胃GIST腫瘍の腹腔鏡下切除術

この症例は、消化管で最も一般的な間葉腫瘍である消化管間質腫瘍(GIST)の腹腔鏡下切除を示しています。GISTは消化管のどこにでも見られます。しかし、最も一般的には胃や小腸に見られます。これらの腫瘍はしばしばKIT(受容体チロシンキナーゼ)およびPDGFRA(血小板由来成長因子受容体α)遺伝子の変異に関連しています。イマチニブのようなタンパク質チロシンキナーゼ阻害剤による恒久的な治癒は困難であるため、多くの場合、外科的切除が推奨される治療法です。外科的アプローチは腫瘍の特徴によって異なる場合がありますが、腹腔鏡的アプローチは周術期の罹患率と死亡率が低いことと関連しています。

カハル間質細胞に由来する消化管間質腫瘍(GIST)は、消化管のどこにでも見られます。^1、2 これらの上皮下腫瘍は主に胃や小腸に見られ、結腸や直腸にもあまり見られません。¹ 

ここでは、消化管出血を訴え、胃に腫瘍があることが判明した80歳の女性の症例を紹介します。小湾率の前壁に位置しているため、腹腔鏡式リニアステープラーによるくさび形切除に適した場所を提供します。この最適な位置にもかかわらず、Latarjetの神経の医原性損傷を避けるために注意が必要です。

ほとんどのGIST腫瘍は画像検査や内視鏡検査で偶然発見されます。患者は腹痛や消化器系出血を訴えることがあります。^{2、3、4、5} これらの腫瘍は、家族性GIST症候群、神経線維腫症1型、カーニー・ストラタキス症候群などの家族性症候群の一部としても現れることがあります。¹

GISTの大多数は偶発的に発見され、内視鏡検査や放射線検査、または他の理由で行われる手術によって発見されることが多いです。経口および静脈内造影を用いたCTは、腫瘍の解剖学的部位を詳細に評価し、転移性疾患の有無を探すための好まれる画像診断手法です。CTでは、GISTは通常超高密度の固体塊として現れます。⁵ 陽電子放出断層撮影(PET)スキャンは、腫瘍の代謝活動、転移、化学療法への反応に関する情報を得るために使用できますが、ネオアジュバント化学療法が計画されていない限り推奨されません。⁵

ほとんどのGIST腫瘍は無症状で、ゆっくりと成長します。すべてのGISTには悪性の可能性がありますが、攻撃的な行動のリスクは大きさ、消化管内の位置、有糸分裂指数によって決まります。2cm未満のGISTは症状や転移のリスクが低いため、連続画像検査や内視鏡検査で観察可能です。2cmを超えるGISTは摘出すべきです。

外科的切除はGISTの標準的な治療法です。² GIST腫瘍が局所的に進行し、腫瘍をR0切除可能な状態に変換することを目的としたネオアジュバント環境で、イマチニブを用いた標的治療が用いられます。1cmのマージンで切除すれば十分であり、より根治的な切除は利益なく罹患率を増やします。転移は血源性または腹膜シーディングによって行われるため、リンパ節摘出術には関与しません。

GISTの手術的アプローチは腫瘍の大きさと位置に依存します。ほとんどの腫塊は腹腔鏡下のくさび形切除で除去可能です。非常に小さな腫瘍は内視鏡下粘膜下トンネル形成術および切除、または内視鏡的全層切除で治療可能ですが、このサイズの腫瘍を切除する必要性があるかどうかは疑問です。術中内視鏡検査は、病変の局所を特定し、切除方法を決定し、欠損の適切な閉鎖を確保するために行われることが多いです。⁵ すべての病変がホチキスだけで切除できるわけではないため、特に胃食道接合部や幽門に近い病変については、外科医が体内縫合を行う能力を持つことが重要です。術後では、腹腔鏡切除を受けた患者の多くは術後1日目に退院し、画像検査は不要です。⁴ 腫瘍がラタージェットの神経に近い場合、今回のように患者は術後に遅延胃排出の有無を経由して観察する必要があります。これは神経損傷によって起こりうることがあります。

クリーンマージンでのGIST切除後の予後は、消化管内の位置(近位部が遠位部より良好)、腫瘍の大きさ、有糸分裂指数の3つの要因に依存します。⁶ 再発リスクと追跡強度の両方はフレッチャーのリスク分類を用いて算出されます。² この分類システムは、腫瘍の大きさ、有糸分裂指数、原発腫瘍の部位によってリスク層分けを行います。非常に低〜中程度のリスクは、腫瘍の大きさ<5cmおよび/または50HPFあたり<5個の有糸分裂と定義されます。高リスクは腫瘍破裂または腫瘍の大きさ>10cmおよび/または50HPFあたり>10個の有糸分裂)によって定義されます。この分類システムでは、非常に低リスクから中等リスクの腫瘍は6〜12ヶ月ごとにCTスキャンで追跡され、高リスク群は4〜6か月ごとに再評価されます。² フレッチャーリスク指数で再発率が>50%と予測される患者には、イマチニブによる補助療法が推奨されます。⁷

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。