췌장 암종에 대한 Whipple 절차

챕터 1

그래서 당신은 높이 올라갑니다. 거기서 잠깐 멈춰. 우리가 무엇을 할 수 있는지 봅시다. 근막을 가져 갑시다. 지금 이 순간에도 사람들이 복강경으로 많은 일을 하고 있기 때문에 레지던트들은 훈련을 마치고 나올 때 어떤 경우에는 어떤 일을 어떻게 해야 할지 모릅니다. 왼손도 사용해야 합니다. 조금 더 어렵다는 건 알아요. 괜찮아요. 그냥 여기로 가세요 왜냐하면 falciform이 바로 거기에 있어야 하기 때문입니다. 그래서 복막 표면, 나머지 복막 표면. 좋아, 이제 조금 더 가까이 가. 가위를 더 많이 벌리십시오. 잘 했어요. 괜찮아요. 좋아요, 더 이상 그런 걸 내려놓을 필요는 없다고 생각해요. 이것은 모두 오멘텀입니다. 그것은 단지 철회를 위한 것입니다. 좋아, 거기 오멘텀을 가져와. 그게 다야, 네. 이 오멘텀을 떼어내고 싶어요. 자, 이 모든 것을 얻으십시오. 그것은 복벽에 있는 팔뚝입니다. 이것은 복막전증 문제야, 날 믿어. 나는 그 실수를 여러 번 저질렀다. 보아라, 이 모든 것이 내가 가는 곳이다. 그냥 이걸 통해 오세요. 네, 그것은 잘못된 비행기입니다. 어떻게 그런 식으로 내려 오는지 보이십니까? 예. 내 말은, 이것은 정말로 보이지 않습니다 ... 아니요. 그것은 단지 내가 그것을 했기 때문입니다. 그리고 이것은 바로 여기에 갇혀 있습니다. 그래서 그냥 이것을 만나십시오. 당신의 메츠와 함께 이것을 내려 놓자. 내 밑에 있는 루프를 봐. 그래. 그래서 저는 항상 이 지점을 바라봅니다. 노드를 찾고 계십니까? 아니, 후복막 공간을 찾고 있습니다. 왜냐하면, 여기가 종양이 침식되는 곳이기 때문이죠, 바로 이 지점이 바로 여기 여러 번 있습니다. 그리고 괜찮아 보입니다. 네, 그러니까 췌장이 바로 이쪽으로 나오고 실제로 종양이 여기를 통해 침식될 수 있고, 그것은 때때로 우리를 방해할 것입니다. 보시다시피, 여기 SMA가 있습니다. 그러면 종양을 제거하는 것을 막을 수 있습니다. 종양이 바로 여기 있잖아요? 네, 하지만 보통은 종양이 침식되는 곳에서 보조개가 생기는 경우가 많습니다. 그러면 고양이는 이미 밖으로 나왔고 당신은 그것을 제거할 수 없을 것입니다. 그것은 당신이 느낄 수있는 장소 중 하나입니다. 자, 이제 마권업자를 데려오자. 좋아, 그냥 끝까지 조이세요. 어디 보자, 너의 falciform은 어디 있니? 정체. 좋아, 이 모든 지방을 제거합시다. 이 물건이 방해가 되기 때문에 이렇게합니다. 아, 이게 방해가 되니까? 네, 뚱뚱합니다. 가끔은 있으면 좋지만, 많은 경우 방해가 될 것입니다. 그것을 처리하십시오. 예. 좋습니다. 그리고 이걸 조금만 더 내려놓으세요. 좋아, 그래서 우리는 간을 찢지 않습니다. 이게 뭐죠? 부록. 부록이죠? 콜론. 간 굴곡. 간 굴곡 아래에 있는 것은 무엇입니까? 결장은 간 굴곡입니다. 그래서 간 굴곡. 콜론. 자, 이제 십이지장입니다. 맞아요, 여기 십이지장에 있어야 합니다. 오른쪽? 당신은 단지 머물고 싶어합니다. 좋습니다. 이쪽으로 오자. 십이지장이 보이시나요? 예. 여기에서 시작해서 바로 여기로 옵니다. 네, 들어주세요. 그것을 더 들어 올리세요, 맞아요, 왜냐하면 여러분은 바로 통과하게 될 테니까요. 내게 더 가까이 오너라. 여기가 더 가까이? 예. 만약 여러분이 그것을 들어 올리지 않는다면 여러분은 카바를 통해 바로 통과하게 될 것입니다. 그래서 우리는 지금 십이지장을 코체라이징하고 있습니다. 후복막 구조입니다. 맞아요, 우리는 그런 집착을 벗어던지고 있습니다. 조심하다. 조심하다. 카바에 실린 그릇들이 바로 저기를 통과하고 있는 게 보이시나요? 조심하세요. 그 빨갱이를 얻지 맙시다. 미안해요. 암 환자에 대해 이렇게 하려고 할 때 얼마나 자주 이것이 정말 막히나요? 좋은 시간. 그러니까 그냥 손을 대는 게 아니라고요? 네 당신은 할 수 있어요. 당신은 할 수 있어요. 때로는 다른 것보다 더 갇혀 있습니다. uncinate 프로세스 질량인 경우. 그렇다면... 좋습니다. 좋다.

챕터 2

그래. 우리는 이미 대동맥 근처까지 왔습니다. 보다. 느끼다. 이미? 느껴지시나요? 와우. 이것이 대동맥 주위 결절입니다. 보이시나요? 이거 바로 저기. 페리입니다. 그러니 느껴보세요. 이것이 대동맥입니다. 거기 베나 카바, 알겠습니다. 그냥 멋지고 그의 대동맥에 있는 작은 것이죠, 맞습니다. 그들은 서로 바로 옆에 앉습니다. 그래서 저는 십이지장 아래에, 많은 것들 아래에 있습니다. 그래서 SMA가 어디에 있는지 찾으려고 합니다. 그래서 SMA를 SMA 왼쪽의 랜드마크로 사용합니까? 글쎄요, 저는 SMA를 찾으려고 노력하고 있는데, 만약 종양이 그 주위를 침범하는 것을 느낀다면, 저는 그것이 절제가 불가능하다는 것을 알기 때문입니다. 그러니까 이건 여러분이 느낄 수 있는 시간 중 하나인데, 저는 별로 기분이 좋지 않아요. 그래서 저는 여기서 그것을 느낍니다. 저기 SMA가 맞나요? 네, 그러니 손을 밑에 넣으세요. 우리는 계속 동원할 것입니다. 당신이 생각하는 것보다 조금 더 멀리 갈 것입니다. 그리고 당신은 그것을 앞쪽에서 느낄 것입니다. 네, 그게 제가 느끼려고 하는 것입니다. 어쩌면 나한테 더 다가와야 할지도 몰라. 왜냐면 이렇게 오니까요. SMA는 이런 식으로 제공됩니다. 조금 더 가까이 다가가세요. 아뇨, 아뇨, 조금 더 가까이 가세요. 네, 이런 것들을 좀 얻고 싶어요. 이것은 모든 림프절에 관한 것입니다. 그래 좋아. 그래서 우리는 recrecable을 알 수 있습니다. 문맥과 머리 사이에 손을 넣는 것은 어떨까요? 아, 그럴 것입니다. 우리는 할 거예요. 그게 첫 번째입니다. 그래서 우리는 이것을 동원합니다. 십이지장은 지금 여기 있습니다, 맞습니다. 그래서 우리는 이 오멘텀을 벗어서 거기에서 그런 것들을 찾을 수 있지만 조금 더 해봅시다. 높은. 조금 더 높게. 더 높은 곳으로? 예. 네, 바로 저기에요. 바로 저기. 그 선을 따라 당신에게 가십시오. 계속 가세요, 우린 그 공간으로 들어가야 해요. 그리고 당신을 향해. 이것은 아마도 중간 배앓이일 것입니다. 이것도 중간 산통입니다. 네, 그렇게 생각합니다. 여기서 열어 보겠습니다. 천천히 가 주세요. 그래. 이것은 결장의 장간막을 따라 위장에 있는 유착입니다. 좋다. 피를 흘리고 있는 이 녀석을 잡아내자. 아마 그 배의 반대편일 것입니다. 그래. 리가슈어. 네. 이 작은 다리를 여기로 가져오세요. 그래. 바로 유문입니다. 우린 저기 있어. 그래서 저는 거기에 집중하려고 합니다. 중간 배앓이를 찾는 방법에는 여러 가지가 있습니다. 그래서 이것은 그들 중 하나일 뿐입니다. 그냥 내 손가락에 바로 가. 저기 그릇이 있습니다. 나는 너를 거기에 너무 가까이 두지 않으려고 노력하고 있어. 잠깐만 기다려 주세요. 예, 아마도 위장증일 것입니다. 그런 췌장. LigaSure와 함께 조금만 더 이쪽으로 오세요. 좋습니다. 지금 당장 중간 배앓이를 찾을 건가요? 네, 여기 있을 겁니다. 당신은 일종의 당겨서 그것의 텐트를 찾습니까? 네, 말할 수 없다면 이쪽을 볼 수 있습니다. 제가 보통 하는 일은, 저기 저 그릇 보이시죠? 그래서 나는 그것을 따를 것입니다. 나한테 줄 메츠가 있나? 긴 것을 보여드릴까요? 그래, 내가 그것에 들어가는 것을 지켜봐. 예. 네, 잠깐만요. 좋아, 뭐 좀 볼게. 췌장이 어디 있는지 볼게요. 그래서 췌장 가장자리에도 있습니다. 바로 거기에 있죠? 예, 매우 가깝습니다. 잠깐 보비를 볼게요. 이제 여러분은 췌장을 느낄 수 있고 저는 여기서 큰 혈관을 볼 수 있지만, 저는 거기까지 갈 수 없습니다. 그러니까 췌장이 바로 여기에 있는 거죠? 예. 그 가장자리가 느껴지시나요? 네, 그렇게 생각합니다. 나도 이것을 느끼고 있습니다. 예, 그래서 가장자리가 있습니다. 실제로 여기에서 약간 내려옵니다. 여기 아래, 그렇죠? 예. 그것은 유지하고, 그것은 변화합니다 - 예, 그것은 ... 보비 이거 물건. 거기에 큰 노드가 있습니다. 나는 거의 하나를 가지고 있었다. 예. Bookwalter의 가단성이 있습니까? 이것은 횡결장이 내려오는 장간막입니다. 그래서 우리는 이것을 따라갔고 우리는 여기서 이 배를 찾았습니다, 그래서 우리는 그것의 반대편으로 가서 이 배를 여기에서 찾았습니다. 이것이 저기 있는 상장간막 정맥입니다. 그래서 우리는 문맥까지 그 앞쪽에 머물 수 있어야 합니다. 대부분의 가지가 옆으로 떨어져 나가기 때문에 실제로 가지가 없어야 합니다. 여기 있어요? 예. 보이시나요? 예, 거기는 항상 큽니다. 약간 떨어져 보이기 때문에 긍정적일 수 있지만, 그것은 항상 간동맥을 따라 있는 큰 마디입니다. 그러나 그것은 일반적으로 포털 정맥이 아래에 있는 곳입니다. 그리고 이것은 그녀의 췌장입니다.

챕터 3

그러니까 간에 들어가고 싶지 않으시겠죠, 맞죠. 이 복막을 제거하고 싶을 뿐입니다. 그러니까 그렇게 들어가면 바로 간으로 들어가게 되는 거인데, 제가 조금 했잖아요, 보시죠? 평소처럼 복막에 들어가고 싶을 뿐입니다. 그런 다음 다시 껍질을 벗기시겠습니까? 예. 어떻게 진행되는지 보이시나요? 당신은 그것에 들어갈 필요가 없습니다. 복막의 첫 번째 층을 통과하기만 하면 괜찮아질 것입니다. 아니, 아직도 하고 있잖아. 바로 여기로 가세요. 저기요, 보이시나요? 네, 그게 바로 엣지이기 때문입니다. 오른쪽. 꺼져요 - 보세요, 이건 모두 캡슐 간이 찢어지고 있는 것입니다. 바로 여기입니다. 아뇨, 이쪽으로 오셔도 괜찮으시다는 말씀입니다. 자, 이것들에 대한 경향은 이런 식으로 계속 여행하고 싶어하는 것입니다. 그것이 당신이 곤경에 빠지는 방법입니다. 따라서 끝까지 행진하면 도움이 됩니다. 네, 결국에는 다시 돌아올 것입니다. 여기 있습니다. 계속 하세요. 아니, 바로 여기라고 생각합니다. 여기서 조금만 더 있을 것 같아요. 오른쪽. 그래. 그래. 이쪽을 조심하세요. 지금 당장 복막을 가져오세요. 따라서 이 모든 것이 갈 수 있어야 합니다. 보세요, 왜냐면 이게 저기 있는 덕트니까요. 바로 저기 있습니다. 예. 봐요. 더 낮아지세요. 예. 이 일을 시작하기 전에 동맥을 먼저 채취한 적이 있습니까? 글쎄요, 어쨌든 우리는 동맥을 가져갈 것입니다. 아뇨, 알아요. 먼저, 우리는 낭포관을 제거하고 담관까지 내려갈 것입니다. 아뇨, 제 질문은 담낭, 낭포성 동맥을 내리기 시작하기 전에 동맥을 빼본 적이 있느냐는 것입니다. 아, 상황에 따라 다릅니다. 이 복막을 내려야 합니다. 나는 그것을 조금 더 낮출 것입니다. 바로 복막입니다. 좋아요, 제 생각에는 그게 저기 있는 덕트라고 생각하기 때문에, 맞아요, 그래서 당신은 그 모든 것을 철거해야 합니다. 그리고 클립을 부탁합니다. 그냥 열어보세요.

챕터 4

이것은 우리가 절개하는 더 작은 오멘텀입니다, 맞습니다, 그래서 이런 식으로 우리는 들어갈 수 있습니다 ... 그 작은 출혈기를 얻으십시오. 조금만 이쪽으로 계속 오세요. 따라서 이러한 방식으로 모든 것을 볼 수 있습니다. 자, 이제 이 모든 것이 작은 오멘텀을 통해 이루어집니다. 나는 배를 아래로 당기고 있기 때문에 우리는 모든 것을 볼 수 있습니다. 왜냐하면 그곳이 췌장이 있는 곳이 바로 그 자리이기 때문입니다. 그런 게 있잖아요. 그래서 저는 이 모든 것에 둘러싸여 있습니다. 그렇게... 그게 다야... 여기 있습니다. 그래. 당신은 그 모든 것을 가져갈 수 있습니다. DeBakeys가 있습니까? 그래서 제가 여러분에게 바라는 것은 여러분이 이 모든 복막을 통과하기를 바라는 것입니다. 그냥 점수를 매기기 위해서? 그녀는 괜찮습니까? 예. 그녀의 압력은 조금 더 높았다. 거기에 담관이 있으니 그걸 통과해 보세요. 네, 이것들은 모두 우리가 여기서 얻고자 하는 림프관입니다. 그러니 거기 있어, 네. 그래. 정체. 모든 것이 진행될 것입니다. 작은 그릇들과 그 모든 것들이 있을 것입니다. 그래. 동맥이 있습니다. 우리는 결국 이것을 가지고 가고 싶어할 것이고, 그래서 우리는 아마도 그것을 가져갈 것입니다. 어쩌면 저기 아래에 있는 노드일 수도 있겠죠? 노드입니다. 그래서 우리는 돌아올 것입니다. 어서, 피를 흘릴 수 있습니다. 그냥 여기로 오세요, 그렇게. 잘 했어요. 워. 워. 워. 여기 간동맥은 이 아래에 있으니 조심하세요. 글쎄요. 좋다. 좋다. 좋다. 좋아, 조금 나아졌어. 그래서 우리가 원하는 것은 그런 식으로 올라가는 것입니다. 슈니트. 담관은 어디에서 볼 수 있습니까? 담관이 여기에 있습니다. 오른쪽. 가장자리가 있는지 모르겠습니다. 그렇지 않을 수도 있습니다. 글쎄요, 잘 모르겠습니다. 맞아요, 하지만 그래서 저는 이 복막을 계속 내려놓았어요. 그냥 계속 생각해내세요. 조금만 더. 그래 좋아. 자, 이게 여기 동맥인데, 우리가 위십이지장을 볼 수 있어야 하기 때문에 조금만 청소해야 합니다. 저게 뭐죠? 느껴 보세요. 좋습니다. 여기에서, 저렇게 사라졌습니다. 그것이 바로 포르타 헤파티스입니다. 우측 간동맥은 총담관(general bile ducts) 또는 간관(hepatic duct)의 전방, 내측, 외측 또는 후방으로 이어집니다. 여기 뿐인가요? 그것은 나눕니다. 그것은 나눕니다. 그리고 공통 덕트는 다음과 같이 진행됩니다. 그것은 넘어갑니다. 그래. 그게 대부분의 경우지만 비정상적인 해부학적 구조를 가질 수 있기 때문에 항상 아래에 있는 느낌이 듭니다. 내가 속이 틀어막힐 때 나는 무엇을 느끼는가? 맥박. 내가 왜 포르타 뒤쪽에서 맥박이 뛰는 느낌이 드는지 아십니까? 교체하려면... 오른쪽. 예. 자, 여기가 교차로입니다. 그래서 그것은 일반적으로 당신이 가져가고 싶은 곳, 그곳 어딘가에 있습니다. 잠깐만요. 그래서 - 나는 단지 교차로를보고 싶습니다. 그래서 교차로가 바로 여기에 있습니까? 거기 어딘가에 있을 거야, 그래. 정확히 보지는 못하지만, 저는 최대한 좋게 만들려고 노력하고 있습니다. 이것도 조금 더 빼내십시오. 네, 저기 그릇이 있습니다. 계속 하세요. 자, 그럼 이 빨판을 어디로 가져갈까요? 좋아, 그래서 이것은 그렇게 여기로 내려옵니다. 그리고 여기 이거? 네, 이쪽을 조심해야 합니다. 맞아요, 그쪽을 조심해야 해요 왜냐면 포털 정맥이 생각보다 더 측면이 있을 수 있는 곳을 모르기 때문이죠. 그것이 항상 더 큰 문제이기 때문에 저는 항상 여기에 손을 댔습니다. 나는 기분이 좋고 그것이 어디로 가는지 보고 싶습니다. 더 높은 곳에 머물러라. 높은. 이것으로 이 모든 것을 끌어내릴 수 있는지 봅시다. 이것이 바로 하단 가장자리입니다. 덕트의 아래쪽 가장자리? 예. 바로 여기. 예. 오른쪽. 그렇게 생각해요. 당신이 가진 것을 Bovie 할 수 있습니다. 그래. 우리가 보고 있는 것을 볼 준비가 되셨습니까? 이것이 우리의 동맥입니다. 그것은 우리의 담관인데, 막힘 때문에 거대합니다. 이것은 담관으로 들어가는 낭포관입니다. 이것들은 우리가 여기서 연구하고 있는 림프절이며, 우리는 표본을 가지고 끌어올리고 있습니다. 글쎄요, 우리는 transect 할 것입니다 - 우리는 transect 할 것입니다. 오른쪽, 그리고 아래를 보십시오. 담관, 그 아래를 보면 따라갈 수 있습니다. 여기에서도 찾을 수 있습니다. 하지만 아직 그 정도까지는 아닙니다. 끈적끈적한. 그게 보통인가요? 스텐트와 모든 것으로 인한 염증 때문입니다. 큰 덕트입니다. 아주 큽니다. 직진합니다. 계속 하세요. 좋습니다. 정체. 그래. 그래 좋아. 좋다. 그리고 이쪽으로. 거기에서 스텐트를 느낄 수 있습니다. 여기까지까지. 여기? 예. 알았어, 그만해. 이제 스티치를 넣고 양쪽에 Prolene을 넣을 수 있습니까? 하나는 이쪽, 하나는 저기. 위아래로 그런 것? 예. 우리는 단지 태그를 붙이고 있습니다. 굳이 묶을 필요도 없습니다. Hemostat 가위? 계속 하세요. 깊이 들어가되 아직 포털 정맥이 어디에 있는지 모르기 때문에 조심하십시오. 조금만 더. 그래 좋아. 아마도 우리가 있는 곳보다 더 멀리 떨어져 있고 더 중앙에 있을 것입니다. 차라리 안 하고 싶은데... 오른쪽. 그리고 이쪽. 계속 하세요. 코그를 사용하시죠? 예. 그래. 자, 저기 스텐트가 보이시나요? 계속 하세요. 그리고 바로 여기. 우리가 얼마나 멀리 왔는지 모르겠습니다. 그냥 내 편부터. 여기 뿐인가요? 예. 왜냐면 나는 아직 반대편에 있지 않기 때문이야. 그래 좋아. 바로 거기에 포털 핏줄이 있습니다. 보이시나요? 예. 우리는 그 가장자리에 있습니까? 예. 바로 저기. 계속 하세요. 지금? 그래, 그냥 건드리지 마. 예. 우와, 정맥 보이시죠? 네, 알겠습니다. 그래. 그래. 그래서 우리는 문맥에서 모든 림프절을 측면과 뒤쪽으로 제거하고 있습니다. 자, 여기 담관이 있습니다. 네, 여기 있는 림프절입니다. 이것이 여기의 담관입니다. 여기 우리의 동맥이 있습니다. 주변에서 우리는 단지 위십이지장 동맥을 찾으려고 노력하고 있습니다. 그리고 일단 우리가 그것을 발견하면 우리는 그것을 묶을 것이고 그 다음에는 포털 맥 바로 위를 봐야 합니다. 그리고 보통 이것에서 두 갈래로 갈라지는 경우가 있습니다. 정말? 예. 어쩌면 거기에 뭔가가 있을지도 모르는 것 같습니다. 네, 이것에 아무것도 없다고 생각합니다. 이것은 내려올 수 있어야 합니다. 이것이 바로 간동맥입니다. 이것은 우리가 이미 횡단한 담관입니다. 그리고 이것은 아마도 바로 여기 위십이지장 동맥일 것입니다. 그것이 떨어져 나가고 있고, 우리는 그것을 테스트할 것이지만, 그 다음에는 여기에 있는 이 비정상적인 정맥이 있습니다. 당신은 지금 태양 신경총을 사용하고 있습니까? 내 말은, 셀리악병에? 아니요. 아니요. 아니요. 아니요. 여기가 끝입니다. 그러니까 간은 저기서 떨어져 나오는 거죠. 그래서 이것은 그것에서 나온 가지입니다. 하지만 포털의 정맥은 바로 그 아래에 있습니다. 우린 그 모든 걸 벗어버려야 해. 알았어. 그리고 이 모든 다른 조직들은 우리가 제거하고 있는, 우리가 제거해야 하는 림프절입니다. 좋다. 좋아, 그래서 당신은 이것을 고정해야 합니다 왜냐하면 우리는 우리가 실제 간 동맥을 얻지 않도록 하고 싶기 때문입니다. 그래서 당신은 당신이 괜찮은지 확인하기 위해 그것을 고정합니다. 그래서 항상 부상을 입게 되고, 그것은 항상 저를 약간 긴장하게 만듭니다. 정말로, 베슬 루프를 가져와야 합니다. 와, 정말 간단하지만 정말 멋진 아이디어입니다. 알아요. 느껴보고 아직 맥박이 뛰는지 확인하십시오. 네, 아직 맥박이 뛰고 있습니다. 좋습니다. 악기 좀 잡아주실 수 있나요? 바로 그거야? 네, 알겠습니다. 그래. 그건 위장 옆에 있습니다. 네, 뭔가를 하기 위해서라면 약간의 진전을 이루십시오.

챕터 5

그렇다면 우리의 유문은 어디에 있습니까? 여기. 예. 한 번에 모든 것을 얻을 필요도 없습니다. 더 적게 복용하십시오. 네, 더 적게 가져가세요. 그것이 바로 유문입니다. 따라서 두 가지 방법이 있습니다. 유문 보존을 할 수도 있고 하지 않을 수도 있습니다. 어떤 사람들은 심지어 antrum을 통째로 꺼내기도 합니다. 나는 그렇게하지 않는다. 또한 재건을 할 때 잠재적으로 췌장을 위장에 연결할 수도 있습니다. 때때로, 어떤 사람들은 그렇게 할 것입니다. 그럼 이쪽에, 저 유문은 또 어디에 있는 거죠? 왜냐하면 나는 전에 속았기 때문입니다. 제 말은, 그게 포털이잖아요, 포털의 정맥이죠? 글쎄요, 이것은 췌장이 위에 있지 않는 한 모두 어렵습니다. 이것은 모두 췌장이고 그냥 위에 누워있는 것입니다. 그것은 약간 얇습니다. 나는 그것을 통해 Metz를 넣을 수 있습니다. 예. 그것을 통과하십시오. 메츠 한 번 주시겠어요? 보세요, 이 바로 아래에 포탈 핏줄이 있습니다. 그냥 잘라. 메츠. 이것이 유문입니다. 네, 유문이 바로 여기에 있습니다. 네. 좋아요, 재장전이 필요할 수 있습니다. 우리 환자들에 대한 연구를 말씀하시는 건가요? 예. 조금만 옆으로 가세요. 예. 네. 그리고 그날 그곳에서 무슨 일이 있었는지 알려주기 위해 우리는 꽤 오랫동안 여기에 있을 것이기 때문입니다.

챕터 6

그래서 우리는 올 것입니다 ... 그러니까 인대를 넘어 10이나 15 정도 되는 거죠. 그게 당신이하려는 것입니까? 네, 글쎄요, 나누기 전에 일부를 내려 놓읍시다. 인대나 Treitz를 어디에서 찾을 수 있는지 아십니까? 그것을 찾는 방법? -예. 어디서 찾을 수 있는지 아십니까? 그냥 찾아... 예, 그렇게 할 수 있습니다. 횡결장을 위로 뒤집습니다. 그리고 그것은 장이 뒤집힐 유일한 고리입니다. 내리고. 그녀가 바로 여기 있습니다. 그래서 우리가 그것을 나누기 전에 먼저 일부를 가져가고 싶습니까? 디베이키. 좋아, 나누자. 그게 똑바른가요? 바로 대장 벽에. 이렇게 하면 중요한 일에 부딪히지 않습니다. 하나 더 가져 가라. 한 명 더 해야 합니다. 그래. 좋다. 당신은 그것을 가지고 있습니다. 어떻게 지내세요? 좋다. 감사합니다. 창자의 고리가 보이시나요? 그래. 이것은 모두 장간막 물질이므로 이 물질은 피를 흘릴 것입니다. 우리가 이것에서 너무 멀리 떨어져 있다면, 당신은 ... 장 자체에서 너무 멀리 떨어져 있습니까? 예, 우리는 IMV를 만날 것입니다. 점들을 연결하세요. 이것이 복막입니다. 좋다. 그 물건에 대한 당신의 LigaSure를 얻거나 우리 쪽에서 그 물건을 얻을 수 있습니다. 바로 복막입니다. 좋아요, 더 깊이 들어가지 마세요. 그냥 그 물건을 가져 오십시오. 좋다. 이제 바로 여기로 내려가세요. 그래 좋아. 어쩌면 췌장일지도 모른다. 지금 LigaSure를 구입하십시오. 창자에 바로 붙어 있으십시오. 보세요, 나라면 다른 방향으로 돌렸을 텐데, 그렇죠? 나는 그것이 함께 가기 때문에 생각했다. 좋아, 이걸 가져 가자. 보비 그런 것들. 거기에서 찢어지지 않도록 주의하십시오. 그냥 이쪽으로, 알았어, 왜냐면 거기서 피를 흘릴 테니까, 알았어. 좋다. 여기서 조금만 더. 좋아, 좋아. 여기로 다시 오자. 너희들이 지금 동원하고 있는 것은 무엇이냐? 이것이 십이지장입니다. 우리는 그것을 Treitz의 인대에서 가져왔고, 우리는 그것을 Treitz의 인대에서 상장간막 혈관 아래로 이동하여 반대편으로 옮기고 있습니다. 피를 흘릴 수 있습니다. 그런 게 조금씩. 예. 좋습니다. 그래. 계속해서 LigaSure를 얻으십시오. 이 작업을 먼저 할 것 같습니다. 네, 그게 제가 제안한 것입니다. 할 수만 있다면 나한테 더 가까이 오세요, 네. 네, 네, 바로 거기에 있습니다. 그래. 이것은 Bovie 할 수 있습니다. 생각하세요? 네, 그렇게 생각합니다. 저기 있는 그릇인가요? 이것 중 조금만. 좋은. 좋아, 이제 모든 것을 아래로 휘두를 수 있어야 합니다. 좋아, 네가 통과할 수 있는지 봐. 우리는 아마도 조금 너무 많이했을 것입니다. 우리는 이쪽에서 많은 일을 할 필요가 없었습니다. 간격이 - 그래서 당신은 그것을 밀어 넣으려고합니다, 그렇죠? 그냥 밀어붙이기만 하면 됩니다. 예. 반대편으로. 그러니까 이쪽에서 느껴야 하잖아요. 이리 오세요. 그래도 따라가는지 잘 모르겠습니다. 괜찮아요. 좋습니다. 꽤 좋습니다. 네, 그래서 우리는 아직... 예. 아니요. 아니요. 아니요. 좋아요. 괜찮아요. 네, 괜찮습니다. 간단합니다. 가단성이 있습니까? 알다시피, 대신 짧은 직각은 어떻습니까, 네. 이것이 바로 췌장입니다. 평소에는 색이 다르지만 그녀의 색은 꽤 지방이 많습니다. 그래서 우리는 이것을 잠시 나누고, 그 아래에는 슈퍼 장간막 정맥이 있고 여기에 포털 정맥이 있습니다. 그래서 그 아래에는 모든 것이 있습니다. 잡았다. 와, 저거 봐. 그래서 우리는 이것을 나누고, 그 다음에는 모든 것이 벗겨지고, 그 다음에는 췌장을 제거하고 절개 과정을 제거하고, 그것이 우리의 표본이 될 것입니다.

챕터 7

대장을 나눴습니다. 우리는 위를 나눴습니다. 소장을 나누었습니다. 이제 남은 것은 췌장뿐입니다. 이 시점에서도 되돌릴 수 있습니다. 맞아요, 하지만 한 번 이 작업을 마치면 모든 것을 해야 합니다. 예. 그러니 이쪽으로 큰 덩어리를 가져가세요, 이 모든 것. 모든 것, 심지어 덕트까지. 바로 아래로. 예. 큰 한입. 묶을 수 있습니다. 저기 안에 그릇도 있으니까 묶어놔. 그럼 다른 쪽에서 가져와야 할까요? 예, 대부분의 경우. 조심하세요, 찢어질 수 있으니 너무 세게 하고 싶지 않으세요. 네, 그래서 그건 조금 더 어려워질 것 같죠? 맞는. 왜냐하면 당신은 거기에 모든 것을 가지고 있기 때문입니다. 그래, 왜냐하면 나는 무엇이 명확한지 볼 수 없기 때문이다. 슈니트가 있습니까? 또 다른 슈니트? 예, 우리는 그것을 받아 들일 것입니다. 그래서 당신은 이 모든 것들을 여기에 가져갈 것입니다. 무슨 말인지 알겠어요? 예. 좋아요, 그 정도만 하면 됩니다. 예, 이 모든 것을 가지고 나오십시오.하지만 당신은 아래에 있는 정맥을 얻고 싶지 않습니다. 보비. 샅샅이 뒤진 다음 날카롭게 가져가시겠습니까? 아니, 그냥 가져가세요. 아니면 모든 것을 보비? 덕트에 도착하면... 그냥 가세요. 이 모든 것들이 싱크대처럼 피를 흘리기 때문에 끝까지 똑바로 가야 합니다. 계속 하세요. 알겠습니다. 그냥 보비. 이것이 싱크대처럼 피를 흘리면. 예. 계속 하세요. 그래. 그걸 혼자 두지 마세요 왜냐하면 나는 지금 덕트가 어디에 있는지 모르기 때문입니다. 네, 잘 모르겠습니다. 자, 이거 잡아. 그래서 이 모든 것이 가야 합니다. LigaSure를 할 수 있나요? 예. 잠깐만요, 가만히 있자... 봐봐, 너무 두꺼워서... 그래서 당신이 그렇게한다면, 당신은 아래로 가지 않고 이쪽으로 가야합니다 왜냐하면 이것은 너무 두껍기 때문입니다. 다른 방법으로 하면 그렇지 않습니다. 네, 그렇습니다. 죄송합니다, 거기에 구멍이 있다고 생각하지 않았습니다. 네, 바로 거기에 있습니다. 그것은? 네, 알겠습니다. 저기 어디서 나오는지 보시죠. 예. 이것이 상장간막 정맥, 문맥입니다. 이것은 췌장으로 절단됩니다. 그래. 아, 그러니까 당신은 지금 그 아래에 있습니다. 예. 그리고 이 비장 정맥이 바로 여기에 있습니다. 나는 바로 거기를 당기고 있다고 생각합니다. 예. 그것은 화려해질 것입니다, 포털. 그래서 이것은 일반적으로 내려옵니다. 사실, 지금 그것은 췌장처럼 보입니다. 네, 바로 췌장입니다. 올바른 일관성인 것 같습니다. 이 물건은 우리가 천천히 가져와야 합니다. 그리고 그 안에는 항상 물건이 있습니다. 그래. 예. LigaSure와 함께라면? 나는 보통 그것을 찢기 전에 가지고 있던 것처럼 합니다. 당신 곁에 머물러라. 보시다시피, 별로 없습니다. 가끔씩 당신은 작은 무언가를 얻습니다. 그리고 부종은 실제로 도움이 됩니다. 네. 좋습니다. 그러니까 여기 있는 이 물건들의 문제 중 일부는... uncinate가 있는 곳. 이게 바로 여기 있는 것 아닌가요? 아니요. 아니요. 이것은 모두 후복막 관련 물질입니다. 계속 하세요. 네. 너무 깊이 들어가지 마세요. 보세요, 너무 깊이 들어가지 마세요, 왜냐하면 그것은 더 피상적이기 때문입니다. 네. 네. 조심하다. 안 돼. 아뇨, 괜찮아요. 그냥 자르기만 하면 됩니다. 그 안에는 아무것도 없잖아요, 그렇죠? 그래서 당신은 할 필요가 없습니다 ... 그래. 나는 후복막 물질을 제거하려고 노력하고 있습니다, 왜냐하면 그것이 당신이 모든 림프절을 얻을 곳이기 때문입니다. 그래. 좋습니다. 그냥 보비. 그리고 우리는 이 작은 나뭇가지들을 여기에 넣을 것입니다. 이 크고 오래된 림프관. 이쪽에서 우리가 어디에 있는지 봅시다. 네, 아직 나누지 않았습니다. 거의, 하지만 꼭 그렇지는 않습니다. 이것에 뭔가가 있을지도 모릅니다. LigaSure를 원하십니까? 아뇨, 그냥 보비가 천천히 말하니까 그게 뭐가 됐든, 그 아래에 있을지도 모르니까요. 이거에요. 당신은 LigaSure를 할 수 있습니다. 어설프기 때문에 어려울 것이므로 뜯지 마십시오. 당신은 단지 그것에 똑바로 내려 가서 정맥에서 떨어져 있습니다. 핏줄이 보이시나요? 네, 정맥이 바로 거기에 있습니다. 그래, 더 꺼져. 더 많이 떨어져. 예. 지금 Bovie해야 할 수도 있습니다. 예. 그걸 없애는 거죠, 그렇죠. 지금 내놓아야 할까요? 동맥이 어디에 있는지 파악하려고 합니다. 우리는 위에서 약간의 작업을 했습니다. 자, 거의 끝났습니다. 좋아, 그래서 나는... 좋아요. 예. 정맥에서 바로 벗어나십시오. 핏줄이 보이시나요? 예. 좋아요, 확인하고 싶습니다. 좋아요, 여기에 정맥이 있습니다. 그냥 계속 굴리세요. 그것은 여기에 지점이 될 수 있습니다. 당신은 그것을 굴리는 종류입니까? 그것은 굴러갑니다. 그렇게 하면 물건을 찢을 수 있지 않나요? 네. 당신은 그렇게 하지 않는다는 것을 압니다. 그러지 않으려고 노력해야 합니다. 그래. 보세요, 여기 뭔가의 한 갈래가 있습니다. 거기에 작은 보비. 그래. 보비? 어디 한번 봅시다. 그래서, 나는 그것이 지점 인 경우를 대비하여 이런 것들을 멀리하고있다. 나는 - 조금의 ... 정맥에서 멀리 떨어져 있다는 말입니까? 정맥. 네 네. 당신은 표본 쪽에 더 가까이 머물고 있습니다. 예. 그래서 혹시라도 곤경에 처했을 때를 대비해 손에 넣을 수 있는 작은 물건이 있습니다. 우리가 뭔가를 볼 수 있는지 봅시다. 여기 이거 보이시죠? 예, 명확하지 않습니다. 네, 그건 정맥이 아니죠? 아니요. 표본을 통과하기만 하면 되나요? 예. 여기, 여기? 그냥 거기서 저기로 가겠지만, 거기가 정맥이 있는 곳입니다. 오른쪽. 그래서 이 물건이 여기에 있습니다. 나는 이것을 여기에서 가져갈 것입니다. 예. 그래. 정체. 어쩌면 나뭇가지가 될 것입니다. 이봐요, 이게 다른 배였다면, 저는 이걸 옆으로 끌어당겼을 겁니다. 글쎄, 당신은 할 수 있습니다. 예? 나는 그것으로 작은 물기를 움켜 잡지 않을 것이다. 아니요, 다른 큰 정맥처럼 크게 씹을 수 있습니다. 예. 예. 보비 이거. 그래서 당신은 어디로 가십니까? 나는 여기까지 달려오고 있다. 예. 그래. 보비. 반대편은 피를 흘릴 것입니다. 반대편은? 내 편. 예. 이것이 우리가 성공할 수 있도록 격려하는 당신의 방법입니까? 아니요. 아니면 공간이 충분하지 않아서? 예, 공간이 충분하지 않습니다. 우리는 그것을 묶을 수 있었을 것입니다 ... 이건 안 될 거야, 지금 당장 말해줄게. 보다? 좋습니다. 계속 하세요. LigaSure를 받으세요. 큰 LigaSure? 사실, 나는 작은 아이에게 미안할 것입니다. 그래서 나는 이것을 얻었다. 계속 하세요. 네, 바로 가져가세요. 그래. 좋다. 네, 바로 저기에요. 좋다. 완벽해, 알았어. 아무것도 하지 않았고, 찢어졌다. 그래. 그래. 그래서 저는 동맥이 있는 곳까지 가보고 싶습니다. 그래서 우리는 지금 그것에 꽤 가까워졌습니다. 그래. LigaSure를 받으세요. 이런 것들을 만나보세요. 여기 동맥에 바로 있습니다. 그리고 당신의 손가락은 켜져 있습니까? 이것이 바로 동맥입니다. 이미 조금 넘어섰습니다. 그렇게 갈 수 있습니다. 네, 바로 저기에요. 가져 가세요. 네. 네, 가져가세요. 대. 감사합니다. 저는 우리가 하고 있는 모든 것을 동맥까지 가져가고 싶습니다. LigaSure를 받으세요. 큰 것을 얻으십시오. 그래. 아니요. 아니요. 아니요. 아래. 아래? 예. 네, 바로 저기에요. 정맥을 제거하셨죠? 그것 잡아. 워. 워. 워. 그래. 계속 하세요. 네 손가락으로 갈 수 있어, 그렇게까지? 네, 조금 더 올라갈 수 있습니다. 네, 그 위에요. 예. 나는 모든 것을 얻고 싶다. 네, 바로 저기에요. 네, 가져가세요. 나는 내 손에 동맥을 잡았다. 이것이 동맥입니다. 그것은 거기에 있습니다. 맞아요, 이건 동맥입니다. 네. 좋습니다. 그래서 우리는 머물고 싶습니다. 네, 바로 저기에요. 네, 가져가세요. 좋아, 십이지장. 담즙관. 담 낭. 위. 췌. 좋아, 브라이언 스티치를 넣을 수 있습니까? 맞아, 우리 모두 여기로 올라와. 여기 한 땀 한 땀 넣어. 저 구멍이 보이시나요? 예. 바로 췌관입니다. 거기에 한 땀 한 땀 넣으십시오. 그리고 그들에게 그렇게 말하십시오 - 그래서 우리가 췌관 마진을 얻을 수 있다면 그것은 좋을 것입니다. 계속 하세요.

챕터 8

보시다시피 이것이 여기 정맥입니다. 예. 이것이 바로 동맥입니다. 여기에는 크고 오래된 맥박이 있습니다. 그래서 바로 그 위에 있고 실제로 그 아래에 있습니다. 덕트가 있습니다. 예. 멋지고 크다. 이게 췌장 스텐트인가요? 이것은 그들이 안구에 사용하는 스텐트입니다. 꽤 좋습니다. 그것은? 네, 실제로 훌륭합니다. 저기 비장 정맥이 있고 여기 작은 가지가 있습니다. 그러니까 기본적으로 췌장에서 장막으로 가게 되는 거죠. 췌장에 - 예. 그래서 여러분은 이것들 중 몇 가지를 할 것이고, 그런 다음 그것들을 묶거나 어느 정도 껴안을 것입니다... 췌장을 담근 적이 있습니까? 나는 가지고있다. 지혈제를 맞을 수 있나요? 췌장이 찢어질 수 있으니 조심해야 합니다. 그럼 내 덕트는 어디에 있습니까? 바로 저기. 바로 여기, 그렇죠? 그러니까 그냥 췌장과 거기에 있는 캡슐을 통과하는 건가요? 네, 이쪽으로 가고 싶습니다. 왜냐하면, 나는 a) 덕트를 잡고 싶지 않기 때문입니다. 오른쪽. 그리고 B... 됐어요. 그것이 당신의 그릇입니다. 완벽. 그래서 묻어버리는 것처럼 하고 있습니다. 예. 그리고 지금 저는 췌관의 후벽을 만들고 있습니다. 나는 덕트 자체조차도 하지 않습니다. 나는 단지 장의 장막에 췌장을하고 있습니다. 자, 이제 2층 문합을 해보자면. 뒷벽에 네 개를 붙였죠? 네, 보통 4개를 넣는데... 그래서 실제로 내부 층의 문합체의 실제 부분을 할 때, 그때가 바로 루프를 사용할 때입니까? 예. 그래. 제 말은, 저는 지금 췌관이 실제로 어디에 있는지 보고 싶기 때문에 약간 사용하고 있습니다. 잡았다. 순서가 정돈되어 있는지 확인하십시오. 네, 바로 그것입니다. 그게 바로 그것입니다. 저것도 그것이고 저것도 그렇죠? 네. 그래서 그것은 보입니다 - 이것에 대해 조금 당겨 봅시다. 그 두 가지를 끌어 올리면 나는 이것들을 끌어 올릴 것입니다. 이것은 벗겨졌다. 그것은 잘 작동합니다. 꽤 좋아 보입니다. 시원하다. 좋습니다. DeBakeys가 있습니까? 너희들은 이 문합체에 스텐트를 삽입하고 있니? 네, 갈게요. 바로 저기, 여러분, 췌관이 보이시나요? 네, 그게 바로 지금 픽업을 받은 것이죠? 아니요. 아니, 바로 거기에 있습니다. 바로 저기. 에릭은 그렇다. 바로 거기에 있습니까? 바로 저기. 그 픽업이 어디로 가고 있는지. 보이시나요? 예, 우리는 그것을 감사할 수 있습니다. 그래. 여기? 네, 바로 여기 어딘가에. 슈니트. 당신은 들어갔습니다. 좋습니다. 네, 확인하기 위해 그렇게합니다. 실제로 꿰매어 넣었다고요? 예. 저와 함께 훈련하는 선수는 실제로 크로믹을 넣어서 그가 그것을 가지고 있다는 것을 알 수 있도록 합니다. 그래서 이것들을 묶자. 그래. 그래서 이것을 묶으십시오. 찢어지지 않도록 부드럽게 한다. 좋아, 그거 거기 놔둬. 이것을 창자에 갖다 대십시오. 그렇게 나를 위해 안아줄 수 있다면. 이렇게 하면 찢어지지 않습니다. 시저. 나는 다른 안을 할 것이고 너는 마지막 밖에서 할 거야, 알았지? 꿰매어 괜찮습니다. 그래. 네. 몸쪽으로 약간 당깁니다. 네. 그래, 모두 - 우리가 조정할 거야 - 이것들은 지금 여기로 올라가야 해. 그래. 그래서 그들은 방해가 되지 않습니다. 그래서 잠시 후에 여기에서 루프를 사용하기 시작할 것입니다. 괜찮아 보입니다. 꽤 좋아 보인다. 스티치를 할 수 있습니까, 5-0 또는 4-0 PDS는 무엇입니까? 좋아요, 5-0 PDS를 받겠습니다. 글쎄, 당신의 덕트는 바로 거기에 있습니다. 사실, 그들은 정말 멋지게 끝났습니다. 네, 제가 당기는 거죠. 오. 그거 다섯 개 필요하겠죠? 봉합사를 관에 넣고, 바늘을 관에 넣고, 그 반대의 방법으로 밖으로 빼내려고 시도하게 될 것입니다, 왜냐하면 그러면 점막에 금이 갈 수 있고, 그렇지 않으면 점막을 얻지 못할 수도 있기 때문입니다. 무슨 말인지 알겠어요? 나는 이렇게 들어가서 때때로 더 어렵게 만듭니다. 이것은 섬유화되지 않는 땀샘 중 하나입니다. 예. 흡입. 지혈 가위. 그래서 당신의 세로사는 덕트를 통해 들어옵니다. 소장. 점 막. 점 막. 그런 다음 유관을 통해 췌장을 통해 나옵니다. 오른쪽. 그리고 췌장에서 나올 때 세로사를 조금 먹습니까? 나는 말할 수 없었다. 아니, 그러고 싶지 않았다. 그래. 여기에서 후방 벽을 시도하십시오. 나는 이것을 할 것이다. 그래서 저는 췌장과 점막을 했습니다. 이제 앞쪽 레이어를 할 것입니다. 3-0 Vicryl이 있습니까? 감사. 이제 맥박이 뛰기 시작했어, 알았어. 좋아요, 좋습니다. 이것이 우리의 문합입니다. 대. 좋아, 우리는 바꿀 것입니다. 당신은 바뀔 것입니다, 알았죠. 예. 같은 방식으로하고 싶지 않으세요? 아니요, 레이어는 하나만 합니다. 아, 알았어. 이것을 위해. 그럼 우리는 jejunotomy와 proctectomy를 할 것인가? 네, 그런 다음 하나, 둘, 셋, 넷, 다섯을 한 다음 앞쪽을 할 것입니다. 적어도 아홉 개는 필요할 것 같습니다. 그리고 전체 두께를 만들고 싶습니까? 예. 예. 예. 큰 물기. 거대한 물기. 이 동맥이 바로 여기에 있을 거라고 장담하건대, 조심해야 해. 그것은 분열되고 거기로 들어가고 있습니다. 그래서 보통 이렇게 크게 만들지 않습니다. 하지만 엄청날 것입니다. 알아요. 거의 다른 구멍을 가질 수 있습니다. 예. 그것이 내가 실제로하려고했던 것입니다. 그것은 충분히 커야 합니다. 나는 지금 우리의 췌장을 보호하고 있을 뿐이다. 흡입. 직접 포핸드를 해보지 않겠습니까? 왜냐면 저는 끝에서 시작해서 그걸 향해 작업하려고 했거든요. 그러나 나는 이것을 할 수 있습니다. 내 말은, 이것은 쉽습니다. 이리 오세요, 맞아요. 큰 물기. 더 크게, 괜찮아. 좋다. 점막이 너무 많지 않아도 괜찮습니다. 점막을 줄이고 싶으신가요? 괜찮아요. 네. 그보다 더 큰? 네, 괜찮습니다. 좋습니다. 거기 맛있는 음식 드셨나요? 나는 말할 수 없다. 당신은 많은 점막을 가지고 있습니다. 점막이 너무 많습니까? 예. 조금, 맞은, 조금의 위스프가 필요합니다. 예. 세로사는 얼마나 받았어? 그래. 당신은 그 이상을 원합니까? 좋습니다. 좋아요. 크고, 거대한 한입. 거대한 물기. 그 이상? 예. 좋아요, 아주 좋습니다. 거기 점막이 보이시나요? 네, 점막이 있습니다. 네, 세로사를 한 입 크게 드세요. 잘 했어요. 훌륭해요. 네, 완벽합니다. 완벽. 그것을 믿지 않는다. 나는 그것에서 조금 너무 많이 여행했다고 생각합니다 - 소장 쪽에서. 그리고 흡입이 좋습니다. 흡입. 기다려. 거기에 점막이 있습니까? 아니요, 그렇지 않다고 생각합니다. 그 구석에서 삐걱거리고 있습니다. 저 아래에 점막이 있지만 실제로 제가 점막에 걸리고 있는지 확인할 수 있습니다. 그냥 가져 와서 봅시다. 보이시나요? 아직 모른다. 그것을 위로 당겨 올리십시오. 네, 알겠죠? 좋습니다. 당신은 충분히 가지고 있습니다. 좋습니다. 거기. 어디에 있어요? 어느 쪽입니까? 잠시 기다리다. 좋습니다. 저는 그것이 사실이라고 생각합니다. 그는 무엇이 잘못되었는지 알게 되면 나를 죽이고 싶어할 수 있습니다. 그래서 질문은 우리가 갈 것인가 하는 것입니다. 레트로 또는..? 레트로콜릭? 그렇다고 생각해. 예. 갈 길이 멉니다. 앞쪽으로 가는 것보다 낫습니다. 글쎄요, 그것은 단지 직접 샷에 가깝습니다. 그래서 우리는 무엇을 할 것인가 ...? 그래서 이것이 덕트와 연결된 경우. 점액이 아닙니다. 예, 이것은 분명한 내용입니다. 잘 했어요. 이제 우리는 그것이 거기에서 췌장 누출인지 아니면 다른 것인지 알 수 있습니다. 솔직히 말해서 그건 아니라고 생각해요. 우리는 끝까지 스텐트를 가지고 있습니다. 그러니까 췌관이요. 그래서 우리는 여기에 구멍을 만들 수 있습니다. 얼마나 더 오래 걸릴 것으로 예상하십니까? 아마 45분일 것입니다. 감사합니다. 예. 조금만 더. 그래. 좋아, 그러니까 잠깐만. 당신은 그것을 잡을 수 있습니까? 지금 당장은 사라질 것입니다. 그래서 제가 좋아하는 것은 문합을 한 후에 장간막의 반대편에 있는 위를 압정으로 고정하여 모든 것이 아래에 있도록 하는 것입니다. 무슨 말인지 알겠어요? 그래서 우리는 이것을 후방에서 할 것이고 당신은 위장을 압정할 건가요? 우리는 이것을 사후에 그렇게 할 것입니다. 그런 다음 이쪽으로 배를 압정으로 고정할까요? 우리는 압정을 할 것입니다 - 위를 가져 오십시오, 왜냐하면 우리는 후방이기 때문에 압정을 취하고 당신은 볼 것입니다. 좋습니다. 장루를 만드는 곳에 그것을 잡으십시오. 위의 후벽은 어떻게 하고 있습니까? 자, 이제 어디로 가는 거죠? 어느 쪽으로 가나요? 우리는 지금 뒤틀린 것일까? 봐요. 좋습니다. 이것은 근위부입니다. 좋습니다. 좋습니다. 그러니 그냥 이렇게 잡고 있습니다. 맞아요, 그게 제가 원하는 방식입니다. 그렇다면 장절개술은 어디서 할 건가요? 갑시다... 글쎄, 우리는 항 장간막을 먹어야 하니까 ... 당신은 당신이 올바른 antimesenteric해야한다는 것을 알고 있습니까? 예. 실제로 이렇게 가지고 이쪽에 조금 놓을 수 있습니다, 맞습니다, 왜냐하면 이것은 이렇게 놓일 것이기 때문입니다. 아니면 그렇게 눕혀놓고 저기에 놓으면 상관없어요. 자, 그럼 여기입니다. 예. 상관 없어요. 거기에 작은 장 절개술을 만드십시오. 나는 거기에서 그런 식으로 갈 것입니다. 그냥 직진하세요, 네. 슈니트. 당신은 안에 있습니까? 이제 퍼뜨리십시오. 다른 방법으로. 바로 저기가 좋아 보입니다. 그게 있는 바로 그곳에. 정맥이 어디에 있습니까? 그 결절이 있는 바로 그곳, 바로 저기. 그냥 끝까지 열어주세요. 열다. 열다. 열다. 좋습니다. 좋다. 호치키스. 워. 워. 워. 워. 아니요. 아니요. 아니요. 네, 그렇게요. 그리고 그것은 밀어 넣어집니다. 그래. 그리고 우리는 닫혔습니다. 아니 아니요. 열다. 예. 열지 마세요, 닫으세요, 그래서 제 말이 무슨 뜻인지 알잖아요, 갑자기, 알았어요. 천천히. 네. 좋아, 그게 더 좋아. 꽤 좋다고 생각합니다. 그래. 두 명의 Allises와 Babcock. 나는 아무것도 못한다. 모든 출혈. 설마. 이렇게, 이렇게, 어떻게 할 것인가? 아마도 likw - 왜냐하면 이것은 쉬워 보이지만 우리는 다른 방법으로 할 것이라고 생각합니다. 길어서는 안 됩니다. 글쎄요, 음식이 다른 방향으로 내려가고 있으니까 이런 식으로 할 수 있을 것 같아요. 네, 음식이 그쪽으로 가고 있습니다. 예. 상관 없어요. 어떤 방식으로든 하고 싶을 때. 어떤 방식으로 하고 싶으신가요? 아니, 그렇게하십시오. 이쪽? 예. TA를 거기에 넣는 것이 더 어려울 것이라고 생각합니다. TA를 하는 것이 어려울 것이라고 생각하지 않습니다. 아니, 그쪽이 더 쉬울 것 같아요. 구석구석을 차지하세요. 아주, 아주 구석입니다. 예. 바로 저기? 좋아요. 구석. 구석. 코너킥을 잡으세요. 밥콕. 그쪽에 세로사를 가져와, 알았어. 이거 하나 내밀어주세요. 됐어요. 그래. 워. 워. 워. 우리는 그것을 더 높이 끌어올려야 합니다. 정말 가까이 다가가세요. 어서, 닫아. 계속 닫습니다. 나는 중간 바로 아래에 있습니다. 그래. 네, 계속하세요. 그래. 그래. 이제 우리는 이것을 좁혔습니다. 나는 다른 방법을 좋아한다. 자, 이제 시작하겠습니다. 그러니까 후벽이잖아요, 그렇죠? 자, 이제 이걸 들어 올리겠습니다. 이 두 끝을 당겨 빼냅니다. 아, 알았어. 그래서 기본적으로 문합은 바로 아래에 앉을 것입니다, 그렇죠? 그들은 이렇게 가고, 맞고, 그런 다음 이것을 붙입니다. 위장에 압정을 붙입니다. 됐어요. 그래서 그들은 서로 다른 편에 있습니다. 네, 그러니까 거기에 압정을 붙이세요. 그 배를 조심하십시오. 여기서 여기로. 시원하다. 멋지다, 사이에 하나 더 있으니까 이건 큰 구멍이야. 어디? 바로 여기. 예. 문합에서 벗어나십시오. 자, 잠깐만요. 이봐. 이봐. 그래서 너희들은 지금 몇 가지 물건을 짜증나게하고 있습니다. 맞죠? 예. 나는 단지 결함을 닫고있었습니다. 그래서 너희들은 닫는 거야? 글쎄, 우리는 약 5 분 후에 도착할 것입니다. 아, 알았어. 우리가 위절개술을 한 바로 그곳. 우리는 그것을 소급하여 했기 때문에 jejunum은 장간막 아래로 들어갔습니다. 그래서 저는 그냥 닫습니다. 예. 그 두 개 가지고 계신가요? 코처가 있으신가요? 잠시 버텨봅시다. 그녀의 갈비뼈가 여기에 있습니다. 네, 장 바로 위에 있습니다. 우리는 여기로 가야합니다. 이 빨판은 저기까지 올 것입니다. 그리고 당신은 Kocher를 당기는 것을 좋아하므로 다음을 확인하십시오. 근막 위에, 그렇습니다. 그러니 여기서 뭔가를 해보자고 생각합니다. 다른 Kocher를 가질 수 있습니까? 네, 바로 여기에 있을 것입니다. 어디 보자. 이것은 우리에게 얻을 것만 큼 좋습니다. 슈니트가 있습니까? 그래서 당신은 다른 쪽 끝에서 위로 갈 것입니다. 그래, 그래서 그녀의 갈비뼈가 어디에 있는지 느껴봐. 구멍이 어디에 있는지 보십시오. 우리가 충분히 가지고 있는지 확인하십시오. 가깝습니다. 우리가 닫을 수 있는 충분한 근막이 있고 우리가 그녀의 갈비뼈에 옳지 않은지 확인하십시오. 조금 퍼냅니다. 나는 단지 확인하고 싶다 ... 여기까지 조금만 올라올 수도 있습니다. 네, 바로 여기 있습니다. 그래. 가위가 있습니까? 그 두 가지 사이를 잘라냅니다. 보이시나요? 아니요. 아니요. 아니요. 아니요. 아니요. 아니요. 아, 이거. 예. 그것은 좋지 않았을 것입니다. 그래서 당신은 그들 사이에 있는 모든 플라스틱을 제거할 수 있습니다. 약간 은색입니다. 그냥 조각입니다. 당신은 그 밑으로 들어가고 싶지 않을 것입니다, 맞습니다, 왜냐하면 다른 튜브가 거기에 있기 때문입니다. 예. 좋습니다. 충분합니다. 여기로 가자. 여기까지 오시나요? 글쎄, 가고 싶지 않아... 왜냐하면, 여기서 그것은 횡단을 할 것이고 그 다음에는 우리의 문합으로 내려올 것이기 때문입니다, 그렇죠? 글쎄, 문합이 여기에 있습니다. 느껴져요. 바로 거기에 있습니다. 이렇게 하면 그냥 밀어 넣을 수 있습니다. 이거 바로 내려갈까요? 네, 그리고 우리는 그것이 그런 식으로 진행되도록 해야 합니다. 이것이 문합에 너무 많은 문제를 일으키지 않고 여기로 올 수 있습니까? 라는 질문입니다. 좋아, 어서. 우리는 결국 그것을 해야 합니다. 네, 저기 근처 어딘가에요. 그 배를 조심하십시오. 거기쯤? 예. 네, 그냥 거기에 쑤셔 넣으세요. 네, 좋습니다. 당신은 그것을 붙잡고 있습니다. 언제... 좋아, 당신이 그것을 통과 할 수 있는지 보기 시작하십시오. 워. 워. 워. 워. 머리카락 한 올만 뒤로 당깁니다. 그래. 잠깐만요. 좋아, 어서. 다시 밀어 넣으십시오. 그래. 완벽. 완벽. 계속 하세요. 그걸 집어넣으세요. 풍선이 위를 지나갈 때 말해주세요. 거기에 그 허브가 있습니다. 거의 다 왔습니다. 네, 그냥 거기에 넣으세요. 그것은 거기에 있습니다. 그것은? 좋아요, 풍선을 채우세요. 이것은 멋지다. 얼마까지인가요? 모두 10. 움직이지 않았는지 확인합니다. 어디서 터지는지 느껴보세요. 당신이 하고 있습니다. 네, 괜찮습니다. 좋다. 어떻게 보입니까? 그만큼 좋습니다. 네, 좋아 보입니다. 그 사이에는 아무 것도 없습니까? 아니요. 우리는 거기에 약간의 오멘텀을 얻었습니다. 예. 네, 여러분이 위로 올라갈 때, 그것은 그대로 있지 않을 것입니다, 그렇습니다. 예. 어때요? 네, 정말 잘 채워져 있습니다. 좋습니다. 좋다. 그래. 당신은 그것들을 전혀 압정합니까? 네, 가끔 그렇습니다. 실제로 꽤 잘 앉아있는 것 같습니다. 네, 이것은 약간 빡빡하지만 괜찮다고 생각합니다. 차라리 그랬으면 좋겠어... 네, 아직 배가 느껴집니다. 나는 그것이 될 것만 큼 좋다고 생각한다. 오른쪽. 예. 아니요? 빼낸? 나는 그렇게 생각하지 않는다, 그렇지? 배수구를 넣으면 어떤 이점이 있습니까? 제 생각에 유일한 장점은 누출이 있었는지 알 수 있고 그런 다음 통제된 누출이 될 수 있다는 것입니다. 그래. 그러나 그녀에게 누출이 있다면 우리는 항상 그 후에 그것을 배수할 수 있습니다. 그걸 좀 쑤셔 넣어봐, 나는 그게 좋아. 좋습니다.

챕터 9

몇 명의 Kochers. 아뇨, 저는 코처스를 좋아하지 않습니다. 그렇지 않으신가요? 아니요. 큰 PDS를 가질 수 있습니까? 루프되지 않음, 예. 스몰 리치. 그건 그녀의 시포이드니까, 그걸 꼭 알아두세요. 네, 그러니 받아들이지 마세요. 이리 와. 그것은 xiphoid입니다. 그래서 당신은 여기로 올 것입니다. 아니요. 아니요. 아니요. 묻지 마세요. 어디로 가고 있는지 보이시나요? 당신은 바로 여기로 이동합니다. 예. 사이포이드 안에는 무엇이 있을까요? 그리고 당신은 큰 물기를 얻습니다. 그냥 그녀의 시포이드를 얻지 마, 좋아, 그건 아플 거야. 무엇보다 아픈 일이잖아요? 예. 배수구를 남겨 둘 건가요? 아니, 예전에는 그랬다. 인턴 시절 간담도 서비스가 기억납니다. Whipple 환자는 배출구가 얼마나 많이 나왔는지 알 수 있습니다. 예, 예전에 넣었지만 그냥 시작해서 실제로 누출 위험을 높일 수 있습니다. 네, 저는 분명히 배수구가 무엇보다 더 많이 전파될 수 있다고 생각합니다. 예. 또는 누출이 있으면 당신이 그것을 빨고 있기 때문에 더 악화됩니다. 맞아, 맞아. 아, 정말로, 나는 그것에 대해 생각해 본 적이 없습니다. 여기서 무슨 일이 일어나고 있는지 볼 수 있습니까? 보세요, 이쪽보다 저쪽에 근막이 더 많죠? 이 봉합사가 그 봉합사와 얼마나 가까운지 보십시오. 그래서 매번 이런 식으로 갈 때마다, 당신은 여전히 문제를 일으키고 있고, 그것은 문제를 더 악화시킵니다. 그러니 똑바로 건너가십시오. 미안해요. 아니, 좋다. 보시죠, 그건 바로 맞은편에 있습니다. 보세요, 그것은 처음에는 바로 건너편에 있었고, 그것은 그렇게 거짓말을 할 것이고, 우리는 더 큰 격차를 갖게 될 것입니다. 맞아요, 이제 그냥 반대로 하지만 여전히 당신 쪽에 많은 근막이 있습니다. 예. 예. 됐어요. 좋습니다. 고마워, 내가 받아줄게. 감사합니다. 고마워, 잘했어.