Injeção Transcervical de Pregas Vocais (em consultório)

A injeção de pregas vocais (IFV) é uma modalidade de tratamento aplicável a várias doenças laríngeas e é utilizada com sucesso como alternativa à cirurgia do arcabouço laríngeo. As indicações para VFI em consultório incluem paralisia de pregas vocais, paresia, atrofia e cicatrização junto com suas sequelas. ¹

Este vídeo é uma demonstração detalhada de VFI em consultório em um paciente com paralisia unilateral das pregas vocais (UVFP), que é o distúrbio neurológico mais comum que afeta a laringe. É secundária a danos ao nervo laríngeo recorrente, que geralmente resulta de câncer, trauma ou cirurgia. Embora a maioria dos casos possa ser atribuída a uma etiologia conhecida, um quarto dos pacientes se apresenta sem um evento precipitante claro. ² A PPVU apresenta disfonia, dispneia e disfagia. Os efeitos na voz e na deglutição podem ter um impacto negativo significativo na qualidade de vida do paciente. Dentre as opções de terapia vocal, tratamento a laser, intervenção cirúrgica e IFV em consultório, esta última surge como tratamento de escolha nesse paciente em particular, oferecendo resultados imediatos e maior custo-efetividade em relação à abordagem cirúrgica. ³ O objetivo desse procedimento na PPVU é a "medialização" da corda afetada para melhorar a qualidade da voz, injetando um material de preenchimento na profundidade da prega vocal afetada.

A seleção cuidadosa do paciente é fundamental ao escolher o VFI em consultório como opção de tratamento. Um candidato ideal tem reflexo faríngeo mínimo, uma vez que um reflexo faríngeo hiper-responsivo pode tornar a visualização com um endoscópio flexível - e, portanto, o procedimento em si - impossível. Além disso, é necessário ter um limiar razoável para a dor, um nível mínimo de ansiedade e a capacidade de permanecer imóvel por até 30 minutos. Além disso, o paciente deve ter uma via aérea nasal desobstruída para passar o endoscópio flexível. Pacientes com tremor craniano grave podem representar desafios durante o exame. A VFI em consultório é realizada sob anestesia local e, se a anestesia adequada não for alcançada, o paciente pode sentir desconforto severo, ansiedade, sensibilidade elevada e é improvável que seja capaz de tolerar um procedimento realizado em consultório. Informar o paciente sobre cada etapa futura durante o procedimento pode ajudar a melhorar um pouco a ansiedade. ⁴

A VFI em consultório engloba abordagens endoscópicas transcervicais, as chamadas percutâneas (membrana transcricotireoide, cartilagem transtireoidiana e membrana transtireo-hióidea), transnasal e peroral. Muitos materiais têm sido usados para injeção, como gordura autóloga, derme cadavérica, metilcelulose e ácido hialurônico; no entanto, mais evidências são necessárias para estabelecer o material ideal. Além disso, toda substância tende a induzir algum nível de reatividade tecidual. No caso de injetáveis transitórios, é provável que essa reatividade desapareça com o desaparecimento do material ao longo do tempo. Quanto maior a espessura do tecido mole que separa a prega vocal injetável da membranosa, menor a probabilidade de efeitos adversos na vibração das pregas vocais causados pelo próprio injetável ou pela resposta inflamatória resultante. ¹ Neste caso clínico, a derme acelular humana cadavérica particulada micronizada (Cymetra) foi selecionada como material de preenchimento.

O preparo do paciente começa com a aplicação de anestesia local: spray de tetracaína a 2% é usado para dessensibilizar as cavidades nasais. Posteriormente, o paciente é instruído a abster-se de falar, engolir e tossir, a menos que solicitado. A cartilagem tireóide é palpada no meio e traçada para baixo até que um mergulho e um anel firme de tecido sejam sentidos. Estes são o sulco cricoide e a cartilagem cricoide, respectivamente. A membrana cricotireóidea está localizada imediatamente acima do sulco do cricoide. Com o paciente sentado e com a cabeça reta, a solução de lidocaína é injetada através da membrana cricotireóidea e a verificação do posicionamento traqueal correto é garantida pela aspiração de ar. A injeção é feita a partir de um nível superior, que permite que a lidocaína passe pelas pregas vocais e desça ao longo das estruturas anatômicas, envolvendo a laringe. Antes da injeção, o paciente é preparado para a experiência, sendo informado de que pode sentir um beliscão, seguido de um breve período de tosse.

Enquanto espera que a lidocaína faça efeito, o profissional aproveita para se preparar e garantir que todos os elementos estejam prontos para as etapas subsequentes. A compatibilidade da agulha de calibre 23 de 1,5 polegadas de comprimento com a substância Cymetra é confirmada. A solução salina normal é misturada com Cymetra na seringa, que é manipulada para a frente e para trás para garantir uma mistura uniforme e sem grumos. A etapa final envolve a remoção do ar da seringa, movendo-a para frente e para trás, permitindo que o ar entre novamente e, eventualmente, expelindo todo o ar. ¹

Em seguida, um laringoscópio flexível é posicionado na narina esquerda. Dado que o lado direito da laringe está sendo abordado, a narina esquerda é escolhida para fornecer uma visão ideal. Na abordagem da membrana transcricotireóidea, a agulha de calibre 23 ligeiramente angulada é inserida logo abaixo da borda inferior da cartilagem tireoide, cerca de 3 a 7 mm à direita da linha média. A agulha é então movida para cima e para os lados com uma leve pressão. Esse movimento ajuda a garantir que a agulha esteja abaixo da camada superficial, evitando qualquer perfuração acidental da mucosa. O paciente é guiado por vocalizações como "Eee" com instruções adicionais para engolir, à medida que a condição inicial das pregas vocais é avaliada no display. Em seguida, o enchimento é injetado, visto como um aumento na espessura da dobra no monitor. O paciente é então solicitado mais uma vez a expressar "Eee", ilustrando o efeito da injeção na função das cordas vocais. Caso o material injetado seja distribuído de forma desigual, resultando em um contorno irregular das pregas vocais, o paciente pode ser instruído a limpar a garganta ou produzir uma tosse aguda para ajudar a obter uma distribuição mais uniforme.

É importante não corrigir excessivamente a prega vocal paralisada e evitar a disposição subglótica do material de preenchimento. A infiltração do material de preenchimento deve ser interrompida assim que a prega vocal estiver na linha média. A região subglótica deve ser inspecionada com o laringoscópio para evitar disposição subglótica. Além disso, para evitar o extravasamento do material de preenchimento, é aconselhável inserir a agulha em "degraus de escada": entrando na mucosa; mover a agulha 1–2 mm lateralmente; empurrando a agulha 1–3 mm mais. ⁶

Após o procedimento, devido aos efeitos do anestésico utilizado durante a intervenção, o paciente é aconselhado a abster-se de comer ou beber por duas horas até que a sensação completa retorne à laringe. No entanto, o paciente pode falar após o procedimento. O paciente é monitorado por um período de 15 a 30 minutos para garantir o controle efetivo do sangramento e da ausência de dispneia. ⁶

O uso de VFI em pacientes acordados sem sedação tem se tornado cada vez mais popular, apresentando uma tendência notável nos últimos anos. A VFI é reconhecida como um tratamento seguro, eficaz e clinicamente viável, com alta taxa de sucesso. Este vídeo serve como um recurso inestimável para os médicos, destacando a crescente utilização da VFI. A medialização da prega vocal paralisada não apenas melhora a qualidade vocal, restaurando a competência glótica, mas também contribui para melhorar a função de deglutição. ⁵ As taxas de complicações insignificantes associadas a este procedimento o tornam uma escolha convincente, comparável à cirurgia que requer anestesia geral. Notavelmente, avanços recentes na engenharia de materiais e na tecnologia de imagem digital elevaram esse método como uma alternativa atraente à cirurgia tradicional de estrutura laríngea em pacientes cuidadosamente selecionados. ¹

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.