Inyección transcervical de las cuerdas vocales (en el consultorio)

Este artículo presenta una demostración detallada de una inyección transcervical en las cuerdas vocales en el consultorio para la parálisis unilateral de las cuerdas vocales. El procedimiento se realiza a través de la membrana cricotiroidea utilizando Cymetra™ bajo anestesia local. Destaca la preparación del paciente, las técnicas de anestesia y la configuración de la jeringa, seguidas de una guía laringoscópica en tiempo real durante la inyección. El enfoque ofrece una mejora inmediata de la voz sin anestesia general, lo que lo convierte en una alternativa rentable y conveniente a la intervención quirúrgica para pacientes seleccionados. La atención posterior al procedimiento incluye observación y una restricción temporal de la ingesta oral.

La inyección de cuerdas vocales (VFI) es una modalidad de tratamiento aplicable a diversas enfermedades laríngeas y se utiliza con éxito como alternativa a la cirugía del marco laríngeo. Las indicaciones para el VFI en el consultorio incluyen parálisis de las cuerdas vocales, paresia, atrofia y cicatrización junto con sus secuelas. ¹

Este video es una demostración detallada de VFI en el consultorio en un paciente con parálisis unilateral de las cuerdas vocales (UVFP), que es el trastorno neurológico más común que afecta la laringe. Es secundario al daño al nervio laríngeo recurrente, que generalmente resulta de cáncer, traumatismo o cirugía. Aunque la mayoría de los casos se pueden atribuir a una etiología conocida, una cuarta parte de los pacientes se presentan sin un evento precipitante claro. ² UVFP se presenta con disfonía, disnea y disfagia. Los efectos sobre la voz y la deglución pueden tener un impacto negativo significativo en la calidad de vida del paciente. Entre las opciones de terapia de voz, tratamiento con láser, intervención quirúrgica y VFI en consultorio, este último emerge como un tratamiento de elección en este paciente en particular, ofreciendo resultados inmediatos y una mayor rentabilidad en comparación con el enfoque quirúrgico. ³ El objetivo de este procedimiento en UVFP es la "medialización" de la médula afectada para mejorar la calidad de la voz mediante la inyección de un material de relleno en la profundidad de las cuerdas vocales afectadas.

La selección cuidadosa del paciente es fundamental al elegir VFI en el consultorio como opción de tratamiento. Un candidato óptimo tiene un reflejo nauseoso mínimo, dado que un reflejo nauseoso hipersensible puede hacer imposible la visualización con un endoscopio flexible y, por lo tanto, el procedimiento en sí mismo. Además, es necesario tener un umbral razonable para el dolor, un nivel mínimo de ansiedad y la capacidad de permanecer quieto durante un máximo de 30 minutos. Además, el paciente debe tener una vía aérea nasal despejada para pasar el endoscopio flexible. Los pacientes con temblor craneal severo pueden plantear desafíos durante el examen. El VFI en el consultorio se realiza bajo anestesia local y, si no se logra la anestesia adecuada, el paciente puede experimentar molestias severas, ansiedad, sensibilidad elevada y es poco probable que pueda tolerar un procedimiento realizado en el consultorio. Informar al paciente de cada paso próximo durante el procedimiento puede ayudar a aliviar parte de la ansiedad. ⁴

La IFV en el consultorio abarca abordajes endoscópicos transcervicales, llamados percutáneos (membrana transcricotiroidea, cartílago transtiroideo y membrana transtirohioides), transnasales y endoscópicos por vía oral. Se han utilizado muchos materiales para la inyección, como grasa autóloga, dermis cadavérica, metilcelulosa y ácido hialurónico; sin embargo, se necesita más evidencia para establecer el material ideal. Además, todas las sustancias tienden a inducir cierto nivel de reactividad tisular. En el caso de los inyectables transitorios, es probable que esta reactividad desaparezca con el paso del tiempo. Cuanto mayor sea el grosor del tejido blando que separa el inyectable de las cuerdas vocales membranosas, menor será la probabilidad de efectos adversos sobre la vibración de las cuerdas vocales causadas por el inyectable en sí o por la respuesta inflamatoria resultante. ¹ En este caso clínico, se seleccionó dermis acelular humana cadavérica micronizada (Cymetra) como material de relleno.

La preparación del paciente comienza con la aplicación de anestesia local: se usa un aerosol de tetracaína al 2% para desensibilizar las cavidades nasales. Posteriormente, se indica al paciente que se abstenga de hablar, tragar y toser, a menos que se le solicite. El cartílago tiroides se palpa en el medio y se traza hacia abajo hasta que se siente una inmersión y un anillo firme de tejido. Estos son el surco cricoides y el cartílago cricoides, respectivamente. La membrana cricotiroidea se encuentra inmediatamente por encima del surco del cricoides. Con el paciente sentado y la cabeza recta, se inyecta una solución de lidocaína a través de la membrana cricotiroidea y se garantiza la verificación de la colocación correcta de la tráquea mediante la aspiración de aire. La inyección se realiza desde un nivel superior, lo que permite que la lidocaína pase a través de las cuerdas vocales y descienda a lo largo de las estructuras anatómicas, envolviendo la laringe. Antes de la inyección, el paciente está preparado para la experiencia, siendo informado de que puede sentir un pellizco, seguido de un breve período de tos.

Mientras espera que la lidocaína haga efecto, el médico aprovecha la oportunidad para prepararse y asegurarse de que todos los elementos estén listos para los pasos posteriores. Se confirma la compatibilidad de la aguja de calibre 23 de 1,5 pulgadas de largo con la sustancia Cymetra. La solución salina normal se mezcla con Cymetra en la jeringa, que se manipula de un lado a otro para garantizar una mezcla uniforme y sin grumos. El paso final consiste en eliminar el aire de la jeringa moviéndola hacia adelante y hacia atrás, permitiendo que el aire vuelva a entrar y, finalmente, expulsando todo el aire. ¹

A continuación, se coloca un laringoscopio flexible en la fosa nasal izquierda. Dado que se está abordando el lado derecho de la laringe, se elige la fosa nasal izquierda para proporcionar una vista óptima. En el abordaje de la membrana transcricotiroidea, la aguja de calibre 23 ligeramente angulada se inserta justo debajo del borde inferior del cartílago tiroides, aproximadamente 3-7 mm a la derecha de la línea media. Luego, la aguja se mueve hacia arriba y hacia los lados con una presión suave. Este movimiento ayuda a garantizar que la aguja esté debajo de la capa superficial, evitando cualquier punción accidental de la mucosa. El paciente es guiado a través de vocalizaciones como "Eee" con instrucciones adicionales para tragar, ya que la condición inicial de las cuerdas vocales se evalúa en la pantalla. A continuación, se inyecta el relleno, visto como un aumento en el grosor del pliegue en el monitor. Luego, se le pide al paciente una vez más que pronuncie "Eee", lo que ilustra el efecto de la inyección en la función de las cuerdas vocales. En caso de que el material inyectado se distribuya de manera desigual, lo que resulta en un contorno irregular de las cuerdas vocales, se le puede indicar al paciente que se aclare la garganta o produzca una tos aguda para ayudar a lograr una distribución más uniforme.

Es importante no corregir en exceso las cuerdas vocales paralizadas y evitar la disposición subglótica del material de relleno. La infiltración del material de relleno debe detenerse tan pronto como la cuerda vocal esté en la línea media. La región subglótica debe inspeccionarse con el laringoscopio para evitar la disposición subglótica. Además, para evitar la extravasación del material de relleno, se recomienda insertar la aguja en forma de "escalón": entrando en la mucosa; mover la aguja 1-2 mm lateralmente; empujando la aguja 1-3 mm más. ⁶

Tras el procedimiento, debido a los efectos del anestésico utilizado durante la intervención, se aconseja al paciente que se abstenga de comer o beber durante dos horas hasta que la sensibilidad completa vuelva a la laringe. Sin embargo, el paciente puede hablar después del procedimiento. El paciente es monitoreado durante un período de 15 a 30 minutos para garantizar un control efectivo del sangrado y la ausencia de disnea. ⁶

El uso de VFI en pacientes despiertos sin sedación se ha vuelto cada vez más popular, presentando una tendencia notable en los últimos años. El VFI es reconocido como un tratamiento seguro, eficaz y clínicamente factible con una alta tasa de éxito. Este video sirve como un recurso invaluable para los médicos, destacando la creciente utilización de VFI. La medialización de las cuerdas vocales paralizadas no solo mejora la calidad vocal al restaurar la competencia glotal, sino que también contribuye a mejorar la función de deglución. ⁵ Las tasas de complicaciones insignificantes asociadas con este procedimiento lo convierten en una opción convincente, comparable a la cirugía que requiere anestesia general. En particular, los avances recientes en ingeniería de materiales y tecnología de imágenes digitales han elevado este método como una alternativa atractiva a la cirugía tradicional del marco laríngeo en pacientes cuidadosamente seleccionados. ¹

El Dr. Scott Brown se desempeña como editor de sección en JOMI y no ha participado en el procesamiento editorial de este artículo.

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Resumen agregado después de la publicación el 19/07/2025 para cumplir con los requisitos de indexación y accesibilidad. No se realizaron cambios en el contenido del artículo.