Résection laparoscopique d’une tumeur GIST gastrique

CHAPITRE 1

Bonjour, je m’appelle David Rattner. Je suis chirurgien à Mass General. Nous allons faire une résection laparoscopique d’une tumeur GIST gastrique. Il s’agit d’une femme de 80 ans qui a eu des saignements gastro-intestinaux et on a constaté qu’il avait un tumeur sous-muqueuse dans l’estomac. Il s’agit probablement d’une tumeur GIST, Et nous allons le retirer par laparoscopie. Il semble être à un endroit approprié. Ce que nous ferons, c’est Nous explorerons par laparoscopie - déterminer en quelque sorte où il se trouve sur l’estomac, le confirmer par une endoscopie digestive haute, puis essayez de faire une excision en coin. Si c’est sur la moindre courbure de l’estomac, alors nous serons attentifs aux nerfs de Latarjet pour essayer de les garder intacts. Si vous blessez les nerfs de Latarjet, Ensuite, vous pouvez obtenir une vidange gastrique retardée. Donc, si ce n’est pas proche des nerfs, c’est facile. S’il est proche de la graisse des nerfs, Ensuite, ils doivent être préservés.

CHAPITRE 2

Prenons un couteau, s’il vous plaît. Juste un peu d’infra-ombilical, Nous avons donc un peu plus de place aujourd’hui. Trocart de 12 mm, s’il vous plaît. Merci. Et je prendrai aussi deux positions basses... si Amy se lève sur eux, je les veux. Passons à l’inverse de Trendelenburg. Puis-je obtenir l’écarteur de foie, s’il vous plaît ? Le poste pour l’écarteur de foie ? Bien.

Prenons un couteau et un 5. D’accord, puis-je avoir une pince émoussée, s’il vous plaît ? Assurez-vous simplement que ce que nous voyons est réel. Votre tube OG, je ne pense pas, est dans l’estomac. C’est du péristaltisme, ma chère. Laissez-moi voir l’écarteur de foie, s’il vous plaît. Prenons un couteau et un 5, s’il vous plaît, ici. Oui, nous allons être là, d’accord. Ici? oui. Pouvons-nous passer au vert ici, s’il vous plaît ?

D’accord, prenez une prise Et commençons à tâtonner ici. C’est comme de l’estomac. Voir - je suis d’accord, donc je pense que c’est ça, juste ici. Voilà. Ça y est, juste là. Ça y est, juste ici. Mais c’est tout. Vous voyez les petits récipients supplémentaires dessus ? Et une grande partie est à l’intérieur maintenant, vous voyez ça ? Ouais, d’accord. D’accord.

Comment cela va-t-il fonctionner ici ? Pour y parvenir, Probablement que quelque chose comme ça fonctionnera, ici. Nous allons avoir besoin d’une agrafeuse et d’une suture. Ce sera un peu trop élevé. Allons-y ici. Avec un 12 ? 12. En fait, non, faites un 5 d’abord. Mettons un 5 là-bas- Oui, mettez un 5 là, en premier. D’accord, bien. Tout droit, gamin. Tout est une question d’angles. D’accord, permettez-moi d’avoir un autre... En avez-vous 5 autres, ou est-ce 12 ? Pourriez-vous ouvrir un autre 5 pour moi, s’il vous plaît ? Nous allons attendre ça... pour les 12 supplémentaires, pour juste une minute. Nous allons mettre ceci ici, Et ensuite, ce que nous allons devoir faire, c’est démanteler tous les navires qui se trouvaient dans cette zone. J’ai eu une complication très intéressante pour l’un d’entre eux en ce que... et je vous montrerai au fur et à mesure que nous aurons l’occasion de le faire. J’ai pris les nerfs de Latarjet. Oh, vraiment? Ce qui est tout à fait compréhensible, surtout... puis le patient avait retardé la vidange gastrique, Et c’est juste un estomac massif poussant son diaphragme vers le haut. Il faudrait probablement que ce soit juste ici. Oui, c’est pourquoi ils le font. Je veux dire - quand je suis allé aux Philippines, J’ai fait une colectomie en 45 minutes Parce qu’il n’y avait pas de graisse. Vraiment? Oui, c’est si facile. Coupable. Je veux dire quand vous avez affaire à Toute cette graisse intra-abdominale, c’est difficile de trouver l’avion.

CHAPITRE 3

Droite. Je veux que tu prennes ce ventre par ici et le tirer là-bas, d’accord. Regarde ça. D’accord, regardez, amenez l’appareil photo ici Et regardons juste ici. Donc, ici... tirez sur l’appareil photo juste une touche - est, Eh bien, vous savez... Je veux dire, c’est la patte d’oie juste là. Voyez les nerfs de Latarjet arriver Juste dans cette zone de patte d’oie ? Les sauver va être difficile, Mais nous allons essayer. D’accord, vous voyez donc ces petites choses blanches ici ? C’est ce qu’on appelle les nerfs de Latarjet, petites branches du vague. D’accord, Amy, attrape à droite - c’est... Ce que vous venez de faire est génial. Recommencez. Voyez si nous pouvons améliorer un peu la concentration. Oui, agrafé. Je peux mettre quelques points de suture, oui. Approchez-vous un peu. Vous voyez, l’un des trucs ici, c’est que vous vraiment, il faut vraiment nettoyer ça, et vous utilisez également beaucoup plus de longueur dans l’espace que vous ne le pensez. Donc je n’ai jamais eu l’impression d’avoir effacé... Je ne me souviens pas d’un cas où j’ai j’avais l’impression d’avoir nettoyé plus que ce dont j’avais besoin. On a toujours l’impression que vous êtes prêt à Mettez un point de suture et vous vous rendez compte : oups, J’ai besoin d’éclaircir un peu plus. D’accord, il y a l’autre nerf de Latarjet. Vous le voyez ? C’est le faisceau postérieur. L’antérieur est là. C’est le postérieur, juste là. Où est la tumeur, encore une fois ? Rappelez-moi simplement que la tumeur est là-dedans. D’accord. D’accord. Pourquoi ne saisissez-vous pas cela. Oui. Je ne vois tout simplement pas - approchez-vous un peu. Donc, le muscle s’arrête vraiment ici... Je pense que c’est juste là. Vous voulez que je m’empare de l’endroit où vous vous étendez ? Prenons d’abord le spécimen, ici. Voilà, c’est dans le petit sac. Oh, où était ce trou ? Le vaisseau ferait mieux de partir. C’est donc un sac plus petit, en dessous ici. Cela signifie donc que cela doit disparaître. Oui, gardez la traction. Vous vous débrouilliez très bien. C’est moi qui tâtonne. C’est parti, c’est bon. Eh bien, c’est bien là-bas. D’accord, où est encore cette lésion ? C’est là-haut ici. C’est juste là.

Peut-être qu’au moment - voyons voir. Je vais m’assurer que c’est en fait sur la paroi antérieure, aussi. C’est l’autre chose que vous pourriez faire semblant ; Il peut s’agir d’un postérieur. C’est en fait juste là. Donc c’est pédonculé, ici. Pourrions-nous obtenir une lunette de 5 mm, s’il vous plaît ? D’accord, donc je vais vous demander de retirer cette lunette, et je vais vous demander de mettre la portée ici, et je vais suturer là-bas pendant une minute. D’accord D’abord, n’ayez qu’une pince à blanc pendant une minute, et puis je prendrai un point. Il est peut-être temps de passer à un certain nombre de mesures. En fait, il suffit de s’assurer que Ce n’est pas sur la paroi postérieure. Je ne pense pas que ce soit... Je pense que ça doit être sur la paroi antérieure. Nous n’avons pas non plus encore décompressé l’estomac. Avez-vous tiré quelque chose de votre tube OG ? Je ne le pense pas, vraiment. Parce que je ne pense pas que vous soyez dans l’estomac. Voyez-vous, on dirait que c’est tout là, n’est-ce pas ? oui. Non, il a juste glissé loin de vous là-bas. Maintenant, je l’ai là-haut. Oui, il doit être sur la paroi antérieure. Je le pense aussi. Si je tire dessus... Que se passe-t-il si vous remplacez cela par ceci ? Enlevez ça. Ce que je veux que vous fassiez, c’est m’y mettre comme je l’ai fait et en quelque sorte le traire, Alors vous le pressez comme ça, d’accord. Comme ça, j’aime ça. Continuez, oh, recommencez. D’accord, oui. Garder - sympa. D’accord, restez là. Je vais vouloir des charges violettes. Coudre, s’il vous plaît. 60 violet, réticulant. Point. D’accord, pressez-le à nouveau. Et voilà. Cela rendrait Mullen fou. C’est en fait la façon de procéder. D’accord. Voyons le dauphin, s’il vous plaît. Maintenant, je vais... ce que nous allons faire ensuite, Amy, Je pense que c’est pour vous avoir de l’envergure et confirmez que lorsque je tire sur ce point que j’ai la masse, d’accord ? Nous n’avons donc pas de swing et manquer des choses qui se passent ici, aujourd’hui. Et puis nous allons descendre de cette agrafeuse. Tirez-le, puis nous irons à Harvard Gardens. Vous utilisez donc les points de suture comme une traction... Compris. De cette façon, nous ne le perdons pas. Vous pouvez attendre une minute sur le tube OG Parce qu’on va faire une endoscopie maintenant, d’accord ? Angle de suture très gênant, Mais nous y arriverons. D’accord, puis-je avoir des ciseaux maintenant, s’il vous plaît ? Comment suis-je aligné ? Pas mal, vraiment. Je vais juste casser ce truc comme ça. Je pense. C’est à mi-chemin juste là sans entrer... Vous voyez, nous pouvons simplement couper ça ici, Et cela devrait fonctionner. Voyez, nous avons tout ce ventre ici, donc je ne pense pas que nous allons vraiment le réduire. Et vous pourriez y mettre un autre point Si vous vouliez que nous le suspendions de deux façons, Mais, voyez-vous, et maintenant nous en avons le contrôle. C’était juste en quelque sorte, vous savez, se balançant avant. Bon. D’accord, bien. D’accord, d’accord. Bien. Et nous voulons juste le garer ici ? Nous allons le laisser dans l’œsophage. D’accord, pouvons-nous le coller sur le lit, ici ? Tenez-le droit dans les airs. D’accord, permettez-moi d’avoir une prise émoussée maintenant, s’il vous plaît ? Récupérez la charge violette là-bas. D’accord, la première chose que je veux faire, c’est Faites un autre essai à ce avec la pince intestinale. Essayez simplement d’obtenir un bon angle. Voyons d’abord la pince intestinale. C’est mieux comme ça. Et maintenant, nous pouvons rencontrer l’estomac transversalement aussi. Je n’aime pas ce double pli. C’est la seule chose à ce sujet... Je ne suis pas fou. Voyons, si je vais dans cette direction, est-ce mieux ? Ça a l’air mieux. Je le pense aussi. D’accord, j’aime mieux ça. Un, deux. Exactement. Je l’ai. Tenez-le juste là près du foie, Juste le nous l’avons. D’accord, agrafeuse. Nous allons avoir besoin d’un violet de plus.

D’accord, tire ça vers toi, Regardons donc de l’autre côté de l’agrafeuse. Donc, cela doit être tiré vers vous, de cette façon. Bien. D’accord, je pense que de cette façon, nous avons de la marge. Je pense que ça devrait aller, Et puis le suivant, nous pouvons commencer à augmenter un peu. Inclinez-vous vers le haut comme un réticulé ou quelque chose comme ça. Oui. D’accord. Ne tirez pas trop fort, d’accord, Parce que nous ne voulons pas déformer l’orientation ici. D’accord, prenons une autre cartouche. Il suffit de jeter un coup d’œil rapide- Voyez ce que nous devons faire. D’accord, c’est parfait. D’accord, ça va être génial. D’accord, c’est bien. Et je veux que vous le teniez en l’air... droit dans les airs comme... Oui, mais nous voulons juste, en ce qui concerne l’opération proprement dite. Revenons à cette position ici, d’accord. Mettons-le sur une séquence comme celle-là. Bien, donc je peux voir l’entrejambe. Je veux - ce que je veux faire, c’est m’assurer que ma ligne d’agrafes atteint le entrejambe de l’autre ligne de base. Fournir un peu de traction à ce sujet ? Encore une fois. Ça a l’air plutôt bien là-bas. Essayons quelque chose de différent ici. Lâchez la masse juste une minute, d’accord. Au lieu de cela, pouvez-vous saisir le fond d’œil, là-bas de ce côté-ci. Je vais juste l’exposer ? oui. Je suis plus heureux avec ça. Oui, ça a l’air mieux, beaucoup mieux. Maintenant, regardons de plus près ici, Et jetez un coup d’œil à nos produits de base. Ça a l’air vraiment bien. Ce coin juste ici- J’ai eu des agrafes jusqu’à la fin. Ça devrait aller. Oui, je pense que oui. D’accord, prenons le sac Endo Catch maintenant, s’il vous plaît.

Nous avons terminé sauf pour une endoscopie. D’accord, vous voulez voir si Vous pouvez passer au coin de la rue cette fois-ci ? oui. D’accord, mettez un petit snap ou un Kelly dessus, s’il vous plaît.

CHAPITRE 4

Vous avez failli glisser là-dedans. Poussez, c’est là. C’est juste là. Pousser. Tu n’es pas, tu n’es toujours pas tout à fait dedans, et obtenez le lumen au centre. Oui! D’accord, maintenant soufflez-le - soufflez en l’air. Laissez simplement l’estomac se distendre vraiment. D’accord, Nicolette, applique un peu de solution saline là-dessus, Alors regardez l’écran là-haut, d’accord. oui. Et Sarah, rapprochez la lunette. Appliquez un peu plus de solution saline dessus. Bon. Maintenant, l’estomac est très bien distendu. Bien, d’accord. Et l’une des raisons pour lesquelles vous êtes fléchi au maximum est Parce que l’estomac est distendu. Plus il est distendu, plus il a la forme d’un J, Et plus vous faites les choses pour vous-même, alors... Je suis juste un peu préoccupé par avoir cette ligne de produits de base frais et une sorte de serrage excessif. Eh bien, le voici, juste ici. Rien ne saigne. Et regarde là-haut, Nous avons l’estomac assez bien décompressé. D’accord. Maintenant, je vais le saisir ici - d’ici parce que je vais y arriver, de cette façon. Voyons quel genre d’angle - voir quel genre j’ai pu obtenir. Je pense que nous devons changer l’angle de la chose. Lâchez prise, juste - maintenant, c’est génial. C’est A+, premier. D’accord, est-ce que cela rend tout le monde plus heureux ? oui. Oui, moi aussi. D’accord, bien. D’accord, les lumières de la pièce sont allumées, s’il vous plaît.

CHAPITRE 5

D’accord, couteau de peau, s’il vous plaît. Je n’ai qu’un 11. C’est bien, il suffit d’aller jusqu’au nombril, là. Bovie, s’il vous plaît. Génial, d’accord. Voyons si cela sortira ou non, ici. Toute cette solution saline. Et voilà. Ressentez cela.

CHAPITRE 6

D’accord. Nous pouvons terminer avec 0 Vicryl’s, c’est bien. Génial. Débriefing. Quel est le nom de cette procédure ? Résection laparoscopique de la masse gastrique et endoscopie digestive haute. Nous avons un spécimen appelé masse gastrique. Jusqu’à présent, nous avons un décompte qui est correct. D’accord. Avez-vous des inquiétudes pour la guérison ? Pas vraiment de ma part, je vais bien. Alors sa fille... Pagez-la, oui, oui. Oui, d’accord, d’accord. Alors, tout est prêt ? Merci. D’accord. Le - Hannah, allez-y là-dedans. Je vais vous y rencontrer une seconde.

CHAPITRE 7

Cette affaire était une bonne illustration de Comment faire une résection cunéiforme d’une tumeur gastrique avec un emplacement favorable sur le paroi antérieure dans la moindre courbure. Nous avons pu voir le culot de Latarjet bien comme le patient n’était pas obèse, et les préserver, puis confirmez que notre ligne de base était hermétique grâce à une endoscopie post-résection.