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  • 1. Einleitung
  • 2. Topische Anästhesie
  • 3. Bereiten Sie das Medikament vor
  • 4. Kochsalzlösung und Cymetra mischen
  • 5. Flexible Laryngoskopie und Nadelplatzierung
  • 6. Vorgehensweise
  • 7. Injektion
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Transzervikale Stimmlippeninjektion (im Büro)

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Seth M. Cohen, MD, MPH; C. Scott Brown, MD
Duke University Medical Center

Main Text

Die Stimmlippeninjektion (VFI) ist eine Behandlungsmethode, die bei verschiedenen Kehlkopferkrankungen anwendbar ist und erfolgreich als Alternative zur Kehlkopfgerüstchirurgie eingesetzt wird. Zu den Indikationen für eine VFI in der Praxis gehören Stimmlippenlähmung, Parese, Atrophie und Narbenbildung sowie deren Folgeerscheinungen. 1

Dieses Video ist eine detaillierte Demonstration der VFI in der Praxis bei einem Patienten mit einseitiger Stimmlippenlähmung (UVFP), der häufigsten neurologischen Erkrankung des Kehlkopfes. Sie ist sekundär zu einer Schädigung des Kehlkopfnervs recurrens, die in der Regel durch Krebs, Trauma oder Operation verursacht wird. Obwohl die Mehrzahl der Fälle auf eine bekannte Ätiologie zurückgeführt werden kann, stellt sich ein Viertel der Patienten ohne eindeutiges auslösendes Ereignis vor. 2 UVFP zeigt sich mit Dysphonie, Dyspnoe und Dysphagie. Die Auswirkungen auf die Stimme und das Schlucken können die Lebensqualität des Patienten erheblich beeinträchtigen. Unter den Optionen der Stimmtherapie, der Laserbehandlung, des chirurgischen Eingriffs und der VFI in der Praxis erweist sich letztere bei diesem speziellen Patienten als eine Behandlung der Wahl, die im Vergleich zum chirurgischen Ansatz sofortige Ergebnisse und eine höhere Kosteneffizienz bietet. 3 Ziel dieses Verfahrens bei der UVFP ist die "Medialisierung" der betroffenen Schnur, um die Stimmqualität zu verbessern, indem ein Füllmaterial in die Tiefe der betroffenen Stimmlippe injiziert wird.

Eine sorgfältige Patientenauswahl ist entscheidend bei der Wahl der VFI in der Praxis als Behandlungsoption. Ein optimaler Kandidat hat einen minimalen Würgereflex, da ein hyperreaktionsschneller Würgereflex die Visualisierung mit einem flexiblen Endoskop – und damit das Verfahren an sich – unmöglich machen kann. Darüber hinaus ist es notwendig, eine angemessene Schmerzschwelle, ein minimales Maß an Angst und die Fähigkeit zu haben, bis zu 30 Minuten lang still zu bleiben. Darüber hinaus muss der Patient einen freien nasalen Atemweg haben, um das flexible Endoskop passieren zu können. Patienten mit starkem Kopftremor können während der Untersuchung eine Herausforderung darstellen. Die VFI in der Praxis wird unter örtlicher Betäubung durchgeführt, und wenn keine ausreichende Anästhesie erreicht wird, kann der Patient starke Beschwerden, Angstzustände und erhöhte Empfindlichkeit verspüren und es ist unwahrscheinlich, dass er einen Eingriff in der Praxis tolerieren kann. Den Patienten über jeden bevorstehenden Schritt während des Eingriffs zu informieren, kann dazu beitragen, einen Teil der Angst zu lindern. 4

Die VFI in der Praxis umfasst transzervikale, sogenannte perkutane (transkrikothyreose Membran, transthyreose Knorpel und transthyroyoide Membran), transnasale und perorale endoskopische Zugänge. Für die Injektion wurden viele Materialien verwendet, wie z. B. Eigenfett, Leichendermis, Methylcellulose und Hyaluronsäure; Es sind jedoch weitere Beweise erforderlich, um das ideale Material zu ermitteln. Darüber hinaus neigt jede Substanz dazu, ein gewisses Maß an Gewebereaktivität zu induzieren. Bei vorübergehenden injizierbaren Substanzen verschwindet diese Reaktivität wahrscheinlich mit dem Verschwinden des Materials im Laufe der Zeit. Je dicker das Weichgewebe ist, das die injizierbare von der membranösen Stimmlippe trennt, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit von nachteiligen Auswirkungen auf die Stimmlippenvibration, die entweder durch die Injektion selbst oder die daraus resultierende Entzündungsreaktion verursacht werden. 1 In diesem klinischen Fall wurde mikronisierte partikuläre kadaverische humane azelluläre Dermis (Cymetra) als Füllmaterial ausgewählt.

Die Vorbereitung des Patienten beginnt mit der Anwendung einer Lokalanästhesie: Tetracain 2% Spray wird verwendet, um die Nasenhöhlen zu desensibilisieren. Anschließend wird der Patient angewiesen, nicht zu sprechen, zu schlucken und zu husten, es sei denn, er wird dazu aufgefordert. Der Schilddrüsenknorpel wird in der Mitte abgetastet und nach unten verfolgt, bis eine Senke und ein fester Gewebering zu spüren sind. Dabei handelt es sich um die Rille und den Knorpel cricoideus. Die Membran cricothyreoid befindet sich unmittelbar über der Furche des cricoideus. Wenn sich der Patient in einer sitzenden Position und mit geradem Kopf befindet, wird Lidocainlösung durch die Schilddrüsenmembran injiziert, und die Überprüfung der korrekten Platzierung der Luftröhre wird durch Ansaugen von Luft sichergestellt. Die Injektion erfolgt von einer höheren Ebene aus, die es dem Lidocain ermöglicht, durch die Stimmlippen zu gelangen und entlang der anatomischen Strukturen abzusinken und den Kehlkopf zu umhüllen. Vor der Injektion wird der Patient auf die Erfahrung vorbereitet und darüber informiert, dass er ein Zwicken verspüren kann, gefolgt von einer kurzen Phase des Hustens.

Während er auf die Wirkung des Lidocains wartet, nutzt der Behandler die Gelegenheit, sich vorzubereiten und sicherzustellen, dass alle Elemente für die nachfolgenden Schritte bereit sind. Die Verträglichkeit der 1,5 Zoll langen 23-Gauge-Nadel mit der Cymetra-Substanz wird bestätigt. Normale Kochsalzlösung wird mit Cymetra in der Spritze vermischt, die hin und her bewegt wird, um eine gleichmäßige und klumpenfreie Mischung zu gewährleisten. Der letzte Schritt besteht darin, die Luft aus der Spritze zu entfernen, indem sie hin und her bewegt wird, um die Luft wieder eintreten zu lassen und schließlich die gesamte Luft auszustoßen. 1

Anschließend wird ein flexibles Laryngoskop im linken Nasenloch positioniert. Da die rechte Seite des Kehlkopfes angesprochen wird, wird das linke Nasenloch gewählt, um eine optimale Sicht zu ermöglichen. Beim transkrikothyroidalen Membranzugang wird die leicht abgewinkelte 23-Gauge-Nadel knapp unterhalb des unteren Randes des Schilddrüsenknorpels, etwa 3–7 mm rechts von der Mittellinie, eingeführt. Anschließend wird die Nadel mit sanftem Druck nach oben und zur Seite bewegt. Diese Bewegung trägt dazu bei, dass sich die Nadel unter der Oberflächenschicht befindet, wodurch ein versehentliches Einstechen der Schleimhaut verhindert wird. Der Patient wird durch Lautäußerungen wie "Eee" mit zusätzlichen Anweisungen zum Schlucken geführt, da der Ausgangszustand der Stimmlippen auf dem Display ausgewertet wird. Als nächstes wird der Füllstoff eingespritzt, was als Zunahme der Dicke des Falzes auf dem Monitor zu sehen ist. Der Patient wird dann erneut aufgefordert, "Eee" zu sprechen, was die Wirkung der Injektion auf die Stimmbandfunktion verdeutlicht. Falls das injizierte Material ungleichmäßig verteilt ist, was zu einer unregelmäßigen Stimmlippenkontur führt, kann der Patient angewiesen werden, sich zu räuspern oder einen scharfen Husten zu erzeugen, um eine gleichmäßigere Verteilung zu erreichen.

Es ist wichtig, die gelähmte Stimmlippe nicht zu überkorrigieren und eine subglottische Disposition des Füllmaterials zu vermeiden. Die Infiltration des Füllmaterials sollte gestoppt werden, sobald sich die Stimmlippe in der Mittellinie befindet. Die subglottische Region sollte mit dem Laryngoskop inspiziert werden, um eine subglottische Disposition zu vermeiden. Um eine Extravasation des Füllmaterials zu vermeiden, wird außerdem empfohlen, die Nadel in einer "Treppenstufe" einzuführen: in die Schleimhaut einzudringen; Bewegen der Nadel 1–2 mm seitlich; Stechen Sie die Nadel 1–3 mm weiter hinein. 6

Nach dem Eingriff wird dem Patienten aufgrund der Auswirkungen des während des Eingriffs verwendeten Anästhetikums empfohlen, zwei Stunden lang nichts zu essen oder zu trinken, bis das volle Gefühl in den Kehlkopf zurückkehrt. Der Patient darf jedoch nach dem Eingriff sprechen. Der Patient wird über einen Zeitraum von 15 bis 30 Minuten überwacht, um eine wirksame Kontrolle der Blutung und des Fehlens von Dyspnoe zu gewährleisten. 6

Die Anwendung von VFI bei wachen Patienten ohne Sedierung wird immer beliebter und stellt in den letzten Jahren einen bemerkenswerten Trend dar. VFI ist als sichere, wirksame und klinisch durchführbare Behandlung mit einer hohen Erfolgsrate anerkannt. Dieses Video dient als unschätzbare Ressource für Ärzte und unterstreicht die zunehmende Nutzung von VFI. Die Medialisierung der gelähmten Stimmlippe verbessert nicht nur die Stimmqualität durch die Wiederherstellung der glottalen Kompetenz, sondern trägt auch zu einer verbesserten Schluckfunktion bei. 5 Die vernachlässigbaren Komplikationsraten, die mit diesem Verfahren verbunden sind, machen es zu einer überzeugenden Wahl, vergleichbar mit einer Operation, die eine Vollnarkose erfordert. Insbesondere die jüngsten Fortschritte in der Materialtechnik und der digitalen Bildgebungstechnologie haben diese Methode bei sorgfältig ausgewählten Patienten zu einer attraktiven Alternative zur traditionellen Kehlkopfgerüstchirurgie gemacht. 1

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Sielska-Badurek EM, Sobol M, Jędra K, Rzepakowska A, Osuch-Wójcikiewicz E, Niemczyk K. Injektionslaryngoplastik als miniinvasive Praxischirurgie bei Patienten mit einseitiger Stimmlippenlähmung - Ergebnisse für die Stimmqualität. Wideochir inne tech maloinwazyjne. 2017 Sep; 12(3):277-284. doi:10.5114/wiitm.2017.68868.
  2. Koreanische Gesellschaft für Laryngologie; Phoniatrie und Logopädie Leitlinien-Taskforce; Ryu CH, Kwon TK, Kim H, Kim HS, Park IS, Woo JH, Lee SH, Lee SW, Lim JY, Kim ST, Jin SM, Choi SH. Richtlinien für die Behandlung der einseitigen Stimmlähmung der Koreanischen Gesellschaft für Laryngologie, Phoniatrie und Logopädie. Clin Exp Otorhinolaryngol. 2020 Nov; 13(4):340-360. doi:10.21053/ceo.2020.00409.
  3. Kaplan, SE, Siddiqui SH, Spiegel JR. Management der Stimmlippenlähmung II: Rolle der Injektionsmedialisierung. Int J Kopf-Hals-Chirurgie 2022; 12(4):161-165. doi:10.5005/jp-journals-10001-1516.
  4. Bar R, Mattei A, Haddad R, Giovanni A. Kehlkopf-Büroverfahren: Ein sicherer Ansatz. Amerikanische Zeitschrift für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, 2023; 45(2):104128. doi:10.1016/j.amjoto.2023.104128.
  5. Cates DJ, Venkatesan NN, Strong B, Kuhn MA, Belafsky PC. Wirkung der Stimmlippenmedialisierung auf die Dysphagie bei Patienten mit unilateraler Stimmlippenimmobilität. Otolaryngol Kopf-Hals-Chirurgie 2016 Sep; 155(3):454-7. doi:10.1177/0194599816645765.
  6. Modi VK. Stimmlippeninjektions-Medialisierungs-Laryngoplastik. Fortschritte in der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. 2012; 73:90–94. doi:10.1159/000334448.

Cite this article

Cohen SM, Brown CS. Transzervikale Stimmlippeninjektion (in der Praxis). J Med Insight. 2024; 2024(149). doi:10.24296/jomi/149.