Anteriore Schädelbasisresektion des Ästhesioneuroblastoms (endoskopisch)

Das Esthesioneuroblastom (ENB) wurde erstmals 1924 von Berger beschrieben und ist nach wie vor ein seltener sinonasaler Tumor, von dem angenommen wird, dass er von spezialisierten sensorischen Riechzellen ausgeht. Bis heute umfasst die Literatur 1.000 erfasste Fälle von ENB. Patienten mit ENB zeigen oft unspezifische Symptome, meist chronische Nasenobstruktion oder Epistaxis. Bei sorgfältiger Untersuchung kann eine rosafarbene oder braune polyploide Masse in der Nasenhöhle festgestellt werden. Insgesamt kann ENB verschiedene Wachstumsmuster aufweisen, die von langsamer, indolenter Progression bis hin zu aggressiver Invasion mit ausgedehnter Metastasierung reichen.

Die aktuelle Literatur weist darauf hin, dass ENB mit einer Kombination aus chirurgischer Resektion und postoperativer Strahlentherapie mit oder ohne Chemotherapie behandelt werden sollte. Der geeignete chirurgische Ansatz ist jedoch nach wie vor umstritten. Dieses Video zeigt einen transnasalen endoskopischen Ansatz, der in den letzten zwei Jahrzehnten im Vergleich zu klassischen "offenen" Zugängen erheblich an Popularität gewonnen hat. Obwohl dieser Ansatz verbesserte perioperative Ergebnisse bei gleichzeitigem Erreichen onkologischer Ränder zeigt, sind weitere Arbeiten erforderlich, um das Langzeitüberleben zu bewerten.

Das Esthesioneuroblastom (ENB), auch olfaktorisches Neuroblastom genannt, ist ein seltener bösartiger neuroektodermaler Tumor der Nasenhöhle. Sie entstehen aus spezialisierten sensorischen Riechzellen, die sich in der oberen Nasenmuschel, dem oberen Aspekt der Nasenscheidewand, dem Dach der Nasenhöhle und der cribriformen Platte des Siebbeins befinden. ENB wird auch als olfaktorischer Plakodentumor, Ästhesionseurozytom, Ästhesioneuroepithelom und Ästhesioneurom bezeichnet.

Insgesamt machen ENBs schätzungsweise 2 % aller malignen Erkrankungen des Sinusaltrakts aus. Diese Tumoren sind mit einer geschätzten Inzidenz von 0,4 pro Million Menschen extrem selten. ¹ Es gibt einen Mangel an Literatur zur Bewertung von ENBs, da seit 1924 nur schätzungsweise 1.000 Fälle beschrieben wurden. ^{2, 3}

ENB kann in jedem Alter auftreten, obwohl es Hinweise auf eine bimodale Verteilung gibt, die sich auf das zweite und sechste Lebensjahrzehnt konzentriert. ¹ Diese Tumoren treten bei Männern und Frauen gleichermaßen auf, ohne dass derzeit bekannte Risikofaktoren für Lebensstil, Umwelt oder geografische Faktoren bekannt sind.

Der typische Patient mit ENB stellt sich mit unspezifischen Symptomen vor. Etwa 70 % der Patienten berichten über eine chronische Nasenobstruktion, während 50 % eine Epistaxis aufweisen. Zu den weniger häufigen Symptomen gehören solche, die auf das Eindringen in lokale Strukturen zurückzuführen sind, und umfassen Augenschmerzen, Proptosis, Diplopie, übermäßiger Tränenfluss, Ohrenschmerzen, Mittelohrentzündung und Kopfschmerzen. Obwohl angenommen wird, dass diese Tumore von Riechzellen ausgehen, ist Anosmie eine seltene Beschwerde, die bei etwa 5 % der Patienten auftritt. Fallserien haben zuvor über die folgenden paraneoplastischen Syndrome im Zusammenhang mit ENB berichtet, die auf eine ektopische Hormonsekretion zurückzuführen sein können: Cushing-Syndrom, humorale Hyperkalzämie von Malignität und Syndrom einer unangemessenen antidiuretischen Hormonfreisetzung. ^4-6 

Wie bei jedem Patienten, der sich mit Bedenken wegen Malignität des Sinonasaltrakts vorstellt, ist eine gründliche körperliche Untersuchung erforderlich. Der Fokus sollte auf den neurologischen, ophthalmologischen und Kopf-Hals-Untersuchungen liegen. Eine sorgfältige Untersuchung der Nasenhöhle kann bei Patienten mit ENB eine rosafarbene oder braune brüchige, polyploide Masse zeigen.

Alle Patienten mit Verdacht auf ENB sollten sich sowohl einer Computertomographie (CT) als auch einer Magnetresonanztomographie (MRT) unterziehen. ⁷ Die CT-Bildgebung von ENBs zeigt eine homogene Weichteilmasse, die aus dem Nasengewölbe stammt. Es gibt keine spezifischen CT-Merkmale von ENBs. Diese Bildgebungsmodalität ist jedoch nützlich, um die Invasion der umgebenden knöchernen Strukturen, einschließlich der cribriformen Platte, der Fovea ethmoidalis und der Lamina papyracea, zu beurteilen. Es ist auch nützlich für die chirurgische Planung.

In der MRT erscheinen ENBs auf T1-gewichteten Sequenzen hypointense, während sie auf T2-gewichteten Bildern intermediär bis hyperintense erscheinen. Peritumorale intrakranielle Zysten können auch im CT dargestellt werden, was sehr auf die Diagnose einer ENB hindeutet. Obwohl die CT bei der Beurteilung der knöchernen Beteiligung überlegen ist, ist die MRT die bessere Bildgebungsmethode, um die Invasion von Weichgewebe zu beurteilen, da sie die Erkennung einer duralen oder parenchymalen Kompromittierung ermöglicht. Darüber hinaus kann die MRT verwendet werden, um zwischen eingeschlossenem Nasensekret und Neoplasma zu unterscheiden.

Aufgrund der signifikanten Inzidenz von Zervixknotenmetastasen wird auch eine Bildgebung des Halses empfohlen. Eine Studie ergab, dass der Hauptort der Fernmetastasierung der Knochen ist. ⁸ Da sich diese Patienten asymptomatisch vorstellen können, wurde eine Knochenuntersuchung als routinemäßiger Bestandteil der ENB-Beurteilung vorgeschlagen. ⁹

ENB weist ein breites Spektrum an Wachstumsmustern auf. Die meisten gelten als langsam wachsend und träge. Wenn ENBs auf die Nasenhöhle beschränkt sind, haben sie eine ausgezeichnete Prognose. Es wird jedoch beobachtet, dass eine Untergruppe von Tumoren sehr aggressiv ist, wobei ausgedehnte Metastasen auf schlechte Ergebnisse hindeuten. Die häufigste Stelle der Metastasierung ist der Hals, der bei 5–8 % der Patienten bei der Erstvorstellung beobachtet wurde. ¹⁰ Die Inzidenz distaler Metastasen wurde bei der Erstvorstellung auf 7 % geschätzt, wobei die häufigsten Lokalisationen Knochen und Lunge sind. Metastasen wurden auch in der Leber, im Mediastinum, in den Nebennieren, in den Eierstöcken, in der Milz, in den Ohrspeicheldrüsen und im spinalen Epiduralraum nachgewiesen. ¹¹

Derzeit gibt es zwei klinische Staging-Systeme für ENBs. Die Kadish-Inszenierung ist die gebräuchlichere Inszenierung. Sie wurde erstmals 1976 beschrieben und 1993 von Morita modifiziert, um Metastasen einzubeziehen. ^{12-13 Das Kadish-System} stratifiziert die Patienten auf der Grundlage des Ausmaßes ihrer Erkrankung, das durch bildgebende Verfahren bestimmt wird:

Stadium A – Beschränkt auf die Nasenhöhle.
Stadium B – Beteiligung einer oder mehrerer Nasennebenhöhlen.
Stadium C – Erweiterung über die Nasenhöhle und die Nasennebenhöhlen hinaus.
Stadium D – Regionale Lymphknoten- oder Fernmetastasen.

Im Jahr 1992 entwickelte Dulguerov ein System zur Stratifizierung von Patienten auf der Grundlage der Klassifizierung von Tumorknotenmetastasen. ¹⁴ Dieses System ist präziser in seinen Klassifikationen mit der Erkennung einer frühen cribriformen Plattenbeteiligung sowie der Unterscheidung zwischen intrakranieller aber extraduraler Invasion und echter Hirnkompromittierung. Eine Studie, in der beide Systeme verglichen wurden, ergab, dass ein fortgeschrittenes Staging mit einem der beiden Systeme umgekehrt mit der Krankheitsfreiheit und dem Gesamtüberleben korrelierte, aber das Dulguerov-System war besser darin, die Ergebnisse zu unterscheiden. Dies galt insbesondere für Patienten, die als Kadish-Stadium C eingestuft wurden, das als heterogene Gruppe kritisiert wurde. ¹⁵

Es gibt keinen Konsens über einen Algorithmus, der verwendet werden kann, um die optimale Behandlungsmodalität für Patienten mit ENB zu bestimmen. Insgesamt besteht in der Literatur Einigkeit darüber, dass die chirurgische Exzision mit postoperativer Strahlentherapie mit oder ohne Chemotherapie der beste Ansatz ist. Es gibt jedoch Kontroversen über die richtige Vorgehensweise. Klassisch wurde die offene kraniofaziale Resektion eingesetzt, in den letzten Jahren hat sich jedoch der transnasale endoskopische Zugang durchgesetzt. Im Allgemeinen können Patienten, die sich in den frühen Stadien der Erkrankung befinden, nur mit transnasalen endoskopischen Zugängen angemessen behandelt werden, während Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung eine offene Operation benötigen. Die derzeitige Praxis wird oft durch die Erfahrung des Chirurgen und des Zentrums bestimmt.

Bei unserer Patientin wurde der transnasale endoskopische Zugang aufgrund der Größe und des klinischen Stagings des Tumors empfohlen. Insgesamt weist dieser Ansatz eine geringere Morbidität auf, wobei die aktuelle Literatur auf vergleichbare Ergebnisse wie die offene kraniofaziale Resektion bei der Behandlung von ENBs im Frühstadium hindeutet. ^{Nr. 16}

Bei Patienten, die in Kadish A behandelt werden, kann der transnasale endoskopische Zugang als alleinige Behandlungsmethode in Betracht gezogen werden. Bei Patienten mit Kadish B und C sollte eine Kombination aus chirurgischer Exzision und Strahlentherapie in Betracht gezogen werden. Patienten mit Fernmetastasen gelten als schlechte Operationskandidaten.

ENB ist nach wie vor eine seltene maligne Erkrankung des Sinusaltrakts. Seit der ersten Beschreibung durch Berger im Jahr 1924 wurden nur etwa 1.000 Fälle in der Literatur veröffentlicht. Insgesamt weisen diese Tumoren ein breites Spektrum an Wachstumsmustern auf, von langsam und indolent bis hochaggressiv mit Fernmetastasen. Im Allgemeinen stimmt die Literatur darin überein, dass ENB bei Patienten, die als gute chirurgische Kandidaten gelten, durch chirurgische Exzision mit postoperativer Strahlentherapie mit oder ohne Chemotherapie behandelt werden sollte. Der geeignete Ansatz bleibt jedoch umstritten. In den letzten zwei Jahrzehnten hat der transnasale endoskopische Ansatz an Popularität gewonnen, wobei in der neueren Literatur über ähnliche oder verbesserte kurz- und langfristige Ergebnisse im Vergleich zur offenen kraniofazialen Resektion berichtet wird.

Der Goldstandard der Behandlung der ENB ist derzeit die kraniofaziale Resektion. Diese Operation birgt jedoch ein hohes Risiko für perioperative Komplikationen durch Liquoraustritt, Meningitis, Krampfanfälle und intrakranielle Blutungen. Die Häufigkeit dieser Ereignisse wird auf 30 bis 60 % geschätzt. ¹⁶ Mit der kontinuierlichen Verbesserung der Technologie hat der Einsatz transnasaler endoskopischer Zugänge an Popularität gewonnen. Neben der Vermeidung erheblicher Narbenbildung im Gesicht hat sich gezeigt, dass diese Technik die Häufigkeit von Komplikationen reduziert. ¹⁷ Obwohl anfänglich Bedenken bestanden, dass die endoskopische Chirurgie keine adäquate Visualisierung ermöglicht, hat sich gezeigt, dass dieser Ansatz onkologische Ränder erreichen kann, wenn er von erfahrenen Chirurgen durchgeführt wird. ^{Nr. 18} 

Erste Metaanalysen, die 2009 durchgeführt wurden, deuteten darauf hin, dass die endoskopische Chirurgie vergleichbare Langzeitergebnisse wie die traditionelle offene Chirurgie hat. In ihrer Studie mit 361 Patienten, die wegen ENB behandelt wurden, stellten Devaiah und Kollegen signifikant verbesserte Überlebensraten bei Patienten fest, die sich nur einer transnasalen endoskopischen Operation unterzogen. ¹⁹ Tatsächlich berichtete diese Studie über ein Überleben von 100 % für diese Untergruppe; Sie wiesen jedoch darauf hin, dass diese Feststellung irreführend sei. Im Vergleich zu Patienten, die mit einem transnasalen endoskopischen Zugang behandelt wurden, wiesen Patienten, die sich einer offenen Operation unterzogen, mit größerer Wahrscheinlichkeit eine fortgeschrittene Erkrankung auf, die als Kadish-C- und D-Tumore klassifiziert wurde. Darüber hinaus gab es mehr Fälle von Langzeit-Follow-up in der offenen Operationsgruppe. Die durchschnittliche Rezidivzeit der ENB wird auf 2 bis 6 Jahre geschätzt, wobei Fälle bis zu 19 Jahre nach der ersten Resektion gemeldet werden. ¹¹ Obwohl diese erste Metaanalyse vielversprechende Ergebnisse lieferte, kann sie die Ergebnisse nach einer transnasalen endoskopischen Operation bei ENB möglicherweise nicht vollständig erfassen.

Als Reaktion auf die Limitationen der Deviaah-Studie führten Fu et al. eine Metaanalyse durch, die das Tumorstadium und den histologischen Grad kontrollierte. ¹⁶ Diese Studie untersuchte 609 Patienten, die zwischen 2000 und 2014 wegen ENB behandelt wurden, und verglich die Ergebnisse zwischen endoskopischer und offener Operation in der Gesamtkohorte, bei Patienten, die nur als Kadish C oder D klassifiziert wurden, und bei Patienten, die nur als Hyman III und IV klassifiziert wurden. Bei der univariaten Analyse der gesamten Kohorte zeigten Patienten, die mit einem transnasalen endoskopischen Zugang behandelt wurden, ein verbessertes Gesamtüberleben und ein krankheitsspezifisches Überleben. Es gab jedoch keine Unterschiede zwischen den Gruppen bei der Beurteilung der lokoregionären Kontrolle und des metastasenfreien Überlebens. Ähnliche Ergebnisse wurden in der Subpopulationsanalyse sowohl von fortgeschrittenen als auch von hochgradigen Tumoren beobachtet. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass Patienten, die endoskopisch behandelt werden, ähnliche Rezidivraten aufweisen, aber im Vergleich zu ihren Kollegen, die sich offenen Eingriffen unterziehen, eine geringere Mortalitätsrate aufweisen. Ähnlich wie bei der Meta-Analyse von Devaiah postulierte Fu, dass dies auf mehr Fälle von Langzeit-Nachsorge in der offenen Operationsgruppe zurückzuführen sein könnte. Darüber hinaus können Patienten, die sich zunächst einer transnasalen endoskopischen Operation unterzogen haben und ein Rezidiv entwickeln, von verbesserten Salvage-Techniken profitieren, da die meisten dieser Fälle erst in jüngerer Zeit durchgeführt wurden.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Behandlung von ENB durch transnasale endoskopische Chirurgie in den letzten zwei Jahrzehnten immer mehr akzeptiert wurde. Obwohl die kurzfristigen Ergebnisse mit diesem Ansatz im Vergleich zur offenen kraniofazialen Resektion günstiger zu sein scheinen, bleibt die Kontroverse über das langfristige Überleben bestehen. Da festgestellt wurde, dass Fälle von Rezidiven Jahrzehnte nach der Erstbehandlung auftreten, sind zukünftige Arbeiten erforderlich, um die langfristigen Ergebnisse dieses Verfahrens zu bewerten.

Der Autor C. Scott Brown arbeitet auch als Herausgeber der HNO-Sektion des Journal of Medical Insight.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.