Ressecção laparoscópica de tumor GIST gástrico

Este caso ilustra uma ressecção laparoscópica de um tumor estromal gastrointestinal (GIST): o tumor mesenquimal mais comum encontrado no trato gastrointestinal. Os GISTs podem ser encontrados em qualquer lugar ao longo do trato gastrointestinal; no entanto, eles são mais comumente encontrados no estômago e no intestino delgado. Esses tumores são frequentemente associados a mutações nos genes KIT (receptor tirosina quinase) e PDGFRA (receptor alfa do fator de crescimento derivado de plaquetas). Como é difícil obter uma cura permanente usando inibidores da proteína tirosina quinase, como o imatinibe, a ressecção cirúrgica é a terapia recomendada na maioria dos casos. Embora a abordagem cirúrgica possa variar nas características do tumor, a abordagem laparoscópica está associada a baixa morbidade e mortalidade perioperatórias.

Os tumores estromais gastrointestinais (GISTs), originados das células intersticiais de Cajal, podem ser encontrados em qualquer lugar ao longo do trato gastrointestinal. ^{1, 2} Esses tumores subepiteliais são mais comumente encontrados no estômago e no intestino delgado e, menos comumente, no cólon e no reto. ¹ 

Aqui, apresentamos o caso de uma mulher de 80 anos que apresentou sangramento gastrointestinal e foi diagnosticado com um tumor localizado no estômago. Sua localização na parede anterior da curvatura menor fornece um local adequado para uma ressecção em cunha com um grampeador linear laparoscópico. Apesar dessa posição ideal, deve-se tomar cuidado para evitar lesão iatrogênica dos nervos do Latarjet.

A maioria dos tumores GIST é descoberta incidentalmente em estudos de imagem ou endoscopia. Os pacientes também podem apresentar dor abdominal e sangramento gastrointestinal. ^{2, 3, 4, 5} Esses tumores também podem se apresentar como parte de síndromes familiares, como síndrome GIST familiar, neurofibromatose tipo 1 e síndrome de Carney-Stratakis. ¹

A maioria dos GISTs é descoberta incidentalmente, muitas vezes detectada por meio de estudos endoscópicos ou radiográficos, ou cirurgia, realizada por outros motivos. A TC com contraste oral e intravenoso é a modalidade de imagem preferida para uma avaliação detalhada da localização anatômica do tumor, bem como para procurar doença metastática. Na TC, os GISTs geralmente aparecem como massas sólidas hiperdensas. ⁵ A tomografia por emissão de pósitrons (PET) pode ser usada para obter informações sobre a atividade metabólica de um tumor, metástases e resposta à quimioterapia, mas não é recomendada, a menos que a quimioterapia neoadjuvante seja planejada. ⁵

A maioria dos tumores GIST é assintomática e cresce lentamente. Embora todos os GISTS tenham potencial maligno, o risco de comportamento agressivo é determinado pelo tamanho, localização no trato gastrointestinal e índice mitótico. É improvável que GISTs menores que 2 cm representem muito risco de causar sintomas ou metástase e, portanto, podem ser observados com estudos de imagem seriados ou endoscopia. GISTs maiores que 2 cm devem ser removidos.

A excisão cirúrgica é a terapia padrão para um GIST. ² A terapia direcionada com imatinibe é usada no cenário neoadjuvante quando os tumores GIST estão localmente avançados com o objetivo de converter o tumor para um estado em que uma ressecção R0 seja possível. A ressecção do tumor com margem de 1 cm é suficiente e ressecções mais radicais adicionam morbidade sem benefício. Como a disseminação ocorre de forma hematogênica ou por meio de semeadura peritoneal, não há papel para a linfadenectomia.

A abordagem operatória dos GISTs depende do tamanho e da localização do tumor. A maioria pode ser removida com ressecção laparoscópica em cunha. Tumores muito pequenos podem ser abordados com tunelização e ressecção endoscópica da submucosa, ou ressecção endoscópica de espessura total, embora se deva questionar se tumores desse tamanho precisam ou não ser ressecados. A endoscopia intraoperatória é frequentemente realizada para ajudar a localizar a lesão, determinar a abordagem de ressecção e garantir o fechamento adequado do defeito. ⁵ Nem todas as lesões podem ser excisadas usando apenas um grampeador, por isso é importante que o cirurgião tenha a facilidade de realizar o reparo de sutura intracorpórea do estômago, principalmente para lesões próximas à junção gastroesofágica ou piloro. No pós-operatório, a maioria dos pacientes submetidos à ressecção laparoscópica recebe alta no 1º dia de pós-operatório e não requer exames de imagem. ⁴ Quando os tumores estão próximos aos nervos do Latarjet, como neste caso, os pacientes devem ser monitorados no pós-operatório quanto ao retardo do esvaziamento gástrico, que pode ocorrer quando esses nervos são lesados.

O prognóstico após a ressecção de GISTs com margens limpas depende de três fatores: localização no trato gastrointestinal (proximal é melhor que distal), tamanho do tumor e índice mitótico. ⁶ Tanto o risco de recorrência quanto a intensidade do acompanhamento são determinados usando a classificação de risco de Fletcher. ² Este sistema de classificação estratifica os tumores por tamanho, índice mitótico e local do tumor primário. Um risco muito baixo a intermediário é definido por um tamanho de tumor <5 cm e/ou <5 mitoses por 50 HPF. O alto risco é definido pela ruptura do tumor ou tamanho do tumor >10 cm e/ou >10 mitoses por 50 HPF. Usando esse sistema de classificação, os tumores de risco muito baixo a moderado são acompanhados a cada seis a doze meses por tomografia computadorizada, enquanto os do grupo de alto risco são reavaliados a cada quatro a seis meses. ² A terapia adjuvante com Imatinibe é recomendada para os pacientes com chance de >50% de recorrência, conforme previsto pelo índice de risco de Fletcher. ⁷

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.