Resezione tumorale intraventricolare

Questo è il caso di un paziente di 49 anni che si è presentato con mal di testa persistenti senza deficit neurologico focale. È stata eseguita una risonanza magnetica che ha rivelato un tumore intraventricolare. La lesione è stata osservata entrare nel terzo ventricolo e potenzialmente comprimere entrambi i forami di Monro. Ciò fu ulteriormente confermato tramite la ricostruzione coronale. Il metodo proposto per la rimozione del tumore è un approccio interemisferico e transcalloso.

I tumori del sistema nervoso centrale (SNC), come questo, sono neoplasie rare che spesso presentano sintomi come mal di testa, nausea, vomito, attassia, vertigini e papiledema. Esiste anche la possibilità di idrocefalia, poiché il tumore può ostruire l'uscita del liquido cerebrospinale (LCR) e lo sviluppo di crisi epilettiche. Questi tumori spesso crescono lentamente e possono essere gestiti con resezione chirurgica, chemioterapia e/o radiochirurgia stereotatsica. Per la resezione del tumore intraventricolare, l'approccio chirurgico può variare in base alla localizzazione del tumore, all'esperienza e alle preferenze del chirurgo. Ulteriori dettagli sulla procedura e sugli esiti per i pazienti saranno discussi nelle sezioni successive di questo articolo.

Tumore ventricolare; neoplasia cerebrale; neoplasia ventricolare cerebroventricolare; cervello.

I tumori intraventricolari del sistema nervoso centrale (SNC) possono sorgere sia nella fossa anteriore che nella fossa posteriore, con la prima più comune negli adulti. Di questi tumori nella fossa anteriore, gli oncotipi sono più comunemente subependimimi, neurocitomi centrali, meningiomi intraventricolari e metastasi. ¹ I tumori cerebrali che hanno origine dalla fossa posteriore sono comunemente gli ependimomi, gli astrocitomi a cellule giganti subependimiche e i papillomi del plesso coroideo. ¹ I tumori cerebrali di qualsiasi tipo hanno rappresentato l'1,4% di tutti i nuovi casi di cancro e il 2,4% di tutti i decessi per cancro nel 2014. ² A causa della loro posizione precaria, i tumori intraventricolari sono stati storicamente una sfida operativa. Fortunatamente, i progressi nella neurochirurgia hanno aggirato gran parte del rischio intrinseco di un approccio transcorticale, con la microchirurgia tra gli sviluppi più importanti per i pazienti con tumori intraventricolari. Le radiazioni ionizzanti sono un fattore di rischio ben noto per i tumori del SNC. I fattori di rischio comuni di cancro, tabacco, alcol e/o dieta non sono ancora stati esplicitamente implicati nella patogenesi dei tumori del SNC. ³ In questo caso, è stato utilizzato un approccio transcalloso interemisferico per resezionare un tumore nel ventricolo laterale di un paziente di 49 anni con sintomi di mal di testa persistenti.

In questo caso, il paziente si presentava con mal di testa persistenti. Questo sintomo è uno dei più comuni nei pazienti con tumori intracranici, che può variare in base alla dimensione e alla posizione del tumore. Sebbene il paziente non abbia mostrato altri sintomi comuni come crisi epilettiche, è importante notare che questi sintomi possono verificarsi anche in altri casi. ²

I tumori intracranici, a seconda della loro posizione, possono ostruire i tratti del liquido cerebrospinale (LCR), potenzialmente portando allo sviluppo di idrocefalia e causando papiledema, che sarebbe osservabile in un esame fundoscopico. Tuttavia, questo paziente non presentava questi sintomi.

Vale anche la pena notare che i tumori intraventricolari sono spesso asintomatici e si riscontrano incidentalmente. ⁴ Nonostante l'assenza di questi sintomi nel nostro paziente, la diagnosi è stata confermata tramite l'imaging, che è il metodo più affidabile per rilevare tali masse. Questo sottolinea l'importanza di un esame approfondito e di test diagnostici nella gestione dei tumori intracranici. Ulteriori indagini e gestione di questo caso saranno discusse nelle sezioni successive di questo rapporto.

In questo caso è stata utilizzata la modalità di imaging più specifica, la risonanza magnetica potenziata con gadolinio. ² Non esiste una caratteristica radiologica specifica che distingua i tumori di origine metastatica o primaria. Esiste un ruolo per la tomografia computerizzata toracica e addominale se si sospetta una metastasi; Tuttavia, in assenza di caratteristiche cliniche che indichino un'origine specifica, determinare la posizione primaria di un tumore extracranico può essere difficile.

I tumori intraventricolari e intracranici non trattati non solo peggiorano i sintomi, ma possono anche causare complicazioni come edema cerebrale e crescita volumetrica del tumore. Sebbene i tumori intracranici siano tipicamente a crescita lenta, esiste la possibilità di emorragia intracranica o intratumorale acuta o di idrocefalia ostruttiva acuta, che potrebbero indicare un'emergenza chirurgica. ⁵

La gestione dei tumori intracranici è in gran parte chirurgica. In alcune circostanze, la chemioterapia o la radioterapia possono essere utilizzate per ottimizzare i candidati chirurgici alla resezione chirurgica totale. L'approccio chirurgico varia a seconda del ventricolo in cui si trova il tumore. ³

Il regime chemioterapico preferito è ifosfamide, carboplatino, etoposide (ICE). ⁶ La chemioterapia può essere utilizzata per rallentare la progressione della malattia durante il primo intervento chirurgico o un secondo intervento chirurgico dei pazienti, e il pretrattamento con chemioterapia ha dimostrato di avere alti tassi di resezione quasi totale. Da notare che l'uso della chemioterapia è associato a un significativo deficit neurocognitivo. ⁶

La radiochirurgia stereotassica (SRS) e la radioterapia cerebrale intera (WBRT) sono anch'esse opzioni che possono essere utilizzate insieme alla chirurgia o come sostituto dell'intervento. Gli esiti della SRS e della resezione chirurgica sono simili, con la SRS riservata ai pazienti con malattia più avanzata con più località. ⁷

L'obiettivo del trattamento era rimuovere il tumore per alleviare i sintomi, determinare l'oncotipo del tumore e altre complicazioni che potrebbero influire sulla qualità della vita del paziente.

I pazienti dovrebbero sempre essere informati sui possibili effetti collaterali di ciascuna opzione di trattamento. Con i progressi nella microchirurgia, il rischio intrinseco di interventi intracranici è stato notevolmente ridotto e rimane la migliore opzione terapeutica.

In questo caso, è stato utilizzato un approccio transcalloso di successo per rimuovere un tumore intraventricolare situato nei ventricoli laterali di un paziente di 49 anni che presentava sintomi di massa intracranica.

La procedura chirurgica è iniziata con una craniotomia, eseguita 2/3 davanti e 1/3 dietro la sutura coronale. Tuttavia, vale la pena notare che alcuni autori suggeriscono che, per il miglior approccio avascolare, il punto medio della craniotomia potrebbe essere mirato a 2,5 cm davanti alla sutura coronale. ⁹

Dopo la craniotomia, la dura fu aperta e lo spazio interemisferico fu preparato. Furono quindi preparate sia le arterie pericallosali che il corpo calloso. Il passo successivo prevedeva l'apertura del corpo calloso, la rimozione del liquido cerebrospinale e l'identificazione del tumore intraventricolare.

La fase finale della procedura è stata la rimozione del tumore. In questo caso, a causa della piccola dimensione della callosotomia, il tumore è stato rimosso in modo frammentario. Tuttavia, va sottolineato che la rimozione en bloc è generalmente l'opzione preferita quando le condizioni lo permettono. Questo approccio completo ha garantito l'esecuzione efficace della procedura, con ulteriori dettagli che saranno discussi nelle sezioni successive di questo rapporto.

La gestione chirurgica è il trattamento più efficace per i tumori intraventricolari, se presentano manifestazioni cliniche, e può essere eseguita tramite tre diversi approcci: ventricolostomia aperta, neuroendoscopia e transcallosa. ^3,8 La scelta della tecnica chirurgica dipende da diversi fattori come la dimensione e la localizzazione del tumore. Gli approcci neuroendoscopici e transcallosi sono associati a esiti positivi come tempi operatori più brevi, perdita di sangue ridotta, ricovero più breve, riduzione del dolore postoperatorio e ritorno anticipato all'attività normale. In alternativa, la neuroendoscopia sta diventando una tecnica sempre più popolare ed è anche associata a esiti positivi simili agli approcci tradizionali. ⁸ Tuttavia, questi approcci non sono indicati quando i pazienti presentano tumori più grandi, a causa del loro aumento del rischio di complicazioni. La rimozione neuroendoscopica del tumore può essere particolarmente impegnativa, causando sanguinamenti eccessivi e quindi prolungando l'intervento. ⁸

La SRS è una procedura alternativa che presenta diverse indicazioni: molteplici tumori intracranici, tumori intracranici molto grandi, operabilità ristretta, malattia microscopica residua dopo la resezione primaria. ⁷ SRS rimane una buona opzione per la malattia metastatica nel cervello. Tuttavia, il rapporto rischio-beneficio per la radioterapia per tumori benigni non è stato stabilito. Il WBRT ha un profilo di tossicità ampio ed è caduto in disuso a causa della maggiore accessibilità della terapia SRS. ⁷

In alcune circostanze, il regime chemioterapico ICE viene utilizzato nei pazienti oltre all'intervento chirurgico. La terapia ICE è spesso utilizzata per il linfoma; tuttavia, è indicato anche nel trattamento del carcinoma del plesso coroideo. In uno studio pubblicato da Lafay-Cousin et al., è stato dimostrato che la terapia ICE porta a una cessazione della crescita tumorale; Tuttavia, questa chemioterapia comporta anche una moltitudine di effetti collaterali, tra cui nefrotossicità, neurotossicità e neutropenia. ⁶ Nonostante le evidenze che il pretrattamento con ICE migliori la possibilità di resezione totale o quasi totale, il rischio di neurotossicità non va sottovalutato. Una pluralità dei pazienti trattati con chemioterapia ICE ha mostrato un significativo disturbo neurocognitivo o sensoriale dopo la terapia. Il rapporto rischio-beneficio della gestione non operatoria dei tumori intraventricolari è basso. Al momento, sono necessarie ulteriori ricerche per determinare il ruolo e in quale combinazione con la chirurgia queste terapie svolgono nel trattamento dei tumori intraventricolari. ⁶

Attrezzatura neurochirurgica standard.

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.