Ressecção laparoscópica de tumor GIST gástrico

CAPÍTULO 1

Olá, meu nome é David Rattner. Eu sou um cirurgião no Mass General. Vamos fazer uma ressecção laparoscópica de um tumor GIST gástrico. Este caso é uma mulher de 80 anos que tiveram algum sangramento gastrointestinal e descobriu-se que tinha um tumor submucoso no estômago. Provavelmente é um tumor GIST, e vamos retirá-lo laparoscopicamente. Parece estar em um local apropriado. O que faremos é, vamos explorar laparoscopicamente - meio que determinar onde está no estômago, confirme-o com uma endoscopia digestiva alta, e então tente fazer uma excisão em cunha. Se estiver na curvatura menor do estômago, então estaremos atentos aos nervos de Latarjet para tentar mantê-los intactos. Se você ferir os nervos de Latarjet, então você pode ter retardo no esvaziamento gástrico. Então, se não estiver perto dos nervos, é fácil. Se estiver perto da gordura nos nervos, então eles têm que ser preservados.

CAPÍTULO 2

Vamos ter uma faca, por favor. Apenas um pouco infraumbilical, Portanto, temos um pouco de espaço extra hoje. Trocarte de 12 mm, por favor. Obrigado. E eu vou tomar duas posições baixas também- se Amy se levantar sobre eles, eu os quero. Vamos inverter Trendelenburg. Posso pegar o afastador de fígado, por favor? O post para o afastador de fígado? Isso é bom.

Vamos ter uma faca e um 5. Ok, posso ter uma pinça cega, por favor? Apenas certifique-se de que o que estamos vendo é real. Seu tubo OG, eu não acho, está no estômago. É tudo peristaltismo, minha querida. Deixe-me ver o afastador de fígado, por favor. Vamos pegar uma faca e um 5, por favor, aqui embaixo. Sim, vamos estar lá, ok. Aqui? Sim. Podemos ser ecológicos aqui, por favor?

Tudo bem, pegue um agarrador E vamos começar a sentir por aqui. Parece estômago. Veja - eu concordo, então acho que é isso, bem aqui. É isso. É isso, bem ali. É isso, bem aqui. Mas é isso. Vê os pequenos vasos extras nele? E muito disso está dentro agora, viu isso? Sim, tudo bem. Está bem.

Como isso vai funcionar aqui? Para chegar a isso, provavelmente algo assim vai funcionar, aqui. Vamos precisar de um grampeador e uma sutura. Isso será um pouco alto demais. Vamos direto aqui. Com um 12? 12. Na verdade, não faça um 5 primeiro. Vamos colocar um 5 lá- Sim, coloque um 5 lá, primeiro. Ok, bom. Direto, garoto. É tudo sobre os ângulos. Tudo bem, deixe-me ter outro - Você tem mais 5 ou são 12? Você poderia abrir mais um 5 para mim, por favor? Vamos adiar isso- para os 12 extras, por apenas um minuto. Vamos colocar isso aqui, E então o que vamos ter que fazer é para derrubar todos os navios naquela área. Eu tive uma complicação muito interessante para um deles em que - e eu vou te mostrar quando fizermos isso. Eu ensacei os nervos de Latarjet. Sério? O que é bastante compreensível, especialmente- e então o paciente atrasou o esvaziamento gástrico, e é apenas um estômago enorme empurrando o diafragma para cima. Provavelmente teria que estar bem aqui. Sim, é por isso que eles fazem isso. Quero dizer - quando fui para as Filipinas, Fiz uma colectomia em 45 minutos porque não havia gordura. Realmente? Sim, tão fácil. Pecaminoso. Quero dizer, quando você está lidando com toda aquela gordura intra-abdominal, é difícil encontrar o avião.

CAPÍTULO 3

Certo. Eu quero que você pegue esse estômago aqui e puxe isso para baixo, ok. Olhe para isso. Ok, olhe, traga a câmera aqui E vamos dar uma olhada aqui. Então, isso aqui- puxe a câmera para trás apenas um toque - é, bem, você sabe ... Quero dizer, isso é pé de galinha bem ali. Veja os nervos de Latarjet chegarem direto para esta área de pé de galinha? Salvá-los vai ser difícil, Mas vamos tentar. Tudo bem, então você vê essas coisinhas brancas aqui? Esses são chamados de nervos de Latarjet, pequenos ramos do vago. Ok, Amy, agarre direito - isso é - O que você acabou de fazer é incrível. Faça de novo. Veja se podemos melhorar um pouco o foco. Sim, grampo. Posso colocar alguns pontos, sim. Chegue um pouco mais perto. Veja, um dos truques aqui é você realmente, realmente tem que limpar isso, e você também usa muito mais comprimento no espaço do que você pensa. Então eu nunca senti que eu limpei - Não me lembro de um caso em que eu senti que limpei mais do que precisava. Sempre parece que você se prepara para Coloque um ponto e então você percebe: opa, Preciso esclarecer um pouco mais. Ok, aí está o outro nervo de Latarjet. Você vê isso? Esse é o feixe posterior. O anterior está lá. Este é o posterior, bem ali. Onde está o tumor, de novo? Apenas me lembre - o tumor está lá. Okey. Okey. Por que você não pega isso. Sim. Eu simplesmente não vejo - chegue um pouco mais perto. Então, o músculo realmente termina aqui- Eu acho que está bem ali. Você quer que eu agarre onde você está se espalhando? Vamos pegar o espécime primeiro, aqui. Lá vamos nós, isso é no saco menor. Oh, onde estava aquele buraco? É melhor o navio ir. Então, esse é um saco menor, aqui embaixo. Então isso significa que isso tem que ir. Sim, mantenha a tração. Você estava indo muito bem. Sou eu que estou me atrapalhando. Aqui vamos nós, bom. Bem, isso é bom aí. Tudo bem, onde está essa lesão de novo? Está aqui em cima. Está bem ali.

Talvez no ponto - vamos ver. Vou me certificar de que é na verdade, na parede anterior também. Essa é a outra coisa que você pode ser enganado; pode ser posterior. Na verdade, está bem ali. Então é pedunculado, aqui. Podemos obter uma mira de 5 mm, por favor? Ok, então vou pedir que você tire esse escopo, e eu vou fazer você colocar o escopo aqui, e eu vou suturar por lá por um minuto. Okey Primeiro tem apenas um grasper em branco por um minuto e então eu vou levar um ponto. Agora pode ser hora de um escopo. Na verdade, só precisa ter certeza isso não está na parede posterior. Eu não acho que seja- Acho que tem que ser na parede anterior. Também ainda não descomprimimos o estômago. Você tirou alguma coisa do seu tubo OG? Eu não, realmente. Porque eu não acho que você está no estômago. Veja, parece ser isso aí, certo? Sim. Não, ele apenas deslizou para longe de você lá. Agora eu tenho isso lá em cima. Sim, tem que ser na parede anterior. Eu também acho. Se eu puxá-lo - O que acontece se você substituir isso por isso? Tire isso. O que eu quero que você faça é ficar embaixo do jeito que eu fiz e meio que ordenhá-lo Então você aperta assim, ok. Assim, eu gosto disso. Continue, oh, faça isso de novo. Certo, sim. Manter - bom. Ok, fique aí. Vou querer cargas roxas. Costure, por favor. 60 roxo, reticulante. Ponto. Ok, aperte novamente. Lá vamos nós. Isso deixaria Mullen louco. Esta é realmente a maneira de fazer isso. Está bem. Vamos ver o golfinho, por favor. Agora eu vou- o que vamos fazer a seguir, Amy, Eu acho que é para você ter escopo e confirme isso quando eu puxar este ponto que eu tenho a massa, ok? Portanto, não temos nenhum balanço e sinto falta de coisas acontecendo aqui, hoje. E então vamos sair desse grampeador. Dispare-o e então vamos para Harvard Gardens. Então você usa os pontos como tração... Você entendeu. Então, desta forma, não o perdemos. Você pode adiar o tubo OG por um minuto Porque vamos fazer uma endoscopia agora, ok? Ângulo de sutura muito estranho, mas vamos fazer isso. Ok, posso ter uma tesoura agora, por favor? Como estou alinhado? Nada mal, realmente. Vou acabar com essa coisa assim. Eu acho. Isso está na metade do caminho ali sem entrar... Veja, podemos simplesmente cortar isso aqui, e isso deve funcionar. Veja, nós temos todo esse estômago aqui, então eu não acho que vamos realmente reduzi-lo. E você poderia colocar outro ponto lá Se você quisesse que o suspendêssemos de duas maneiras, mas, veja, e agora temos o controle disso. Foi apenas uma espécie de, você sabe, balançando, de antemão. Bom. Ok, bom. Tudo bem, tudo bem. Isso é bom. E nós só queremos estacionar isso aqui? Vamos deixá-lo no esôfago. Ok, podemos colar isso na cama, aqui? Segure isso no ar. Ok, deixe-me ter uma garra cega agora, por favor? Pegue a carga roxa lá. Ok, a primeira coisa que eu quero fazer é faça mais um teste nisso com a pinça intestinal. Apenas tente obter um bom ângulo. Vamos ver a garra intestinal, primeiro. Isso é melhor assim. E agora podemos nos deparar o estômago transversalmente também. Eu não gosto dessa dobra dupla. Essa é a única coisa sobre isso- Eu não sou louco por. Vamos ver, se eu for por esse caminho, é melhor? Isso parece melhor. Eu também acho. Ok, eu gosto mais disso. Um, dois. Sim, exatamente. Peguei. Basta segurá-lo ali mesmo pelo fígado apenas o que temos. Ok, grampeador. Vamos precisar de mais um roxo.

Ok, puxe isso em sua direção Então, vamos olhar para o outro lado do grampeador. Então, isso precisa ser puxado para, você dessa maneira. Isso é bom. Ok, acho que assim temos margem. Eu acho que deve ficar tudo bem, E então o próximo podemos começar a subir um pouco. Incline para cima como reticular um ou algo assim. Sim. Okey. Não puxe com muita força, ok, porque não queremos distorcer a orientação aqui. Ok, vamos ter outro cartucho. Basta dar uma olhada rápida- ver o que temos que fazer. Ok, isso é perfeito. Ok, vai ser incrível. Ok, isso é bom. E eu quero que você segure isso no ar- direto para o ar como... Sim, mas nós só queremos em termos da cirurgia real aqui. Vamos voltar a esta posição aqui, ok. Vamos colocar isso em algum trecho como esse. Bom, então eu posso ver a virilha. Eu quero - o que eu quero fazer é certifique-se de que minha linha de grampo atinja o virilha da outra linha de grampos. Fornecer um pouco de tração nisso? Mais uma vez. Isso parece muito bom lá. Vamos tentar algo diferente aqui. Solte a massa por apenas um minuto, ok. Em vez disso, você pode pegar o fundo, ali deste lado. Vou apenas expô-lo? Sim. Estou mais feliz com isso. Sim, parece melhor, muito melhor. Agora, vamos dar uma olhada aqui, e dê uma olhada em nossos grampos. Isso parece muito bom. Este canto aqui- Eu tenho grampos até o amargo fim. Deve ficar tudo bem. Sim, acho que sim. Ok, vamos pegar a bolsa Endo Catch agora, por favor.

Terminamos, exceto por uma endoscopia. Tudo bem, você quer ver se Você pode virar a esquina desta vez? Sim. Ok, coloque um pequeno snap ou um Kelly nisso, por favor.

CAPÍTULO 4

Você quase deslizou ali mesmo. Empurre aí está. Está bem ali. Empurrar. Você não está, você ainda não está completamente dentro, e obtenha o lúmen no centro. Sim! Ok, agora sopre - sopre no ar. Apenas deixe o estômago ficar bem distendido. Tudo bem, Nicolette, passe um pouco de solução salina sobre isso, Então observe a tela lá em cima, ok. Sim. E Sarah, empurre a luneta para mais perto. Passe um pouco mais de solução salina sobre ele. Bom. Agora o estômago está muito bem distendido. Bom, tudo bem. E uma das razões pelas quais você está flexionado ao máximo é porque o estômago está distendido. Quanto mais é distendido, quanto mais na forma de um J ele é, e quanto mais você faz as coisas para si mesmo, então... Estou um pouco preocupado com tendo esta linha fresca do grampo e meio que torcendo demais. Bem, aqui está, bem aqui. Nada está sangrando. E olhe lá em cima, temos o estômago muito bem descomprimido. Okey. Agora vou pegá-lo aqui - daqui porque eu vou chegar a isso, por aqui. Vamos ver que tipo de ângulo - ver que tipo eu tenho que conseguir. Acho que temos que mudar o ângulo disso. Deixe ir, apenas - agora, isso é incrível. Isso é A+, primo. Ok, isso deixa todo mundo mais feliz? Sim. Sim, eu também. Ok, bom. Tudo bem, luzes do quarto acesas, por favor.

CAPÍTULO 5

Tudo bem, faca de pele, por favor. Eu só tenho um 11. Tudo bem, vá direto até o umbigo, ali. Bovie, por favor. Incrível, ok. Vamos ver se isso vai sair ou não, aqui. Toda aquela solução salina. Aí está. Sinta isso.

CAPÍTULO 6

Okey. Podemos fechar com 0 Vicryl's está bem. Legal. Interrogá. Qual é o nome desse procedimento? Ressecção laparoscópica da massa gástrica e endoscopia digestiva alta. Temos um espécime chamado massa gástrica. Temos uma contagem até agora que está correta. Okey. Alguma preocupação com a recuperação? Não realmente da minha parte, estou bem. Então sua filha... Pagine para ela, sim, sim. Sim, ok, tudo bem. Então, tudo pronto? Obrigado. Okey. O - Hannah, vá em frente aí. Encontro você lá por um segundo.

CAPÍTULO 7

Esse caso foi uma boa ilustração de Como fazer uma ressecção em cunha de um tumor gástrico com uma localização favorável no parede anterior na curvatura menor. Pudemos ver bem o nervo de Latarjet como o paciente não era obeso, e preservá-los, e então confirme que nossa linha de grampos era hermético com endoscopia pós-ressecção.