Résection laparoscopique d’une tumeur GIST gastrique

Ce cas illustre une résection laparoscopique d’une tumeur stromale gastro-intestinale (GIST) : la tumeur mésenchymateuse la plus fréquente dans le tractus gastro-intestinal. Les TSGI peuvent être trouvées n’importe où le long du tractus gastro-intestinal ; Cependant, on les trouve le plus souvent dans l’estomac et l’intestin grêle. Ces tumeurs sont souvent associées à des mutations dans les gènes KIT (récepteur tyrosine kinase) et PDGFRA (récepteur alpha du facteur de croissance dérivé des plaquettes). Parce qu’il est difficile d’obtenir une guérison permanente à l’aide d’inhibiteurs de la protéine tyrosine kinase, tels que l’imatinib, la résection chirurgicale est le traitement recommandé dans la plupart des cas. Bien que l’approche chirurgicale puisse varier en fonction des caractéristiques de la tumeur, l’approche laparoscopique est associée à une faible morbidité et mortalité périopératoires.

Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST), provenant des cellules interstitielles de Cajal, peuvent être trouvées n’importe où le long du tractus gastro-intestinal. ^{1, 2} Ces tumeurs sous-épithéliales se trouvent le plus souvent dans l’estomac et l’intestin grêle, et moins fréquemment dans le côlon et le rectum. ¹ 

Ici, nous présentons le cas d’une femme de 80 ans qui présentait une hémorragie gastro-intestinale et qui présentait une tumeur située à l’estomac. Son emplacement sur la paroi antérieure de la petite courbure offre un emplacement approprié pour une résection cunéiforme avec une agrafeuse linéaire laparoscopique. Malgré cette position optimale, des précautions doivent être prises pour éviter les lésions iatrogènes des nerfs de Latarjet.

La plupart des tumeurs GIST sont découvertes fortuitement lors d’études d’imagerie ou d’endoscopie. Les patients peuvent également présenter des douleurs abdominales et des saignements gastro-intestinaux. ^{2, 3, 4, 5} Ces tumeurs peuvent également se présenter dans le cadre de syndromes familiaux, tels que le syndrome GIST familial, la neurofibromatose de type 1 et le syndrome de Carney-Stratakis. ¹

La majorité des GIST sont découvertes fortuitement, souvent par des études endoscopiques ou radiographiques, ou par une intervention chirurgicale, pratiquée pour d’autres raisons. La tomodensitométrie avec contraste oral et intraveineux est la modalité d’imagerie privilégiée pour une évaluation détaillée de la localisation anatomique de la tumeur ainsi que pour rechercher une maladie métastatique. Sur la tomodensitométrie, les GIST apparaissent généralement sous la forme de masses solides hyperdenses. ⁵ La tomographie par émission de positons (TEP) peut être utilisée pour obtenir des informations sur l’activité métabolique d’une tumeur, les métastases ainsi que la réponse à la chimiothérapie, mais n’est pas recommandée à moins qu’une chimiothérapie néoadjuvante ne soit prévue. ⁵

La plupart des tumeurs GIST sont asymptomatiques et se développent lentement. Bien que toutes les GIST aient un potentiel malin, le risque de comportement agressif est déterminé par la taille, l’emplacement dans le tractus gastro-intestinal et l’indice mitotique. Il est peu probable que les GIST de moins de 2 cm présentent un risque élevé de provoquer des symptômes ou de métastaser et peuvent donc être observées lors d’études d’imagerie en série ou d’endoscopie. Les GIST de plus de 2 cm doivent être enlevés.

L’excision chirurgicale est le traitement standard d’une TSGI. ² Le traitement ciblé par l’imatinib est utilisé dans le cadre d’un traitement néoadjuvant lorsque les tumeurs GIST sont localement avancées, dans le but de convertir la tumeur à un état où une résection R0 serait possible. La résection de la tumeur avec une marge de 1 cm est suffisante et les résections plus radicales ajoutent de la morbidité sans bénéfice. Étant donné que la propagation se produit par hématogène ou par ensemencement péritonéal, la lymphadénectomie n’a aucun rôle.

L’approche opératoire des GIST dépend de la taille et de l’emplacement de la tumeur. La plupart peuvent être enlevés par résection cunéiforme laparoscopique. Les très petites tumeurs peuvent être abordées par tunnel sous-muqueux endoscopique et résection, ou résection endoscopique sur toute l’épaisseur, bien que l’on doive se demander si les tumeurs de cette taille doivent être réséquées ou non. L’endoscopie peropératoire est souvent pratiquée pour aider à localiser la lésion, à déterminer l’approche de résection et à assurer une bonne fermeture du défaut. ⁵ Toutes les lésions ne peuvent pas être excisées à l’aide d’une agrafeuse uniquement, il est donc important que le chirurgien ait la possibilité d’effectuer une réparation de suture intracorporelle de l’estomac, en particulier pour les lésions proches de la jonction gastro-œsophagienne ou du pylore. En postopératoire, la plupart des patients subissant une résection laparoscopique sortent de l’hôpital le jour 1 postopératoire et ne nécessitent pas d’études d’imagerie. ⁴ Lorsque les tumeurs sont proches des nerfs de Latarjet, comme dans ce cas, les patients doivent être surveillés postopératoirement pour un retard de vidange gastrique, ce qui peut se produire lorsque ces nerfs sont blessés.

Le pronostic après résection de GIST avec des marges nettes dépend de trois facteurs : l’emplacement dans le tractus gastro-intestinal (proximal est meilleur que distal), la taille de la tumeur et l’indice mitotique. ⁶ Le risque de récidive et l’intensité du suivi sont déterminés à l’aide de la classification du risque de Fletcher. ² Ce système de classification stratifie les tumeurs en fonction de leur taille, de leur indice mitotique et du site de la tumeur primitive. Un risque très faible à intermédiaire est défini par une taille de tumeur <5 cm et/ou <5 mitoses pour 50 HPF. Le risque élevé est défini par la rupture de la tumeur ou la taille de la tumeur >10 cm et/ou >10 mitoses pour 50 HPF. À l’aide de ce système de classification, les tumeurs à risque très faible à modéré sont suivies tous les six à douze mois par tomodensitométrie, tandis que celles du groupe à haut risque sont réévaluées tous les quatre à six mois. ² Un traitement adjuvant à l’imatinib est recommandé pour les patients présentant un risque de récidive de >50 %, comme le prédit l’indice de risque de Fletcher. ⁷

Rien à divulguer.

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