Transservikal Vokal Fold Enjeksiyonu (Ofis İçi)

Vokal fold enjeksiyonu (VFI), çeşitli gırtlak hastalıklarına uygulanabilen bir tedavi yöntemidir ve gırtlak iskeleti cerrahisine alternatif olarak başarıyla kullanılmaktadır. Ofis içi VFI endikasyonları arasında vokal fold felci, parezi, atrofi ve sekelleriyle birlikte yara izi bulunur. ¹

Bu video, gırtlağı etkileyen en yaygın nörolojik bozukluk olan tek taraflı vokal fold paralizisi (UVFP) olan bir hastada ofis tabanlı VFI'nin ayrıntılı bir gösterimidir. Genellikle kanser, travma veya ameliyattan kaynaklanan tekrarlayan laringeal sinir hasarına ikincildir. Olguların çoğunluğu bilinen bir etiyolojiye bağlanabilse de, hastaların dörtte biri belirgin bir çökelme olayı olmadan ortaya çıkar. ² UVFP, disfoni, dispne ve disfaji ile kendini gösterir. Ses ve yutma üzerindeki etkiler, hastanın yaşam kalitesi üzerinde önemli bir olumsuz etkiye sahip olabilir. Ses terapisi, lazer tedavisi, cerrahi müdahale ve ofis tabanlı VFI seçenekleri arasında, ikincisi bu özel hastada tercih edilen bir tedavi olarak ortaya çıkar ve cerrahi yaklaşıma kıyasla anında sonuç ve daha yüksek maliyet etkinliği sunar. ³ UVFP'de bu prosedürün amacı, etkilenen ses kıvrımının derinliğine bir dolgu maddesi enjekte ederek ses kalitesini iyileştirmek için etkilenen kordun "medializasyonu" dur.

Bir tedavi seçeneği olarak ofis tabanlı VFI'yi seçerken dikkatli hasta seçimi çok önemlidir. Optimal bir adayın minimal öğürme refleksi vardır, çünkü aşırı duyarlı bir öğürme refleksi, esnek bir endoskopla görselleştirmeyi ve dolayısıyla kendi başına prosedürü imkansız hale getirebilir. Ek olarak, ağrı için makul bir eşiğe, minimum düzeyde kaygıya ve 30 dakikaya kadar hareketsiz kalma yeteneğine sahip olmak gerekir. Ek olarak, esnek kapsamı geçmek için hastanın temiz bir burun hava yoluna sahip olması gerekir. Şiddetli baş titremesi olan hastalar muayene sırasında zorluklar yaratabilir. Ofis içi VFI lokal anestezi altında yapılır ve yeterli anestezi sağlanmazsa hasta ciddi rahatsızlık, endişe, yüksek hassasiyet yaşayabilir ve ofis ortamında gerçekleştirilen bir işlemi tolere etme olasılığı düşüktür. Hastayı işlem sırasında yaklaşan her adım hakkında bilgilendirmek, kaygının bir kısmını iyileştirmeye yardımcı olabilir. ⁴

Ofis içi VFI, perkütan (trans-krikotiroid membran, trans-tiroid kıkırdak ve trans-tirohyoid membran), trans-nazal ve oral endoskopik yaklaşımlar olarak adlandırılan transservikalleri kapsar. Enjeksiyon için otolog yağ, kadavra dermisi, metil-selüloz ve hyaluronik asit gibi birçok malzeme kullanılmıştır; Bununla birlikte, ideal malzemeyi belirlemek için daha fazla kanıta ihtiyaç vardır. Ayrıca, her madde bir miktar doku reaktivitesine neden olma eğilimindedir. Geçici enjektabllar söz konusu olduğunda, bu reaktivitenin zamanla materyalin gitmesiyle ortadan kalkması muhtemeldir. Enjekte edilebilir olanı membranöz vokal kıvrımdan ayıran yumuşak dokunun kalınlığı ne kadar büyük olursa, enjekte edilebilir maddenin kendisinin veya ardından gelen enflamatuar yanıtın neden olduğu vokal fold titreşimi üzerinde olumsuz etki olasılığı o kadar düşük olur. ¹ Bu klinik olguda dolgu materyali olarak mikronize partiküllü kadavra insan asellüler dermisi (Cymetra) seçildi.

Hastanın hazırlığı lokal anestezi uygulaması ile başlar: burun boşluklarını duyarsızlaştırmak için tetrakain% 2 sprey kullanılır. Daha sonra hastaya istenmedikçe konuşmaktan, yutmaktan ve öksürmekten kaçınması talimatı verilir. Tiroid kıkırdağı ortada palpe edilir ve bir daldırma ve sıkı bir doku halkası hissedilene kadar aşağı doğru izlenir. Bunlar sırasıyla krikoid oluk ve krikoid kıkırdaktır. Rikotiroid membranı, krikoid oluğunun hemen üzerinde bulunur. Hasta oturur pozisyonda ve başı düz durumdayken, krikotiroid membranından lidokain çözeltisi enjekte edilir ve hava aspire edilerek doğru trakeal yerleşimin doğrulanması sağlanır. Enjeksiyon, lidokainin ses kıvrımlarından geçmesine ve anatomik yapılar boyunca inerek gırtlağı sarmasına izin veren daha yüksek bir seviyeden yapılır. Enjeksiyondan önce, hasta deneyim için hazırlanır, bir tutam hissedebileceği konusunda bilgilendirilir ve ardından kısa bir öksürük süresi gelir.

Lidokainin etkisini göstermesini beklerken, uygulayıcı sonraki adımlar için tüm unsurların hazır olduğundan emin olma ve hazırlanma fırsatını yakalar. 1.5 inç uzunluğundaki 23 gauge iğnenin Cymetra maddesi ile uyumluluğu onaylandı. Normal salin, şırıngada Cymetra ile karıştırılır, bu da eşit ve topaksız bir karışım sağlamak için ileri geri manipüle edilir. Son adım, şırıngadaki havayı ileri geri hareket ettirerek, havanın yeniden girmesine izin vererek ve sonunda tüm havayı dışarı atarak çıkarmayı içerir. ¹

Daha sonra, sol burun deliğine esnek bir laringoskop yerleştirilir. Gırtlağın sağ tarafının ele alındığı göz önüne alındığında, sol burun deliği en iyi görüşü sağlamak için seçilir. Transkrikotiroid membran yaklaşımında, hafif açılı 23 gauge iğne, tiroid kıkırdağının alt kenarının hemen altına, orta hattın yaklaşık 3-7 mm sağına yerleştirilir. İğne daha sonra hafif bir basınçla yukarı ve yanlara doğru hareket ettirilir. Bu hareket, iğnenin yüzey tabakasının altında olmasını sağlamaya yardımcı olur ve mukozanın kazara delinmesini önler. Hasta, ses tellerinin ilk durumu ekranda değerlendirilirken, yutması için ek talimatlarla birlikte "Eee" gibi seslendirmelerle yönlendirilir. Daha sonra, dolgu maddesi enjekte edilir, monitördeki kıvrımın kalınlığında bir artış olarak görülür. Daha sonra hastadan bir kez daha "Eee" sesini çıkarması istenir, bu da enjeksiyonun ses teli fonksiyonu üzerindeki etkisini gösterir. Enjekte edilen materyalin düzensiz bir şekilde dağılması ve düzensiz bir vokal kıvrım konturu ile sonuçlanması durumunda, daha düzgün bir dağılım elde etmeye yardımcı olmak için hastaya boğazını temizlemesi veya keskin bir öksürük üretmesi talimatı verilebilir.

Felçli ses telini aşırı düzeltmemek ve dolgu materyalinin subglottik eğiliminden kaçınmak önemlidir. Dolgu materyalinin sızması, ses teli orta hatta olduğu anda durdurulmalıdır. Subglottik eğilimi önlemek için subglottik bölge laringoskop ile kontrol edilmelidir. Ayrıca, dolgu malzemesinin ekstravazasyonunu önlemek için iğnenin "merdiven basamağı" şeklinde yerleştirilmesi tavsiye edilir: mukozaya girmek; iğneyi 1-2 mm yanal hareket ettirmek; iğneyi 1-3 mm daha fazla itin. ⁶

İşlemi takiben, müdahale sırasında kullanılan anestezinin etkileri nedeniyle, hastaya gırtlağa tam his geri dönene kadar iki saat boyunca yemek yemekten veya içmekten kaçınması önerilir. Ancak işlem sonrasında hastanın konuşmasına izin verilir. Kanamanın etkin bir şekilde kontrol edilmesini ve nefes darlığının olmamasını sağlamak için hasta 15-30 dakikalık bir süre boyunca izlenir. ⁶

VFI'nin uyanık hastalarda sedasyon olmadan kullanımı giderek daha popüler hale geldi ve son yıllarda dikkate değer bir eğilim gösterdi. VFI, yüksek başarı oranı ile güvenli, etkili ve klinik olarak uygulanabilir bir tedavi olarak kabul edilmektedir. Bu video, tıp pratisyenleri için paha biçilmez bir kaynak görevi görüyor ve VFI'nin artan kullanımını vurguluyor. Felçli ses telinin medializasyonu sadece glottal yeterliliği geri kazandırarak ses kalitesini artırmakla kalmaz, aynı zamanda yutma fonksiyonunun iyileşmesine de katkıda bulunur. ⁵ Bu prosedürle ilişkili ihmal edilebilir komplikasyon oranları, onu genel anestezi gerektiren ameliyatlarla karşılaştırılabilir zorlayıcı bir seçim haline getirir. Özellikle, malzeme mühendisliği ve dijital görüntüleme teknolojisindeki son gelişmeler, bu yöntemi özenle seçilmiş hastalarda geleneksel gırtlak çerçeve cerrahisine çekici bir alternatif olarak yükseltmiştir. ¹

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.