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  • 1. Einleitung
  • 2. Vorbereitung und Visualisierung des Operationsfeldes
  • 3. Keilresektion
  • 4. Endoskopie nach der Resektion
  • 5. Extraktion des Magenkeils
  • 6. Wundverschluss
  • 7. Nachbesprechung
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Laparoskopische Resektion des Magen-GIST-Tumors

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David Rattner, MD*; Daniel Rice**
*Massachusetts General Hospital
**Medical Student, Lake Erie College of Osteopathic Medicine

Transcription

KAPITEL 1

Hallo, mein Name ist David Rattner, Chirurg bei Mass General. Wir werden eine laparoskopische Resektion eines Magen-GIST-Tumors durchführen. Dieser Fall ist eine 80-jährige Frau, die einige gastrointestinale Blutungen hatte und einen submukösen Tumor im Magen hatte. Es ist wahrscheinlich ein GIST-Tumor, und wir werden ihn laparoskopisch herausnehmen. Es scheint an einem geeigneten Ort zu sein. Was wir tun werden, ist, wir werden laparoskopisch erforschen - irgendwie bestimmen, wo es auf dem Magen ist, es mit einer oberen GI-Endoskopie bestätigen und dann versuchen, eine Keilexzision durchzuführen. Wenn es sich um die geringere Krümmung des Magens handelt, achten wir auf die Nerven von Latarjet - um zu versuchen, sie intakt zu halten. Wenn Sie die Nerven von Latarjet verletzen, können Sie eine verzögerte Magenentleerung bekommen. Wenn es also nicht nah an den Nerven ist, ist es einfach. Wenn es in der Nähe des Fettes in den Nerven ist, dann müssen sie erhalten bleiben.

KAPITEL 2

Lass uns bitte ein Messer haben. Nur ein wenig in der Nabelschnur, also haben wir heute ein wenig mehr Platz. 12 Millimeter Trokar, bitte. Ich hasse es, ein Schmerz im Hintern zu sein, aber der Bildschirm ist weit drüben. Vielen Dank. Ja, das wird okay sein, denke ich. Und ich werde auch zwei niedrige Stände einnehmen - wenn Amy auf sie aufsteht, will ich sie. ja.

Gehen wir in den umgekehrten Trendelenburg. Kann ich bitte den Leberretraktor bekommen? Der Beitrag für den Leberretraktor? Das ist gut. Lass uns ein Messer und eine 5 haben. Okay, kann ich bitte einen leeren Greifer haben? Stellen Sie einfach sicher, dass das, was wir sehen, echt ist. Ihre OG-Röhre, glaube ich nicht, ist im Magen. Es ist alles Peristaltik, meine Liebe. Lassen Sie mich bitte den Leberretraktor sehen.

Lass uns ein Messer und eine 5 haben, bitte, hier unten. Ja, wir werden genau dort sein, okay. Hier? ja. Können wir hier bitte grün werden? Okay, nehmen Sie einen Greifer und lassen Sie uns anfangen, uns hier zu fühlen. Es fühlt sich an wie Magen. Siehe - Ich stimme zu, also denke ich, dass es das ist, genau hier. Das wars. Das war's, genau dort. Das ist es, genau hier. Aber das war's - sehen Sie die zusätzlichen kleinen Gefäße darauf? Und vieles davon ist jetzt drin, siehst du das? Ja, okay. In Ordnung.

Wie soll das hier funktionieren? Um darauf zu kommen, wird wahrscheinlich so etwas hier funktionieren. Wir brauchen einen Hefter und eine Naht. Dies wird ein wenig zu hoch sein. Lass uns hier gleich loslegen. Mit einer 12? 12. Eigentlich nein mach eine 5 zuerst. Setzen wir eine 5 dort - ja, setzen Sie zuerst eine 5 dorthin. Okay, gut. Gerade nach oben, Kind. Gerade nach oben, schön. Es dreht sich alles um die Winkel. Okay, lassen Sie mich noch einen haben - haben Sie noch 5, oder sind es 12? Könnten Sie bitte noch eine 5 für mich öffnen? Wir werden uns damit zurückhalten - für die zusätzlichen 12, für nur eine Minute.

Wir werden das hier platzieren, und was wir dann tun müssen, ist, alle Schiffe in diesem Gebiet abzubauen. Ich hatte eine sehr interessante Komplikation für eine davon darin - und ich werde Ihnen zeigen, wie wir es tun können. Ich packte die Nerven von Latarjet ein. Oh wirklich? Was vor allem sehr verständlich ist - und dann hatte die Patientin eine verzögerte Magenentleerung, und es ist nur ein massiver Magen, der ihr Zwerchfell nach oben drückt.

Hier müsste es wohl richtig sein. Weißt du, das ist der Grund, warum sie es tun. Ich meine, als ich auf die Philippinen ging, machte ich in 45 Minuten eine Kolektomie, weil es kein Fett gab. So einfach. Sündig. Richtig, ich möchte, dass du diesen Magen hier herumnimmst und das dort runterziehst, okay. Okay, schauen Sie - bringen Sie die Kamera hier rein und schauen wir uns hier durch.

KAPITEL 3

Also das hier - ziehen Sie die Kamera nur eine Berührung zurück, ist - naja, wissen Sie... Ich meine, das ist Crow's foot genau dort. Sehen Sie, wie die Nerven von Latarjet direkt in diesen Krähenfußbereich kommen? Sie zu retten wird schwer sein, aber wir werden es versuchen. Okay, also siehst du diese kleinen weißen Dinge hier? Das ist - das nennt man die Nerven des Latarjets und die kleinen Zweige des Vagus. Okay, Amy, schnapp dir rechts - das ist - was du gerade getan hast, ist großartig. Tun Sie es noch einmal. Wenn wir den Fokus ein wenig verbessern können. Ja, Grundnahrungsmittel. Ich darf ein paar Stiche reinstecken, ja. Ich werde das ein bisschen näher machen. Sehen Sie, einer der Tricks hier ist, dass Sie das wirklich, wirklich abräumen müssen, und Sie verbrauchen auch viel mehr Länge im Raum, als Sie denken. Ich habe also nie das Gefühl gehabt, dass ich geklärt habe - ich erinnere mich nicht an einen Fall, in dem ich das Gefühl hatte, dass ich mehr geklärt habe, als ich brauchte. Es scheint immer, als ob du dich darauf vorbereitest, einen Stich zu machen, und dann merkst du: Hoppla, ich muss ein bisschen mehr aufräumen.

Okay, da ist der andere Nerv von Latarjet. Siehst du es? Das ist das hintere Bündel. Der vordere ist da. Dies ist der hintere, genau dort. Wo ist wieder der Tumor? Erinnern Sie mich nur daran - der Tumor ist da drin. Okay, okay. Warum schnappst du dir das nicht? Ja.

Okay, ich sehe einfach nicht - schnell, komm ein bisschen näher. Also, der Muskel endet wirklich hier - ich denke, es ist genau dort. Du willst, dass ich dort greife, wo du dich ausbreitest? Holen Sie sich einfach zuerst das Exemplar, hier. Da sind wir, das ist im unteren Sack. Das ist also weniger Sac, darunter hier. Das bedeutet also, dass das weg muss. Ja, halten Sie die Traktion aufrecht. Du hast es großartig gemacht. Ich bin es, der herumfummelt. Los geht's, gut. Nun, das ist gut dort. Okay, wo ist diese Läsion nochmal? Es ist hier oben. Es ist genau dort. Vielleicht auf den Punkt - mal sehen. Ich werde sicherstellen, dass es auch tatsächlich an der Vorderwand ist. Das ist die andere Sache, die Sie vortäuschen könnten; es könnte posterior sein. Es ist tatsächlich genau dort. Es ist also pedunkuliert, hier. Könnten wir bitte ein 5-Millimeter-Zielfernrohr bekommen?

Okay, also werde ich Sie dieses Scope herausnehmen lassen - ich werde Sie den Scope hier platzieren lassen, und ich werde dort für eine Minute durchnähen. Zuerst habe ich nur einen leeren Greifer für eine Minute, und dann werde ich einen Stich machen.

Jetzt könnte es Zeit für den Umfang sein. Eigentlich müssen Sie nur sicherstellen, dass dies nicht an der hinteren Wand ist. Ich glaube nicht, dass es so ist - ich denke, es muss an der vorderen Wand sein. Auch den Magen haben wir noch nicht dekomprimiert. Haben Sie etwas aus Ihrer OG-Röhre herausgeholt? Weil ich nicht glaube, dass du im Magen bist. Sehen Sie, das scheint es genau dort zu sein, oder? ja. Nein, es ist dir da einfach weggerutscht. Jetzt habe ich es da oben. Ja, es muss an der Vorderwand sein. Das glaube ich auch. Wenn ich daran ziehe - was passiert, wenn Sie das durch dieses ersetzen? Nimm das raus. Was ich möchte, ist, dass du so darunter kommst, wie ich es getan habe, und es irgendwie zu melken, also drückst du es so, okay. So gefällt mir das. Mach weiter, oh, mach das noch einmal. Richtig, ja. Behalten- schön. Okay, bleib gleich dort. Ich werde lila Lasten wollen. Stich, bitte. 60 lila netzartig. Stich.

Wir verlieren es. Wir verlieren hier die Masse. Okay, drücken Sie es wieder zusammen. Na bitte. Das würde Mullen verrückt machen. Dies ist eigentlich der Weg, um es zu tun. In Ordnung. Lass uns bitte den Delfin sehen. Jetzt werde ich - was wir als nächstes tun werden, Amy, ich denke, ist, dass Sie den Umfang haben und bestätigen, dass, wenn ich an diesem Stich ziehe, ich die Masse habe, okay? Wir haben also keine Schaukel und verpasste Dinge, die heute hier vor sich gehen. Und dann steigen wir aus diesem Hefter aus. Feuern Sie es ab, und dann gehen wir zu Harvard Gardens.

Also benutzt man die Stiche als Zugkraft... Du hast es. Auf diese Weise verlieren wir es nicht. Sie können den OG-Schlauch für eine Minute anhalten, weil wir jetzt eine Endoskopie machen werden, okay? Sehr umständlicher Nähwinkel, aber wir werden das schaffen. Okay, kann ich jetzt bitte eine Schere haben? Wie bin ich aufgereiht? Nicht schlecht, wirklich. Ich werde dieses Ding einfach so abschlagen. Ich denke. Das ist auf halbem Weg genau dorthin, ohne einzutreten ... Sehen Sie, wir können das hier einfach abschneiden, und das sollte funktionieren.

Sehen Sie, wir haben all diesen Magen hier drüben, also glaube ich nicht, dass wir ihn wirklich einengen werden. Und Sie könnten einen weiteren Stich hineinstecken, wenn Sie wollten, dass wir ihn auf zwei Arten aussetzen, aber sehen Sie, jetzt haben wir die Kontrolle darüber. Es wippt nur irgendwie herum, vorher.

Gut. Okay, gut. In Ordnung, gut. Das ist gut. Und das wollen wir hier einfach nur parken? Wir werden es in der Speiseröhre belassen. Okay, können wir das hier ans Bett kleben? Halte das gerade in die Luft. Okay, lassen Sie mich jetzt einen leeren Greifer haben, bitte? Holen Sie sich die lila Ladung dorthin. Okay, als erstes möchte ich noch einen Probelauf mit dem Darmgreifer machen. Versuchen Sie einfach, einen guten Winkel zu bekommen. Sehen wir uns zuerst den Darmgreifer an. Das ist besser so, und jetzt können wir auch quer über den Magen kommen. Ich mag diese Doppelfaltung nicht. Das ist das Einzige, worüber ich nicht verrückt bin. Mal sehen, wenn ich diesen Weg gehe, ist es besser? Das sieht besser aus. Das glaube ich auch. Okay, das gefällt mir besser. Eins, zwei. Ja, genau. Ich hab es. Halten Sie es einfach an der Leber hoch - nur weil wir es haben. Okay, Hefter. Wir werden noch ein Lila brauchen.

Okay, zieh das zu dir, also lass uns auf die andere Seite des Hefters schauen. Also muss das auf dich zugezogen werden, du auf diese Weise. Das ist gut. Okay, ich denke, auf diese Weise haben wir eine Marge. Ich denke, das sollte in Ordnung sein, und dann können wir beim nächsten beginnen, ein wenig nach oben zu gehen. Ja. Okay. Ziehen Sie nicht zu stark, okay, denn wir wollen hier die Ausrichtung nicht verzerren. Okay, lass uns eine andere Patrone haben. Werfen Sie einfach einen kurzen Blick darauf - sehen Sie, was wir tun müssen. Okay, das ist perfekt. Okay, es wird großartig.

Okay, das ist gut. Und ich möchte, dass du das in die Luft hältst - gerade in die Luft wie... Sie haben es getan, ja - aber wir wollen nur, in Bezug auf die eigentliche Operation hier. Lassen Sie uns das hier auf diese Position zurückbringen, okay. Lass uns das auf eine solche Strecke bringen. Gut, damit ich den Schritt sehen kann. Ich möchte - was ich tun möchte, ist sicherzustellen, dass meine Klammerlinie den Schritt der anderen Klammerlinie trifft. Können Sie hier ein wenig Traktion bieten? Noch einmal. Sieht dort ziemlich gut aus.

Lassen Sie uns hier etwas anderes versuchen. Lass die Messe für nur eine Minute los, okay. Stattdessen kannst du dir den Fundus schnappen, da drüben auf dieser Seite. Einfach mal anlegen? ja. Ich bin glücklicher damit. Ja, es sieht besser aus, viel besser.

Lassen Sie uns nun hier einen genauen Blick darauf werfen und uns unsere Grundnahrungsmittel genau ansehen. Das sieht wirklich gut aus. Diese Ecke genau hier - ich bekam Grundnahrungsmittel bis zum bitteren Ende. Es sollte in Ordnung sein. Ja, ich denke schon. Okay, lass uns jetzt die Endocatch-Tasche haben, bitte. Wir sind fertig, bis auf eine Endoskopie. Okay, du willst sehen, ob du dieses Mal um die Ecke kommst? ja. Okay, setzen Sie bitte einen kleinen Schnappschuss oder Kelly darauf.

KAPITEL 4

Du bist fast genau dort hineingerutscht. Schieben Sie da ist es. Es ist genau dort. Drücken. Du bist es nicht, du bist immer noch nicht ganz drin und bekommst das Lumen in der Mitte. Ja! Okay, jetzt blasen Sie es - blasen Sie in die Luft. Lassen Sie den Magen einfach richtig aufgebläht werden. Okay, Nicolette, lass etwas Kochsalzlösung darüber laufen, also beobachte den Bildschirm da oben, okay. Und Sarah schiebt den Umfang näher heran. Laufen Sie etwas mehr Kochsalzlösung darüber. Gut. Jetzt ist der Magen sehr gut aufgebläht. Gut, in Ordnung.

Und einer der Gründe, warum Sie maximal gebeugt sind, ist, dass der Magen aufgebläht ist. Je mehr es aufgebläht ist, desto mehr in Form eines J ist es und desto schwieriger macht man sich die Dinge selbst. Also, ich bin ein - nur ein bisschen besorgt darüber, diese frische Klammerlinie zu haben, irgendwie zu viel zu drehen. Nun, hier ist es, genau hier. Nichts blutet. Und schauen Sie da oben, wir haben den Magen ziemlich gut dekomprimiert. Jetzt werde ich es hier ergreifen - von hier, weil ich auf diese Weise dazu kommen werde. Sehen Sie, was für ein Winkel - sehen Sie, welche Art ich bekommen habe. Ich denke, wir müssen den Blickwinkel ändern. Lass los, einfach - jetzt, das ist großartig. Das ist A+, prime. Okay, macht das alle glücklicher? Ja, ich auch. Okay, gut. Okay, Zimmerbeleuchtung an, bitte.

KAPITEL 5

Okay, Hautmesser, bitte. Das ist in Ordnung, gehen Sie einfach bis zum Bauchnabel, dort. Ja, hier ist der Rand davon, genau dort. Bovie, bitte. Großartig, okay. Mal sehen, ob das hier herauskommt oder nicht. Das ist Kochsalzlösung. Da gehst du, fühle das.

KAPITEL 6

Wir können mit Null Vicryl schließen. Es ist in Ordnung. Großartig. Debrief. Laparoskopische Resektion der Magenmasse und Endoskopie des oberen GI. Alle Bedenken hinsichtlich der Wiederherstellung. Nicht wirklich meinerseits, mir geht es gut. Piepser. Ja, genau. Okay, also alles fertig? Vielen Dank.

KAPITEL 7

Dieser Fall war eine gute Illustration dafür, wie man eine Keilresektion eines Magentumors mit einer günstigen Lage an der Vorderwand in der geringeren Krümmung durchführt. Wir konnten den Nerv von Latarjet gut sehen, da der Patient nicht fettleibig war, und sie konservieren und dann bestätigen, dass unsere Klammerlinie mit einer Endoskopie nach der Resektion luftdicht war.