前颅底嗅神经母细胞瘤切除术（内窥镜）

Berger 于 1924 年首次描述了嗅神经母细胞瘤 （ENB），它仍然是一种罕见的鼻窦肿瘤，据信起源于专门的感觉嗅觉细胞。迄今为止，文献包括 1,000 例记录的 ENB 病例。ENB 患者通常表现为非特异性症状，最常见的是慢性鼻塞或鼻出血。仔细检查可能会发现鼻腔内有粉红色或棕色的多倍体肿块。总体而言，ENB 可能表现出各种生长模式，从缓慢、惰性进展到侵袭性侵袭伴广泛转移。

目前的文献表明，ENB 应采用手术切除和术后放疗联合或不联合化疗的组合治疗。然而，关于适当的手术方法仍然存在重大争议。该视频演示了一种经鼻内窥镜方法，与传统的“开放”方法相比，该方法在过去二十年中获得了极大的普及。尽管这种方法表明围手术期结局得到改善，同时仍能达到肿瘤切缘，但需要进一步的工作来评估长期生存率。

嗅神经母细胞瘤 （ENB），也称为嗅觉神经母细胞瘤，是一种罕见的鼻腔恶性神经外胚层肿瘤。它们起源于上鼻甲、鼻中隔上部、鼻腔顶部和筛骨筛板内发现的特殊感觉嗅觉细胞。ENB 也被称为嗅板瘤、嗅神经细胞瘤、嗅神经上皮瘤和嗅神经神经瘤。

总体而言，据估计，ENB 占所有鼻窦路恶性肿瘤的 2%。这些肿瘤极为罕见，发病率估计为每百万人 0.4 例。¹ 评估 ENB 的文献很少，自 1924 年以来估计只有 1,000 例病例被描述。^2、3

ENB 可发生于任何年龄，但有证据表明双峰分布以生命的 20 岁和 60 岁为中心。¹ 这些肿瘤在男性和女性中的发病率相同，目前没有已知的生活方式、环境或地理风险因素。

典型的 ENB 患者表现为非特异性症状。大约 70% 的患者会报告慢性鼻塞，而 50% 的患者会出现鼻出血。不太常见的症状涉及由于局部结构侵犯引起的症状，包括眼痛、眼球突出、复视、流泪过多、耳痛、中耳炎和头痛。尽管这些肿瘤被认为起源于嗅细胞，但嗅觉丧失是一种不常见的主诉，见于大约 5% 的患者。病例系列既往报道了以下与 ENB 相关的副肿瘤综合征，这可能归因于激素的异位分泌：库欣综合征、恶性肿瘤的体液性高钙血症和抗利尿激素释放不当综合征。^4-6 

与任何担心鼻窦路恶性肿瘤的患者一样，有必要进行全面的体格检查。重点应集中在神经系统、眼科和头颈部检查上。仔细检查鼻腔可能会发现 ENB 患者出现粉红色或棕色易碎的多倍体肿块。

所有疑似 ENB 的患者都应接受计算机断层扫描 （CT） 成像和磁共振成像 （MRI）。⁷ ENB 的 CT 成像将显示源自鼻穹窿的均匀软组织肿块。ENB 没有特异性的 CT 特征。然而，这种成像方式有助于评估周围骨结构的浸润，包括筛板、筛骨中央凹和纸糊板。它对手术计划也很有用。

在 MRI 上，ENB 在 T1 加权序列上呈低信号，而在 T2 加权图像上呈中高信号。颅周囊肿也可能在 CT 上可见，这高度提示 ENB 的诊断。尽管 CT 在评估骨受累方面优于 MRI，但 MRI 是评估软组织浸润的更好成像方式，可以检测硬脑膜或实质损伤。此外，MRI 可用于区分卡压的鼻分泌物和肿瘤。

由于颈部淋巴结转移的发生率很高，因此还建议进行颈部成像。一项研究发现，远处转移的主要部位是骨骼。⁸ 由于这些患者可能无症状，骨扫描已被建议作为 ENB 评估的常规组成部分。⁹

ENB 表现出广泛的生长模式。大多数被认为是生长缓慢和懒惰的。如果确定局限于鼻腔，ENB 的预后非常好。然而，据观察，一部分肿瘤具有高度侵袭性，广泛的转移预示着不良结局。最常见的转移部位是颈部，在 5-8% 的患者初次就诊时观察到颈部。¹⁰ 据估计，远端转移的发生率在初次就诊时为 7%，最常见的部位是骨和肺。在肝脏、纵隔、肾上腺、卵巢、脾脏、腮腺和脊髓硬膜外腔也检测到转移。¹¹

目前有两种 ENB 临床分期系统。Kadish 分期是更常用的。它最初于 1976 年被描述，并于 1993 年被 Morita 修改为包括转移。^12-13 Kadish 系统根据影像学确定的疾病程度对患者进行分层：

A 期 – 局限于鼻腔。
B 期 – 一个或多个鼻旁窦受累。
C 期 – 延伸到鼻腔和鼻旁窦之外。
D 期 – 区域淋巴结或远处转移。

1992 年，Dulguerov 开发了一种基于肿瘤-淋巴结-转移分类对患者进行分层的系统。¹⁴ 该系统的分类更加精确，认识到早期筛板受累，以及区分颅内但硬膜外浸润和真正的脑损伤。一项比较两种系统的研究发现，更晚期的分期与无病生存期和总生存期呈负相关，但 Dulguerov 系统更擅长区分结果。在被归类为 Kadish C 期的患者中尤其如此，该患者因异质性群体而受到批评。¹⁵

对于可用于确定 ENB 患者最佳治疗方式的算法，尚未达成共识。总体而言，文献中一致认为手术切除联合术后放疗联合或不联合化疗是最好的方法。然而，关于正确的方法存在争议。开腹颅面切除术是经典使用，但近年来经鼻内窥镜方法越来越普遍。一般来说，在疾病早期出现的患者可能仅通过经鼻内窥镜方法进行充分治疗，而晚期疾病患者可能需要开放手术。目前的做法通常由外科医生和中心的经验决定。

在我们的患者中，根据肿瘤的大小和临床分期推荐经鼻内窥镜入路。总体而言，这种方法的发病率较低，目前的文献表明，在治疗早期 ENB 方面，其结果与开腹颅面切除术相当。¹⁶

对于在 Kadish A 分期的患者，经鼻内窥镜入路可被视为唯一的治疗方式。对于 Kadish B 和 C 患者，应考虑手术切除和放疗相结合。远处转移的患者被认为是较差的手术候选者。

ENB 仍然是一种罕见的鼻窦路恶性肿瘤。自 1924 年 Berger 首次描述以来，文献中只发表了大约 1,000 个案例。总体而言，这些肿瘤表现出广泛的生长模式，从缓慢和惰性到高度侵袭性伴远处转移。一般来说，文献一致认为，对于被认为适合手术的患者，应通过手术切除联合术后放疗联合或不联合化疗来治疗 ENB。然而，关于适当的方法仍然存在争议。在过去的二十年里，经鼻内窥镜方法越来越受欢迎，最近的文献报道了与开颅面切除术相比，短期和长期结果相似或有所改善。

目前 ENB 治疗的金标准是颅面切除术。然而，这种手术在围手术期并发症（如脑脊液渗漏、脑膜炎、癫痫发作和颅内出血）的风险很高。据估计，这些事件的发生率在 30-60% 之间。¹⁶ 随着技术的不断改进，经鼻内窥镜方法的使用越来越受欢迎。除了避免明显的面部疤痕外，该技术已被证明可以降低并发症的发生率。¹⁷ 尽管最初人们担心内窥镜手术无法实现足够的可视化，但已经证明，如果由经验丰富的外科医生进行，这种方法可能会达到肿瘤边缘。¹⁸ 

2009 年进行的初步荟萃分析表明，内窥镜手术与传统开放手术的长期结局相当。在他们对 361 名接受 ENB 治疗的患者的研究中，Devaiah 及其同事指出，仅接受经鼻内窥镜手术的患者的生存率显着提高。¹⁹ 事实上，这项研究报告了该亚组的 100% 生存率;然而，他们指出这一发现具有误导性。与接受经鼻内窥镜入路治疗的患者相比，接受开放手术的患者更有可能患有归类为 Kadish C 和 D 肿瘤的晚期疾病。此外，开放手术组长期随访病例较多。据估计，ENB 的平均复发时间在 2-6 年之间，据报道，病例在初次切除后长达 19 年。¹¹ 尽管它展示了有希望的结果，但这项初步的荟萃分析可能无法完全捕捉 ENB 经鼻内窥镜手术后的结果。

为了应对 Devaiah 研究的局限性，Fu 等人进行了一项控制肿瘤分期和组织学分级的荟萃分析。¹⁶ 本研究评估了 2000 年至 2014 年间接受 ENB 治疗的 609 名患者，比较了整个队列中内窥镜手术和开放手术的结果，仅归类为 Kadish C 或 D 的患者，以及仅归类为 Hyman III 和 IV 的患者。在整个队列的单变量分析中，使用经鼻内窥镜方法治疗的患者提高了总生存期和疾病特异性生存期。然而，在评估局部区域控制和无转移生存期时，组间没有差异。在晚期和高级别肿瘤的亚群分析中观察到类似的结果。这些发现表明，接受内窥镜治疗的患者具有相似的复发率，但与接受开放手术的患者相比，死亡率降低。与 Devaiah 荟萃分析类似，Fu 假设这可能是由于开放手术组的长期随访病例更多。此外，最初接受经鼻内窥镜手术并出现复发的患者可能受益于改进的挽救技术，因为这些病例中的大多数是最近进行的。

总之，在过去的二十年里，通过经鼻内窥镜手术治疗 ENB 已得到更广泛的接受。尽管与开腹颅面切除术相比，这种方法的短期结局似乎更有利，但关于长期生存率仍然存在争议。由于已注意到复发病例发生在初始治疗后几十年，因此有必要开展未来的工作来评估该手术的长期结果。

作者 C. Scott Brown 还担任 Journal of Medical Insight 耳鼻喉科部分的编辑。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。