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  • 1. Incisión y exposición
  • 2. Maniobra de Kocher extendida
  • 3. Colecistectomía y disección portal
  • 4. Movilización y transección del duodeno y el páncreas
  • 5. Movilización y división de Jejunum
  • 6. Pancreaticoyeyunostomía
  • 7. Hepaticojejunostomía
  • 8. Duodenojejunostomía
  • 9. Cierre
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Procedimiento de Whipple para la neoplasia endocrina múltiple del páncreas

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Keith Lillemoe, MD, Andrew Loehrer, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

CAPÍTULO 1

De acuerdo. Cuchillo, por favor. Entonces, ¿por qué no vamos de aquí hasta la parte superior del ombligo? Muy bien, estamos empezando. Incisión. Ahora, como dije, prefiero la línea media, pero puedes hacer esto a través de un subcostal, subcostal bilateral, lo que sea, lo que prefieras. Solo voy a encontrar la línea media para ti. Recuerda, nosotros, no sé si hicimos esto el otro día, pero, pero solo, mientras te afeitas la grasa, ¿no haces una incisión en la parte anterior? De hecho, trato de encontrarlo primero. Que está ahí mismo. Puedes hacer el resto con un cautery. ¡Disecar! Siempre trato de pasar un poco más de tiempo metiéndome en el abdomen solo porque es: si te quedas en la línea media, entonces no tienes que preocuparte por dónde está la vaina anterior y la vaina posterior, y al final del caso, cuando estás cansado y solo quieres cerrar rápido, es solo ...

Levántelo un poco debajo de la incisión si puede. De acuerdo, y aquí abajo solo un poco más. Ahí estamos. Sigue adelante y pon los dedos. De acuerdo, bien. Sigamos adelante y tomemos la falciforme hasta aquí. Un par de Kellys, por favor. Llévalo hasta allí. Metz. Largo Metz a Laura. Su tubo NG es perfecto, por lo que puede pegarlo con cinta adhesiva. Ya sabes, las imágenes no muestran ninguna enfermedad metastásica, pero obviamente, estas cosas pueden hacer metástasis. Así que queremos echar un vistazo y sentir y estar bien. Mira hacia allá para estar bien. Bien, tengamos el retractor Bookwalter, por favor. Toma otro por aquí. Gracias, Andrés. Así que toma , vamos a quitar esto ahora, sólo un poco más. Cauterio. Bien. Muy bien, ¿tienes uno más? Está bien, gran tirón de eso, Andrew. De acuerdo, la exploración no revela ninguna enfermedad metastásica, así que ahora vamos a movilizar el colon derecho fuera de la línea blanca de Toldt fuera del hígado.

CAPÍTULO 2

Bovie con el extensor. Sí. Sí, por favor. Así que puedes poner tu dedo aquí mismo, puedes sentir la masa. Es como una pequeña pelota de golf que sobresale de su páncreas ya. Solo estamos eliminando algunas adherencias del colon al hígado. Así que aquí está la vena cava que comienza a mostrar su camino. Ya estamos comenzando nuestra maniobra de Kocher hasta cierto punto. Pequeño sangrado allí mismo. Sí, poco más allá entonces. Ella nos está ayudando. La cabeza del páncreas va a estar casi fuera de la herida aquí en un segundo o dos. Bien. Toma ese poco allí. Así que extiendo mi maniobra de Kocher hasta el ligamento de Treitz. Así que eventualmente va a aparecer más cerca de, allí mismo, sí, eventualmente va a aparecer y estar en el lado opuesto. Cuando lo haga, va a tener, ahora tengo el duodeno en mis dedos. Ahí mismo, creo que pasarás si llegas allí. Manténgase justo en ese borde del duodeno justo allí. Todas esas cosas pueden ir allí. Llévate eso allí. De acuerdo. Estás a punto de llegar, Andrés. ¿Ves ese pequeño espacio? Ve a través de eso. Bien. Bien. Ahora toma todo eso. Todo eso puede ir. Ahora ese es el IMV allí mismo, así que toma un poco más de eso allí mismo.

Bien, así que ahora vamos a ir aquí sólo para mostrarte la anatomía en el ligamento del lado de Treitz. Aquí está el ligamento de Treitz. Aquí está el IMV, ahí mismo. Entonces, si te fijas, aquí está la vena mesentérica inferior que viene. No sabemos dónde se une al esplénico o lo que sea, pero ciertamente es visible allí mismo. Así que tenemos la mayor parte del ligamento de Treitz movilizado, pero, pero Andrew acaba de aparecer aquí mismo. De acuerdo, creo que eso es lo suficientemente bueno. Así que deja todo eso allí de nuevo. Empuja todo hacia atrás. Así que aquí está el duodeno, el bucle C del duodeno. Aquí está la cabeza del páncreas, y aquí está la masa aquí mismo, claramente, una especie de lesión casi del tamaño de una pelota de golf. Algo suave y regordete, pero parece que está bien lejos de cualquiera de los vasos, pero ahora ahí es donde vamos a ir a continuación: es identificar el SMV Así que en mi mente, este es un componente clave del caso porque aquí es donde puedes entrar para desgarrar pequeños vasos y causar sangrado. Pero alguien tan delgado como ella, realmente no deberíamos tener ese problema, así que si simplemente vamos bien y despacio ...

La mayoría de estas cosas sin radiación, sin cáncer, casi puede alejarse. Hay un barco allí del que quieres mantenerte alejado. ¿Ver? Mira, todas estas vasijas están algo escondidas. Trabajemos hasta aquí. Cuanto más te movilices, más saldrá la vena. Bien, vayamos por aquí. Justo en ese borde, eso es todo lo que creo. Está bien, todas esas cosas, así que ahí está tu ligamento de Treitz, así que baja todo eso.

Hay muchas maneras de encontrar la vena mesentérica superior, pero mira que está empezando a entrar aquí. Puedes seguir las ramas del cólico medio hacia abajo, pero la clave para mí es movilizarlo para que no estés trabajando en un agujero y comiences a ver sus ramas. Así que caballero, estamos llegando ahora mismo al SMV, exponiéndolo muy bien justo en el medio del campo, y por lo general hay tres ramas. Está bien, te lo voy a decir, y quiero que los cuentes por mí, ¿de acuerdo Laura? Bien. Es muy bonita. ¿Ves esta pequeña rama aquí mismo? Por lo general, están las tres ramas. Hay uno que va a la cabeza del páncreas. Hay, este en realidad no es el indicado. Esta es una especie de rama lateral. Así que generalmente hay este tronco aquí mismo. Este tronco generalmente viene recto hacia arriba, y hay tres ramas fuera de eso. Así que hay uno aquí yendo a la cabeza del páncreas, uno aquí yendo al colon, y luego la rama gastroepiploica bajará en algún momento también, entonces. De acuerdo, voy a seguir exponiéndolos suavemente. Pero es ese tronco, y una vez que consigues que ese tronco se aliguya, deberías tener realmente todo expuesto.

Entonces, la primera rama, ¿puedo tener un ángulo recto, por favor? Corbata de seda 2-0. Entonces, tomaremos eso más tarde, pero eso es como, casi como la primera rama yeyunal. Pero este... Bien. Y si recuerdas, quiero que lo tires allí, y luego lo sujetaremos en el lado de la muestra. De acuerdo, empate. Ahora va a cortar el tejido primero. Ahora puedes cortar la sutura. ¿Puedo tener otra corbata? Consigue el otro. De acuerdo, corte. Perfecto. Así que una cosa muy importante cuando cortas, ¿de acuerdo? Particularmente aquí, es no tirar hacia atrás hasta que lo hayas hecho, has visto las suturas cortadas, porque si cortas una y te tiras hacia atrás y se pega, podrías avulsar esa corbata, y de repente tenemos un pequeño agujero en el - mira aquí. Veo un poco de sangre que viene de algún lugar, así que espera esto por mí. Cortar. Esa no es una de las ramas principales, pero rezuma bastante bien, entonces. Solo porque no queremos perder sangre extra, y no queremos ... Lo que somos, no, estamos recibiendo las principales ramas del SMV, no tienen nada que ver realmente con el tumor. Son solo las ramas naturales de la cabeza del páncreas, por lo tanto. El tumor no lo hace, quiero decir, obviamente, el tumor es vascular, pero no lo es, estas no son ramas tumorales directas.

Tomará un pequeño Metz, por favor. Aquí está la rama que baja del colon allí. Así que el que no hemos visto es el... Así que permítanme tener un Schnidt, por favor. Y ahí está el baúl, ahí mismo. Dejando un poco debajo de ese tronco. Está bien, así que tira de él hacia mí. Y luego, está bien. Así que esa es la rama número dos. Solo haciéndote saber: los consejos no son geniales. Sin embargo, no te escuché quejarte de eso.

Está bien, así que sostenlo una vez más. Quiero encontrar el gastroepiploico ahora. Así que Laura, una vez que consigues que esas ramas se ligan, entonces no hay ramas anteriores a la vena porta SMV, por lo que puedes empujar esto suavemente. Así que expusimos el tipo de túnel debajo del debajo de, debajo, debajo del cuello del páncreas, y creo que lo que sucedió es que tomamos la rama gastroepiploica cuando tomamos eso. Creo que eso también viene de aquí arriba. Muy bien, así que dejemos eso en paz por un tiempo.

CAPÍTULO 3

Bien. Así que ahora nosotros, hemos completado la disección por debajo del nivel del cuello del páncreas. Ahora necesitamos completarlo para que sea un - por encima de él, y para hacer eso, ya que estamos seguros de que vamos a hacer un Whipple, vamos a movilizar el árbol biliar, dividir el conducto biliar común, exponer la vena porta desde la parte anterior y luego movernos lateralmente. Así que par de DeBakey a Laurel, por favor. Muy bien, ¿alguna vez has hecho esto? No. Genial, es como tomar un huevo duro, y vas a quitar la cáscara, así que agarra este pañuelo aquí, es muy delgado como el papel, y simplemente lo extirpas un poco a través del tejido allí. Bien. Un poco más profundo. De acuerdo, bien. Así que ahí están tus niveles, así que pasa por eso. Está bien, quítate todo eso, esto, cierto. Sí, creo que lo estás haciendo muy bien, pero en unos segundos, cuando comience a ser difícil, nosotros, necesitamos cambiar nuestra exposición, los dos. Así que quita todo esto. Sigue yendo allí. Sigue. Bien, así que eventualmente, vamos a llegar a dos estructuras, ¿verdad? ¿Sabes cuáles son esas dos estructuras? No estoy seguro, tienes que encontrar el conducto cístico y la arteria quística. Derecha. Entonces, toma un poco más de eso. Así que aquí está el conducto biliar común, el conducto azul. Aquí está el conducto cístico que probablemente viene aquí. Todavía no lo hemos visto, así que queremos exponer esto un poco más.

Trabaja desde donde tienes que ir el avión, ¿de acuerdo? Así que ahí está tu conducto cístico, ¿verdad? Está bien, así que vamos a tener una corbata de seda. Suéltame. Está bien, así que tiras de eso hacia arriba. Ahora creo que si dejas que Andrew tome esto así y lo amplíe, verás que el conducto cístico probablemente esté aquí abajo. Así que esa es probablemente la arteria quística allí, que tienes, y este es probablemente el conducto quístico aquí. Así que sigamos adelante y ligamos eso, así que ¿puedes atarlo para mí, por favor? Seguro.

Muy bien, así que nosotros, hemos ligado esa estructura. Ahora permítanme tener un ángulo recto de nuevo. Ahora, no vamos a ligar el conducto cístico, pero si solo estábamos sacando la vesícula biliar, simplemente sujetamos aquí, pinzamos aquí. Pero vamos a usar eso para sortear el conducto común. Muy bien, así que vamos a tratar de abrir esto boca arriba. Aquí está el conducto biliar común. Así que queremos abrir esto un poco más para que podamos sortear el conducto biliar común. Yo también vincularía esto. Empate 2-0. Pequeña estructura diminuta allí - podría ser... Muy bien, entonces. Así que ahora tratemos de abrir esto un poco, así que recogeré ese pañuelo y lo anotaré lo más mínimo. No creo que haya nada, puedes zumbar a través de eso, creo. Bonito conducto cístico pequeño. Oh, ¿ves estas cosas aquí, Andrew? Limpia eso.

Así que estamos detrás del conducto biliar común, lateral a la vena porta. ¿Hay alguna estructura de la que debamos ser conscientes allí, ya que estamos movilizando estas cosas? ¿Ves todas esas cosas allá atrás? Solo toma eso. Así que algo así como en esta área detrás del conducto biliar común, adyacente a la vena porta a la derecha. Así que la arteria hepática está aquí. Se puede ver el bombeo de la arteria hepática. Imaginemos que hay una estructura de fuerza corriendo, por favor, hay una estructura de fuerza que corre justo debajo de donde estaría mi abrazadera. Así que esto es un - estamos pasando un bucle alrededor del conducto biliar común. Aquí. Chasquear. Chasquear. Entonces, ¿alguna vez has oído hablar de una arteria hepática derecha reemplazada? No, no lo he hecho. Entonces, una arteria hepática reemplazada se desprende de la AME y corre hasta aquí, por lo que es una anomalía que está presente en aproximadamente el 18% de las personas. Y cuando estás haciendo Whipple, tienes que ser consciente de ello porque a medida que estás haciendo toda esta disección que estamos listos para hacer, puedes lesionarlo.

Andrew, creo, estoy listo para dividir el conducto biliar aquí. Tomémoslo justo en donde entra el conducto cístico. Así que vamos a tirar de esta manera así. Toma un poco más de estas cosas aquí. Puedes ver la arteria hepática simplemente pulsando allí. Puede verlos en la tomografía computarizada si han hecho un buen estudio de fase arterial, y para ser honesto con usted, en esta joven, estoy seguro de que fue un estudio lo suficientemente bien hecho. Entonces, si vemos a alguien que, ya sabes, está siendo preparado para el cáncer de páncreas, y queremos ver dónde están todos los vasos y esas cosas, insistimos mucho en que tengamos una fase dual. Así que solo divide eso. Así que vamos a dividir el conducto biliar común. Aquí, acabo de dividir con un cautery. ¿Tienes un - como, un - un bulldog? ¿Pequeño bulldog? ¿Quieres una curva, o quieres lo pequeño...? La curva estaría bien. Así que este es el problema con esta joven. Mira lo pequeño que es este conducto biliar, no va a ser divertido de reconstruir en algún momento, pero ...

Así que Andrew, solo recoge eso. Ahora, lo bueno de esta dama en lugar de - simplemente recoger el conducto biliar de esta manera. Tome el bulldog: si no tiene un stent, así que supongo que su bilis es totalmente estéril. ¿Bien? Así que tenemos su vesícula biliar aquí, así que luego está toda esta linfa. Sostenlo, por favor. Hay todo este tejido de los ganglios linfáticos a la derecha, y aquí es donde estaría el hepático derecho reemplazado si lo sintiéramos. Y vamos a ser un poco cuidadosos. ¿Tienes el armónico? Así que vamos a pasar por esto con el armónico solo para la hemostasia porque hay pocos ganglios linfáticos y pequeños vasos aquí y ... Manténgase alejado de la vena. Bien, ve un poco más allá. En realidad, el cauterismo estaría bien aquí. Sí. Bovie, por favor. ¿Usar el armónico para esos linfáticos laterales? Probablemente lo haga con- sí, lo usaremos varias veces a lo largo del curso, pero cualquier cosa que parezca que podría tener un recipiente en él puede. De esta manera, podríamos hacer esto con ella. Armónico, por favor. Iremos yendo y viniendo. Aquí está la vena porta detrás de nosotros. Tira de eso por ahí, Andrés. Cautery un poco más aquí.

Así que aquí está la arteria hepática, así que ¿hay otra estructura que estamos pensando en buscar en algún momento? Así que estaríamos buscando la arteria gastroduodenal. Derecha. En realidad, probablemente justo en este momento. Atar. ¿Quieres que te ate eso o ligadura? Lo ataremos, solo pon un lazo alrededor de él primero. Solo voy a levantarlo de esa manera. Solo tratando de asegurarnos de qué es eso antes de vincularlo, podría ser el GDA allí mismo. Simplemente, solo sujete por ahora. Todavía no lo vamos a atar del todo. ¿Tienes una abrazadera? No, solo un chasquido. Así que la razón por la que soy - yo - no me gusta sujetar nada hasta que realmente he encontrado el GDA por un par de razones. Número uno, así que mi - como ella, puede ser bastante pequeño. Así que yo, estoy bastante seguro de que sé dónde está el hepático, y estoy bastante seguro de que es solo una pequeña rama venosa, pero quiero saber realmente que estoy sorteando el GDA antes de tomarlo.

Trabaja aquí un poco. Recoge algunas de esas cosas allí, Andrew. Simplemente tiras de eso allí. Así que mi suposición es que el GDA está ahí mismo. Pero, y así eventualmente ligaremos esas cosas. Bovie, por favor. Recoge estas cosas de nuevo, Andrew. Empate eso. Bien, ¿por qué no nos consigues un GIA 60 desechable? ¿Puedo tener corbata, por favor? Necesitaremos una recarga en él.

CAPÍTULO 4

Bien, aquí está el píloro aquí mismo. Sigue adelante y toma una idea del - siente el píloro. Adelante. Así que hay dos tipos de resección. Existe la clásica pancreaticoduodenectomía o la preservación del píloro. Pero ha sido analizado por múltiples ensayos aleatorios prospectivos, y nadie ha mostrado nunca una ventaja, uno sobre el otro, con respecto al vaciamiento gástrico tardío, con respecto a las complicaciones, con respecto a cualquier cosa. Así que tú, básicamente, las personas simplemente hacen lo que se sienten más cómodos haciendo. Entonces, lo que estamos tomando en este momento es el gástrico correcto. Probablemente puedas tomar eso con un empate. Yo, la mayoría, cada uno de esos estudios aleatorios han demostrado que la preservación del píloro en realidad es más rápida de hacer que, que la clásica porque básicamente tienes dos líneas básicas con la clásica. Tienes la curvatura menor y la sutura - tijeras - Metzenbaum para Andrew. Como verás, tendremos que hacer una pequeña anastomosis duodenal única. Está bien, recupera tus tijeras. Bien, así que ahora tenemos que encontrar el gastroepiploico en este lado. Y probablemente lo haría... ¿Armónico? ¿O corbata? Armónico para eso.

¿Espera una cierta cantidad de tiempo antes de usar Reglan? Así que yo suelo - uno. El primer día postoperatorio sería un poco temprano, pero si -si el propósito de su pregunta es preguntarme si me preocupo por darlo demasiado pronto- lo tomaría con corbata. Ah, no importa, adelante, usa el armónico. Está bien. No creo que eso sea... No me preocupa que cause más propulsión o problemas con su anastomosis, así que no. Pero por lo general, ya sabes, las personas sacan el tubo NG, y sus estómagos están vacíos cuando lo sacan, y toma un día más o menos llegar al punto en que comienzan a sentirse, también puedes tomarlo. Muy bien, volvamos por aquí. Vamos a tener un - ¿tienes un desagüe de Penrose? Deberíamos ser capaces de limpiar esto un poco mejor.

Bien. Así que tratamos de obtener unos 4 centímetros de duodeno. Así que aquí está tu píloro aquí mismo. Muy bien, parece de unos 4 centímetros, así que Andrew creo que puedes tomar un poco más, movilizarte un poco más. Está bien, así que GIA ... Sí, deslízate un poco hacia arriba ahora. De acuerdo, bien. Eso es perfecto. Muy bien, así que ahora, aquí está nuestro espécimen de esta manera. El gastroepiploico está justo aquí. El gastroepiploico es, por supuesto, una extensión del gastroduodenal, ¿verdad? Así que aquí está probablemente el gastroepiploico aquí mismo. La vena gastroepiploica: puedes ver cómo baja allí mismo. Te apuesto - ahí mismo - te apuesto a que si lo sigues hasta donde lo tenemos ligado en ese otro lado, nosotros - lo tenemos porque prometí que serían tres ramas y... Metz. Eso es lo suficientemente bueno.

Muy bien, así que ahora vamos a empujar el estómago fuera del camino, eso funciona, y al hacer eso, ves cómo lo empujamos hacia abajo, en realidad trae el cuello del páncreas hacia arriba. Así que trabajemos a lo largo de este borde aquí un poco más. Pastillas para mí. Así que la arteria hepática está justo aquí, Laura. Creo que el GDA está aquí, así que este poco de nada que hemos estado sosteniendo todo el tiempo ahora puede desaparecer. Y voy a sujetar este lado, y puedes atar eso. Una vez más, este es un gran ganglio linfático. No es tan grande en ella, pero cuando operas a alguien con cáncer de páncreas que ha tenido ictericia, ese ganglio linfático a veces está muy agrandado. Y así, cuando hacen una ecografía endoscópica, regresan y dicen ganglios linfáticos portales grandes peri - inferiores.

Creo que tomaría eso. Sí, esa es una vena. Empate 2-0. Así que es correcto, realmente en la cabeza del páncreas justo después de que la vena porta SMV, supongo que es una vena porta en este punto, pasa por debajo del cuello del páncreas, y sale, comienza a correr a lo largo de la porta. Hay una rama venosa bastante sustancial que se alimenta en el tipo de cabeza del páncreas. Una vez más, si no lo buscas y simplemente pasas tu dedo por allí y tratas de diseccionar ese plano, se puede avulsar muy, muy rápidamente, por lo que parte de evitar complicaciones, complicaciones operatorias, es haberlas tenido todas antes. Así que aprendes dónde buscar y dónde pueden existir estos problemas. Y esa vena es un hallazgo muy consistente, y casi siempre está ahí y a veces, eso fue un poco largo, pero a veces, es algo así como corto. Sí. Mira, ahí está. Es, es pequeño. ¿Ves ese pequeño lumen allí mismo? Sí. Bien, así que lo que quiero que le des a Andrew- un prolene 5-0, por favor. GDA siendo sobresamada con una ligadura de sutura de Prolene 5-0.

Entonces, ¿por qué estamos haciendo eso? Quiero decir, tenemos un empate en ello. No está sangrando. Bueno, sé que eso es... ¿Sabes que es así? Una de las complicaciones temidas de una fístula pancreaticocutánea es un pseudoaneurisma GDA. Absolutamente correcto. Así que esto al menos minimiza la posibilidad, ¿verdad? Y si fueras a decir riesgo alto, bajo o medio de desarrollar una fístula pancreática o absceso perianastomótico, ¿dirías el riesgo alto, bajo o medio de esta mujer? Ella es un alto riesgo. Sí, diría que es de alto riesgo. Ella tiene un - ella tendrá un pequeño conducto. Tendrá un páncreas blando. Tienes razón. Esta es una red de seguridad. Es un cinturón y tirantes en la arteria GDA en caso de que tenga una fuga para que sea menos propensa a explotar. Muy bien, así que Andrew, tomemos tu cauterismo y divídalo. ¿Ves dónde está ese empate? Solo divídelo allí mismo. Estamos dividiendo el páncreas con una cauterización en este momento. ¿Vamos a ir perpendicularmente? Sí, perfectamente perpendicular. Ahora, si esto fuera un adenocarcinoma, enviaría este margen, pero creo que es bastante poco realista que tengamos alguna preocupación al respecto. Va a sangrar un poco, lo cual es normal, porque hay pequeños vasos en el páncreas.

Bien. Así que aquí está el borde del páncreas aquí mismo. En algún momento encontraremos el conducto pancreático, pero vamos a hacer que se seque esto ahora. Bien. Así que vamos a llevar una pequeña oblea por aquí. Puedes - puedes hacer esto. Como dijo Andrew, es - la glándula es como la mantequilla caliente a medida que la cortas. Está bien, así que pon esto aquí, y quiero que pongas una seda pop-off 3-0 en ese pañuelo allí mismo, ¿de acuerdo? Este es un extremo fresco transectado del páncreas. Simplemente estamos, está muy bien vascularizado. Está el conducto pancreático, muy pequeño. Te lo mostraremos en solo un segundo. ¿Puedo tener una pequeña sonda, por favor? Solo espera un segundo, Andrés. ¿Ves el conducto allí mismo? Ahí está el conducto pancreático. Mientras no lo sea, sí, hagamos zoom en el conducto pancreático. Pon una pequeña sonda aquí. Simplemente se desliza así. De acuerdo, bien.

CAPÍTULO 5

Piensas en el páncreas como si fuera el cuello, ¿verdad? Acabamos de dividir el cuello. Lo volteamos, así que el tumor está aquí donde están mis nudillos. Así que el uncinato va así, y está bajo el SMV, y se compara con el SMA. Y de nuevo, debido a que no estamos particularmente preocupados por que el cáncer invada esto, solo vamos a movilizar esto y simplemente explotar todo esto con el armónico y deberíamos tener el espécimen razonablemente pronto. Así que ahora vamos a ir al yeyuno proximal. Bovie, sí. Así que ahí está tu ligamento de Treitz aquí mismo. Confirmemos todos - ver, ligamento de Treitz. Todo lo que queremos es suficiente longitud para llegar hasta allí. No necesitas una gran resección, así que Andrew, simplemente pasa por allí mismo. De acuerdo, y simplemente golpea tu armónico y comienza a pasar por todo esto. De esta manera, a mi lado, por supuesto.

Así que puedes dividir las ramas yeyunales con lazos o clips o, ya sabes, yo, descubrí que el armónico funciona tan bien como cualquier otra cosa. No creo. La puntada marca el verdadero margen de resección pancreática. ¿Venga, sí? Bien, tomemos el GIA y cortemos aquí. Entonces, ¿quién será, sabes quién está cubriendo esta superficie? No. Sin embargo, me aseguraré de hacértelo saber. De acuerdo. Bien, así que hemos dividido el intestino en dos lugares. Dividimos el conducto biliar. Hemos dividido el páncreas. Así que todo lo que queda por dividir es lo uncinado. Armónico. Así que - así - sólo - si pudieras llegar a - Bovie, por favor. Llévate esas cosas con él - Bovie. Bien, probablemente volvamos al armónico ahora. Simplemente te quedas justo en el intestino. ¿Ves esos grandes buques allí? No quieres entrar en esos de ninguna manera, así que ...

Así que una filosofía que tengo sobre hacer cirugía es que siempre tratas de trabajar donde es fácil, y una vez que comienza a ser difícil en algún lugar, entonces vas a algún lugar donde es más fácil. Así que ahora de nuevo, en esta dama ves lo móvil que es el uncinado, ¿así que ves este gran barco corriendo aquí? Sí. Esa es la primera rama yeyunal. Se alimenta de todas esas cosas. Toma estas cosas aquí lateralmente. Así que esa es una rama que podemos terminar tomando, casi siempre terminamos tomándola cuando tienes un cáncer uncinado, pero la tomas bien cuando sale del SMV. Te lo mostraremos más tarde.

Así que ahora estamos en el ligamento de Treitz. De hecho, ahora estamos movilizando la tercera y cuarta porción del duodeno. Este es el tumor que comienza a aparecer. Así que vamos a dejar esto aquí. Míralo: alguien le robó el páncreas, ¿verdad? Ya no está allí. Tú, llegas, sacas esto adelante y miras cuánto se ha movilizado así. Así que ahora podemos simplemente elegir, podemos simplemente recoger esto. Está atado por el uncinado. Y esta es la primera rama yeyunal, por lo que si tienes un cáncer del uncinado, es, es, tienes que pelarlo directamente de allí y, o a veces te metes en él.

Así que ahora podemos salvar esa rama pasando lentamente por todo esto. Vamos a atar eso, Andrés. Bien. Sí. La masa está ahí mismo, y de nuevo, debido a que es un tumor neuroendocrino, no tenemos que preocuparnos. Es poco probable que tenga alguna invasión, y las imágenes de TC muestran que esto es solo un parénquima pancreático normal. No tiene que pelar realmente el proceso de uncinado de la arteria y la vena. La mayoría de las veces, cuando haces esto en un cáncer de páncreas en un hombre de 60 años, estás- atado - ya sabes, no sosteniendo la muestra fuera del abdomen, y esto es tan móvil y no fijo. Su mayor riesgo es - son los tumores recurrentes en el resto de su glándula. Y, ya sabes, se ha hecho una ecografía endoscópica. La TC no muestra nada, pero el ultrasonido endoscópico muestra que hay una pequeña otra lesión que está en la cola del páncreas. Son como 4 o 5 milímetros.

Está bien, así que hay, hay otra cosa en la que tenemos que estar pensando. ¿Sabes lo que podría ser, Laura? Giro. De acuerdo, sí. ¿Aquí abajo? Sí, aquí abajo. Así que de nuevo, en mi dedo, en mi mano izquierda, está la raíz del mesenterio. La SMA y la SMV están ahí mismo. Entonces, ¿qué otra estructura a medida que nos sumergimos, dividiendo a través de este uncinado, estamos buscando o pensando? 15 cuchillas de nuevo. Entonces, el suministro de sangre de la cabeza del páncreas es el gastroduodenal, el pancreaticoduodenal superior y el pancreaticoduodenal inferior, y generalmente se puede encontrar eso aquí. Por lo general, hay una rama directa corta que sale directamente de ella, así que subamos un poco a la parte superior. Tome su vesícula biliar hacia arriba. ¿Puedo volver a tener un Kelly?

Y ahora, si, de nuevo, si estuviéramos preocupados por este margen, estaríamos movilizando aún más el SMV, y estaríamos, ya sabes, básicamente pelándolo directamente de la SMA. Así que de nuevo hay una gran rama con la que hemos estado lidiando todo el tiempo. El drenaje venoso del intestino delgado es tal que esto no es un gran problema para tomarlo, pero si puede preservarlo, también podría hacerlo. Mira, mientras pongo mi dedo aquí mismo, puedes ver el pulso a la derecha, de la SMA a continuación.

De acuerdo, creo que vamos a encontrar una arteria aquí, así que vayamos muy despacio. Creo que está la arteria pancreaticoduodenal inferior allí mismo. Ves que está sangrando un poco. Poco arterial... Toma eso. Dale la vuelta detrás de aquí, el otro lado. Evitarlo. Entonces déjame sujetarlo. Hazlo con el armónico. Creo que ahí mismo se puede ver que hay un barco. Justo ahí. Así que vamos a... Bien. Bien. Espécimen fuera. Corbata de seda 2-0. De acuerdo, muestra de Whipple para el tumor neuroendocrino pancreático. Así que aquí, aquí. Queremos el estándar, lo haremos, enviaremos el cuello pancreático, y luego queremos los márgenes estándar. ¿Puedo tener un punto de sutura?

Yo solo - lo llamo el margen uncinado, así que dígale margen uncinado marcado por una puntada. Y no necesitamos ninguna sección congelada, pero solo lo quieren para permanente. Ahora simplemente ponga su mano debajo de aquí y simplemente sienta la SMA, y podrá ver la relación de la SMA, SMV y la uncinada. Muy bien. Así que levántalo como: pon tus dedos debajo de aquí. Ese es el suministro de sangre completa del intestino delgado, grande y, quiero decir, intestino delgado, SMV y AME allí mismo. Muy bien, ¿podemos tener algo de riego, por favor? Así que este es el campo de la resección. Aquí está el cuello pancreático. Aquí está la arteria hepática con el GDA ligado. Aquí está la vena porta, SMV. Aquí está el uncinate. Aquí está la vena cava. Así que movilizaremos un poco el cuello del páncreas. Verás la vena esplénica en unos minutos. Sí, adelante. Verterlo.

¿Qué tal el argón aquí arriba para deducir su capa? Bastante seco honestamente. Un poco allá arriba de la vena cava. Mira ahora esto es lo bueno del argón. Puedes secar justo encima de esto: la vena cava. No tienes que preocuparte por quemar un agujero en él. Así que aquí está el yeyuno. Aquí está el colon. Aquí es donde llevaremos esto a cabo en un minuto. Aquí está el ligamento de Treitz. Así que queremos volver aquí y mirar todas nuestras pequeñas vasijas aquí. Todos parecen ser bastante buenos. Sostenga esto. Sostenga esto. Así que aquí es donde estaba el ligamento de Treitz. Aquí está el IMV aquí mismo. Entonces, entonces vamos a cerrar esto, así que pop-off seda para mí. El objetivo es hacer esto creando el menor sangrado posible, y he golpeado un pequeño vaso sanguíneo en ambos.

Casi siempre hay que cerrar esto. Como puede ver, es un lugar donde el conducto biliar podría herniarse y crear un problema. Cortar. Tijeras. Cada vez que cierras un agujero en el mesenterio, tratas de hacer una puntada tan pequeña como puedas que se adhiera a la - que no se rompe porque cada puntada que pones en el mesenterio corres el riesgo de golpear un vaso sanguíneo con ella. Así que... Así que cerramos eso. Tijeras. La variabilidad en cuánto tiempo tarda un Whipple se basa en lo difícil que es sacarlo, y nosotros, puedo mirar el reloj en este momento y decir que estaremos cerrados en 2 horas, está bien, porque sé cómo, exactamente cuánto tiempo lleva hacerlo, volver a armarlo. Así que la variabilidad es, ya sabes, lo difícil que es, la cantidad de sangrado en el que entras, si tienes que pelarlo del SMV, tienes que hacer una resección venosa o reconstrucción. En este punto, todo es bastante estándar. ¿Ves esta pequeña cosa aquí, Andrew? Toma tu argón y simplemente seca un poco la superficie del uncinado. Hay un pequeño recipiente allí mismo.

¿Alguna vez has visto argon usado antes? He visto esto en el hígado. De acuerdo, sí. ¿Conoces el principio del argón? No. Entonces, ¿qué es el argón? Es un gas, ¿verdad? Es uno de los gases nobles. Sí. ¿Sientes el gas? Así que ese es el gas. Así que eso es lo que transmite la corriente eléctrica. Esto está conectado a la misma máquina que el cauterizado, excepto en lugar de usar metal, pero los principios son que no penetra tanto en los tejidos, por lo que es menos adecuado, oh, hay un poco de sangrado allí en el páncreas, así que tengo que secarlo por ti. No penetra en el tejido.

Muy bien, así que ahora queremos movilizar el páncreas un poco hacia arriba, así que pegue todo el colon hacia abajo. Perfecto. Así que pongamos nuestro armónico ahora y movilicemos la glándula un poco hacia la izquierda. Así que de nuevo, aquí está el complejo de portales SMV aquí. Y el - hay algunas pequeñas ramas que entran aquí. Así que estamos movilizando el remanente pancreático para facilitar nuestra anastomosis. Sí, simplemente deslízalo por allí. Manténgase cerca del páncreas: no desea acercarse a la arteria.

CAPÍTULO 6

Entonces, ¿podemos volver a tener esa pequeña sonda, por favor? Argón, por favor. Derecha - justo ahí está justo en el borde. De acuerdo, bien. Hay que tener cuidado. Ahí es donde está el conducto también. ¿Me chupas? Está bien, así que tomaré esto, y Andrew tomará el primero de ellos. Entonces, lo primero que vamos a hacer es abrir el conducto pancreático. Así que va a tomar, va a tomar un doble brazo. Va a poner una puntada de tacking a las 2 en punto y a las 10 en punto en el conducto pancreático. Muy bien, Andrew no podrá hacerlo con eso allí probablemente, así que quiero que fijes tus ojos justo en dónde está ese agujero. DeBakey para mí. Y luego voy a tirar de la... ¿Puedo tenerlo aquí? Bien. Tengo, tengo dos DeBakey. ¿Puedo tener un DeBakey? Así que quieres ir de adentro hacia afuera en el conducto. Bien. Ir a agarrar este tejido - hacer palanca hacia abajo. De acuerdo, bien. Chasquear. Así que introduce la aguja en el lumen del conducto, para - adyacente a la sonda. Toma eso. Perfecto. De acuerdo, ¿lo tienes? Está bien, sigue adelante y saca la sonda ahora. Así es. Chasquear.

Muy bien, ahora vamos a hacer nuestra enterotomía. Así que - Bovie, por favor. Así que DeBakey para mí. Y no son muy grandes, así que aquí mismo. PDS. ¿Recuerdas cómo maduraste esto la última vez? Phil, un solo brazo - 5-0 PDS. Así que lo que está haciendo ahora es abrir la enterotomía. Para que podamos asegurarnos de que tenemos mucosa a mucosa en lugar de mucosa a submucosa o, así. Solo un par de pequeños puntos, dos o tres corbatas. De alguna manera lo hace para que sea más fácil de trabajar. Sí. Consigue tus tijeras para que puedas cortar para Andrew. Así que me gusta mucho este paso. Creo que es algo que es solo un paso adicional: toma un par de minutos, quiero decir, toma un minuto adicional más o menos, pero, ¡corte! Lo hace mucho más fácil. Está bien.

Bien, así que vamos a tener la sonda de alimentación pediátrica a continuación. Y un Mayo curvo, por favor. Así que una de las cosas que no he hecho, lo he hecho es que me he adaptado, el Dr. Fernández en el equipo aquí puso esta pequeña sonda de alimentación pancreática. No lo hago en todos, pero cuando tengo un pequeño conducto como este, ayuda un poco, y hay datos de nivel uno que realmente respaldan esto. Y vamos a tener un ángulo recto más grande que tienes. Bovie. Bien. Muy bien, ahora vamos a tener el - otro 5-0 PDS. Doble brazo esta vez. ¿Por qué no sostienes estos dos aquí? Creo que lo estamos empujando. Lo sostendré. De hecho, empujas suavemente el soporte. ¿Hay un Stanton más pequeño de 5? ¿Por qué no nos das un 3? Sí, esto es- siente esa fricción en lugar de resistencia. Así que este es un 10, así que si puedes encontrar 8, Andrew. De adentro hacia afuera en el conducto. Justo ahí. Así que esta sería una dama a la que le dirías: "Wow, este sería un gran caso para hacer un laparos: whipple robótico o laparoscópico". El problema es - está haciendo esta anastomosis. Supongo que lo harías, déjame tener una instantánea. Obviamente, la ampliación del - del - del - del robot podría ayudar, pero ciertamente no es el caso. Así que al revés ahí mismo.

Vi el video de un amigo mío haciendo un Whipple robótico. Y lo hacen en tres puntos: la anastomosis pancreática en tres puntos. Así que a las 6 en punto ahora Andrew, o tal vez ni siquiera a las 6 en punto. Solo tenemos cuatro allí, así que haga este cerca de 5. ¿Cerca de las 5 en punto? Chasquear. ¿Cómo es eso? No tendrá mucha longitud allí. De acuerdo, toma eso. De hecho, lo sostienes allí. Trataré de conseguir el... Bien. ¿Cuánto tiempo dejas esto? Una semana más o menos. Dos semanas más o menos probablemente. ¿Ustedes lo arreglan? No, nosotros - es en realidad, ser perc - ser un ... Sí. Así que eso es, esa es una. Está bien, solo un segundo. Vamos a entender esto. Lo tengo envuelto por aquí. Así que hay uno. ¿El tuyo está apretado? Está bien, sigue adelante y aprieta el tuyo, ata el tuyo. Largo Metz para mí. Entonces, después de colocar la pared posterior de las suturas, colocamos el catéter o el stent dentro, y luego los atamos hacia abajo. Y luego colocaremos los puntos anteriores o laterales para completar la anastomosis mucosa a mucosa.

Está bien, así que vacía el soporte de la aguja para Andrew. Así que recuerda que estas fueron las estancias que colocamos. Se trata de suturas de doble brazo, por lo que siempre podemos poner la puntada de adentro hacia afuera. Está bien, así que Andrew quieres entenderlo allí mismo. Y tienes que atrapar el - perfecto. Bien. Chasquear. Bien. Así que Andrés, ¿qué nos hemos olvidado de hacer? Ata esto. ¿La segunda capa? Sí, adelante. Nos olvidamos de hacer la capa externa posterior. Sí. Estaba tan concentrado en ponerme ese stent, pero, lo que solemos hacer es unir la capa seromuscular del páncreas del intestino al páncreas posterior. Ahora la buena noticia es que ella es lo suficientemente móvil como para que podamos, creo, hacer eso. Así que tomaremos algunas sedas 3-0 a continuación. Así que en realidad antes de hacer eso, vamos a tener el 4-0 crómico. ¿Tienes un crómico 4-0?

Correcto, así que estoy cortando la última puntada a las 12 en punto en la anastomosis de la mucosa mucosa pancreática aquí mismo. Una seda pop-off entonces. Así que primera puntada, Andrew - quiero que pases por el - como aquí, justo en... Podría ser más fácil para mí ir, ¿en el lado del páncreas? De acuerdo, creo. Sí, bueno, eso es lo que estaba diciendo, así que hasta el - justo allí. ¿Tratar de ir hacia atrás? Sí. Esta va a ser una puntada de esquina, por lo que es realmente una puntada lateral. Seromuscular. ¿Así que tienes dos de estos por casualidad? En realidad, hazlo, te diré qué. Dale un 3-0 Vicryl primero. Una seda 3-0 - dale una seda 3-0 primero. Entendí esto. Sí, manténgalo allí, manténgalo allí. Primero haremos una cuerda de bolso con esta seda, así que esto será para asegurar este catéter. Solo necesitamos uno. Así que esta es una cuerda de bolso alrededor del stent, y vamos a asegurarla con un crómico 4-0. Y la razón por la que usamos el crómico para asegurarlo es que el crómico se disolverá mucho más rápido, por lo que cuando queramos sacar esto en dos o tres semanas, es que se derretirá.

Bien, entonces otra seda aquí para acá. Está bien, así que ahí - consigue esa pared trasera allí mismo. Así que hicimos lo mejor - no, no - no a través de la cara de la glándula - a través de la... Retroceda lejos de la cara de la glándula. Así que creo que sacamos lo mejor de lo poco lío que hice con... Y afortunadamente, teníamos una glándula muy bien movilizada y un agujero no demasiado profundo. Esta capa, la siguiente capa, tratamos de hacer lo que llamamos invaginar o sumergir la glándula en el lado del intestino. La forma en que lo hace es volviendo a poner los puntos de sutura, así que como una seda Lembert de aquí a aquí y de aquí a aquí, y luego la voltearemos mientras la atamos. Entonces. Está bien, así que probablemente cuatro puntos de sutura. No muy por encima de eso. Allá para allá.

¿Quieres un lateral allí o es cierto? Sí, en realidad un lateral sería bueno. Parece que tenemos un poco de exposición allí. Es tan suave que puedo ver el pliegue exacto de dónde necesito ir. Entre lóbulos. No, eso es bueno. De hecho, incluso iría hasta la esquina para que te coses a ti mismo, así que ponlo bien, tal vez. Así que parece, uno, dos, en el medio. En realidad, ¿sabes qué? Pondría dos allí porque hay una brecha muy grande. Aguja en. Está bien, entonces tomo este, y tienes uno más para atar allí. Y tú, mientras ata esto, empuja el nudo hacia el hombro izquierdo, y eso, para que veas cómo se invagina el - el final de la... Y trato de juntar los dos bordes, así que, debido a cualquier resistencia, estos puntos de sutura simplemente atravesarán el páncreas blando. Muy bien, así que esta es su anastomosis pancreática, mucosa de extremo a lado mucosa de dos capas anastomosis con un pequeño stent pancreático.

CAPÍTULO 7

Así que aquí hay un pequeño conducto biliar, apropiadamente pequeño. Vamos a recogerlo: un poco de bilis saliendo. Ahora recógelo, y tratemos de movilizarlo un poco, tal vez solo con el cauterismo. Conducto biliar muy pequeño. Lo sostendré ahora. Quitas las otras cosas de la corbata. Suéltame. ¿Te queda alguno de esos 5-0? ¿Por qué no nos das un par de 5-0? Doble armado. Así que hagamos lo mismo: los dos en las 10 en punto. Bien, pequeña enterotomía aquí. No mucho más grande que el otro. Sin embargo, quiero estas pequeñas agujas. Quiero el largo - largo Metz.

Entonces, ¿alguna pregunta hasta ahora? Bueno, me preguntaba sobre la anastomosis, la pancreaticoyeyunostomía. Con un conducto más pequeño, ¿es posible que tenga que enterrar el páncreas? Bueno, si no puedes encontrar el conducto, eso es lo que haces, es la invaginación completa, pero si puedes encontrar el conducto y puedes ponerle algunos puntos de sutura, creo que minimiza las posibilidades de que se obstruya y cause problemas y, de acuerdo, y, pero si no puedes encontrar el conducto en absoluto, tienes toda la razón. Entonces, incluso si es pequeño, si está allí, es mejor seguir haciéndolo. Bueno, ya sabes, hay algunas personas, quiero decir, el Dr. Yeo en Jefferson y el Dr. Cameron en Hopkins hacen eso por todos ellos. No hacen la invaginación, o no hacen la mucosa-mucosa en ningún paciente. Y Yeo en realidad hizo un estudio que mostró que no era ninguna ventaja o desventaja, una sobre la otra. Entonces, de hecho, sugirió que era incluso una mayor incidencia de complicaciones / fugas con anastomosis mucosa-mucosa, pero fue un estudio un poco defectuoso.

Irrumpe en este rincón aquí. Dentro - de adentro hacia afuera en un... Bien, ahora de afuera hacia adentro. ¿Puedo volver a tener esa sonda? En realidad, ¿tienes, no tienes los grandes estilistas, verdad? ¿Quieres probar uno? Sí, déjame ver uno. Bueno, s - snap. Y tijeras. Bien. Está bien, así que justo a las 6 en punto. De acuerdo, bien. Otro chasquido. Otra puntada. Sí, necesitaremos más. Probablemente solo uno o dos, sí, uno más. Está bien, sigue adelante y córtalo y átalo. Corta aquí mismo. Dos agujas aquí. ¿Puedo tener un chapuzón? Vacío - vacío - soporte de aguja vacío a continuación. Muy bien, así que veamos si tenemos una anastomosis adecuada aquí. Se ve bastante bien, ¿eh? Sí, creo... Tuck izquierdo, tuck derecho. Bien. ¿Y entonces el lado intestinal está bien? Bastante seguro de que está bien ya que puedo verlo. Sí. Está bien, así que quieres este aquí y, viniendo aquí, así que esto es doble brazo. Disculpe, usted quiere ir de adentro hacia afuera en el - en el intestino. Creo que necesitamos uno allí a las 12. Sí, vamos a poner un par en el medio. Esta es la puntada de la esquina, así que ...

Entonces, eso va a - de adentro hacia afuera por aquí. No, necesitaré otra puntada. Recorta este. Te conseguiré tijeras, solo corta esta. Dejamos caer uno, ¿verdad? De acuerdo, así que necesitamos dos más entre aquí, así que iría de adentro hacia afuera en ambos lados, así que usa tu doble brazo, entonces. Necesitamos uno más. Sí. Esta es una derecha para mí. Es un revés para ti. Estaba tratando de decir lo fácil que es para mí hacer una derecha, y por supuesto, lo hice difícil. Tome esos dos. Ponle el chasquido. Muy bien, tan de adentro hacia afuera en el conducto biliar. Chasquear. Cortar. Deberían ser dos esta vez. Está bien, así que ata eso. Tijeras para mí. Muy bien, voy a cortar estos. Es más fácil para mí entrar y salir.

Bien, así que hemos estado trabajando durante una hora y hemos hecho las dos anastomosis más difíciles. ¿Qué sabes sobre los desagües después de Whipple? Suelo dejarlos hasta el postoperatorio del día 3. Bien. Una vez más, dependiendo de lo que sale de ellos y cuál es la amilasa y cómo se ve. Ha habido un ensayo controlado aleatorio publicado recientemente que analiza el drenaje versus ningún drenaje, y se redujo muy fuerte a favor de la necesidad de drenajes. Muy bien, tomaremos otro chorro de riego en un segundo. Sí, los desagües se parecen mucho a la religión. Todo el mundo cree en lo que cree. Entonces, el riego. Adelante. Está bien, estoy bien con eso. Ahora aquí es donde se vuelve interesante. Tengo que sacar esto. Así que aquí está nuestra- aquí está nuestra extremidad, aquí mismo. Parece ser bueno. Toda una ventana para cerrar. Sí, es una ventana un poco más grande de lo que nos gustaría.

CAPÍTULO 8

Pop. Te importa si yo - no, creo que - no, no me importa, pero creo que podemos cerrarlo. Simplemente ciérrelo alrededor del - sí, así que vaya al - vaya al ápice del intestino, allí mismo. Y luego un pequeño bocado. Hay un barco que está funcionando allí mismo. Soy bueno con eso. ¿Por qué no pones una pareja allí? Solo átalos, átalos a medida que avanzas. Bajas. Puntada, gracias. Entonces, cada vez que tiene un defecto mesentérico, trae un bucle, siempre tiene que asegurarlo debido al riesgo de que todo pueda peristaltismo hasta allí, y todo su intestino delgado podría estar en esa anastomosis en algún momento. De acuerdo, así que pon uno más justo al lado del mesenterio en el aspecto más bajo de eso. Todo el camino hasta el - sí. Atrapa un poco del mesocolon también, sí. Creo que uno, uno justo en el medio, debería hacerlo allí, Andrew.

Bien, así que aquí está su extremidad pancreaticobiliar. No veo ninguna fuga de bilis. Se ve bastante bien allí. Aquí está nuestro... Así que ahora, sostenga esto. Ahora tenemos que encontrar nuestro duodeno, que está justo aquí. Así que queremos traer la anastomosis - se va a hacer anti-cólico. Así que podríamos haberlo hecho antes de traerlo allí, pero muchos de nosotros, ya sabes, todo el mundo tiene de nuevo un sesgo. Me gusta hacerlo anticólicos porque creo que protege contra el vaciamiento gástrico retardado. Así que solo toma el cauterismo. Bovie. Así que solo haz un pequeño agujero allí mismo. De acuerdo, así que toma tu armónico y hazlo del tamaño de un asa de intestino delgado. ¿Puedo tener un - el armónico, por favor? Lo tomas: si lo tomas directamente hacia abajo, hay un recipiente que te perderás. Sí, hacia mí un poco, ahí mismo. De acuerdo, eso debería hacerlo.

Muy bien, así que aquí es donde llega, así que espera eso. Voy a traerlo a través de este otro pequeño defecto que acabamos de hacer, como este. Busque asegurarse de que no esté torcido. Viene directamente. Está bien, entonces tú, lo sostienes así, Andrés. Y entonces esto surge así. ¿Puedo tener una puntada de seda, por favor? Está bien, está bien. Justo en la frontera antimesentérica. Sí. Es casi tan fácil una anastomosis como se puede hacer porque es de extremo a lado y bastante buena combinación de tamaño. Coser y chasquear. Y primero haces dos esquinas, ¿verdad? Sí, cierto, pero no lo hago, sobre allí mismo. No lo lleves demasiado lejos porque se estirará. DeBakey es para mí. Otro chasquido. Está bien, así que retira esto, así. Déjame mostrarte. Así que quieres hacerlo, quieres hacer tu enterotomía aquí mismo. Así que vete, sí. Voy justo en el medio. Llévelo casi hasta la línea de grapas, no del todo, bastante cerca. Puntada. Bien. ¿Así que simplemente haces eso? ¿Así que simplemente disparas directamente? Sí. Bien. Muy bien, consigue tu esquina uno. Átalo. Necesito dos Vicryl 3-0 en las agujas SH, swedged on. Chasquear. Bien, ahora te voy a entregar un par, pero necesitas demostrarme que es un par deslizándolos un poco. Bien. Demuéstrate a ti mismo, no a mí mismo.

¿Cuáles serían tus pensamientos sobre el ketorolaco para ella? No tengo ningún problema con eso. Cauterio. Simplemente amputamos la línea de grapa. Oh, nosotros, estamos hablando del uso de eso como un, ¿sabes qué es un bloqueo de dolor de discectomía de swank químico? Ya sabes, para el dolor de cáncer de páncreas, donde te inyectas, sí, lo he visto hecho básicamente, ya sabes, solo por eso. Sí. Bueno, hay un miembro de su facultad, un miembro de su facultad siente que lo haría, podría ayudar con el dolor postoperatorio. Tiene mucho sentido. A mí no. ¿No? Porque, la razón por la que no me afecta es que afecta a las fibras viscerales, así que, correcto, un pequeño punto, punto, y la última vez que escuché, el páncreas realmente no sintió ningún dolor cuando le pusiste un punto de sutura. El intestino no siente ningún dolor a menos que esté distendido. Muy bien, directo. Conseguiré la pared trasera. Otras tijeras. Átalo. Sí. Justo aquí en la esquina. Está bien, así que ciérralo a medida que avanzas. Dispara directamente, sí. Si ingresa la aguja en ángulo recto con la mucosa, simplemente conduzca directamente, obtendrá un grosor completo. Perfecto. Tal vez un poco más cerca que eso.

Mira yo, no lo habría sacado así. Lo habría despedido. ¿Lo acabarías de despedir? Solo sácalo. Sácalo. Sácalo. Parecía que estábamos en la esquina allí. Cuando llegas a la esquina, lo disparas directamente así. Así que tú, lo que haces es sostenerlo, mantén esto abierto de esta manera y alinea para que puedas dispararlo directamente. Entiendo. Y ahora dispara directamente hacia esta esquina. Tira de él, tira de él hasta el final. Está bien, y luego de vuelta en la esquina. De afuera hacia adentro justo en la esquina nuevamente. Bien, ahora tira de él y comienza tu Connell en la parte superior. De acuerdo, ¿por qué no te detienes aquí para dar esto, por favor, Laura, sostén eso? No es difícil, solo dale un poco de tensión y sostenlo así. Está bien, así que ahora estás adentro, así que quieres traerlo afuera en la esquina. ¿Empieza ahora aquí? No, simplemente daría la vuelta a la esquina una vez más, justo adentro. Bien, ahora, ahora tráelo a colación. Así que obtuviste una coincidencia de tamaño bastante buena allí, así que ahora puedes comenzar tu canal en la parte superior. Tal vez puedas hacerlo en una puntada, o un lanzamiento, es decir, en la parte superior, lo que significa lo del duodeno.

Quiero decir, estoy afuera hacia adentro. Vas de afuera hacia adentro aquí, ¿verdad? Sí, pero yo iría en el duodeno, sí. Y simplemente tirar hacia atrás, y hacerlo en un lanzamiento, hacerlo en un solo lanzamiento. Está bien, así que pon lo tuyo allí, y toma uno más como acabas de hacer. Así que el interior, probablemente tengas que hacer eso en dos. Simplemente haría un - uno más simple? Simplemente haz un Lembert, un Lembert transversal o una puntada halsted allí mismo. Snugger - un poco más cómodo que eso. Bien, gracias. Tijeras. Así que eso es perfecto. Esa puntada que acabas de poner fue perfecta porque no la quieres, quieres considerarla, digamos que tienes dos montañas aquí: la montaña en el intestino delgado y la montaña en el duodeno. Así que entras en el vértice de la montaña en el intestino delgado, bajas al valle, retrocedes y vuelves a engancharte en el valle, y lo levantas. Porque si simplemente lo tiras hacia atrás y obtienes un poco más de profundidad, obtienes mucho más grosor en el intestino sin avanzar. Ya sabes, no quieres darle la vuelta porque eso crea un edema en la anastomosis. Pon uno entre esos dos, ¿verdad? Sé que hay esa vena ahí mismo, pero simplemente la extraño. Simplemente dispara directamente.

Está bien, la próxima puntada para mí. Está bien, así que Andrew, sostienes esa esquina para mí. Simplemente haces eso saliendo de esta esquina solo para asegurarte, solo porque puedo exponerlo para ti, así como tú puedes exponerlo para mí y ... Bien, ahora te preguntas por qué hicimos ese pequeño agujero en el yo: el epiplón, ¿verdad? Bajamos eso. Podemos simplemente colocar el epiplón justo sobre él. Así que puntada. Por lo tanto, protege la anastomosis en caso de que el paciente tenga una pequeña infección de la herida fascial como esa. Así que solo atrapa un poco del yeyuno.

CAPÍTULO 9

¿Puedo tener las tijeras pesadas, por favor? Cortar. Toma el otro. Bien. Sí, es un - lo recogió en Baltimore en Broadway, un monumento que usan, un instrumento bastante común allí. Gran mercado secundario, los técnicos tomarían estos y los venderían en las calles. Levántate ahora. De acuerdo, entonces ... Parece estar bien, ¿eh? Bien, así que ahora vamos - Tomo un desagüe. Tira de él por aquí. El primero, el inferior, y podemos colocarlo todo el camino debajo del páncreas. Aguanta eso. Debajo del árbol biliar. Curva de Mayo, por favor. Asegúrate de que esto es... Está bien, así que eso yace, estamos sobre el conducto biliar. Justo aquí al lado de la anastomosis pancreática. Así que corta un poco un poco de eso ahí mismo. Una especie de palo debajo de allí- la parte superior va anterior. Aquí es donde quiero que lleguemos, justo debajo de allí. Dando vueltas a izquierda y derecha. Pastillas para mí. Es un poco alto, es mi problema. Por favor, sostengan eso. No quiere acostarse donde yo quiero que se acueste. Está bien. Eso es bueno, ahí mismo. Así que cortas un poco más, eso es parte del problema. Tijeras.

Muy bien, ahora esas tijeras como él dijo. Ella tiene una pequeña herida punzante, justo allí, directamente hacia abajo. Los tengo. ¿Tienes una seda más o Vicryl o algo así? 3-0 Vicryl. ¿Tirar un poco de él? Sí, sí, aquí mismo. ¿Todos ustedes terminaron con todos sus casos? Tengo uno más esta tarde. Bien. Bueno, bueno, esto fue bastante bien para esta niña. Sí, eso sería genial. No quiero cubrir el tubo, quiero cubrir la enterotomía, porque cuando lo sacamos, quiero que se selle a la enterotomía, así que ... Entonces, ¿Caitlin todavía está en las noches? Escurrir la puntada. Cuidado ahora. Sí. ¿Un poco de nylon? Sí, eso será bueno. Así que asegure ese primero, y tomaré un bucle PDS y un maleable ancho. Muy bien, ¿podemos tener el otro PDS número uno? Muy bien caballero, creo que hemos terminado.