Iniezione transcervicale delle corde vocali (in studio)

Questo articolo presenta una dimostrazione dettagliata di un'iniezione transcervicale di corde vocali in studio per la paralisi unilaterale delle corde vocali. La procedura viene eseguita attraverso la membrana cricotiroidea utilizzando Cymetra™ in anestesia locale. Evidenzia la preparazione del paziente, le tecniche di anestesia e la configurazione della siringa, seguiti da una guida laringoscopica in tempo reale durante l'iniezione. L'approccio offre un miglioramento immediato della voce senza anestesia generale, rendendolo un'alternativa economica e conveniente all'intervento chirurgico per pazienti selezionati. L'assistenza post-procedura include l'osservazione e una restrizione temporanea dell'assunzione orale.

L'iniezione di corde vocali (VFI) è una modalità di trattamento applicabile a varie malattie laringee ed è utilizzata con successo come alternativa alla chirurgia della struttura laringea. Le indicazioni per la VFI in studio includono paralisi delle corde vocali, paresi, atrofia e cicatrici insieme alle loro sequele. ¹

Questo video è una dimostrazione dettagliata della VFI ambulatoriale in un paziente con paralisi unilaterale delle corde vocali (UVFP), che è il disturbo neurologico più comune che colpisce la laringe. È secondario a danni al nervo laringeo ricorrente, che di solito derivano da cancro, traumi o interventi chirurgici. Sebbene la maggior parte dei casi possa essere attribuita a un'eziologia nota, un quarto dei pazienti si presenta senza un chiaro evento precipitante. ² L'UVFP si presenta con disfonia, dispnea e disfagia. Gli effetti sulla voce e sulla deglutizione possono avere un impatto negativo significativo sulla qualità della vita del paziente. Tra le opzioni di terapia vocale, trattamento laser, intervento chirurgico e VFI ambulatoriale, quest'ultimo emerge come trattamento di scelta in questo particolare paziente, offrendo risultati immediati e un maggiore rapporto costo-efficacia rispetto all'approccio chirurgico. ³ Lo scopo di questa procedura nella UVFP è la "medializzazione" della corda interessata per migliorare la qualità della voce iniettando un materiale di riempimento nella profondità della corda vocale interessata.

Un'attenta selezione dei pazienti è fondamentale quando si sceglie la VFI ambulatoriale come opzione di trattamento. Un candidato ottimale ha un riflesso faringeo minimo, dato che un riflesso faringeo iper-reattivo può rendere impossibile la visualizzazione con un endoscopio flessibile, e quindi la procedura in sé. Inoltre, è necessario avere una soglia ragionevole per il dolore, un livello minimo di ansia e la capacità di rimanere fermi per una durata fino a 30 minuti. Inoltre, il paziente deve avere vie aeree nasali libere per passare l'endoscopio flessibile. I pazienti con forte tremore cranico possono rappresentare una sfida durante l'esame. La VFI in studio viene eseguita in anestesia locale e, se non viene raggiunta un'anestesia adeguata, il paziente può provare grave disagio, ansia, elevata sensibilità ed è improbabile che sia in grado di tollerare una procedura eseguita in ufficio. Informare il paziente di ogni passaggio imminente durante la procedura può aiutare a migliorare parte dell'ansia. ⁴

La VFI in studio comprende approcci endoscopici transcervicali, cosiddetti percutanei (membrana trans-cricotiroidea, cartilagine trans-tiroidea e membrana trans-tiro-tiroideo), trans-nasale e per-orale. Molti materiali sono stati utilizzati per l'iniezione, come il grasso autologo, il derma cadaverico, la metilcellulosa e l'acido ialuronico; Tuttavia, sono necessarie ulteriori prove per stabilire il materiale ideale. Inoltre, ogni sostanza tende a indurre un certo livello di reattività tissutale. Nel caso degli iniettabili transitori, è probabile che questa reattività scompaia con l'esaurimento del materiale nel tempo. Maggiore è lo spessore del tessuto molle che separa l'iniettabile dalla corda vocale membranosa, minore è la probabilità di effetti avversi sulla vibrazione della corda vocale causati dall'iniettabile stesso o dalla conseguente risposta infiammatoria. ¹ In questo caso clinico, il derma acellulare umano cadavere di particolato micronizzato (Cymetra) è stato selezionato come materiale di riempimento.

La preparazione del paziente inizia con l'applicazione dell'anestesia locale: viene utilizzata tetracaina spray al 2% per desensibilizzare le cavità nasali. Successivamente, il paziente viene istruito ad astenersi dal parlare, deglutire e tossire, a meno che non sia richiesto. La cartilagine tiroidea viene palpata al centro e tracciata verso il basso fino a quando non si avverte un avvallamento e un solido anello di tessuto. Questi sono rispettivamente il solco cricoideo e la cartilagine cricoidea. La membrana cricotiroidea si trova immediatamente sopra il solco del cricoide. Con il paziente in posizione seduta e la testa dritta, la soluzione di lidocaina viene iniettata attraverso la membrana cricotiroidea e la verifica del corretto posizionamento tracheale è assicurata dall'aspirazione dell'aria. L'iniezione viene effettuata da un livello superiore, che permette alla lidocaina di passare attraverso le corde vocali e scendere lungo le strutture anatomiche, avvolgendo la laringe. Prima dell'iniezione, il paziente viene preparato per l'esperienza, venendo informato che potrebbe sentire un pizzico, seguito da un breve periodo di tosse.

In attesa che la lidocaina faccia effetto, il praticante coglie l'occasione per prepararsi e assicurarsi che tutti gli elementi siano pronti per i passaggi successivi. Viene confermata la compatibilità dell'ago calibro 23 lungo 1,5 pollici con la sostanza Cymetra. La soluzione fisiologica normale viene miscelata con Cymetra nella siringa, che viene manipolata avanti e indietro per garantire una miscela uniforme e priva di grumi. La fase finale prevede la rimozione dell'aria dalla siringa muovendola avanti e indietro, consentendo all'aria di rientrare e infine espellendo tutta l'aria. ¹

Successivamente, un laringoscopio flessibile viene posizionato nella narice sinistra. Dato che il lato destro della laringe viene indirizzato, la narice sinistra viene scelta per fornire una visione ottimale. Nell'approccio trans-cricotiroideo, l'ago calibro 23 leggermente angolato viene inserito appena sotto il bordo inferiore della cartilagine tiroidea, a circa 3-7 mm a destra della linea mediana. L'ago viene quindi spostato verso l'alto e lateralmente con una leggera pressione. Questo movimento aiuta a garantire che l'ago si trovi sotto lo strato superficiale, prevenendo qualsiasi puntura accidentale della mucosa. Il paziente viene guidato attraverso vocalizzazioni come "Eee" con ulteriori istruzioni per deglutire, poiché le condizioni iniziali delle corde vocali vengono valutate sul display. Successivamente, viene iniettato il filler, visto come un aumento dello spessore della piega sul monitor. Il paziente viene quindi invitato ancora una volta a pronunciare "Eee", illustrando l'effetto dell'iniezione sulla funzione delle corde vocali. Nel caso in cui il materiale iniettato sia distribuito in modo non uniforme, con conseguente contorno irregolare delle corde vocali, il paziente può essere istruito a schiarirsi la gola o a produrre una tosse acuta per ottenere una distribuzione più uniforme.

È importante non correggere eccessivamente la corda vocale paralizzata ed evitare la disposizione sottoglottica del materiale di riempimento. L'infiltrazione del materiale di riempimento deve essere interrotta non appena la corda vocale si trova sulla linea mediana. La regione sottoglottica deve essere ispezionata con il laringoscopio per evitare la disposizione sottoglottica. Inoltre, per evitare lo stravaso del materiale di riempimento, si consiglia di inserire l'ago a "gradino": entrando nella mucosa; spostando l'ago di 1-2 mm lateralmente; Spingendo ulteriormente l'ago di 1-3 mm. ⁶

Dopo la procedura, a causa degli effetti dell'anestetico utilizzato durante l'intervento, si consiglia al paziente di astenersi dal mangiare o bere per due ore fino a quando non ritorna la piena sensibilità alla laringe. Tuttavia, il paziente è autorizzato a parlare dopo la procedura. Il paziente viene monitorato per un periodo di 15-30 minuti per garantire un controllo efficace del sanguinamento e l'assenza di dispnea. ⁶

L'uso della VFI nei pazienti svegli senza sedazione è diventato sempre più popolare, presentando una tendenza notevole negli ultimi anni. La VFI è riconosciuta come un trattamento sicuro, efficace e clinicamente fattibile con un alto tasso di successo. Questo video rappresenta una risorsa inestimabile per i medici, evidenziando il crescente utilizzo della VFI. La medializzazione della corda vocale paralizzata non solo migliora la qualità vocale ripristinando la competenza glottidale, ma contribuisce anche a migliorare la funzione di deglutizione. ⁵ I tassi di complicanze trascurabili associati a questa procedura la rendono una scelta convincente, paragonabile alla chirurgia che richiede l'anestesia generale. In particolare, i recenti progressi nell'ingegneria dei materiali e nella tecnologia di imaging digitale hanno elevato questo metodo come un'alternativa interessante alla tradizionale chirurgia della struttura laringea in pazienti accuratamente selezionati. ¹

Il Dr. Scott Brown è redattore di sezione presso JOMI e non è stato coinvolto nell'elaborazione editoriale di questo articolo.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Abstract aggiunto dopo la pubblicazione il 19/07/2025 per soddisfare i requisiti di indicizzazione e accessibilità. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.