内視鏡下の感覚神経芽細胞腫の前頭蓋底切除術

1924年にバーガーによって初めて記載された感覚神経芽細胞腫(ENB)は、特殊な感覚嗅細胞に由来すると考えられている希少な非鼻腫瘍です。これまでの文献には1,000件のENBの記録例が含まれています。ENB患者はしばしば非特異的な症状を呈し、最も多くは慢性鼻閉塞や鼻塞が見られます。注意深く調べると、鼻腔内にピンク色または茶色色の多倍体塊が見られることがあります。全体として、ENBはゆっくりとした進行から広範囲の転移を伴う攻撃的な侵入まで、さまざまな成長パターンを示すことがあります。

現在の文献では、ENBは化学療法の有無にかかわらず、外科的切除と術後放射線治療の組み合わせで治療すべきと示されています。しかし、適切な手術アプローチについては依然として大きな論争が残っています。このビデオは、過去20年間で従来の「開放」アプローチと比べて大きな人気を博した経鼻内視鏡アプローチを示しています。このアプローチは周術期のアウトカムを改善しつつ腫瘍学的マージンを達成しますが、長期生存率を評価するためにはさらなる研究が必要です。

嗅神経芽細胞腫(ENB)は嗅神経芽腫とも呼ばれ、鼻腔のまれな悪性神経外胚葉腫瘍です。これらは上鼻甲、鼻中隔の上部、鼻腔の天井、篩骨の篩板内に存在する特殊な感覚嗅覚細胞から生じます。ENBは嗅皮板腫瘍、感覚神経細胞腫、感覚神経上皮腫、感覚神経球腫とも呼ばれています。

全体として、ENBは全非鼻腔路悪性腫瘍の約2%を占めると推定されています。これらの腫瘍は非常に稀で、発生率は人口100万人あたり0.4件と推定されています。¹ ENB評価の文献は乏しく、1924年以降に約1,000例しか記載されていません。^2、3

ENBはどの年齢でも起こり得ますが、証拠は生命の20代目および600年目を中心とした二峰分布を示しています。^これらの 腫瘍は、現在知られている生活習慣、環境、地理的リスク要因がない男女に同等に発生します。

典型的なENB患者は非特異的な症状を示します。患者の約70%が慢性鼻閉塞を報告し、50%は鼻出血を伴います。まれな症状としては、局所構造の侵入によるものがあり、目の痛み、眼皮垂下、複視、過剰な涙流、耳の痛み、中耳炎、頭痛などがあります。これらの腫瘍は嗅覚細胞から発生すると考えられていますが、嗅覚喪失はまれな訴えであり、患者の約5%に見られます。症例シリーズでは、ホルモンの異所性分泌に起因する可能性のある以下の副腫瘍性症候群が報告されています:クッシング症候群、悪性腫瘍の体液性高カルシウム血症、不適切な利尿ホルモン放出症候群。^4-6 

鼻鼻腔悪性腫瘍の疑いがある患者であれば、徹底的な身体検査が必要です。神経学的、眼科的、頭頸部の検査に重点を置くべきです。鼻腔を慎重に検査すると、ENB患者ではピンク色または茶色のもろい多倍体塊が見られることがあります。

ENBが疑われるすべての患者は、コンピュータ断層撮影(CT)画像検査と磁気共鳴画像(MRI)の両方を受けるべきです。ENBの^7CT 画像により、鼻腔から発する均一な軟組織塊が明らかになります。ENBに特有のCT特性はありません。しかし、このイメージング方式は、篩板、中心窩篩骨、パピラセアなどの周囲骨構造の浸潤を評価するのに有用です。また、手術計画にも役立ちます。

MRIでは、ENBはT1加重配列では低強度に見えますが、T2加重画像では中高強度に見えます。腫瘍周囲の頭蓋内嚢胞もCTで確認されることがあり、これはENBの診断を強く示唆しています。骨の関与を評価するにはCTが優れていますが、軟部組織の浸潤を評価するにはMRIがより優れた画像診断法であり、硬膜や実質の損傷を検出することが可能です。さらに、MRIは鼻に閉じ込められた分泌物と腫瘍を区別するためにも利用されることがあります。

頸椎結節転移の発生率が高いため、頸部の画像検査も推奨されます。ある研究では、遠隔転移の主な部位は骨であることがわかりました。^これらの 患者は無症状で現れることがあるため、骨スキャンはENB評価の定例的な要素として提案されています。⁹

ENBは幅広い成長パターンを示します。ほとんどは成長が遅く怠惰なと考えられています。鼻腔内に限定されていると特定された場合、ENBは非常に優れた予後を示します。しかし、一部の腫瘍は非常に攻撃的で広範な転移が見られ、予後不良を予告しています。転移の最も一般的な部位は首部で、初回発診時に5〜8%の患者で観察されています。¹⁰ 遠位転移の発生率は初発時の7%と推定されており、最も一般的な部位は骨と肺です。転移は肝臓、縦隔、副腎、卵巣、脾臓、耳下腺、脊髄硬膜外腔でも検出されています。¹¹

現在、ENBには2つの臨床ステージ分けシステムがあります。カディッシュのステージングがより一般的に使われます。1976年に初めて記載され、1993年に森田によって転移を含む修正が加えられました。^12-13 カディッシュシステムは、画像診断によって判定される疾患の程度に基づいて患者を階層化します:

ステージA – 鼻腔内に限定される。
ステージB – 1つ以上の副鼻腔の関与。
ステージC – 鼻腔および副鼻腔の延長。
ステージD – 局所リンパ節または遠隔転移。

1992年、ドゥルゲロフは腫瘍・結節転移分類に基づく患者の階層化システムを開発しました。¹⁴ このシステムは分類においてより精密であり、初期の篩状板の関与を認識し、頭蓋内および硬膜外浸潤と真の脳の損傷を区別する。両システムを比較した研究では、どちらか一方の段階が進んだ場合、無病および総合生存率と逆相関が見られましたが、ドゥルゲロフ方式の方がアウトカムの識別において優れていました。これは特にカディッシュステージCに分類された患者に顕著であり、異質なグループであることが批判されています。¹⁵

ENB患者に最適な治療法を決定するためのアルゴリズムについては合意がありません。全体として、文献では外科的切除と術後放射線治療(化学療法の有無にかかわらず)が最善のアプローチであるという点で一致しています。しかし、適切なアプローチについては議論があります。開頭蓋面切除術は古典的に用いられてきましたが、近年は経鼻内視鏡的アプローチがより一般的になっています。一般的に、病気の初期段階に現れる患者は経鼻内視鏡的アプローチのみで十分に治療される一方、進行した病変患者は開腹手術を必要とすることがあります。現在の診療は、しばしば外科医やセンターの経験によって決まります。

当患者では、腫瘍の大きさと臨床的病期に基づき経鼻内視鏡的アプローチが推奨されました。全体として、このアプローチは罹患率が低く、現在の文献では早期ENBの治療において開頭頭蓋面切除と同等の転帰が示唆されています。¹⁶

カディッシュAでステージに置かれた患者の場合、経鼻内視鏡的アプローチが唯一の治療法と考えられることがあります。カディッシュBおよびCの患者には、外科的切除と放射線治療の組み合わせを検討すべきです。遠隔転移の患者は手術に適さないと考えられています。

ENBは依然として稀な非鼻管悪性腫瘍です。1924年にバーガーによって初めて記述されて以来、文献に発表されている症例は約1,000件にとどまっています。全体として、これらの腫瘍は遅く怠惰なものから遠隔転移を伴う非常に攻撃的な増殖パターンまで幅広く見られます。一般的に、文献は、手術的適応が適切と判断される患者に対して、術後放射線治療と化学療法の有無にかかわらず外科的切除による治療が推奨されている。しかし、適切なアプローチについては依然として議論があります。過去20年間で、経鼻内視鏡的アプローチは人気を集めており、最近の文献では開放頭蓋面切除術と比較して短期的または長期的に同等または改善した結果が報告されています。

現在、ENBの治療のゴールドスタンダードは頭蓋顔面切除術です。しかし、この手術は脳脊髄液漏れ、髄膜炎、けいれん、頭蓋内出血などの周術期合併症のリスクが高いです。これらの事象の発生率は30〜60%と推定されています。¹⁶ 技術の継続的な進歩により、経鼻内視鏡的アプローチの利用が人気を集めています。この技術は顔面の大きな瘢痕を避けるだけでなく、合併症の発生率を減らすことも示されています。¹⁷ 当初は内視鏡手術が十分な可視化を妨げる懸念がありましたが、経験豊富な外科医が実施すれば腫瘍学的マージンを達成できることが示されています。¹⁸ 

2009年に実施された初期のメタアナリシスでは、内視鏡手術が従来の開腹手術と同等の長期的転帰を持つことが示唆されました。ENB治療を受けた361人の患者を対象とした研究で、Devaiahらは経鼻内視鏡手術のみを受けた患者の生存率が有意に改善したことを指摘しました。^実際 、この研究ではこのサブグループの生存率が100%と報告されています。しかし、この結論は誤解を招くものであると指摘しました。経鼻内視鏡的アプローチを受けた患者と比較し、開腹手術を受けた患者はカディッシュCおよびD腫瘍と分類される進行疾患を持つ可能性が高いことが示されました。さらに、開腹手術群では長期追跡の症例も多かった。ENBの平均再発期間は2〜6年と推定されており、初期切除後最大19年経過時まで報告されています。¹¹ 有望な結果を示しましたが、この初期メタアナリシスはENBの経鼻内視鏡手術後の転帰を完全には捉えきれない可能性があります。

Devaiah研究の限界に対応して、Fuらは腫瘍の病期と組織学的グレードを制御するメタアナリシスを実施しました。¹⁶ 2000年から2014年の間にENB治療を受けた609人の患者を評価し、本研究は全体のコホートにおける内視鏡手術と開腹手術のアウトカム、カディッシュCまたはDのみに分類された患者、およびハイマンIIIおよびIVのみに分類された患者を比較しました。全コホートの単変量解析では、経鼻内視鏡的アプローチを用いて治療を受けた患者は、総生存期間および疾患特異的生存期間が改善されました。しかし、局所コントロールおよび転移なし生存率の評価において、グループ間で差は認められませんでした。同様の結果は、進行期および高悪性度腫瘍のサブ集団解析でも観察されました。これらの結果は、内視鏡治療を受けた患者は再発率が似ているものの、開腹手術を受けた患者と比べて死亡率が低いことを示唆しています。Devaiahのメタアナリシスと同様に、Fuはこれが開腹手術群での長期追跡例の増加によるものかもしれないと仮定しました。さらに、最初に経鼻内視鏡手術を受けて再発した患者は、これらの症例の多くがより最近行われたため、救助技術の改善が有益である可能性があります。

結論として、経鼻内視鏡手術によるENB治療は過去20年間でより広く受け入れられるようになりました。このアプローチの短期的な転帰は開放頭蓋顔面切除術よりも良好であるように見えますが、長期生存については依然として議論があります。再発の症例は初期治療から数十年経ってからも報告されているため、この手術の長期的な効果を評価するための今後の研究が必要です。

著者のC・スコット・ブラウンは、Journal of Medical Insightの耳鼻咽喉科セクションの編集者も務めています。

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