Resezione laparoscopica del tumore gastrico GIST

Questo caso illustra una resezione laparoscopica di un tumore stromale gastrointestinale (GIST): il tumore mesenchimale più comune nel tratto gastrointestinale. I GIST si possono trovare ovunque lungo il tratto gastrointestinale; tuttavia, si trovano più comunemente nello stomaco e nell'intestino tenue. Questi tumori sono spesso associati a mutazioni nei geni KIT (recettore tirosina chinasi) e PDGFRA (recettore alfa del fattore di crescita derivato dalle piastrine). Poiché è difficile ottenere una guarigione permanente utilizzando inibitori della tirosina chinasi proteica, come l'imatinib, la terapia raccomandata è la resezione chirurgica nella maggior parte dei casi. Sebbene l'approccio chirurgico possa variare in base alle caratteristiche tumorali, l'approccio laparoscopico è associato a una bassa morbilità e mortalità perioperatoria.

I tumori stromali gastrointestinali (GIST), originati dalle cellule interstiziali di Cajal, possono essere trovati ovunque lungo il tratto gastrointestinale. ^{1, 2} Questi tumori subepiteliali si trovano più comunemente nello stomaco e nell'intestino tenue, e meno comunemente nel colon e nel retto. ¹ 

Qui presentiamo il caso di una donna di 80 anni che si è presentata con sanguinamento gastrointestinale e ha trovato un tumore situato sullo stomaco. La sua posizione sulla parete anteriore della curvatura minore fornisce una posizione adatta per una resezione a cuneo con una cucitrice lineare laparoscopica. Nonostante questa posizione ottimale, bisogna fare attenzione a evitare lesioni iatrogeniche ai nervi di Latarjet.

La maggior parte dei tumori GIST viene scoperta incidentalmente tramite esami di imaging o endoscopia. I pazienti possono anche manifestare dolore addominale e sanguinamento gastrointestinale. ^{2, 3, 4, 5} Questi tumori possono anche presentarsi come parte di sindromi familiari, come la sindrome familiare GIST, la neurofibromatosi di tipo 1 e la sindrome di Carney-Stratakis. ¹

La maggior parte dei GIST viene scoperta incidentalmente, spesso rilevata tramite studi endoscopici o radiografici, o interventi chirurgici, eseguiti per altri motivi. La TAC con contrasto orale e endovenoso è la modalità di imaging preferita per una valutazione dettagliata della localizzazione anatomica del tumore e per cercare la presenza di malattie metastatiche. Nella TAC, i GIST appaiono tipicamente come masse solide iperdense. ⁵ La tomografia a emissione di positroni (PET) può essere utilizzata per ottenere informazioni sull'attività metabolica di un tumore, sulle metastasi e sulla risposta alla chemioterapia, ma non è raccomandata a meno che non sia prevista la chemioterapia neoadiuvante. ⁵

La maggior parte dei tumori GIST è asintomatica e cresce lentamente. Sebbene tutti i GIST abbiano potenziale maligno, il rischio di comportamento aggressivo è determinato dalla dimensione, dalla posizione nel tratto gastrointestinale e dall'indice mitotico. I GIST inferiori a 2 cm difficilmente presentano un rischio elevato di causare sintomi o di metastatizzare e quindi possono essere osservati con esami di imaging seriato o endoscopia. I GIST più grandi di 2 cm devono essere rimossi.

L'escissione chirurgica è la terapia standard per un GIST. ² La terapia mirata con Imatinib viene utilizzata in ambito neoadiuvante quando i tumori GIST sono localmente avanzati con l'obiettivo di convertire il tumore in uno stato in cui sarebbe possibile una resezione R0. La resezione del tumore con margine di 1 cm è sufficiente e resezioni più radicali aggiungono morbilità senza beneficio. Poiché la diffusione avviene ematogenamente o tramite semina peritoneale, non ha ruolo nella linfadenectomia.

L'approccio operativo ai GIST dipende dalla dimensione e dalla posizione del tumore. La maggior parte può essere rimossa con resezione a cuneo laparoscopica. I tumori molto piccoli possono essere affrontati con tunneling e resezione endoscopica submucosa, o con resezione endoscopica a spessore completo, anche se bisogna chiedersi se tumori di questa dimensione debbano essere effettivamente resezionati. Spesso viene eseguita un'endoscopia intraoperatoria per aiutare a localizzare la lesione, determinare l'approccio di resezione e garantire una corretta chiusura del difetto. ⁵ Non tutte le lesioni possono essere eliminate solo con una cucitrice, quindi è importante che il chirurgo abbia la possibilità di eseguire la riparazione intracorporea delle suture dello stomaco, in particolare per lesioni vicine alla giunzione gastroesofagea o al pilore. Postoperatoriamente, la maggior parte dei pazienti sottoposti a resezione laparoscopica viene dimessa il giorno 1 post-operatorio e non necessita di esami di imaging. ⁴ Quando i tumori sono vicini ai nervi del Latarjet, come in questo caso, i pazienti dovrebbero essere monitorati postoperatoriamente per eventuali ritardi nello svuotamento gastrico, che può verificarsi quando questi nervi sono danneggiati.

La prognosi dopo la resezione dei GIST con margini puliti dipende da tre fattori: la posizione nel tratto gastrointestinale (il prossimale è meglio che il distale), la dimensione del tumore e l'indice mitotico. ⁶ Sia il rischio di recidiva che l'intensità del follow-up sono determinati utilizzando la classificazione di rischio di Fletcher. ² Questo sistema di classificazione stratifica i tumori in base alla dimensione, all'indice mitotico e al sito del tumore primario. Un rischio molto basso o intermedio è definito da una dimensione tumorale di <5 cm e/o <5 mitosi ogni 50 HPF. L'alto rischio è definito dalla rottura o dimensione tumorale >10 cm e/o >10 mitosi ogni 50 HPF. Utilizzando questo sistema di classificazione, i tumori con rischio da molto basso a moderato vengono seguiti ogni sei-dodici mesi da una TAC, mentre quelli del gruppo ad alto rischio vengono rivalutati ogni quattro-sei mesi. ² La terapia adiuvante con Imatinib è raccomandata per quei pazienti con una probabilità di recidiva del >50% come previsto dall'indice di rischio di Fletcher. ⁷

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.