더. 우리가 있습니다. 계속해서 손가락을 넣으십시오. 그래 좋아. 계속해서 매를 여기까지 가져 가자. 켈리 몇 명 주세요. 거기까지 가져 가라. 메츠. 롱 메츠에서 로라로로까지. NG 튜브가 완벽하므로 테이프로 붙일 수 있습니다. 영상에는 전이성 질환이 나타나지 않지만 분명히 이러한 것들이 전이 될 수 있습니다. 그래서 우리는 보고 느끼고 괜찮기를 원합니다. 저쪽은 괜찮아 보인다. 좋아, 북월터 견인기를 갖자. 이쪽으로 다른 것을 가져 가라. 고마워, 앤드류. 그러니 이제 조금 더 내려 봅시다. 카우터리. 그래. 좋아, 하나 더 있어? 좋아, 큰 잡아당김, 앤드류. 자, 그래서 탐사는 전이성 질환이 없음을 밝혀 냈으므로 이제 우리는 간에서 Toldt의 흰색 선에서 오른쪽 결장을 동원 할 것입니다.

챕터 2

익스텐더와 함께 보비. 예. 네 제발. 그래서 당신은 바로 여기에 손가락을 넣을 수 있습니다-당신은 질량을 느낄 수 있습니다. 그것은 이미 그녀의 췌장에서 튀어 나온 작은 골프 공과 같습니다. 우리는 단지 간에 대한 결장의 몇 가지 유착을 제거하고 있습니다. 그래서 여기에 대정맥이 그 길을 보여주기 시작합니다. 우리는 이미 어느 정도 Kocher 기동을 시작하고 있습니다. 바로 거기에 작은 블리더. 네, 그럼 여기서 조금 더. 그녀는 우리를 돕고 있습니다. 췌장의 머리는 한두 초 안에 상처에서 거의 벗어날 것입니다. 그래. 거기에 조금 가져 가라. 그래서 나는 Kocher 기동을 Treitz의 인대까지 확장합니다. 그래서 그는 결국 더 가까이에서 튀어 나올 것입니다 - 바로 거기, 예 - 결국 튀어 나와 반대편에있을 것입니다. 그가 그렇게 할 때, 그는 갖게 될 것입니다 - 이제 나는 내 손가락에 십이지장을 가지고 있습니다. 바로 거기 - 당신이 거기를 통과하면 당신이 통과 할 것이라고 생각합니다. 십이지장의 가장자리에 바로 머 무르십시오. 그 물건은 모두 거기에 갈 수 있습니다. 저쪽으로 가져 가라. 괜찮아. 이제 막 왔군요, 앤드류. 그 작은 공간이 보이시나요? 바로 통과하십시오. 그래. 좋다. 이제 모든 것을 가져 가라. 갈 수있는 모든 것. 이제 IMV가 바로 거기에 있으므로 바로 거기에서 조금 더 가져 가십시오.

자, 이제 Treitz 측의 인대에 대한 해부학을 보여주기 위해 여기로 넘어 가겠습니다. 여기 트레이츠의 인대가 있습니다. 여기 IMV가 있습니다. 그래서 당신이 본다면, 여기 하부 장간막 정맥이 올라오고 있습니다. 우리는 그것이 비장에 합류하는 곳이나 무엇이든 모르지만 확실히 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 Treitz의 인대 대부분을 동원했지만 - 하지만 Andrew는 바로 여기에서 튀어나왔습니다. 좋아, 그것으로 충분하다고 생각한다. 그러니 모든 것을 다시 거기에 떨어 뜨리십시오. 모든 것을 뒤로 미십시오. 여기 십이지장, 십이지장의 C 루프가 있습니다. 여기 췌장의 머리가 있고, 여기 덩어리가 있습니다 - 분명히, 거의 골프 공 크기의 병변입니다. 부드럽고 통통하지만 혈관에서 멀리 떨어져있는 것처럼 보이지만 이제 우리가 다음에 갈 곳입니다-SMV를 식별하는 것입니다. 그래서 제 생각에는 이것이 작은 혈관을 찢고 출혈을 일으킬 수있는 곳이기 때문에 케이스의 핵심 구성 요소입니다. 하지만 그녀처럼 마른 사람이라면 그런 문제가 없어야 하므로 그냥 멋지고 천천히 가면...

방사선이 없는 대부분의 것들 - 암이 없는 - 당신은 거의 그냥 밀어낼 수 있습니다. 거기에는 멀리하고 싶은 그릇이 있습니다. 보다? 보세요, 이 모든 그릇들은 일종의 숨겨져 있습니다. 여기까지 일합시다. 더 많이 동원할수록 정맥이 더 많이 튀어 나올 것입니다. 좋아, 여기로 가자. 바로 그 가장자리에서 - 그것은 내가 생각하는 모든 것이 아닙니다. 좋아, 그 모든 것들 - 그래서 바로 거기에 Treitz의 인대가 있으니 모든 것을 내려 놓으십시오.

우수한 장간막 정맥을 찾는 방법에는 여러 가지가 있지만 여기에 들어오기 시작하는 것을 확인하십시오. 중간 산통 가지를 따라 내려갈 수 있지만 저에게 핵심은 구멍에서 일하지 않고 가지를보기 시작하도록 동원하는 것입니다. 신사 여러분, 우리는 지금 SMV로 와서 필드 한가운데에 멋지게 노출되며 일반적으로 일반적으로 세 개의 가지가 있습니다. 좋아, 나는 너에게 그렇게 말할 것이고, 네가 나를 위해 그들을 세어 주길 바란다, 알았지, 로라? 그래. 매우 아름다운. 여기 이 작은 가지가 보이시나요? 일반적으로 세 가지 분기가 있습니다. 췌장의 머리로가는 것이 있습니다. 있습니다 - 이것은 실제로 하나가 아닙니다. 이것은 일종의 측면 분기입니다. 그래서 보통 여기에 이 트렁크가 있습니다. 이 줄기는 일반적으로 앞쪽으로 똑바로 올라오며 그 중 세 개의 가지가 있습니다. 그래서 여기에 하나는 췌장의 머리로 가고, 하나는 여기에 결장으로 가고, 그러면 위상피배체 가지도 어느 시점에서 내려올 것입니다. 자, 이것들을 계속 부드럽게 노출시킬 것입니다. 그러나 그것은 그 트렁크이고 일단 트렁크를 연결하면 실제로 모든 것이 노출되어야 합니다.

그래서 첫 번째 지점-직각을 가질 수 있습니까? 2-0 실크 넥타이. 그래서 우리는 나중에 그것을 취할 것이지만, 그것은 마치 첫 번째 jejunal 지점과 거의 같습니다. 하지만 이건 ... 그래. 그리고 기억하신다면 저쪽으로 당기고 표본 쪽을 고정하겠습니다. 좋아, 넥타이. 이제 그는 먼저 조직을 잘라낼 것입니다. 이제 봉합사를자를 수 있습니다. 넥타이를 더 매도 될까요? 다른 하나를 얻으십시오. 좋아, 잘라. 완벽. 그래서 당신이 자를 때 매우 중요한 한 가지, 알았죠? 특히 여기, 당신이 할 때까지 뒤로 물러서지 마십시오 - 봉합사가 잘리는 것을 보았을 것입니다, 왜냐하면 당신이 하나를 자르고 당신이 뒤로 멍청하고 그것이 달라 붙으면, 당신은 그 넥타이를 뚫을 수 있고, 갑자기 우리는 작은 구멍을 얻었습니다 - 여기를 봐. 나는 어딘가에서 약간의 피가 나오는 것을 보았으므로 나를 위해 이것을 잡아라. 삭감. 그것은 주요 지점 중 하나는 아니지만 꽤 잘 흘러 나오고 있습니다. 우리가 여분의 피를 잃고 싶지 않고 원하지 않기 때문에... 우리가 - 아니요, 우리는 SMV의 주요 가지를 얻고 있습니다 - 종양과 실제로 아무 관련이 없습니다. 그들은 췌장 머리의 자연적인 가지일 뿐입니다. 종양은 그렇지 않습니다 - 분명히 종양의 혈관을 의미하지만, 그렇지 않습니다 - 이들은 직접적인 종양 가지가 아닙니다.

그는 작은 메츠를 가져갈 것입니다. 여기 콜론에서 내려오는 가지가 있습니다. 그래서 우리가 못한 것은... 그러니 슈니트를 드실 수 있게 해주세요. 그리고 바로 거기에 트렁크가 있습니다. 그 트렁크 아래에 조금 남겨 둡니다. 좋아, 그럼 내 쪽으로 당겨. 그리고 나서, 알았어. 그래서 그것은 두 번째 지점입니다. 그냥 알려주는 것 - 팁은 좋지 않습니다. 나는 당신이 그것에 대해 불평하는 것을 듣지 못했습니다.

좋아, 그럼 한 번 더 참아. 나는 지금 위 epiplolic을 찾고 싶다. 그래서 Laura, 일단 그 가지를 연결하면 문맥 SMV에 앞쪽 가지가 없으므로 이것을 부드럽게 밀어 넣을 수 있습니다. 그래서 우리는 췌장의 목 아래 - 아래에 일종의 터널이 노출되었고, 우리가 그것을 가져갔을 때 우리가 위장 배체성 가지를 가져갔다고 생각합니다. 나는 그것도 여기에서 내려온다고 생각합니다. 좋아, 그럼 잠시 내버려 두자.

챕터 3

그래. 이제 우리는 췌장 목 아래의 해부를 완료했습니다. 이제 우리는 그것을 그 위에 - 가 되도록 완성해야 하고, 그렇게 하기 위해 우리는 Whipple을 할 것이라고 확신하기 때문에 담도를 동원하고 총담관을 나누고 문맥을 앞쪽에서 노출한 다음 옆으로 움직일 것입니다. 그러니 드베이키의 한 쌍을 로렐에게 주세요. 좋아, 너 이걸 해본 적이 있니? 아니, 나는하지 않았다. 좋아요, 삶은 달걀을 먹는 것과 같고 껍질을 벗길 테니 여기 이 티슈를 잡고 - 매우 종이처럼 얇습니다 - 그리고 저기 티슈를 통해 조금 빼내십시오. 그래. 조금 더 깊게. 그래 좋아. 그래서 당신의 레벨이 있습니다, 그래서 그것을 통과하십시오. 좋아, 모든 것을 벗어 - 이거, 맞아. 예, 나는 당신이 잘하고 있다고 생각하지만 몇 초 안에 어려워지기 시작하면 우리 둘 다 노출을 바꿔야합니다. 그러니 이 모든 것을 내려놓으십시오. 계속 가십시오. 계속 하세요. 자, 결국 우리는 두 가지 구조에 도달하게 될 것입니다. 그 두 구조가 무엇인지 아십니까? 잘 모르겠습니다-낭성 덕트와 낭성 동맥을 찾아야합니다. 오른쪽. 그러니 조금 더 가져 가라. 여기 총담관, 파란색 관이 있습니다. 여기 낭성 덕트가 아마도 여기에 들어오고 있습니다. 우리는 아직 그것을 못했기 때문에 이것을 조금 더 폭로하고 싶습니다.

비행기가 어디로 가는지 일하세요, 알았죠? 그래서 바로 거기에 낭성 덕트가 있습니다, 그렇죠? 좋아, 그럼 실크 넥타이를 매자. 풀어 주세요. 좋아, 그래서 당신은 그것을 끌어 올립니다. 이제 앤드류가 이것을 이렇게 받아들이고 이것을 넓히면 낭성 덕트가 아마도 여기 아래에 있다는 것을 알게 될 것입니다. 그래서 그것은 아마도 당신이 가지고 있는 낭성 동맥일 것이고, 이것은 아마도 여기 낭성관일 것입니다. 그럼 그럼 그걸 라이스팅하자, 그럼 저를 위해 묶을 수 있습니까? 물론.

좋아, 그래서 우리는 - 우리는 그 하나의 구조를 결찰했습니다. 이제 다시 직각을 갖도록 하겠습니다. 이제 우리는 낭성 덕트를 결찰하지 않을 것이지만 담낭을 꺼내는 것이라면 여기에 고정하고 여기에서 고정합니다. 그러나 우리는 그것을 사용하여 공통 덕트를 우회할 것입니다. 좋아, 그래서 우리는 이 얼굴을 위로 열려고 노력할 것입니다. 여기 총 담관이 있습니다. 그래서 우리는 이것을 조금 더 열어 총 담관을 둘러 볼 수 있기를 원합니다. 나는 이것도 묶을 것이다. 2-0 동점. 거기에 작은 작은 구조 - 거기에있을 수 있습니다. 좋아, 그래서. 이제 이것을 조금 열어 봅시다, 그래서 나는 그 티슈를 집어 들고 아주 조금만 점수를 매길 것입니다. 나는 아무것도 없다고 생각합니다 - 당신은 내가 생각하는 것을 통해 윙윙 거릴 수 있습니다. 좋은 몸집이 작은 낭성 덕트. 오, 여기 이거 보이세요, 앤드류? 그것을 청소하십시오.

그래서 우리는 문맥 옆에있는 총 담관 뒤에 있습니다. 우리가 이 물건을 동원할 때 우리가 인식해야 하는 구조가 있습니까? 저기 다 보이시나요? 그냥 가져 가라. 그래서 오른쪽 문맥에 인접한 총담관 뒤의 이 영역에 있습니다. 그래서 간동맥이 여기에 있습니다. 간동맥 펌핑을 볼 수 있습니다. 내 클램프가 있을 바로 아래에 힘 구조가 실행되고 있다고 상상해 봅시다. 그래서 이것은 - 우리는 총 담관 주위에 루프를 통과하고 있습니다. 여기. 꺾다. 꺾다. 대체 된 오른쪽 간동맥에 대해 들어 본 적이 있습니까? 안 했어요. 그래서 대체 된 간동맥이 SMA에서 나와 여기를 따라 바로 올라가므로 약 18 %의 사람들에게 존재하는 이상입니다. 그리고 당신이 Whipple을 할 때, 당신은 그것을 인식해야 합니다, 왜냐하면 우리가 할 준비가 된 이 모든 해부를 할 때 당신은 그것을 다칠 수 있기 때문입니다.

앤드류, 나는 여기서 담관을 나눌 준비가되었다고 생각합니다. 낭성 덕트가 들어오는 곳에서 바로 가져 가자. 그럼 이렇게 당겨 봅시다. 이 물건을 조금 더 가져 가라. 간동맥이 거기에서 맥동하는 것을 볼 수 있습니다. 그들이 좋은 동맥기 연구를 했다면 CT 스캔에서 그들을 볼 수 있고, 솔직히 말해서, 이 젊은 여성에 대해, 그것은 - 나는 그것이 충분히 잘 수행되었다고 확신합니다. 그래서 우리가 췌장암을 위해 일하고있는 누군가를 만나고 모든 혈관이 어디에 있는지보고 싶다면, 우리는 이중 단계가 있다고 매우 주장합니다. 그래서 그냥 나눕니다. 그래서 우리는 총 담관을 나눌 것입니다. 여기, 나는 소작으로 나누었다. 당신은 불독과 같은 것을 가지고 있습니까? 작은 불독? 곡선을 원하십니까, 아니면 작은 것을 원하십니까 ...? 곡선은 괜찮을 것입니다. 이것이 이 젊은 아가씨의 문제입니다. 이 담관이 얼마나 작은지보세요 - 어느 시점에서 재건하는 것은 재미 있지 않을 것입니다.

그러니 앤드류, 그냥 집어들어. 이제이 숙녀에 대한 좋은 점은 담관을 이런 식으로 집어 올리십시오. 불독을 가져 가라 - 그녀는 스텐트를 가지고 있지 않기 때문에 내 생각에 그녀의 담즙은 완전히 멸균 상태입니다. 그래? 그래서 우리는 그녀의 담낭을 여기에 얻었고,이 모든 림프가 있습니다. 잡아주세요. 오른쪽에는 이 모든 림프절 조직이 있으며, 이것이 우리가 느낀다면 교체된 오른쪽 간장이 있는 곳입니다. 그리고 우리는 조금 조심할 것입니다. 당신은 고조파가 있습니까? 그래서 우리는 여기에 림프절과 혈관이 거의 없기 때문에 지혈을 위한 고조파로 이것을 통과할 것입니다. 정맥에서 멀리 떨어지십시오. 좋아, 조금 더 가자. 사실, 소작은 여기에서 괜찮을 것입니다. 예. 보비, 제발. 그 측면 림프관에 고조파를 사용합니까? 아마도 함께 할 것입니다 - 예, 우리는 코스를 통해 여러 번 사용할 것이지만 선박이 있을 수 있는 것처럼 보이는 모든 것은 있을 수 있습니다. 이렇게-우리는 그것으로 이것을 할 수 있습니다. 고조파 주세요. 우리는 앞뒤로 갈 것입니다. 여기 우리 뒤에 문맥이 있습니다. 저쪽으로 당겨, 앤드류. 여기에 조금 더 있습니다.

그래서 여기에 간동맥이 있는데, 우리가 어느 시점에서 찾고있는 또 다른 구조가 있습니까? 그래서 우리는 위 십이지장 동맥을 찾고있을 것입니다. 오른쪽. 사실, 아마도 지금쯤 되었을 것입니다. 넥타이. 내가 그걸 묶거나 합자를 원하십니까? 우리는 그것을 묶을 것입니다 - 먼저 넥타이를 넣으십시오. 그냥 그런 식으로 끌어 올릴 것입니다. 우리가 그것을 묶기 전에 그것이 무엇인지 확인하려고 노력하는 것만으로도 GDA가 바로 거기에 있을 수 있습니다. 그냥-지금 당장 고정하십시오. 우리는 아직 그것을 묶지 않을 것입니다. 클램프가 있습니까? 아니, 그냥 스냅. 그래서 내가 - 나는 - 나는 몇 가지 이유로 실제로 GDA를 찾을 때까지 아무것도 클램핑하는 것을 좋아하지 않습니다. 첫째, 내 - 그녀처럼, 그것은 꽤 작을 수 있습니다. 그래서 나는 - 나는 간장이 어디에 있는지 알고 있다고 확신하고, 그것이 단지 작은 정맥 가지라고 확신합니다 - 그러나 나는 그것을 복용하기 전에 GDA를 돌아 다니고 있다는 것을 실제로 알고 싶습니다.

여기서 조금만 작업하십시오. 거기서 그 물건 좀 집어, 앤드류. 당신은 그것을 저기로 끌어 당깁니다. 그래서 제 생각에는 GDA가 바로 거기에 있습니다. 그러나 - 그래서 우리는 결국 그 물건을 거짓말로 만들 것입니다. 보비, 제발. 이걸 다시 집어라, 앤드류. 그것을 묶으십시오. 좋아, 일회용 GIA 60을 사주지 않겠습니까? 넥타이 좀 매도 될까요? 한 번 다시로드해야합니다.

챕터 4

자, 여기 유문이 있습니다. 계속해서 유문을 느껴보십시오. 계속 하세요. 그래서 두 종류의 절제가 있습니다. 고전적인 췌장 십이지장 절제술 또는 유문 보존이 있습니다. 그러나 그것은 여러 전향 적 무작위 시험에 의해 조사되었으며, 아무도 지연된 위 배출과 관련하여, 합병증과 관련하여, 어떤 것과 관련하여 다른 것보다 이점을 보여준 적이 없습니다. 그래서 당신은-기본적으로 사람들은 가장 편안하게 느끼는 일을합니다. 그래서 우리가 지금 복용하고있는 것은 올바른 위입니다. 당신은 아마 넥타이로 그것을 취할 수 있습니다. 나는 - 대부분 - 그 무작위 연구의 모든 것은 유문 보존이 실제로 고전보다 더 빠르다는 것을 보여주었습니다 - 기본적으로 고전과 두 개의 스테이플 라인이 있기 때문입니다. 당신은 더 작은 곡률과 봉합사 - 가위 - Metzenbaum이 앤드류에게 있습니다. 보시다시피, 우리는 작은 단일 십이지장 문합을 할 것입니다. 좋아, 가위를 돌려 줘. 자, 이제 우리는 이쪽에서 위장계를 찾아야 합니다. 그리고 나는 아마도... 고조파? 아니면 넥타이? 그것을 위한 고조파.

Reglan을 사용하기 전에 일정 시간을 기다리십니까? 그래서 나는 보통 - 하나. 수술 후 첫날은 조금 이르지만, 질문의 목적이 너무 일찍 주는 것에 대해 걱정하는지 묻는 것이라면 넥타이로 가져갈 것입니다. 아, 신경 쓰지 마세요-계속해서 고조파를 사용하십시오. 좋아요. 나는 그것이 아니라고 생각합니다 ... 나는 그것이 당신의 문합에 더 많은 추진력이나 문제를 일으킨다고 걱정하지 않습니다. 그러나 일반적으로 사람들은 NG 튜브를 꺼내고 꺼낼 때 위가 비어 있고 느끼기 시작하는 지점에 도달하는 데 하루 정도 걸립니다. 좋아, 여기로 돌아가자. 가자-펜로즈 배수구가 있습니까? 우리는 이것을 조금 더 잘 청소할 수 있어야합니다.

그래. 그래서 우리는 약 4 센티미터의 십이지장을 얻으려고합니다. 여기 유문이 있습니다. 좋아, 약 4 센티미터처럼 보이기 때문에 앤드류 나는 당신이 조금 더 취할 수 있다고 생각합니다-조금 더 동원하십시오. 좋아, 그래서 GIA... 예, 이제 조금 위로 미끄러집니다. 그래 좋아. 완벽해요. 자, 자, 여기 표본이 있습니다. 미식 배체가 바로 여기에 있습니다. 위 배체는 물론 위 십이지장의 확장입니다. 그래서 여기 아마도 위장계가 있을 것입니다. 위장 정맥 - 당신은 그것이 바로 거기에서 어떻게 내려 오는지 볼 수 있습니다. 나는 당신에게 장담합니다 - 바로 거기 - 우리가 반대편에서 결찰을 한 곳까지 따라가면 우리는 - 우리가 그것을 가지고 있다고 장담합니다. 메츠. 그것으로 충분합니다.

자, 이제 우리는 위를 밀어낼 것입니다 - 그것은 효과가 있습니다 - 그리고 그렇게 함으로써, 우리가 그것을 어떻게 아래로 누르는지 볼 수 있습니다, 그것은 실제로 일종의 - 췌장의 목을 위로 가져옵니다. 그럼 여기서 이 가장자리를 따라 조금 더 작업해 보겠습니다. 나에게 픽업. 그래서 간동맥이 바로 여기 있습니다, 로라. GDA가 바로 여기에 있다고 생각하므로 우리가 줄곧 유지해 온 이 작은 것은 이제 갈 수 있습니다. 그리고 나는 이쪽을 고정할 것이고, 당신은 그것을 묶을 수 있습니다. 다시 말하지만, 이것은 큰 림프절입니다. 그녀의 경우 그렇게 크지는 않지만 황달을 앓고있는 췌장암 환자를 수술하면 림프절이 때때로 매우 커집니다. 그래서 그들이 내시경 초음파를 할 때, 그들은 돌아와서 큰 주변 - 하부 문맥 림프절을 말할 것입니다.

나는 그것을 받아 들일 것이라고 생각한다. 네, 정맥입니다. 2-0 동점. 그래서 맞습니다, 정말 SMV 문맥 직후 췌장의 머리에 있습니다 - 이 시점에서 문맥이라고 생각합니다 - 췌장의 목 아래를 지나 나옵니다 - 포르타를 따라 달리기 시작합니다. 일종의 - 췌장의 머리에 공급되는 상당히 상당한 정맥 가지가 있습니다. 다시 말하지만, 당신이 그것을 찾지 않고 손가락을 그곳으로 날려 버리고 그 비행기를 해부하려고한다면, 그것은 매우, 매우 빠르게 제거 될 수 있으므로 합병증을 피하는 것의 일부는 - 수술 합병증 -은 이전에 모두 가지고 있었다는 것입니다. 따라서 어디를 봐야하고 이러한 문제가 존재할 수있는 곳을 배웁니다. 그리고 그 정맥은 매우 일관된 발견이며, 거의 항상 거기에 있고 때로는 - 그것은 다소 길었지만 때로는 일종의 짧습니다. 네. 보세요, 저기 있습니다. 그것은 - 그것은 작습니다. 저기 작은 루멘이 보이시나요? 예. 좋아, 그래서 앤드류에게 5-0 프롤렌을 주길 바란다. GDA는 5-0 Prolene 봉합사 합자로 꿰매어졌습니다.

그렇다면 우리는 왜 그렇게하고 있습니까? 내 말은, 우리는 그것에 넥타이를 가지고 있습니다. 출혈이 아닙니다. 글쎄, 나는 그것이 ... 그거 알아? 췌장 피부 누공의 두려운 합병증 중 하나는 GDA 가성 동맥류입니다. 확실히 맞아. 그래서 이것은 적어도 기회를 최소화합니다. 그리고 췌장 누공이나 문합 주위 농양이 발생할 위험이 높거나 낮거나 중간이라고 말하면이 여성의 위험이 높거나 낮거나 중간 정도입니까? 그녀는 위험이 높습니다. 네, 그녀는 위험이 높다고 말하고 싶습니다. 그녀는 작은 덕트를 가질 것입니다. 그녀는 부드러운 췌장을 가질 것입니다. 당신이 맞아요. 이것은 안전망입니다. GDA 동맥에 벨트와 멜빵이 새어 나올 경우를 대비하여 폭발하기 쉽습니다. 자, 앤드류, 소작기를 가지고 그냥 나누자. 그 넥타이가 어디 있는지 보이시나요? 바로 거기에서 나누십시오. 우리는 지금 소작기로 췌장을 나누고 있습니다. 우리는 단지 수직으로 갈 것입니까? 예, 완벽하게 수직입니다. 이것이 선암이라면 이 여백을 보내겠지만 우리가 그것에 대해 우려하고 있다는 것은 매우 비현실적이라고 생각합니다. 췌장에 혈관이 거의 없기 때문에 약간의 출혈이 있을 것입니다.

그래. 여기 췌장의 가장자리가 있습니다. 어느 시점에서 우리는 췌장 덕트를 찾을 수 있지만 지금은 그를 말리게 할 것입니다. 그래. 그래서 우리는 여기서 약간의 웨이퍼를 가져갈 것입니다. 할 수 있습니다-당신은 이것을 할 수 있습니다. 앤드류가 말했듯이, 그것은 - 샘은 당신이 그것을 잘라낼 때 따뜻한 버터와 같습니다. 좋아, 그럼 이걸 여기 내려놓고 바로 그 티슈에 3-0 팝오프 실크를 넣어줬으면 좋겠어, 알았지? 이것은 췌장의 신선한 전이 끝입니다. 우리는 단지 - 그것은 매우 잘 혈관화되어 있습니다. 췌장 덕트가 있습니다 - 매우 작습니다. 잠시 후에 보여드리겠습니다. 프로브 좀 드릴까요? 잠깐만 기다려, 앤드류. 저기 덕트가 보이시나요? 바로 거기에 췌관이 있습니다. 그렇지 않은 한-네, 췌관을 확대합시다. 여기에 작은 프로브를 넣으십시오. 그냥 그렇게 미끄러집니다. 그래 좋아.

챕터 5

췌장은 목이라고 생각하시죠? 우리는 방금 목을 나누었습니다. 우리는 그것을 뒤집어서 종양이 내 손가락 관절이있는 곳에 있습니다. 그래서 언시네이트는 이렇게 가고 SMV 아래에 있으며 SMA와 맞닿아 있습니다. 그리고 다시 말하지만, 우리는 암이 이것을 침범하는 것에 대해 특별히 걱정하지 않기 때문에 이것을 동원하고 고조파로 이 모든 것을 바로 폭발시킬 것이며 표본을 합리적으로 빨리 꺼내야 합니다. 이제 우리는 근위 공장으로 갈 것입니다. 보비, 그래. 그래서 바로 여기에 Treitz의 인대가 있습니다. 모두 확인합시다-Treitz의 인대를 참조하십시오. 우리가 원하는 것은 거기에 도달하기에 충분한 길이입니다. 큰 절제가 필요하지 않으니 앤드류, 바로 거기서 튀어 나오십시오. 좋아, 그리고 그냥 당신의 고조파를 치고 이 모든 것을 통과하기 시작하십시오. 이 방법 - 물론 내 편으로.

그래서 당신은 넥타이 나 클립으로 공장 가지를 나눌 수 있습니다 또는-알다시피, 나는-고조파가 무엇이든 잘 작동한다는 것을 발견했습니다. 그렇게 생각하지 않아요. 스티치는 진정한 췌장 절제술 마진을 표시합니다. 네? 좋아, GIA를 가지고 여기서 자르자. 그럼 누가 될 것인가 - 누가 이 표면을 덮고 있는지 아십니까? 저는 아니에요. 그래도 꼭 알려드리겠습니다. 괜찮아. 좋아요, 그래서 우리는 장을 두 곳으로 나누었습니다. 우리는 담관을 나누었습니다. 우리는 췌장을 나누었습니다. 그래서 나누기 위해 남은 것은 uncinate입니다. 고조파. 그러니 - 그래서 - 그냥 - 당신이 손을 뻗을 수 있다면 - Bovie, 제발. 그걸 가져 가라 - 보비. 좋아, 아마도 이제 고조파로 돌아갈 것입니다. 당신은 단지 창자에 바로 머물러 있습니다. 저기 저 큰 배들이 보이시나요? 당신은 어떤 식 으로든 그것들에 들어가고 싶지 않기 때문에 ...

그래서 제가 수술을 하는 것에 대한 한 가지 철학은 항상 쉬운 곳에서 일하려고 노력하고, 일단 어딘가에서 어려워지기 시작하면 더 쉬운 곳으로 간다는 것입니다. 그래서 이제 다시,이 여인에게서 당신은 uncinate가 얼마나 움직일 수 있는지 봅니다 - 그래서이 큰 배가 여기에서 달리는 것을 보십니까? 예. 그것이 첫 번째 지점입니다. 그것은 그 모든 것들을 먹습니다. 이 물건을 옆으로 가져 가십시오. 그래서 그것은 우리가 결국 복용하게 될 수 있는 가지입니다 - 거의 항상 백신이 없는 암에 걸렸을 때 복용하게 되지만 SMV에서 나올 때 바로 복용합니다. 나중에 보여드리겠습니다.

이제 우리는 Treitz의 인대에 있습니다. 우리는 실제로 십이지장의 세 번째와 네 번째 부분을 동원하고 있습니다. 이것은 종양이 통과하기 시작하는 것입니다. 그래서 우리는 이것을 여기 아래로 다시 떨어 뜨릴 것입니다. 봐봐 - 누군가 그녀의 췌장을 훔쳤어, 그렇지? 더 이상 존재하지 않습니다. 당신은 - 당신은 도달합니다 - 당신은 이것을 통해 그녀가 이렇게 얼마나 많이 동원되었는지 봅니다. 이제 우리는 선택할 수 있습니다 - 우리는 이것을 선택할 수 있습니다. 그것은 uncinate에 의해 묶여 있습니다. 그래서 이것은 첫 번째 공장 지점입니다, 그래서 만약 당신이 uncinate의 암에 걸렸다면, 그것은 - 그것은- 당신은 거기에서 바로 벗겨 내야합니다 그리고 - 또는 때때로 당신은 그것에 들어갑니다.

이제 우리는이 모든 것을 천천히 진행함으로써 그 가지를 구할 수 있습니다. 실제로 묶어 봅시다, 앤드류. 그래. 예. 덩어리가 바로 거기에 있고, 다시 말하지만, 신경 내분비 종양이기 때문에 걱정할 필요가 없습니다. 그것은 - 침입이있을 것 같지 않으며, CT 영상은 이것이 모두 정상적인 췌장 실질임을 보여줍니다. 동맥과 정맥에서 uncinate 과정을 실제로 벗겨 낼 필요는 없습니다. 대부분의 경우 60 세 남성의 췌장암에서이 작업을 수행 할 때 표본을 복부 외부에 두지 않고 고정되어 있습니다. 그녀의 가장 큰 위험은-그녀의 샘의 나머지 부분에서 재발 성 종양입니다. 그리고 알다시피, 그녀는 내시경 초음파를 받았습니다. CT는 아무것도 보여주지 않지만 내시경 초음파는 췌장 꼬리에 약간 작고 다른 병변이 있음을 보여줍니다. 그것은 4 또는 5 밀리미터와 같습니다.

좋아요, 우리가 생각해야 할 또 다른 것이 있습니다. 그게 뭔지 알아, 로라? 돌다. 좋아, 그래. 여기 아래? 네, 여기 아래에 있습니다. 그래서 다시, 내 손가락에, 내 왼손에, 장간막의 뿌리가 있습니다. SMA와 SMV가 바로 거기에 있습니다. 그렇다면 우리가 div 인 다른 구조는 무엇입니까-이 uncinate를 통해 나누는 것은 우리가 찾고 있거나 생각하고 있습니까? 다시 15 블레이드. 따라서 췌장 머리의 혈액 공급은 위 십이지장, 상 췌장 십이지장 및 하부 췌장 십이지장이며 일반적으로 여기에서 찾을 수 있습니다. 일반적으로 바로 나오는 짧은 직접 분기가 있으므로 다시 조금 위로 올라가 보겠습니다. 그녀의 담낭을 가져 가라. 켈리를 다시 가질 수 있습니까?

그리고 이제 - 다시 말하지만, 우리가 이 마진에 대해 걱정한다면 우리는 SMV를 더 동원할 것이고, 기본적으로 SMA에서 바로 벗겨낼 것입니다. 그래서 다시 우리가 줄곧 다루어 왔던이 큰 지점이 있습니다. 소장 정맥 배액은 복용하는 것이 큰 문제는 아니지만 보존 할 수 있다면 그렇게 할 수도 있습니다. 여기 손가락을 대면 아래 SMA의 맥박이 바로 보입니다.

좋아, 여기서 동맥을 찾을 것 같아서 천천히 가자. 바로 거기에 하부 췌장 십이지장 동맥이 있다고 생각합니다. 약간 피가 나는 것을 볼 수 있습니다. 작은 동맥 ... 그걸 가져 가라. 여기 뒤에서 뒤집어 놓으십시오 - 반대편. 주위를 둘러보세요. 그럼 내가 고정하겠습니다. 고조파로 그렇게하십시오. 바로 거기에 그릇이 있는 것을 볼 수 있을 것 같아요. 바로 저기. 그럼 그냥... 좋다. 좋다. 표본 아웃. 2-0 실크 넥타이. 좋아, 췌장 신경 내분비 종양에 대한 Whipple 표본. 그래서 여기, 여기. 우리는 표준을 원하고 췌장 목을 보낸 다음 표준 여백을 원합니다. 스티치를 가질 수 있습니까?

나는 단지 - 나는 그것을 uncinate margin이라고 부르므로 스티치로 표시된 uncinate margin을 그에게 말하십시오. 그리고 우리는 동결 된 섹션이 필요하지 않지만 영구적으로 원합니다. 이제 여기 아래에 손을 대고 SMA를 느끼면 SMA, SMV 및 uncinate의 관계를 볼 수 있습니다. 그래 좋아. 그러니 손가락을 여기 아래에 두십시오. 그것은 소장, 대장, 그리고 - 내 말은, 소장, SMV 및 SMA의 전혈 공급입니다. 자, 관개 좀 해도 될까요? 그래서 이것은 절제술 분야입니다. 여기 췌장 목이 있습니다. 다음은 GDA가 결찰된 간동맥입니다. 여기 포털 정맥이 있습니다, SMV. 여기 언시네이트가 있습니다. 여기 대정맥이 있습니다. 그래서 우리는 췌장의 목을 조금 움직일 것입니다. 몇 분 안에 비장 정맥을 볼 수 있습니다. 예, 계속하십시오. 붓습니다.

그녀의 레이어를 공제하기 위해 여기에있는 아르곤은 어떻습니까? 솔직히 꽤 건조합니다. 대정맥에서 조금 떨어져 있습니다. 이제 이것이 아르곤의 좋은 점입니다. 당신은 이것의 꼭대기 바로 위에서 말릴 수 있습니다 - 대정맥. 구멍을 뚫는 것에 대해 걱정할 필요가 없습니다. 그래서 여기 공장이 있습니다. 여기 콜론이 있습니다. 여기서 잠시 후에 이 문제를 해결하겠습니다. 여기 트레이츠의 인대가 있습니다. 그래서 우리는 여기로 돌아가서 우리의 모든 작은 배를 보고 싶습니다. 그들은 모두 꽤 좋은 것 같습니다. 이거 잡아. 이거 잡아. 그래서 이것은 Treitz의 인대가 있던 곳입니다. 여기 IMV가 있습니다. 그래서 - 그럼 우리는 이것을 닫을 것입니다, 그래서 나에게 실크를 팝오프하십시오. 목표는 가능한 한 적은 출혈을 일으키면서 이것을하는 것이며, 나는 둘 다에 약간의 혈관을 쳤습니다.

거의 항상 이것을 닫아야합니다. 보시다시피, 담관이 탈장되어 문제를 일으킬 수있는 곳입니다. 삭감. 가위. 장간막에 구멍을 뚫을 때마다 장간막에 넣을 때마다 혈관에 부딪힐 위험이 있기 때문에 찢어지지 않는 필름 스티치를 최대한 작게 만들려고 합니다. 그렇게... 그래서 우리는 그것을 닫습니다. 가위. Whipple이 걸리는 시간의 변동성은 그것을 꺼내는 것이 얼마나 어려운지에 따라 결정되며, 우리는 - 지금 시계를보고 2 시간 안에 닫힐 것이라고 말할 수 있습니다. 따라서 가변성은 - 알다시피, 그것이 얼마나 힘든지, 얼마나 많은 출혈이 있는지, SMV에서 벗겨야 하는지, 정맥 절제술이나 재건을 해야 하는지 여부입니다. 이 시점에서, 그것은 모두 꽤 표준입니다. 여기 이 작은 게 보이니, 앤드류? 아르곤을 가지고 uncinate의 표면을 조금 말리십시오. 바로 거기에 작은 그릇이 있습니다.

전에 아르곤이 사용되는 것을 본 적이 있습니까? 나는 이것을 간에서 보았다. 그래, 그래. 아르곤의 원리를 아십니까? 저는 아니에요. 그래서 아르곤은 무엇입니까? 가스죠? 그것은 고귀한 가스 중 하나입니다. 예. 가스가 느껴지시나요? 그래서 그것은 가스입니다. 그래서 그것이 전류를 전송하는 것입니다. 이것은 금속을 사용하는 대신 소작기와 같은 기계에 연결되어 있습니다 - 그러나 원칙은 조직을 많이 관통하지 않기 때문에 덜 적절합니다 - 오, 췌장에 약간의 출혈기가 있으므로 당신을 위해 말려야합니다. 그것은 조직을 관통하지 않습니다.

자, 이제 우리는 췌장을 조금 위로 동원하고 싶기 때문에 모든 결장을 아래로 붙이십시오. 완벽. 이제 고조파를 얻고 글 랜드를 약간 왼쪽으로 동원합시다. 다시 말하지만, 여기 SMV 포털 컴플렉스가 있습니다. 그리고 - 여기에 들어오는 작은 가지가 있습니다. 그래서 우리는 문합을 촉진하기 위해 췌장 잔재물을 동원하고 있습니다. 네, 그냥 저쪽으로 밀어주세요. 췌장 가까이에 있으십시오-동맥 근처에 가고 싶지 않습니다.

챕터 6

그럼 그 작은 프로브를 다시 가질 수 있을까요? 아르곤, 제발. 오른쪽 - 가장자리에 바로 있습니다. 그래 좋아. 조심해야 합니다. 덕트가있는 곳도 바로 그 곳입니다. 날 위해 빨아? 좋아, 그래서 나는 이것을 가져갈 것이고, 앤드류는 그들 중 첫 번째를 가져갈 것이다. 그래서 우리가 할 첫 번째 일은 췌관을 여는 것입니다. 그래서 그는 두 팔을 가져갈 것입니다. 그는 췌관에 2시와 10시 방향에 태킹 스티치를 넣을 것입니다. 좋아, 앤드류는 아마 거기서 그것을 할 수 없을 것이므로 그 구멍이 어디에 있는지 바로 눈을 고정하기를 바랍니다. 나에게 드베이키. 그리고 나서 나는 뽑을 것입니다 ... 여기에 올려도 될까요? 그래. 나는 가지고있다 - 나는 두 개의 DeBakey를 가지고있다. 디베이키를 드실 수 있나요? 그래서 당신은 덕트에서 안으로 들어가고 싶습니다. 좋다. 이 티슈를 잡으러 가세요. 그래 좋아. 꺾다. 따라서 바늘을 덕트의 내강으로 밀어 넣고, 파라 - 프로브에 인접 해 있습니다. 그걸 가져 가라. 완벽. 알았어? 좋아, 지금 프로브를 꺼내. 그랬습니다. 꺾다.

자, 이제 장 절개술을 할 것입니다. 그래서 - 보비, 제발. 그래서 나에게 드베이키. 그리고 그들은 그다지 크지 않습니다. PDS. 이제 지난번에 어떻게 성숙했는지 기억하십니까? 필, 단 하나의 팔 - 5-0 PDS. 그래서 그가 지금 하고 있는 일은 장 절개술을 여는 것입니다. 그래서 우리는 점막에서 점막하부로 또는 그렇게 하는 것이 아니라 점막에 점막이 있는지 확인할 수 있습니다. 몇 개의 작은 바늘, 두세 개의 넥타이. 일종의는 작업하기가 더 쉽도록 만듭니다. 네. 앤드류를 위해자를 수 있도록 가위를 가져 오십시오. 그래서 저는 이 단계를 많이 좋아합니다. 나는 그것이 단지 추가 단계라고 생각합니다-몇 분이 걸립니다-내 말은, 1 분 정도 더 걸리지 만 - 잘라냅니다! 그것은 그것을 훨씬 쉽게 만듭니다. 좋습니다.

자, 그럼 다음에 소아용 수유관을 갖자. 그리고 곡선 마요네즈를 주세요. 그래서 제가 하지 않은 것 중 하나는 - 제가 한 것은 적응한 것입니다 - 여기 팀의 Fernandez박사가 이 작은 췌장 공급 튜브를 넣었습니다. 나는 그것을 모두하지는 않지만 이와 같은 작은 덕트가있을 때 약간의 도움이되며 실제로 이것을 지원하는 레벨 1 데이터가 있습니다. 그리고 당신이 가진 가장 큰 직각을 갖도록 합시다. 보비. 그래. 자, 이제 또 다른 5-0 PDS를 봅시다. 이번에는 더블 암. 이 둘을 여기서 붙잡아 않겠습니까? 나는 우리가 그것을 추진하고 있다고 생각합니다. 내가 잡을게. 실제로 스탠드를 부드럽게 밀어 넣습니다. 5의 더 작은 스탠튼이 있습니까? 왜 우리에게 3을주지 않습니까? 예, 이것은 저항이 아닌 마찰을 느낍니다. 그래서 이것은 10이므로 8을 찾을 수 있다면 앤드류. 덕트 안쪽으로. 바로 저기. 그래서 이것은 당신이 "와우, 이것은 복강을 할 수있는 좋은 경우가 될 것입니다 - 로봇 또는 복강경 Whipple"이라고 말할 것입니다. 문제는 -이 문합을하고 있습니다. 나는 당신이 할 것이라고 생각합니다-내가 스냅을 갖게하십시오. 분명히 로봇의 -의-의 배율이 도움이 될 수 있지만 확실히 그렇지 않습니다. 그래서 바로 거기 안쪽에.

나는 내 친구가 로봇 Whipple을하는 비디오를 보았다. 그리고 그들은 3 바늘로 그것을합니다 - 3 바늘의 췌장 문합. 그래서 지금 6시 앤드류 - 아니면 6시가 아닐 수도 있습니다. 우리는 거기에 4 개만 있으므로 5에 가까운 것을하십시오. 5시가 가까워졌나요? 꺾다. 어때요 - 저것 좀 봐. 거기에 길이가 많지 않습니다. 좋아, 가져 가라. 당신은 실제로 그것을 거기에 붙들고 있습니다. 나는 그것을 얻으려고 노력할 것이다 ... 그래. 이걸 얼마나 오래 놔두세요? 일주일 정도. 아마 2 주 정도. 너희들은 그것을 고칠 것인가? 아니, 우리는-실제로, perc가 되십시오-... 예. 그래서 그것은 하나입니다. 좋아요, 잠시만요. 이것을 얻자. 나는 그것을 여기에 싸서 가지고있다. 그래서 하나가 있습니다. 당신은 빡빡합니까? 좋아, 가서 당신의 것을 조이십시오-당신의 것을 묶으십시오. 나에게 긴 메츠. 그래서 봉합사의 뒷벽을 놓은 후 카테터 나 스텐트를 안에 넣은 다음 묶습니다. 그런 다음 점막 문합을 완료하기 위해 전방 또는 측면 스티치를 배치합니다.

좋아, 앤드류에게 빈 바늘 홀더. 그래서 이것이 우리가 배치 한 숙박이라는 것을 기억하십시오. 이들은 이중 암 봉합사이므로 항상 바늘을 안쪽에서 바깥쪽으로 넣을 수 있습니다. 좋아요, 앤드류는 바로 거기에 대해 알고 싶어합니다. 그리고 당신은 완벽한 것을 잡으십시오. 그래. 꺾다. 그래. 그래서 앤드류, 우리는 무엇을하는 것을 잊었습니까? 이것을 묶으십시오. 두 번째 레이어? 예, 계속하십시오. 우리는 후방 외부 레이어를 만드는 것을 잊었습니다. 예. 나는 그 스텐트를 삽입하는 데 너무 집중했지만, 그래서 우리가 일반적으로하는 일은 장의 췌장 혈청 근육층을 췌장 뒤쪽에 붙이는 것입니다. 이제 좋은 소식은 그녀가 우리가 그렇게 할 수있을만큼 충분히 움직일 수 있다는 것입니다. 그래서 우리는 다음에 3-0 실크를 가져갈 것입니다. 그래서 실제로 우리가 그렇게하기 전에 4-0 크로믹을 갖자. 4-0 크롬이 있습니까?

네, 그래서 저는 바로 여기 췌장 점막 점막 문합에서 12시에 마지막 스티치를 자르고 있습니다. 그럼 팝오프 실크. 그래서 첫 번째 스티치, 앤드류 - 나는 당신이 통과하기를 바랍니다 - 여기처럼, 바로... 췌장 쪽으로가는 것이 더 쉬울 수도 있습니다. 좋아 - 내 생각에. 네, 그게 제가 말했던 것입니다. 후방으로 가려고? 예. 이것은 코너 스티치가 될 것이므로 실제로는 측면 스티치입니다. 혈청 성. 혹시 이것들 중 두 개가 있습니까? 사실, - 나는 당신에게 무엇을 말할 것입니다. 그에게 먼저 3-0 Vicryl을 주십시오. 3-0 실크 - 먼저 그에게 3-0 실크를 주십시오. 나는 이것을 얻었다. 예, 거기에 보관하십시오-거기에 보관하십시오. 우리는 먼저이 실크로 지갑 끈을 할 것입니다 그래서 이것은이 카테터를 고정하는 것입니다. 하나만 있으면 됩니다. 그래서 이것은 스텐트 주위에 지갑 끈이며 4-0 크로믹으로 고정할 것입니다. 그리고 우리가 그것을 확보하기 위해 크로믹을 사용하는 이유는 크롬이 훨씬 빨리 용해되기 때문에 2-3주 안에 이것을 꺼내고 싶을 때 일종의 녹아버릴 것이기 때문입니다.

좋아, 그럼 여기 또 다른 실크가 여기로. 좋아, 그래서 거기 - 바로 그 뒷벽을 가져 가라. 그래서 우리는 최선을 다했습니다 - 아니, 아니 - 글 랜드의 얼굴을 통해서가 아니라 - ... 글 랜드의 얼굴에서 멀리 떨어지십시오. 그래서 나는 우리가 내가 만든 작은 엉망진창에서 최선을 다했다고 생각합니다. . . 그리고 다행스럽게도, 우리는 아주 잘 동원 된 샘과 너무 깊지 않은 구멍을 가지고있었습니다. 이 층, 다음 층, 우리는 우리가 침윤이라고 부르는 것을 시도하거나 샘을 장의 측면에 담그려고합니다. 그가 하는 방법은 바늘을 다시 넣어서 Lembert 실크처럼 여기에서 여기로, 여기에서 여기로, 그런 다음 묶을 때 뒤집을 것입니다. 좋아요, 아마 네 바늘 같을 것입니다. 그 위에는 그리 멀지 않습니다. 저기에.

당신은 거기에 측면을 원합니까, 아니면 맞습니까? 예, 실제로 한 측면이 좋을 것입니다. 예를 들어, 우리가 거기에 약간의 노출이있는 것처럼 보입니다. 너무 부드러워서 내가 가야 할 곳의 정확한 주름을 볼 수 있습니다. 소엽 사이. 아니, 좋다. 나는 실제로 당신이 자신에게 바느질하기 위해 모퉁이까지 갈 것이므로 바로 거기에 놓으십시오. 그래서 그 사이에 하나, 둘처럼 보입니다. 사실, 그거 알아? 큰 간격이 있기 때문에 거기에 두 개를 넣었습니다. 바늘 꽂기. 좋아, 그럼 나는 이것을 가지고 있고, 당신은 거기에 묶을 것이 하나 더 있습니다. 그리고 당신은 - 그가 이것을 묶을 때, 그는 매듭을 왼쪽 어깨쪽으로 밀고, 그래서 당신은 그것이 어떻게 침입하는지 봅니다 - 끝... 그리고 저는 두 가장자리를 함께 당기려고 노력하기 때문에 저항이 있기 때문에이 바늘은 부드러운 췌장을 통해 바로 찢어 질 것입니다. 좋아, 그래서 이것은 당신의 췌장 문합, 약간의 췌장 스텐트를 가진 끝에서 옆 점막 점막 2층 문합입니다.

챕터 7

그래서 여기에 작은 담관이 있습니다 - 적절하게 작습니다. 그것을 집어 들자-약간의 담즙이 나옵니다. 이제 그것을 집어 들고 그것을 조금 동원하려고 노력합시다 - 아마도 소작과 함께. 아주 작은 담관. 지금 잡을게요. 당신은 넥타이에서 다른 것들을 제거합니다. 풀어 주세요. 5-0 중 남은 것이 있습니까? 왜 우리에게 5-0을 주지 않겠습니까? 이중 팔. 그럼 10시에 두 명도 똑같이 합시다. 좋아, 여기 작은 장 절개술. 다른 것보다 훨씬 크지 않습니다. 나는 이 작은 바늘을 원한다. 나는 길고 긴 메츠를 원한다.

지금까지 질문이 있습니까? 글쎄, 나는 문합, 췌장 절개술에 대해 궁금해하고 있었다. 덕트가 작 으면 췌장을 묻어야 할 수도 있습니다. 글쎄요 - 덕트를 찾을 수 없다면, 그것이 당신이하는 일입니다 - 완전한 침입이지만, 덕트를 찾을 수 있고 그 안에 바늘을 넣을 수 있다면, 나는 그것이 협착되어 문제를 일으킬 가능성을 최소화한다고 생각합니다. 따라서 작더라도 거기에 있다면 여전히하는 것이 가장 좋습니다. 글쎄요, 알다시피, 어떤 사람들이 있습니다 - 제 말은, 제퍼슨의 Yeo 박사와 홉킨스의 Cameron 박사가 그들 모두를 위해 그렇게 합니다. 그들은 침입을하지 않거나 어떤 환자에게도 점막-점막을하지 않습니다. 그리고 Yeo는 실제로 그것이 장점이나 단점이 없다는 것을 보여주는 연구를 수행했습니다. 그래서 사실, 그것은 점막-점막 문합으로 인한 합병증 / 누출의 발생률이 더 높다고 제안했지만 약간의 결함이있는 연구였습니다.

여기이 코너로 나가십시오. 내부 - 내부 - 아웃 ... 좋아, 이제 바깥 쪽으로. 그 프로브를 다시 가질 수 있습니까? 사실, 당신은 가지고 있습니까-당신은 큰 스타일러가 없습니까? 당신은 하나를 시도하고 싶어? 네, 하나 볼게요. 좋아요, s-스냅. 그리고 가위. 그래. 좋아, 바로 6시에. 그래 좋아. 또 다른 스냅. 또 다른 스티치. 예, 더 필요합니다. 아마 하나 또는 두 개-예, 하나 더. 좋아, 가서 잘라서 묶어. 바로 여기에서 자르십시오. 여기에 두 개의 바늘이 있습니다. 물놀이를 할 수 있습니까? 빈 - 빈 - 빈 바늘 홀더 다음. 자, 그럼 여기서 적절한 문합이 있는지 봅시다. 꽤 좋아 보이죠? 네, 제 생각에는... 왼쪽 턱, 오른쪽 턱. 그래. 그리고 창자 쪽은 괜찮습니까? 내가 볼 수 있기 때문에 괜찮다고 확신합니다. 네. 좋아, 그래서 당신은 이것을 여기에서 원하고, - 여기에 올라옵니다 - 그래서 이것은 이중 팔입니다. 실례합니다, 당신은 창자에 안팎으로 들어가고 싶습니다. 12시에 하나가 필요하다고 생각합니다. 예, 우리는 그 사이에 몇 가지를 넣을 것입니다. 이것은 코너 스티치이므로 ...

그래서 그것은 - 여기 안쪽으로 이동합니다. 아니요, 다른 스티치가 필요합니다. 이것을 잘라냅니다. 가위를 가져다줄게-이거 잘라. 우리는 하나를 떨어 뜨 렸습니까? 좋아, 그래서 우리는 여기 사이에 두 개가 더 필요하므로 양쪽에서 안쪽으로 들어갈 것이므로 이중 팔을 사용하십시오. 하나 더 필요합니다. 네. 이것은 나를위한 포핸드입니다. 그것은 당신을위한 백핸드입니다. 나는 포핸드를하는 것이 얼마나 쉬운 지 말하려고 노력했고, 물론 나는 그것을 어렵게 만들었다. 그 두 가지를 가져 가라. 스냅을 올려 놓으십시오. 좋아, 담관에서 안쪽으로 바깥쪽으로. 꺾다. 삭감. 이번에는 두 개가되어야합니다. 좋아, 그럼 묶어. 나에게 가위. 좋아, 내가 이것들을 잘라 줄게. 내가 들어오고 나가는 것이 더 쉽습니다.

좋아, 그래서 우리는 한 시간 동안 일했고 가장 어려운 두 가지 문합을 마쳤습니다. Whipple 이후의 배수구에 대해 무엇을 알고 있습니까? 나는 보통 수술 후 3 일까지 그대로 둡니다. 그래. 다시 말하지만, 그들에게서 나오는 것과 아밀라아제가 무엇인지, 그리고 그것이 어떻게 생겼는지에 따라. 최근에 발표 된 무작위 대조 시험이 있었는데, 배수구가 필요하고 배수구가 필요하다는 찬성으로 매우 강하게 나왔습니다. 좋아, 우리는 잠시 후에 또 다른 관개 분출을 할 것입니다. 예, 배수구는 종교와 매우 유사합니다. 모두가 자신이 믿는 것을 믿습니다. 그래서, 관개. 계속 하세요. 좋아, 난 괜찮아. 이제 여기에서 흥미로워집니다. 이걸 꺼내야 해. 그래서 여기 우리의 팔다리가 있습니다. 좋은 것 같습니다. 닫을 창문이 꽤 있습니다. 예, 우리가 원하는 것보다 조금 더 큰 창입니다.

챕터 8

팝. 내가 - 아니, 내 생각에 - 아니, 상관 없지만 그냥 닫을 수 있다고 생각합니다. 그냥 주위를 닫으십시오 - 예, 그래서 가십시오 - 장의 정점으로 가십시오. 그리고 작은 물기. 바로 거기에 달리는 배가 있습니다. 나는 그걸로 좋다. 거기에 몇 개를 넣지 않겠습니까? 그냥 묶으십시오-가면서 묶으십시오. 당신은 내려갑니다. 스티치, 감사합니다. 따라서 장간막 결함이있을 때마다 루프를 가져 오면 모든 것이 연동 운동이 바로 위로 올라갈 수 있고 소장 전체가 어느 시점에서 그 문합에있을 수 있다는 위험 때문에 항상 고정해야합니다. 좋아, 그럼 가장 낮은 쪽의 장간막 옆에 하나 더 놓으십시오. 끝까지 - 네. 메조 콜론도 조금 잡아라. 중간에 있는 한 명이 거기서 해야 한다고 생각합니다, 앤드류.

자, 여기 췌장 담도 사지가 있습니다. 담즙이 새는 것을 못합니다. 거기 꽤 좋아 보인다. 여기 우리의... 자, 이제 이것을 잡아라. 이제 우리는 바로 여기에있는 십이지장을 찾아야합니다. 그래서 우리는 문합을 가져오고 싶습니다 - 항산통을 할 것입니다. 그래서 우리는 그것을 가져 오기 전에 그것을 할 수 있었지만 우리 중 많은 사람들은-알다시피, 모두가 다시 편견을 가지고 있습니다. 나는 지연된 위 배출로부터 보호한다고 생각하기 때문에 배앓이 방지를 좋아합니다. 그러니 그냥 소작을 가져 가라. 보비. 그러니 바로 거기에 작은 구멍을 만드십시오. 좋아, 그래서 당신의 고조파를 가지고 작은 창자의 고리 크기로 만드십시오. 나는 고조파를 가질 수 있습니까? 당신은 그것을 가져갑니다 - 당신이 그것을 똑바로 내려 가면 당신이 놓칠 그릇이 있습니다. 네, 저를 향해 조금, 바로 거기. 좋아, 그렇게해야한다.

좋아, 여기 그것이 나오는 곳이 있으니 그것을 잡아라. 나는 우리가 방금 만든 다른 작은 결함을 통해 그것을 가져올 것입니다. 꼬이지 않았는지 확인하십시오. 똑바로 올라오고 있습니다. 좋아, 그럼 당신은-당신은 그것을 그렇게 잡고 있습니다, 앤드류. 그리고 이것은 이렇게 나타납니다. 실크 스티치를 할 수 있을까요? 알았어, 알았어. 바로 인류 국경에 있습니다. 네. 그것은 당신이 할 수있는만큼 쉬운 문합입니다 왜냐하면 그것은 끝에서 나란히 있고 꽤 좋은 크기 일치이기 때문입니다. 스티치, 스냅. 그리고 먼저 두 모서리를 수행합니다. 네-맞아요,하지만 저는 그것을 만들지 않습니다-바로 거기에 대해. 늘어나기 때문에 너무 멀리 가지 마십시오. 드베이키는 나에게 있다. 또 다른 스냅. 좋아, 이걸 이렇게 뒤로 당겨. 보여줄게요. 그래서 당신은하고 싶습니다 - 당신은 바로 여기에서 장 절개술을 만들고 싶습니다. 그래서 당신은 간다 - 네. 나는 중간에 간다. 스테이플 라인까지 거의 가져 오십시오. 스티치. 그래. 그래서 당신은 단지 그렇게합니까? 그래서 당신은 똑바로 발사합니까? 네. 그래. 좋아, 당신의 코너를 얻으십시오. 그것을 묶으십시오. SH 바늘에 두 개의 3-0 Vicryl이 필요합니다. 꺾다. 좋아, 이제 나는 당신에게 한 쌍을 건네 줄 것이지만, 당신은 그것을 조금 밀어서 한 쌍이라는 것을 나에게 증명해야합니다. 그래. 내가 아니라 자신에게 증명하십시오.

그녀를 위한 케토롤락에 대해 어떻게 생각하세요? 나는 그것에 아무런 문제가 없다. 카우터리. 우리는 단지 스테이플 라인을 절단합니다. 오, 우리는 - 우리는 그것을 다음과 같이 사용하는 것에 대해 이야기하고 있습니다 - 화학적 스웽크 디스크 절제술 통증 차단이 무엇인지 아십니까? 알다시피, 췌장암 통증에 대해 - 당신이 주사하는 곳 - 예, 기본적으로 그것을 위해 수행되는 것을 보았습니다. 예. 교수진이 있습니다 - 교수진의 일원은 그렇게 생각합니다 - 수술 후 통증에 도움이 될 수 있습니다. 그것은 많은 의미가 있습니다. 그것은 나에게하지 않습니다. 아니요? 왜냐하면-그것이 나에게 그렇지 않은 이유는 그것이 내장 섬유에 영향을 미치기 때문에 - 오른쪽 - 작은 점, 점 - 그리고 마지막으로 들었을 때, 췌장은 바늘을 넣을 때 실제로 통증을 느끼지 않았습니다. 장은 팽창하지 않는 한 통증을 느끼지 않습니다. 좋아, 똑바로. 뒷벽을 가져갈게요. 또 다른 가위. 그것을 묶으십시오. 네. 바로 여기 구석에 있습니다. 좋아, 그럼 가면서 잠그세요. 똑바로 발사하십시오. 바늘을 점막에 직각으로 입력하면 똑바로 통과하면 전체 두께를 얻을 수 있습니다. 완벽. 어쩌면 그것보다 조금 더 가까울 수도 있습니다.

나를보십시오 - 나는 그것을 그렇게 가져 오지 않았을 것입니다. 그냥 해고했을 것입니다. 방금 해고했을까요? 그냥 꺼내세요. 꺼내. 꺼내. 우리가 모퉁이에있는 것처럼 보였습니다. 모퉁이에 도착하면 그렇게 똑바로 발사합니다. 그래서 당신은, 당신이하는 일은 당신이 잡는 것입니다 - 이것을 이렇게 열어 놓고 똑바로 발사 할 수 있도록 정렬하십시오. 알았어요. 그리고 이제 이 모퉁이를 향해 똑바로 발사하십시오. 당겨-끝까지 당깁니다. 좋아, 그리고 바로 구석으로 돌아와. 바깥 쪽에 다시 구석에 있습니다. 자, 이제 그것을 당겨서 코넬을 맨 위에 시작하십시오. 좋아, 왜 여기서 멈추어 이것을주지 않니-제발, 로라, 그걸 잡아. 그것은 어렵지 않습니다 - 단지 그것에 약간의 긴장을주고 그런 식으로 그것을 잡으십시오. 좋아, 이제 안에 있으니 구석에 있는 밖으로 가져오고 싶어. 여기서 지금 시작하세요? 아니, 한 번만 더 모퉁이를 돌고 안으로. 좋아, 지금-이제 가져 오십시오. 그래서 당신은 거기에서 꽤 좋은 크기 일치를 얻었으므로 이제 상단에서 운하를 시작할 수 있습니다. 십이지장을 의미하는 한 바늘 또는 한 번의 던지기로 할 수 있습니다.

내 말은, 나는 밖에 있습니다. 여기 바깥으로 들어가시죠? 네,하지만 십이지장에 갈 것입니다-그렇습니다. 그리고 그것을 뒤로 당기고 한 번에 던지십시오-한 번에 던지십시오. 좋아, 그래서 거기에 물건을 넣고 방금 한 것처럼 하나만 더 가져 가라. 그래서 내부-아마도 두 가지로해야 할 것입니다. 나는 단지 할 것이다 - 하나 더 간단한가? 그냥 Lembert를하십시오 - 가로 Lembert 또는 Halsted 스티치가 바로 있습니다. 스너거 - 그것보다 조금 더 아늑합니다. 좋아, 고마워. 가위. 그래서 완벽합니다. 당신이 방금 넣은 그 스티치는 당신이 그것을 원하지 않기 때문에 완벽했습니다 - 당신은 그것을 고려하고 싶습니다 - 여기에 두 개의 산이 있다고 가정 해보십시오 : 작은 창자의 산과 십이지장의 산. 그래서 당신은 작은 창자에 있는 산의 꼭대기에 들어가서 계곡으로 내려와서 뒤로 물러나고 계곡에서 다시 교전하고 위로 당깁니다. 왜냐하면 당신이 그것을 뒤로 당기고 조금 더 깊이를 얻으면, 당신은 전진하지 않고 장에서 훨씬 더 많은 두께를 얻을 수 있기 때문입니다. 알다시피, 문합에 부종이 생기기 때문에 뒤집고 싶지 않습니다. 그 둘 사이에 하나를 넣으시겠습니까? 나는 바로 거기에 그 정맥이 있다는 것을 알고 있지만 그냥 그리워합니다. 똑바로 발사하십시오.

좋아, 다음 스티치. 좋아, 앤드류, 당신은 나를 위해 그 구석을 잡고 있습니다. 당신은 단지 확인하기 위해이 구석에서 나오는 것을합니다 - 내가 당신을 위해 그것을 폭로 할 수있을뿐만 아니라 당신이 나를 위해 그것을 폭로 할 수 있기 때문에... 좋아, 이제 왜 우리가 나에 그 작은 구멍을 만들었는지 궁금하겠지? 우리는 그것을 끌어 내립니다. 우리는 그 위에 omentum을 놓을 수 있습니다. 그래서 스티치. 그래서 그것은 환자가 그런 작은 근막 상처 감염에 걸릴 경우를 대비하여 문합을 보호합니다. 그것 - 그래서 그것은 단지 공장의 약간을 잡습니다.

챕터 9

무거운 가위 좀 드셔도 될까요? 삭감. 다른 하나를 가져 가라. 그래. 예, 그것은 브로드 웨이의 볼티모어에서 집어 들었고, 그들이 사용하는 기념비, 꽤 흔한 악기입니다. 큰 2 차 시장, 기술자는 이것을 가져다가 거리에서 판매 할 것입니다. 지금 들어 올리십시오. 좋아, 그래서... 괜찮아 보이죠? 좋아, 이제 하자 - 나는 하나의 배수구를 가져간다. 여기를 통해 당겨. 첫 번째, 아래쪽 것, 그리고 우리는 그것을 췌장 아래까지 놓을 수 있습니다. 잠깐만요. 담즙 나무 아래. 곡선 마요네즈, 제발. 이것이 ... 좋아, 그래서 누워 - 우리는 담관 위에 있습니다. 바로 여기 췌장 문합 옆에 있습니다. 그래서 조금 잘라 바로 거기에 그 비트. 거기에 그것을 붙이는 일종의 - 상단이 앞쪽으로 이동합니다. 여기 우리가 가기를 원하는 곳이 있습니다 - 바로 아래에. 왼쪽과 오른쪽으로 뒤집기. 나에게 픽업. 조금 높습니다-내 문제입니다. 제발, 잡아주세요. 내가 원하는 곳에 눕고 싶지 않습니다. 좋습니다. 좋아요, 바로 거기. 그래서 당신은 조금 더 잘라냅니다 - 그것은 문제의 일부입니다. 가위.

좋아, 이제 그가 말했듯이 그 가위. 그녀는 작은 찔린 상처가 있습니다. 알았어. 실크나 비크릴이나 그런 것이 하나 더 있습니까? 3-0 비크릴. 조금 당겨? 예 - 예, 바로 여기. 모든 사건을 다 처리하셨나요? 오늘 오후에 하나 더 있습니다. 그래. 좋아, 이것은이 어린 소녀에게 꽤 잘 어울렸다. 예, 좋을 것입니다. 나는 튜브를 덮고 싶지 않고 장 절개술을 덮고 싶습니다 - 우리가 그것을 꺼낼 때 장 절개술에 밀봉하기를 원하기 때문에... 그래서 - 케이틀린은 아직 밤에 있습니까? 스티치를 배수하십시오. 지금 조심해. 네. 어떤 나일론? 네, 잘 될 것입니다. 먼저 하나를 고정하고 하나의 PDS 루프와 넓은 가단성을 가져갈 것입니다. 좋아, 우리는 다른 최고의 PDS를 가질 수 있습니까? 좋아, 신사, 나는 우리가 끝났다고 생각한다.