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  • 1. परिचय
  • 2. तैयारी और सर्जिकल क्षेत्र के विज़ुअलाइज़ेशन
  • 3. कील लकीर
  • 4. पोस्ट लकीर एंडोस्कोपी
  • 5. पेट कील के निष्कर्षण
  • 6. घाव बंद करने
  • 7. Debrief
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गैस्ट्रिक GIST ट्यूमर के लेप्रोस्कोपिक लकीर

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David Rattner, MD*; Daniel Rice**
*Massachusetts General Hospital
**Medical Student, Lake Erie College of Osteopathic Medicine

Transcription

अध्याय 1

हाय, मेरा नाम डेविड Rattner, मास जनरल में सर्जन है. हम एक गैस्ट्रिक जीआईएसटी ट्यूमर की एक लेप्रोस्कोपिक लकीर करने जा रहे हैं। यह मामला एक 80 वर्षीय महिला है जिसे कुछ जठरांत्र संबंधी रक्तस्राव हुआ था और पेट में एक सबम्यूकोसल ट्यूमर पाया गया था। यह शायद एक जीआईएसटी ट्यूमर है, और हम इसे लेप्रोस्कोपिक रूप से बाहर निकालने जा रहे हैं। यह एक उपयुक्त स्थान पर प्रतीत होता है। हम क्या करेंगे, हम लेप्रोस्कोपिक रूप से पता लगाएंगे- यह निर्धारित करने की तरह कि यह पेट पर कहां है, ऊपरी जीआई एंडोस्कोपी के साथ इसकी पुष्टि करें, और फिर एक कील उच्छेदन करने की कोशिश करें। यदि यह पेट की कम वक्रता पर है, तो हम लैटरजेट की नसों के बारे में सावधान रहेंगे- उन्हें बरकरार रखने की कोशिश करने के लिए। यदि आप लैटरजेट की नसों को घायल करते हैं, तो आप गैस्ट्रिक खाली करने में देरी कर सकते हैं। इसलिए यदि यह नसों के करीब नहीं है, तो यह आसान है। यदि यह नसों में वसा के करीब है, तो उन्हें संरक्षित किया जाना चाहिए।

अध्याय 2

चलो एक चाकू है, कृपया। नाभि से बस थोड़ा सा अंदर, इसलिए आज हमारे पास थोड़ा अतिरिक्त कमरा है। कृपया, 12 मिलीमीटर ट्रोकार। मुझे बट में दर्द होने से नफरत है, लेकिन स्क्रीन वहां पर है। धन्यवाद। हाँ, यह ठीक हो जाएगा, मुझे लगता है. और मैं दो कम स्टैंड भी लूंगा- अगर एमी उन पर उठती है, तो मैं उन्हें चाहता हूं। हाँ।

चलो रिवर्स Trendelenburg में चलते हैं। क्या मैं जिगर retractor मिल सकता है, कृपया? जिगर retractor के लिए पोस्ट? यह अच्छा है। चलो एक चाकू और एक 5 है। ठीक है, क्या मुझे एक खाली ग्रास्पर मिल सकता है, कृपया? बस सुनिश्चित करें कि हम जो देख रहे हैं वह वास्तविक है। आपका ओजी ट्यूब, मुझे नहीं लगता कि, पेट में है। यह सब peristalsis है, मेरे प्यारे. कृपया, मुझे जिगर retractor देखने दें।

चलो एक चाकू और एक 5 है, कृपया, यहाँ नीचे। हाँ, हम वहाँ सही होने जा रहे हैं, ठीक है. यहाँ? हाँ। क्या हम यहाँ हरे रंग में जा सकते हैं, कृपया? ठीक है, एक grasper ले लो और चलो यहाँ चारों ओर महसूस करना शुरू करते हैं। यह पेट की तरह महसूस करता है। देखें - मैं सहमत हूं, इसलिए मुझे लगता है कि यह यह है, यहीं। बस। यही है, ठीक वहीं। यह है, यहीं। लेकिन यह है कि यह है- उस पर अतिरिक्त छोटे जहाजों को देखें? और अब इसमें से बहुत कुछ अंदर है, यह देखते हैं? हाँ ठीक है। ठीक।

यह यहां कैसे काम करेगा? इस पर पाने के लिए, शायद इस तरह के कुछ काम करेंगे, यहाँ. हमें एक स्टेपलर और एक सीवन की आवश्यकता होगी। यह थोड़ा बहुत अधिक होगा। चलो यहाँ के बारे में सही चलते हैं। एक 12 के साथ? 12. वास्तव में, कोई 5 पहले करते हैं. चलो वहाँ एक 5 डाल दिया- हाँ, वहाँ एक 5 डाल दिया, पहले. हाँ अच्छा है। सीधे ऊपर, kiddo. सीधे ऊपर, अच्छा है। यह सब कोणों के बारे में है। ठीक है, मुझे एक और है- क्या आपके पास एक और 5 है, या यह 12 है? क्या आप मेरे लिए एक और 5 खोल सकते हैं, कृपया? हम उस पर रोक लगाने जा रहे हैं - अतिरिक्त 12 के लिए, सिर्फ एक मिनट के लिए।

हम इसे यहां रखेंगे, और फिर हमें जो करना है वह उस क्षेत्र के सभी जहाजों को नीचे ले जाना है। मुझे इनमें से एक के लिए एक बहुत ही दिलचस्प जटिलता थी- और मैं आपको दिखाऊंगा क्योंकि हम इसे करने के लिए मिलते हैं। मैं latarjet की नसों बैग. क्या सचमे? जो काफी समझ में आता है, विशेष रूप से- और फिर रोगी ने गैस्ट्रिक खाली करने में देरी की थी, और यह सिर्फ बड़े पैमाने पर पेट है जो उसके डायाफ्राम को धक्का दे रहा है।

यह शायद यहाँ के बारे में सही होना चाहिए। आप जानते हैं, यही कारण है कि वे ऐसा करते हैं। मेरा मतलब है- जब मैं फिलीपींस गया, तो मैंने 45 मिनट में एक कोलेक्टॉमी की क्योंकि कोई वसा नहीं थी। इतना आसान है. पापपूर्ण। ठीक है, मैं चाहता हूं कि आप इस पेट को यहां के बारे में ले जाएं और इसे नीचे खींचें, ठीक है। ठीक है, देखो- कैमरा यहाँ में लाओ और चलो यहाँ के माध्यम से सही में देखो.

अध्याय 3

तो यह सही यहाँ है- कैमरे पर वापस खींचो बस एक स्पर्श, है- ठीक है, आप जानते हैं ... मेरा मतलब है, यह क्रो का पैर वहीं है। इस क्रो के पैर क्षेत्र में लैटरजेट की नसों को सही नीचे आते हुए देखें? उन्हें बचाना मुश्किल होने जा रहा है, लेकिन हम कोशिश करने जा रहे हैं। ठीक है, तो आप इन छोटी सफेद चीजों को यहां देखते हैं? यही है- उन्हें लैटरजेट की नसों, और वेगस की छोटी शाखाओं को कहा जाता है। ठीक है, एमी, सही पकड़ो- यही है- आपने अभी जो किया वह भयानक है। इसे फिर से करो। अगर हम थोड़ा सा ध्यान केंद्रित कर सकते हैं। हाँ, प्रधान. मैं कुछ टांके लगा सकता हूं, हाँ। मैं इसे थोड़ा करीब करने जा रहा हूं। देखें, यहां चालों में से एक यह है कि आप वास्तव में, वास्तव में इसे साफ करना है, और आप अंतरिक्ष में बहुत अधिक लंबाई का उपयोग करते हैं जितना आप सोचते हैं। इसलिए मैंने कभी महसूस नहीं किया है कि मैंने मंजूरी दे दी है- मुझे एक ऐसा मामला याद नहीं है जहां मुझे लगा कि मैंने अपनी जरूरत से अधिक साफ कर दिया है। ऐसा लगता है कि आप हमेशा एक सिलाई डालने के लिए तैयार हो जाते हैं और फिर आपको एहसास होता है: उफ्फ, मुझे थोड़ा और स्पष्ट करने की आवश्यकता है।

ठीक है, वहाँ latarjet के अन्य तंत्रिका है. आप इसे देखते हैं? यह पीछे का बंडल है। पूर्वकाल वहाँ है। यह पीछे वाला है, वहीं। ट्यूमर कहाँ है, फिर से? बस मुझे याद दिलाएं- ट्यूमर वहां है। ठीक है ठीक है। आप इसे क्यों नहीं पकड़ते हैं। हाँ।

ठीक है, मैं बस नहीं देख रहा हूं- जल्दी, थोड़ा करीब आओ। तो, मांसपेशी वास्तव में यहां समाप्त होती है- मुझे लगता है कि यह वहां सही है। आप चाहते हैं कि मैं अपने प्रसार को कहां पकड़ूं? बस पहले नमूना प्राप्त करें, यहां। वहां हम जाते हैं, यह कम थैली में है। तो यह कम थैली है, यहाँ नीचे. तो इसका मतलब है कि यह जाना है। हाँ, पर कर्षण रखो. आप बहुत अच्छा कर रहे थे। यह मैं हूं जो फंबलिंग कर रहा है। यहाँ हम चलते हैं, अच्छा है। खैर, यह वहाँ अच्छा है। ठीक है, यह घाव फिर से कहां है? यह यहाँ में ऊपर है। यह वहीं है। शायद बिंदु पर- चलो देखते हैं। यह सुनिश्चित करने के लिए जा रहा है कि यह वास्तव में पूर्वकाल की दीवार पर भी है। यह दूसरी चीज है जिसे आप नकली बना सकते हैं; यह पीछे हो सकता है। यह वास्तव में वहीं है। तो यह pedunculated है, यहाँ. कृपया, क्या हम 5 मिलीमीटर का दायरा प्राप्त कर सकते हैं?

ठीक है, तो मैं आपको इस दायरे को बाहर निकालने जा रहा हूं- मैं आपको यहां गुंजाइश डालने जा रहा हूं, और मैं एक मिनट के लिए वहां के माध्यम से टांका लगाने जा रहा हूं। पहले सिर्फ एक मिनट के लिए एक खाली grasper है, और फिर मैं एक सिलाई ले जाएगा.

अब यह गुंजाइश के लिए समय हो सकता है। वास्तव में, बस यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता है कि यह पीछे की दीवार पर नहीं है। मुझे नहीं लगता कि यह है- मुझे लगता है कि यह पूर्वकाल की दीवार पर होना चाहिए। हमने अभी भी पेट को कम नहीं किया है। क्या आपको अपने ओजी ट्यूब से कुछ भी मिला है? क्योंकि मुझे नहीं लगता कि आप पेट में हैं। देखो, यह सही वहाँ प्रतीत होता है, है ना? हाँ। नहीं, यह सिर्फ आप से दूर वहाँ फिसल गया। अब मैं इसे वहाँ मिल गया है. हाँ, यह पूर्वकाल की दीवार पर होना चाहिए. मुझे भी ऐसा ही लगता है। अगर मैं इसे खींचता हूं- तो क्या होता है यदि आप इसे इसके साथ बदल देते हैं? इसे बाहर निकालो। मैं आपको जो करना चाहता हूं वह इसके तहत उस तरह से मिलता है जिस तरह से मैंने किया था और इसे दूध की तरह, इसलिए आप इसे इस तरह निचोड़ते हैं, ठीक है। इस तरह, मुझे यह पसंद है। चलते रहो, ओह, फिर से ऐसा करो। ठीक है, हाँ। रखो- अच्छा है. ठीक है, वहीं रहो। मैं बैंगनी भार चाहते हैं जा रहा हूँ. सिलाई, कृपया। 60 बैंगनी रेटिकुलेटिंग। कशीदा।

हम इसे खो रहे हैं। हम यहां द्रव्यमान खो रहे हैं। ठीक है, इसे फिर से निचोड़ें। हम वहाँ चलें। यह मुलेन को पागल बना देगा। यह वास्तव में ऐसा करने का तरीका है। ठीक। कृपया, डॉल्फिन को देखें। अब मैं जा रहा हूँ- हम आगे क्या करने जा रहे हैं, एमी, मुझे लगता है कि आप गुंजाइश है और पुष्टि है कि जब मैं इस सिलाई पर खींच है कि मैं बड़े पैमाने पर मिल गया है, ठीक है? तो हमारे पास कोई स्विंग नहीं है और आज यहां पर सामान याद किया जा रहा है। और फिर हम इस स्टेपलर से उतरने जा रहे हैं। इसे आग लगाओ, और फिर हम हार्वर्ड गार्डन जा रहे हैं।

तो आप एक कर्षण के रूप में टांके का उपयोग करें ... आपको यह मिला। इस तरह हम इसे खोते नहीं हैं। आप एक मिनट के लिए ओजी ट्यूब पर पकड़ सकते हैं क्योंकि हम अब एंडोस्कोपी करने जा रहे हैं, ठीक है? बहुत अजीब suturing कोण, लेकिन हम यह पूरा हो जाएगा. ठीक है, क्या अब मुझे कैंची मिल सकती है, कृपया? मैं कैसे पंक्तिबद्ध हूँ? बुरा नहीं है, वास्तव में। मैं बस इस बात को इस तरह से बंद कर दूंगा। मेरा विचार है। यह प्रवेश किए बिना वहां आधे रास्ते पर है ... देखो, हम बस इसे यहां से छीन सकते हैं, और यह काम करना चाहिए।

देखो, हम यहाँ पर यह सब पेट मिल गया है, तो मुझे नहीं लगता कि हम वास्तव में इसे संकीर्ण करने के लिए जा रहे हैं. और आप वहां एक और सिलाई डाल सकते हैं यदि आप चाहते थे कि हम इसे दो तरीकों से निलंबित कर दें, लेकिन, देखें, अब हमें इसका नियंत्रण मिल गया है। यह सिर्फ एक तरह का है, आप जानते हैं, चारों ओर bobbing, पहले से ही.

अच्छा। हाँ अच्छा है। ठीक है, ठीक है। यह अच्छा है। और हम बस इसे यहां पार्क करना चाहते हैं? हम इसे अन्नप्रणाली में छोड़ने जा रहे हैं। ठीक है, क्या हम इसे बिस्तर पर टेप कर सकते हैं, यहां? इसे सीधे हवा में पकड़ो। ठीक है, मुझे अब एक खाली grasper है, कृपया? वहाँ बैंगनी भार प्राप्त करें। ठीक है, पहली बात मैं क्या करना चाहता हूँ आंतों के grasper के साथ इस पर एक और परीक्षण चलाने के लिए है. बस एक अच्छा कोण प्राप्त करने की कोशिश करें। चलो पहले आंतों के grasper देखते हैं। यह उस तरह से बेहतर है, और अब हम पेट में अनुप्रस्थ रूप से भी आ सकते हैं। मुझे यह डबल फोल्ड पसंद नहीं है। यह इसके बारे में एकमात्र चीज है- मैं इसके बारे में पागल नहीं हूं। चलो देखते हैं, अगर मैं उस तरह से जाता हूं, तो क्या यह बेहतर है? यह बेहतर दिखता है। मुझे भी ऐसा ही लगता है। ठीक है, मुझे यह बेहतर लगता है। एक दो। हाँ, बिल्कुल। अब समझ में आया। बस इसे जिगर से ठीक वहीं पकड़ो- बस हमारे पास यह है। ठीक है, स्टेपलर। हमें एक और बैंगनी रंग की आवश्यकता होगी।

ठीक है, इसे अपनी ओर खींचें, इसलिए चलो स्टेपलर के दूसरी तरफ देखते हैं। तो इस तरह से, आपको इस तरह से खींचने की आवश्यकता है। यह अच्छा है। ठीक है, मुझे लगता है कि इस तरह से हमारे पास मार्जिन है। मुझे लगता है कि यह ठीक होना चाहिए, और फिर अगले एक हम थोड़ा ऊपर जाना शुरू कर सकते हैं। हाँ। ठीक। बहुत मुश्किल मत खींचो, ठीक है, क्योंकि हम यहां अभिविन्यास को विकृत नहीं करना चाहते हैं। ठीक है, चलो एक और कारतूस है. बस एक त्वरित नज़र डालें- देखें कि हमें क्या करना है। ठीक है, यह एकदम सही है। ठीक है, यह भयानक होने जा रहा है।

ठीक है, यह अच्छा है। और मैं चाहता हूं कि आप इसे हवा में पकड़ें- सीधे हवा में जैसे ... आपने किया, हाँ- लेकिन हम यहां वास्तविक सर्जरी के संदर्भ में बस करना चाहते हैं। चलो इसे यहां इस स्थिति में वापस लाते हैं, ठीक है। चलो उस तरह के कुछ खिंचाव पर मिलता है। अच्छा है, तो मैं crotch देख सकते हैं. मैं चाहता हूं- मैं जो करना चाहता हूं वह यह सुनिश्चित करना है कि मेरी स्टेपल लाइन अन्य स्टेपल लाइन के क्रॉच को हिट करती है। क्या आप इस पर थोड़ा सा कर्षण प्रदान कर सकते हैं? ऊपर, एक और बार। वहां काफी अच्छा लग रहा है।

आइए यहां कुछ अलग करने की कोशिश करें। बस एक मिनट के लिए द्रव्यमान को जाने दें, ठीक है। इसके बजाय आप फंडस को पकड़ सकते हैं, इस तरफ वहां पर। बस इसे बाहर रखना? हाँ। मैं इससे खुश हूं। हाँ, यह बेहतर लग रहा है, बहुत बेहतर है.

अब, आइए यहां करीब से नज़र डालें, और बस हमारे स्टेपल पर करीब से नज़र डालें। यह वास्तव में अच्छा लग रहा है। यह कोना यहीं है- मुझे कड़वे अंत तक सभी तरह से स्टेपल मिला। यह ठीक होना चाहिए। हाँ, मुझे ऐसा लगता है। ठीक है, चलो अब endocatch बैग है, कृपया. हम एक एंडोस्कोपी को छोड़कर कर रहे हैं। ठीक है, आप यह देखना चाहते हैं कि क्या आप इस बार कोने के चारों ओर प्राप्त कर सकते हैं? हाँ। ठीक है, उस पर एक छोटी सी तस्वीर या केली डाल कृपया.

अध्याय 4

आप बस के बारे में लगभग वहाँ सही में फिसल गया. वहाँ धक्का यह है. यह वहीं है। धक्का देना। आप नहीं हैं, आप अभी भी काफी अंदर नहीं हैं, और केंद्र में लुमेन प्राप्त करें। हाँ! ठीक है, अब इसे उड़ाओ- हवा में उड़ाओ। बस पेट को असली distended हो जाने दो। ठीक है, निकोलेट, उस पर कुछ खारा चलाने के लिए, तो वहाँ स्क्रीन देखो, ठीक है. और, सारा करीब में दायरे को धक्का देते हैं। उस पर कुछ और खारा चलाएं। अच्छा। अब पेट बहुत अच्छी तरह से उखड़ गया है। अच्छा, ठीक है।

और एक कारण यह है कि आप अधिकतम रूप से फ्लेक्स्ड हैं क्योंकि पेट अव्यवस्थित है। जितना अधिक यह विघटित होता है, उतना ही अधिक जे के आकार में होता है, और जितना कठिन आप अपने लिए चीजें बनाते हैं। तो, मैं एक हूँ- बस में इस ताजा स्टेपल लाइन होने के बारे में थोड़ा सा चिंतित है, torquing की तरह बहुत ज्यादा. खैर, यहाँ यह है, यहीं। कुछ भी खून नहीं बह रहा है। और वहां देखो, हमारे पास पेट बहुत अच्छी तरह से डीकंप्रेस्ड है। अब मैं इसे यहां से पकड़ने जा रहा हूं- यहां से क्योंकि मैं इस पर आने जा रहा हूं, इस तरह से। देखें कि किस तरह का कोण- देखें कि मुझे किस तरह का प्राप्त करना है। मुझे लगता है कि हमें इसका कोण बदलना होगा। जाने दो, बस- अब, यह बहुत बढ़िया है। यह ए + है, प्राइम। ठीक है, क्या यह हर किसी को खुश करता है? हाँ मुझे भी। हाँ अच्छा है। ठीक है, कमरे की रोशनी पर, कृपया।

अध्याय 5

ठीक है, त्वचा चाकू, कृपया। यह ठीक है, बस पेट बटन तक जाएं, वहां। हाँ, यहाँ यह की धार है, ठीक है वहाँ. बोवी, कृपया। बहुत बढ़िया, ठीक है। आइए देखें कि यह बाहर आएगा या नहीं, यहां। यह खारा है। वहाँ तुम जाओ, यह महसूस करो।

अध्याय 6

हम शून्य vicryl के साथ बंद कर सकते हैं. यह ठीक है। शानदार। Debrief. गैस्ट्रिक द्रव्यमान और ऊपरी जीआई एंडोस्कोपी की लेप्रोस्कोपिक लकीर। वसूली के लिए कोई चिंता। वास्तव में मेरी ओर से नहीं, मैं ठीक हूं। पेजर। हाँ, हाँ। ठीक है, तो सब सेट? धन्यवाद।

अध्याय 7

यह मामला कम वक्रता में पूर्वकाल की दीवार पर एक अनुकूल स्थान के साथ गैस्ट्रिक ट्यूमर की एक कील लकीर करने के तरीके का एक अच्छा उदाहरण था। हम लैटरजेट की तंत्रिका को अच्छी तरह से देखने में सक्षम थे क्योंकि रोगी मोटापे से ग्रस्त नहीं था, और उन्हें संरक्षित करता है और फिर पुष्टि करता है कि हमारी प्रधान रेखा पोस्ट-लकीर एंडोस्कोपी के साथ एयरटाइट थी।