Inyección transcervical de las cuerdas vocales (en el consultorio)

La inyección de las cuerdas vocales (VFI) es una modalidad de tratamiento aplicable a diversas enfermedades laríngeas y se utiliza con éxito como alternativa a la cirugía de la estructura laríngea. Las indicaciones para la VFI en el consultorio incluyen parálisis de las cuerdas vocales, paresia, atrofia y cicatrización junto con sus secuelas. ¹

Este video es una demostración detallada de la VFI en el consultorio en un paciente con parálisis unilateral de las cuerdas vocales (UVFP), que es el trastorno neurológico más común que afecta la laringe. Es secundario al daño recurrente del nervio laríngeo, que generalmente es el resultado de un cáncer, un traumatismo o una cirugía. Aunque la mayoría de los casos pueden atribuirse a una etiología conocida, una cuarta parte de los pacientes se presentan sin un evento precipitante claro. ² La UVFP se presenta con disfonía, disnea y disfagia. Los efectos sobre la voz y la deglución pueden tener un impacto negativo significativo en la calidad de vida del paciente. Entre las opciones de terapia de voz, tratamiento con láser, intervención quirúrgica y VFI en el consultorio, este último surge como un tratamiento de elección en este paciente en particular, ofreciendo resultados inmediatos y una mayor relación costo-efectividad en comparación con el abordaje quirúrgico. ³ El objetivo de este procedimiento en UVFP es la "medialización" de la cuerda afectada para mejorar la calidad de la voz mediante la inyección de un material de relleno en la profundidad de la cuerda vocal afectada.

La selección cuidadosa de los pacientes es fundamental a la hora de elegir la VFI en el consultorio como opción de tratamiento. Un candidato óptimo tiene un reflejo nauseoso mínimo, dado que un reflejo nauseoso hipersensible puede hacer imposible la visualización con un endoscopio flexible y, por lo tanto, el procedimiento en sí mismo. Además, es necesario tener un umbral razonable de dolor, un nivel mínimo de ansiedad y la capacidad de permanecer quieto durante un máximo de 30 minutos. Además, el paciente debe tener las vías respiratorias nasales despejadas para pasar el endoscopio flexible. Los pacientes con temblor de cabeza severo pueden presentar desafíos durante el examen. La VFI en el consultorio se realiza bajo anestesia local y, si no se logra la anestesia adecuada, el paciente puede experimentar malestar severo, ansiedad, sensibilidad elevada y es poco probable que pueda tolerar un procedimiento realizado en el consultorio. Informar al paciente de cada paso próximo durante el procedimiento puede ayudar a aliviar parte de la ansiedad. ⁴

La VFI en el consultorio abarca abordajes endoscópicos transcervicales, los llamados percutáneos (membrana transcricotiroidea, cartílago transtiroideo y membrana transtirohioides), transnasales y perorales. Se han utilizado muchos materiales para la inyección, como la grasa autóloga, la dermis cadavérica, la metilcelulosa y el ácido hialurónico; sin embargo, se necesita más evidencia para establecer el material ideal. Además, todas las sustancias tienden a inducir cierto nivel de reactividad tisular. En el caso de los inyectables transitorios, es probable que esta reactividad desaparezca con el paso del tiempo. Cuanto mayor sea el grosor del tejido blando que separa el inyectable de la cuerda vocal membranosa, menor será la probabilidad de efectos adversos sobre la vibración de las cuerdas vocales causados por el propio inyectable o por la respuesta inflamatoria resultante. ¹ En este caso clínico, se seleccionó como material de relleno la dermis acelular humana cadavérica en partículas micronizadas (Cymetra).

La preparación del paciente comienza con la aplicación de anestesia local: se utiliza un spray de tetracaína al 2% para desensibilizar las fosas nasales. Posteriormente, se le indica al paciente que se abstenga de hablar, tragar y toser, a menos que se le solicite. El cartílago tiroideo se palpa en el medio y se traza hacia abajo hasta que se siente una inmersión y un anillo firme de tejido. Estos son el surco cricoides y el cartílago cricoides, respectivamente. La membrana cricotiroidea se encuentra inmediatamente encima del surco del cricoides. Con el paciente sentado y la cabeza recta, se inyecta una solución de lidocaína a través de la membrana cricotiroidea y se garantiza la verificación de la correcta colocación traqueal mediante la aspiración de aire. La inyección se realiza desde un nivel superior, lo que permite que la lidocaína pase a través de las cuerdas vocales y descienda a lo largo de las estructuras anatómicas, envolviendo la laringe. Antes de la inyección, el paciente está preparado para la experiencia, siendo informado de que puede sentir un pellizco, seguido de un breve período de tos.

Mientras espera a que la lidocaína haga efecto, el practicante aprovecha la oportunidad para prepararse y asegurarse de que todos los elementos estén listos para los pasos posteriores. Se confirma la compatibilidad de la aguja de calibre 23 de 1,5 pulgadas de largo con la sustancia Cymetra. La solución salina normal se mezcla con Cymetra en la jeringa, que se manipula hacia adelante y hacia atrás para garantizar una mezcla uniforme y sin grumos. El paso final consiste en eliminar el aire de la jeringa moviéndola hacia adelante y hacia atrás, permitiendo que el aire vuelva a entrar y, finalmente, expulsando todo el aire. ¹

A continuación, se coloca un laringoscopio flexible en la fosa nasal izquierda. Dado que se está abordando el lado derecho de la laringe, se elige la fosa nasal izquierda para proporcionar una visión óptima. En el abordaje de la membrana transcricotiroidea, la aguja de calibre 23 ligeramente angulada se inserta justo debajo del borde inferior del cartílago tiroides, aproximadamente 3-7 mm a la derecha de la línea media. A continuación, la aguja se mueve hacia arriba y hacia los lados con una suave presión. Este movimiento ayuda a asegurar que la aguja esté debajo de la capa superficial, evitando cualquier punción accidental de la mucosa. El paciente es guiado a través de vocalizaciones como "Eee" con instrucciones adicionales para tragar, ya que en la pantalla se evalúa el estado inicial de las cuerdas vocales. A continuación, se inyecta el relleno, que se ve como un aumento en el grosor del pliegue en el monitor. A continuación, se le pide al paciente que vuelva a pronunciar "Eee", lo que ilustra el efecto de la inyección en la función de las cuerdas vocales. En caso de que el material inyectado se distribuya de manera desigual, lo que resulta en un contorno irregular de las cuerdas vocales, se puede indicar al paciente que se aclare la garganta o produzca una tos aguda para ayudar a lograr una distribución más uniforme.

Es importante no corregir en exceso las cuerdas vocales paralizadas y evitar la disposición subglótica del material de relleno. La infiltración del material de relleno debe detenerse tan pronto como las cuerdas vocales estén en la línea media. La región subglótica debe inspeccionarse con el laringoscopio para evitar la disposición subglótica. Además, para evitar la extravasación del material de relleno, se aconseja insertar la aguja en forma de "escalón": entrando en la mucosa; mover la aguja 1-2 mm lateralmente; empujando la aguja hacia adentro de 1 a 3 mm más. ⁶

Después del procedimiento, debido a los efectos del anestésico utilizado durante la intervención, se aconseja al paciente que se abstenga de comer o beber durante dos horas hasta que la sensación completa regrese a la laringe. Sin embargo, al paciente se le permite hablar después del procedimiento. El paciente es monitorizado durante un periodo de 15-30 minutos para asegurar un control eficaz de la hemorragia y la ausencia de disnea. ⁶

El uso de VFI en pacientes despiertos sin sedación se ha vuelto cada vez más popular, presentando una tendencia notable en los últimos años. La VFI es reconocida como un tratamiento seguro, eficaz y clínicamente factible con una alta tasa de éxito. Este video sirve como un recurso invaluable para los médicos, destacando la creciente utilización de VFI. La medialización de las cuerdas vocales paralizadas no solo mejora la calidad vocal al restaurar la competencia glotal, sino que también contribuye a mejorar la función de deglución. ⁵ Las insignificantes tasas de complicaciones asociadas con este procedimiento lo convierten en una opción convincente, comparable a la cirugía que requiere anestesia general. En particular, los avances recientes en la ingeniería de materiales y la tecnología de imágenes digitales han elevado este método como una alternativa atractiva a la cirugía tradicional de la estructura laríngea en pacientes cuidadosamente seleccionados. ¹

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.