Resezione anteriore della base cranica dell'estesioneuroblastoma (endoscopica)

Descritto per la prima volta da Berger nel 1924, l'estesioneuroblastoma (ENB) rimane un raro tumore sinonasale ritenuto proveniente da cellule olfattive sensoriali specializzate. Ad oggi, la letteratura include 1.000 casi registrati di ENB. I pazienti con ENB spesso presentano sintomi aspecifici, più spesso ostruzione nasale cronica o epistassi. Un esame attento può rivelare una massa poliploide rosa o marrone nella cavità nasale. Nel complesso, l'ENB può mostrare vari modelli di crescita che vanno da una lenta e indolente progressione a un'invasione aggressiva con metastasi diffusa.

La letteratura attuale indica che l'ENB dovrebbe essere trattata con una combinazione di resezione chirurgica e radioterapia post-operatoria con o senza chemioterapia. Tuttavia, rimane una notevole controversia riguardo all'approccio chirurgico appropriato. Questo video mostra un approccio endoscopico transnasale, che ha guadagnato notevole popolarità negli ultimi due decenni rispetto agli approcci classici "aperti". Sebbene questo approccio dimostri un miglioramento degli esiti perioperatori pur ottenendo margini oncologici, è necessario ulteriore lavoro per valutare la sopravvivenza a lungo termine.

L'estesioneuroblastoma (ENB), noto anche come neuroblastoma olfattivo, è un raro tumore neuroectodermico maligno della cavità nasale. Derivano da cellule olfattive sensoriali specializzate presenti nella conca nasale superiore, nella parte superiore del setto nasale, nel tetto della cavità nasale e nella lamina cribriforme dell'osso etmoide. L'ENB è stato anche chiamato tumore della placodea olfattiva, esthesioneurocitoma, esthesioneuroepitelioma ed esthesioneuroma.

In generale, si stima che gli ENB rappresentino il 2% di tutte le neoplasie del tratto sinusale. Questi tumori sono estremamente rari, con un'incidenza stimata a 0,4 per milione di persone. ¹ Vi è una scarsità nella letteratura che valuta gli ENB, con solo circa 1.000 casi descritti dal 1924. ^{2, 3}

L'ENB può verificarsi a qualsiasi età, anche se le evidenze indicano una distribuzione bimodale centrata intorno al secondo e sesto decennio di vita. ¹ Questi tumori si presentano in modo uguale sia negli uomini che nelle donne senza fattori di rischio attualmente noti nello stile di vita, ambientali o geografici.

Il paziente tipico con ENB presenta sintomi aspecifici. Circa il 70% dei pazienti riferirà un'ostruzione nasale cronica mentre il 50% presenta epistassi. I sintomi meno comuni riguardano quelli dovuti all'invasione delle strutture locali e includono dolore agli occhi, proptosi, diplopia, lacrimazione eccessiva, mal d'orecchio, otite media e mal di testa. Sebbene si ritenga che questi tumori derivino dalle cellule olfattive, l'anosmia è un malamento raro, riscontrato in circa il 5% dei pazienti. Le serie di casi hanno precedentemente riportato le seguenti sindromi paraneoplastiche associate all'ENB, che possono essere attribuibili alla secrezione ectopica di ormoni: sindrome di Cushing, ipercalcemia umorale maligna e sindrome di rilascio inappropriato di ormoni antidiuretici. ^4-6 

Come per qualsiasi paziente che presenta preoccupazioni per una malignità del tratto sinusale, è necessario un esame fisico approfondito. L'attenzione dovrebbe essere incentrata sugli esami neurologici, oftalmologici e di testa e collo. Un esame attento della cavità nasale può rivelare una massa poliploide, friabile rosa o marrone, nei pazienti con ENB.

Tutti i pazienti sospettati di ENB dovrebbero sottoporsi sia a tomografia computerizzata (TC) sia a risonanza magnetica (RM). ⁷ Le immagini TC degli ENB riveleranno una massa omogenea di tessuto molle proveniente dalla volta nasale. Non esistono caratteristiche specifiche della TAC degli ENB. Questa modalità di imaging, tuttavia, è utile per valutare l'invasione delle strutture ossee circostanti, inclusa la lamina cribriforme, la fovea etmoidalis e la lamina papyracea. È anche utile per la pianificazione chirurgica.

Nella risonanza magnetica, gli ENB appariranno ipointensi nelle sequenze ponderate T1 mentre appariranno da intermedio a iperintensi nelle immagini ponderate T2. Le cisti intracraniche peritumorali possono essere visualizzate anche nella TAC, il che è altamente suggestivo di una diagnosi di ENB. Sebbene la TAC sia superiore nella valutazione del coinvolgimento osseo, la risonanza magnetica è la migliore modalità di imaging per valutare l'invasione dei tessuti molli, permettendo la rilevazione di compromissione durale o parenchimosa. Inoltre, la risonanza magnetica può essere utilizzata per distinguere tra secrezioni nasali intrappolate e neoplasie.

A causa della significativa incidenza di metastasi dei linfonodi cervicali, si raccomanda anche l'imaging del collo. Uno studio ha rilevato che il principale sito della metastasi lontana è l'osso. ⁸ Poiché questi pazienti possono presentarsi asintomaticamente, è stato suggerito che la scansione ossea sia una componente di routine della valutazione ENB. ⁹

L'ENB presenta una vasta gamma di modelli di crescita. La maggior parte è considerata lenta e indolente. Se identificati come confinati alla cavità nasale, gli ENB hanno una prognosi eccellente. Un sottoinsieme di tumori, tuttavia, è stato osservato altamente aggressivo, con metastasi diffuse che preannunciano esiti negativi. Il sito più comune di metastasi è il collo, osservato nel 5–8% dei pazienti alla presentazione iniziale. ¹⁰ L'incidenza della metastasi distale è stata stimata al 7% alla presentazione iniziale, con i siti più comuni che sono ossa e polmoni. La metastasi è stata rilevata anche nel fegato, nel mediastino, nelle ghiandole surrenali, nelle ovaie, nella milza, nelle ghiandole parotidei e nello spazio epidurale spinale. ¹¹

Attualmente esistono due sistemi di stadiazione clinica per gli ENB. La messa in scena Kadish è la più comunemente utilizzata. Fu descritto inizialmente nel 1976 e modificato nel 1993 da Morita per includere la metastasi. ^12-13 Il sistema Kadish stratifica i pazienti in base all'entità della loro malattia determinata dall'imaging:

Stadio A – Confinato alla cavità nasale.
Stadio B – Coinvolgimento di uno o più seni paranasali.
Stadio C – Estensione oltre la cavità nasale e i seni paranasali.
Stadio D – Linfonodo regionale o metastasi distante.

Nel 1992, Dulguerov sviluppò un sistema di stratificazione dei pazienti basato sulla classificazione tumore-linfonodo-metastasi. ¹⁴ Questo sistema è più preciso nelle sue classificazioni, riconoscendo il coinvolgimento precoce della placca cribriforme e la differenziazione tra invasione intracranica ma extradurale e vero compromesso cerebrale. Uno studio che ha confrontato entrambi i sistemi ha rilevato che una fase più avanzata con entrambi era inversamente correlata con la libertà da malattie e la sopravvivenza complessiva, ma il sistema Dulguerov era migliore nel discriminare gli esiti. Questo è stato particolarmente vero nei pazienti classificati come Kadish stadio C, che è stato criticato per essere un gruppo eterogeneo. ¹⁵

Non esiste consenso riguardo a un algoritmo che possa essere utilizzato per determinare la modalità di trattamento ottimale per i pazienti con ENB. In generale, nella letteratura è un accordo sul fatto che l'escissione chirurgica con radioterapia post-operatoria con o senza chemioterapia sia l'approccio migliore. Tuttavia, esiste controversia riguardo all'approccio corretto. La resezione craniofacciale aperta è stata classicamente utilizzata, ma l'approccio endoscopico transnasale è diventato più comune negli ultimi anni. In generale, i pazienti che si presentano nelle fasi iniziali della malattia possono essere adeguatamente trattati esclusivamente con approcci endoscopici transnasali, mentre i pazienti con malattia avanzata possono richiedere chirurgia aperta. Le pratiche attuali sono spesso determinate dall'esperienza del chirurgo e del centro.

Nel nostro paziente, è stato raccomandato l'approccio endoscopico transnasale in base alla dimensione e alla stadiazione clinica del tumore. Nel complesso, questo approccio presenta una morbilità inferiore, con la letteratura attuale che suggerisce risultati comparabili alla resezione craniofacciale aperta nel trattamento delle ENB in stadio iniziale. ¹⁶

Per i pazienti stadiati a Kadish A, l'approccio endoscopico transnasale può essere considerato come unica modalità di trattamento. Per i pazienti di Kadish B e C, dovrebbe essere considerata una combinazione di escissione chirurgica e radioterapia. I pazienti con metastasi a distanza sono considerati candidati chirurgici poco raccomandabili.

L'ENB rimane una rara malignità del tratto sinusale. Da quando fu descritto per la prima volta da Berger nel 1924, sono stati pubblicati solo circa 1.000 casi in letteratura. Nel complesso, questi tumori presentano una vasta gamma di modelli di crescita, da lenti e indolenti a altamente aggressivi con metastasi a distanza. In generale, la letteratura concorda sul fatto che l'ENB dovrebbe essere trattato tramite escissione chirurgica con radioterapia post-operatoria con o senza chemioterapia nei pazienti considerati buoni candidati chirurgici. Tuttavia, rimane controversia riguardo all'approccio appropriato. Negli ultimi due decenni, l'approccio endoscopico transnasale ha guadagnato popolarità con la letteratura recente che riporta risultati simili o migliorati a breve e lungo termine rispetto alla resezione craniofacciale aperta.

Il trattamento standard d'oro per l'ENB è attualmente la resezione craniofacciale. Tuttavia, questa operazione comporta un alto rischio di complicazioni perioperatorie dovute a perdite di liquido cerebrospinale, meningite, crisi epilettiche ed emorragia intracranica. L'incidenza di questi eventi è stata stimata tra il 30 e il 60%. ¹⁶ Con i continui miglioramenti tecnologici, l'utilizzo degli approcci endoscopici transnasali ha acquisito popolarità. Oltre a evitare cicatrici significative sul viso, questa tecnica ha dimostrato di ridurre l'incidenza delle complicazioni. ¹⁷ Sebbene inizialmente ci fosse preoccupazione che la chirurgia endoscopica non permettesse una visualizzazione adeguata, è stato dimostrato che questo approccio può raggiungere margini oncologici se eseguito da chirurghi esperti. ¹⁸ 

La meta-analisi iniziale condotta nel 2009 suggeriva che la chirurgia endoscopica avesse esiti a lungo termine comparabili a quelli della chirurgia tradizionale a cielo aperto. Nel loro studio su 361 pazienti trattati per ENB, Devaiah e colleghi hanno osservato un miglioramento significativo dei tassi di sopravvivenza nei pazienti sottoposti solo a interventi endoscopici transnasale. ¹⁹ Infatti, questo studio ha riportato la sopravvivenza del 100% per questo sottogruppo; tuttavia, hanno osservato che questa scoperta era fuorviante. Rispetto ai pazienti trattati con un approccio endoscopico transnasale, coloro che hanno subito un intervento chirurgico aperto avevano maggiori probabilità di presentare una malattia avanzata classificata come tumori Kadish C e D. Inoltre, ci sono stati più casi di follow-up a lungo termine nel gruppo di chirurgia aperta. Il tempo medio di recidiva dell'ENB è stato stimato tra 2 e 6 anni, con casi segnalati fino a 19 anni dopo la resezione iniziale. ¹¹ Sebbene abbia presentato risultati promettenti, questa meta-analisi iniziale potrebbe non catturare completamente gli esiti dopo la chirurgia endoscopica transnasale per l'ENB.

In risposta alle limitazioni dello studio di Devaiah, Fu et al. hanno effettuato una meta-analisi che ha controllato lo stadio tumorale e il grado istologico. ¹⁶ Valutando 609 pazienti trattati per ENB tra il 2000 e il 2014, questo studio ha confrontato gli esiti tra chirurgia endoscopica e chirurgica aperta nell'intera coorte, nei pazienti classificati solo come Kadish C o D, e nei pazienti classificati solo come Hyman III e IV. Nell'analisi univariata dell'intera coorte, i pazienti trattati con approccio endoscopico transnasale hanno migliorato la sopravvivenza complessiva e la sopravvivenza specifica della malattia. Tuttavia, non sono state riscontrate differenze tra i gruppi nella valutazione del controllo locoregionale e della sopravvivenza senza metastasi. Risultati simili sono stati osservati nell'analisi delle sotto-popolazioni sia di tumori in stadio avanzato che di alto grado. Questi risultati suggeriscono che i pazienti trattati endoscopicamente hanno tassi simili di recidiva ma una diminuzione dell'incidenza della mortalità rispetto ai loro omologhi sottoposti a procedure aperte. Similmente alla meta-analisi Devaiah, Fu ipotizzò che ciò potesse essere dovuto a un maggior numero di casi di follow-up a lungo termine nel gruppo di chirurgia aperta. Inoltre, i pazienti che inizialmente hanno subito un intervento endoscopico transnasale e che sviluppano recidiva possono beneficiare di tecniche di salvataggio migliorate, poiché la maggior parte di questi casi è stata eseguita più recentemente.

In conclusione, il trattamento dell'ENB tramite chirurgia endoscopica transnasale è diventato più ampiamente accettato negli ultimi due decenni. Sebbene gli esiti a breve termine con questo approccio sembrino essere più favorevoli rispetto alla resezione craniofacciale aperta, persistono controversie riguardo alla sopravvivenza a lungo termine. Poiché i casi di recidiva sono stati osservati decenni dopo il trattamento iniziale, è necessario un lavoro futuro per valutare gli esiti a lungo termine di questa procedura.

L'autore C. Scott Brown lavora anche come curatore della sezione di Otorinolaringoiatria del Journal of Medical Insight.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.