Gastrik GİST Tümörünün Laparoskopik Rezeksiyonu

Bu olgu, gastrointestinal sistemde en sık görülen mezenkimal tümör olan gastrointestinal stromal tümörün (GİST) laparoskopik rezeksiyonunu göstermektedir. GIST'ler gastrointestinal sistem boyunca herhangi bir yerde bulunabilir; Bununla birlikte, en sık mide ve ince bağırsakta bulunurlar. Bu tümörler sıklıkla KIT (reseptör tirozin kinaz) ve PDGFRA (trombosit kaynaklı büyüme faktörü reseptör alfa) genlerindeki mutasyonlarla ilişkilidir. İmatinib gibi protein tirozin kinaz inhibitörleri kullanılarak kalıcı bir tedavi elde etmek zor olduğundan, çoğu durumda cerrahi rezeksiyon önerilen tedavidir. Cerrahi yaklaşım tümör özelliklerine göre farklılık gösterebilmekle birlikte, laparoskopik yaklaşım düşük perioperatif morbidite ve mortalite ile ilişkilidir.

Cajal'ın interstisyel hücrelerinden kaynaklanan gastrointestinal stromal tümörler (GIST'ler), gastrointestinal sistem boyunca herhangi bir yerde bulunabilir. ^{1, 2} Bu subepitelyal tümörler en sık mide ve ince bağırsakta bulunur ve daha az sıklıkla kolon ve rektumda bulunur. ¹ 

Bu çalışmada, gastrointestinal kanama ile başvuran ve midede tümör saptanan 80 yaşında bir kadın hasta sunulmuştur. Küçük eğriliğin ön duvarındaki konumu, laparoskopik lineer stapler ile kama rezeksiyonu için uygun bir yer sağlar. Bu optimal pozisyona rağmen, Latarjet sinirlerinin iyatrojenik yaralanmasını önlemek için özen gösterilmelidir.

GİST tümörlerinin çoğu görüntüleme çalışmaları veya endoskopi sırasında tesadüfen keşfedilir. Hastalar ayrıca karın ağrısı ve gastrointestinal kanama ile de başvurabilirler. ^{2, 3, 4, 5} Bu tümörler ayrıca ailesel GIST sendromu, Nörofibromatozis tip 1 ve Carney-Stratakis sendromu gibi ailesel sendromların bir parçası olarak da ortaya çıkabilir. ¹

GİST'lerin büyük çoğunluğu tesadüfen keşfedilir, sıklıkla endoskopik veya radyografik incelemeler veya başka nedenlerle yapılan ameliyatlarla tespit edilir. Oral ve intravenöz kontrastlı BT, tümörün anatomik lokalizasyonunun ayrıntılı bir şekilde değerlendirilmesi ve metastatik hastalık araştırması için tercih edilen görüntüleme yöntemidir. BT'de, GİST'ler tipik olarak hiperdenser katı kitleler olarak görünür. ⁵ Pozitron emisyon tomografisi (PET) taraması, bir tümörün metabolik aktivitesi, metastazlar ve kemoterapiye yanıt hakkında bilgi edinmek için kullanılabilir, ancak neoadjuvan kemoterapi planlanmadıkça önerilmez. ⁵

GİST tümörlerinin çoğu asemptomatiktir ve yavaş büyür. Tüm GİSTLER malign potansiyele sahip olmasına rağmen, agresif davranış riski büyüklük, GI yolundaki konum ve mitotik indeks ile belirlenir. 2 cm'den küçük GİST'lerin semptomlara neden olma veya metastaz yapma riski oluşturma olasılığı düşüktür ve bu nedenle seri görüntüleme çalışmaları veya endoskopi ile gözlenebilir. 2 cm'den büyük GİST'ler çıkarılmalıdır.

Cerrahi eksizyon, bir GİST için standart tedavidir. ² Imatinib ile hedefe yönelik tedavi, tümörü bir R0 rezeksiyonunun mümkün olacağı bir duruma dönüştürmek amacıyla GIST tümörleri lokal olarak ilerlediğinde neoadjuvan ortamda kullanılır. Tümörün 1 cm sınırla rezeksiyonu yeterlidir ve daha radikal rezeksiyonlar yarar sağlamadan morbidite sağlar. Yayılım hematojen olarak veya peritoneal tohumlama yoluyla gerçekleştiğinden, lenfadenektominin rolü yoktur.

GİST'lere operatif yaklaşım tümör boyutuna ve lokalizasyonuna bağlıdır. Çoğu laparoskopik wedge rezeksiyon ile çıkarılabilir. Çok küçük tümörlere endoskopik submukozal tünelleme ve rezeksiyon veya endoskopik tam kat rezeksiyon ile yaklaşılabilir, ancak bu boyuttaki tümörlerin rezeke edilmesi gerekip gerekmediği sorgulanmalıdır. İntraoperatif endoskopi sıklıkla lezyonun lokalizasyonuna, rezeksiyon yaklaşımının belirlenmesine ve defektin uygun şekilde kapatılmasının sağlanmasına yardımcı olmak için yapılır. ⁵ Tüm lezyonlar sadece bir zımba kullanılarak eksize edilemez, bu nedenle cerrahın, özellikle gastroözofageal bileşke veya pilora yakın lezyonlar için midenin intrakorporeal sütür onarımını gerçekleştirme olanağına sahip olması önemlidir. Ameliyat sonrası laparoskopik rezeksiyon yapılan hastaların çoğu ameliyat sonrası 1. günde taburcu edilir ve görüntüleme çalışmaları gerektirmez. ⁴ Tümörler Latarjet sinirlerine yakın olduğunda, bu durumda olduğu gibi, hastalar ameliyat sonrası gecikmiş mide boşalması açısından izlenmelidir, bu da bu sinirlerin yaralanmasıyla sonuçlanabilir.

Temiz kenarlı GİST'lerin rezeksiyonunu takiben prognoz üç faktöre bağlıdır: GI yolundaki konum (proksimal distalden daha iyidir), tümör boyutu ve mitotik indeks. ⁶ Hem nüks riski hem de takip yoğunluğu Fletcher risk sınıflandırması kullanılarak belirlenir. ² Bu sınıflandırma sistemi, tümörleri boyuta, mitotik indekse ve primer tümörün bulunduğu yere göre risk sınıflandırması yapar. Çok düşük ila orta risk, 50 HPF başına <5 cm ve / veya <5 mitoz büyüklüğü ile tanımlanır. Yüksek risk, tümör rüptürü veya tümör boyutu >10 cm ve/veya 50 HPF'de >10 mitoz ile tanımlanır. Bu sınıflandırma sistemi kullanılarak, çok düşük ila orta riskli arasında değişen tümörler her altı ila on iki ayda bir BT taraması ile takip edilirken, yüksek risk grubundakiler her dört ila altı ayda bir yeniden değerlendirilir. ² Fletcher risk indeksi tarafından tahmin edildiği gibi% >50 nüks şansı olan hastalar için Imatinib ile adjuvan tedavi önerilir. ⁷

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.