Injection transcervicale des cordes vocales (en cabinet)

L’injection des cordes vocales (IVF) est une modalité de traitement applicable à diverses maladies du larynx et est utilisée avec succès comme alternative à la chirurgie du cadre laryngé. Les indications de l’IFV en cabinet comprennent la paralysie des cordes vocales, la parésie, l’atrophie et la cicatrisation ainsi que leurs séquelles. ¹

Cette vidéo est une démonstration détaillée de l’IFV en cabinet chez un patient atteint de paralysie unilatérale des cordes vocales (UVFP), qui est le trouble neurologique le plus courant affectant le larynx. Elle est secondaire à des lésions du nerf laryngé récurrent, qui résultent généralement d’un cancer, d’un traumatisme ou d’une intervention chirurgicale. Bien que la majorité des cas puissent être attribués à une étiologie connue, un quart des patients se présentent sans événement déclencheur clair. ² UVFP se manifeste par une dysphonie, une dyspnée et une dysphagie. Les effets sur la voix et la déglutition peuvent avoir un impact négatif important sur la qualité de vie du patient. Parmi les options de thérapie vocale, de traitement au laser, d’intervention chirurgicale et d’IFV en cabinet, cette dernière apparaît comme un traitement de choix chez ce patient particulier, offrant des résultats immédiats et un rapport coût-efficacité plus élevé par rapport à l’approche chirurgicale. ³ Le but de cette procédure dans l’UVFP est la « médialisation » du cordon affecté pour améliorer la qualité de la voix en injectant un matériau de remplissage dans la profondeur du cordon vocal affecté.

Une sélection minutieuse des patients est essentielle lors du choix de l’IFV en cabinet comme option de traitement. Un candidat optimal a un réflexe nauséeux minimal, étant donné qu’un réflexe nauséeux hyper-réactif peut rendre impossible la visualisation avec un endoscope flexible – et donc la procédure en elle-même. De plus, il est nécessaire d’avoir un seuil raisonnable de douleur, un niveau minimal d’anxiété et une capacité à rester immobile pendant une durée allant jusqu’à 30 minutes. De plus, le patient doit avoir des voies respiratoires nasales dégagées pour passer l’endoscope flexible. Les patients souffrant de tremblements sévères de la tête peuvent poser des défis lors de l’examen. L’IVV en cabinet est réalisée sous anesthésie locale, et si une anesthésie adéquate n’est pas obtenue, le patient peut ressentir une gêne grave, de l’anxiété, une sensibilité élevée et il est peu probable qu’il soit en mesure de tolérer une procédure effectuée en cabinet. Informer le patient de chaque étape à venir au cours de la procédure peut aider à atténuer une partie de l’anxiété. ⁴

L’IVF en cabinet comprend des approches endoscopiques transcervicales, dites percutanées (membrane trans-cricothyroïdienne, cartilage transthyroïdien et membrane trans-thyrohyoïdienne), transnasales et per-orales. De nombreux matériaux ont été utilisés pour l’injection, tels que la graisse autologues, le derme cadavérique, la méthylcellulose et l’acide hyaluronique ; Cependant, des preuves supplémentaires sont nécessaires pour établir le matériau idéal. De plus, chaque substance a tendance à induire un certain niveau de réactivité tissulaire. Dans le cas des injectables transitoires, cette réactivité est susceptible de disparaître avec l’épuisement du matériau au fil du temps. Plus l’épaisseur des tissus mous séparant l’injectable de la corde vocale membraneuse est grande, plus la probabilité d’effets néfastes sur les vibrations de la corde vocale causée par l’injectable lui-même ou par la réponse inflammatoire qui s’ensuit est faible. ¹ Dans ce cas clinique, le derme acellulaire humain cadavérique à particules micronisées (Cymetra) a été sélectionné comme matériau de remplissage.

La préparation du patient commence par l’application d’une anesthésie locale : un spray de tétracaïne à 2 % est utilisé pour désensibiliser les fosses nasales. Par la suite, le patient est invité à s’abstenir de parler, d’avaler et de tousser, à moins qu’on ne le lui demande. Le cartilage thyroïdien est palpé au milieu et tracé vers le bas jusqu’à ce qu’un creux et un anneau de tissu ferme se fassent sentir. Il s’agit respectivement du sillon cricoïde et du cartilage cricoïde. La membrane cricothyroïdienne est située immédiatement au-dessus du sillon du cricoïde. Avec le patient en position assise et la tête droite, la solution de lidocaïne est injectée à travers la membrane cricothyroïdienne, et la vérification du placement correct de la trachée est assurée par aspiration d’air. L’injection se fait à partir d’un niveau supérieur, ce qui permet à la lidocaïne de passer à travers les cordes vocales et de descendre le long des structures anatomiques, enveloppant le larynx. Avant l’injection, le patient est préparé à l’expérience, étant informé qu’il peut ressentir un pincement, suivi d’une brève période de toux.

En attendant que la lidocaïne fasse effet, le praticien en profite pour se préparer et s’assurer que tous les éléments sont prêts pour les étapes suivantes. La compatibilité de l’aiguille de calibre 23 de 1,5 pouce de long avec la substance Cymetra est confirmée. Une solution saline normale est mélangée à du Cymetra dans la seringue, qui est manipulée d’avant en arrière pour assurer un mélange uniforme et sans grumeaux. La dernière étape consiste à retirer l’air de la seringue en la déplaçant d’avant en arrière, en permettant à l’air de rentrer et en expulsant finalement tout l’air. ¹

Ensuite, un laryngoscope flexible est positionné dans la narine gauche. Étant donné que le côté droit du larynx est traité, la narine gauche est choisie pour offrir une vue optimale. Dans l’approche de la membrane trans-cricothyroïdienne, l’aiguille de calibre 23 légèrement inclinée est insérée juste en dessous du bord inférieur du cartilage thyroïdien, à environ 3 à 7 mm à droite de la ligne médiane. L’aiguille est ensuite déplacée vers le haut et sur le côté avec une légère pression. Ce mouvement permet de s’assurer que l’aiguille se trouve sous la couche superficielle, empêchant ainsi toute perforation accidentelle de la muqueuse. Le patient est guidé à travers des vocalisations telles que « Eee » avec des instructions supplémentaires pour avaler, car l’état initial des cordes vocales est évalué sur l’écran. Ensuite, le produit de comblement est injecté, ce qui se traduit par une augmentation de l’épaisseur du pli sur le moniteur. Le patient est ensuite invité une fois de plus à prononcer « Eee », illustrant l’effet de l’injection sur la fonction des cordes vocales. Dans le cas où le matériau injecté est réparti de manière inégale, ce qui entraîne un contour irrégulier des cordes vocales, le patient peut être invité à se racler la gorge ou à produire une toux aiguë pour aider à obtenir une distribution plus uniforme.

Il est important de ne pas trop corriger la corde vocale paralysée et d’éviter la disposition sous-glottique du matériau de remplissage. L’infiltration du matériau de remplissage doit être arrêtée dès que la corde vocale est à mi-ligne. La région sous-glottique doit être inspectée avec le laryngoscope pour éviter la disposition sous-glottique. De plus, afin d’éviter l’extravasation du matériau de remplissage, il est conseillé d’insérer l’aiguille à la manière d’un « pas d’escalier » : entrer dans la muqueuse ; déplacement latéral de l’aiguille de 1 à 2 mm ; en enfonçant l’aiguille de 1 à 3 mm plus loin. ⁶

Après la procédure, en raison des effets de l’anesthésique utilisé lors de l’intervention, il est conseillé au patient de s’abstenir de manger ou de boire pendant deux heures jusqu’à ce que la sensation complète revienne au larynx. Cependant, le patient est autorisé à parler après la procédure. Le patient est surveillé pendant une période de 15 à 30 minutes pour assurer un contrôle efficace des saignements et l’absence de dyspnée. ⁶

L’utilisation de l’IFV chez les patients éveillés sans sédation est devenue de plus en plus populaire, présentant une tendance notable ces dernières années. L’IFV est reconnu comme un traitement sûr, efficace et cliniquement réalisable avec un taux de réussite élevé. Cette vidéo constitue une ressource inestimable pour les médecins, car elle met en évidence l’utilisation croissante de l’IFV. La médialisation des cordes vocales paralysées améliore non seulement la qualité vocale en restaurant la compétence glottale, mais contribue également à améliorer la fonction de déglutition. ⁵ Les taux de complications négligeables associés à cette procédure en font un choix convaincant, comparable à une chirurgie nécessitant une anesthésie générale. Notamment, les progrès récents de l’ingénierie des matériaux et de la technologie d’imagerie numérique ont élevé cette méthode comme une alternative attrayante à la chirurgie traditionnelle du cadre laryngé chez des patients soigneusement sélectionnés. ¹

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.