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  • 1. Introducción
  • 2. Preparación y visualización del campo quirúrgico
  • 3. Resección en cuña
  • 4. Endoscopia post resección
  • 5. Extracción de cuña estomacal
  • 6. Cierre de la herida
  • 7. Informe
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Resección laparoscópica del tumor GIST gástrico

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David Rattner, MD*; Daniel Rice**
*Massachusetts General Hospital
**Medical Student, Lake Erie College of Osteopathic Medicine

General Surgery
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Table of Contents

  1. Abstracto
  2. Descripción general del caso
    1. Fondo
    2. Historia enfocada del paciente
    3. Examen físico
    4. Imagenológico
    5. Historia natural
    6. Opciones de tratamiento
  3. Discusión
  4. Divulgaciones
  5. Declaración de consentimiento
  6. Citations

Este caso ilustra una resección laparoscópica de un tumor del estroma gastrointestinal (GIST), el tumor mesenquimal más común que se encuentra en el tracto gastrointestinal. Los GIST se pueden encontrar en cualquier lugar a lo largo del tracto gastrointestinal, sin embargo, se encuentran más comúnmente en el estómago y el intestino delgado. Estos tumores a menudo se asocian con mutaciones en los genes KIT (receptor tirosina quinasa) y PDGFRA (receptor alfa del factor de crecimiento derivado de plaquetas). Debido a que es difícil lograr una cura permanente utilizando inhibidores de la proteína tirosina cinasa, como el imatinib, la resección quirúrgica es la terapia recomendada en la mayoría de los casos. Si bien el enfoque quirúrgico puede variar según las características del tumor, el abordaje laparoscópico se asocia con una baja morbilidad y mortalidad perioperatoria.

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), que se originan en las células intersticiales de Cajal, se pueden encontrar en cualquier lugar a lo largo del tracto gastrointestinal. 1,2 Estos tumores subepiteliales se encuentran con mayor frecuencia en el estómago y el intestino delgado, y con menos frecuencia en el colon y el recto. 1 

Aquí, presentamos el caso de una mujer de 80 años que presentó sangrado gastrointestinal y se encontró que tenía un tumor localizado en el estómago. Su ubicación en la pared anterior de la curvatura menor proporciona una ubicación adecuada para una resección en cuña con una grapadora lineal laparoscópica. A pesar de esta posición óptima, se debe tener cuidado para evitar la lesión iatrogénica de los nervios de Latarjet.

La mayoría de los tumores GIST se descubren incidentalmente en estudios de imágenes o endoscopia. Los pacientes también pueden presentar dolor abdominal y sangrado gastrointestinal. 2,3,4,5 Estos tumores también pueden presentarse como parte de síndromes familiares, como el síndrome GIST familiar, la neurofibromatosis tipo 1 y el síndrome de Carney-Stratakis. 1

La mayoría de los GIST se descubren incidentalmente, a menudo detectados a través de estudios endoscópicos o radiográficos, o cirugía, realizados por otras razones. La TC con contraste oral e intravenoso es la modalidad de imagen preferida para una evaluación detallada de la ubicación anatómica del tumor, así como para buscar enfermedad metastásica. En la TC, los GIST suelen aparecer como masas sólidas hiperdensas. 5 La tomografía por emisión de positrones (PET) se puede utilizar para obtener información sobre la actividad metabólica de un tumor, las metástasis y la respuesta a la quimioterapia, pero no se recomienda a menos que se planifique la quimioterapia neoadyuvante. 5

La mayoría de los tumores GIST son asintomáticos y crecen lentamente. Aunque todos los GISTS tienen potencial maligno, el riesgo de comportamiento agresivo está determinado por el tamaño, la ubicación en el tracto gastrointestinal y el índice mitótico. Es poco probable que los GIST de menos de 2 cm representen un gran riesgo de causar síntomas o hacer metástasis y, por lo tanto, se pueden observar con estudios de imágenes en serie o endoscopia. Los GIST de más de 2 cm deben ser removidos.

La escisión quirúrgica es la terapia estándar para un GIST. 2 La terapia dirigida con Imatinib se utiliza en el entorno neoadyuvante cuando los tumores GIST están localmente avanzados con el objetivo de convertir el tumor a un estado en el que sería posible una resección R0.  La resección del tumor con un margen de 1 cm es suficiente y las resecciones más radicales agregan morbilidad sin beneficio. Dado que la propagación ocurre de forma hematógena o a través de la siembra peritoneal, no hay función para la linfadenectomía.

El enfoque quirúrgico de los GIST depende del tamaño y la ubicación del tumor. La mayoría se pueden eliminar con resección laparoscópica en cuña. Los tumores muy pequeños se pueden abordar con tunelización y resección endoscópica submucosa, o resección endoscópica de espesor completo, aunque uno debe preguntarse si los tumores de este tamaño necesitan o no ser resecados en absoluto. La endoscopia intraoperatoria a menudo se realiza para ayudar a localizar la lesión, determinar el enfoque de resección y garantizar el cierre adecuado del defecto. 5 No todas las lesiones se pueden extirpar utilizando solo una grapadora, por lo que es importante que el cirujano tenga la facilidad para realizar la reparación de la sutura intracorpórea del estómago, particularmente para lesiones cercanas a la unión gastroesofágica o píloro.  Después de la operación, la mayoría de los pacientes sometidos a resección laparoscópica son dados de alta el día 1 postoperatorio y no requieren estudios de imagen. 4

El pronóstico después de la resección de tumores SIG con márgenes limpios depende de tres factores: la ubicación en el tracto GI( proximal es mejor que distal), tamaño del tumor e índice mitótico. 6 Tanto el riesgo de recurrencia como la intensidad del seguimiento se determinan utilizando la clasificación de riesgo de Fletcher.2 Este sistema de clasificación estratifica el riesgo de los tumores por tamaño, índice mitótico y el sitio del tumor primario. Un riesgo muy bajo a intermedio se define por un tamaño tumoral < 5 cm y/o < 5 mitosis por 50 HPF. El alto riesgo se define por la ruptura del tumor o el tamaño del tumor >10 cm y / o >10 mitosis por 50 HPF. Utilizando este sistema de clasificación, los tumores que varían de riesgo muy bajo a moderado son seguidos cada seis a doce meses por tomografía computarizada, mientras que los del grupo de alto riesgo se reevalúan cada cuatro a seis meses. 2 La terapia adyuvante con Imatinib se recomienda para aquellos pacientes con una probabilidad superior al 50% de recurrencia según lo predicho por el índice de riesgo de Fletcher. 7

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

  1. Morgan, J et al. Epidemiología, clasificación, presentación clínica, características pronósticas y análisis diagnóstico de tumores del estroma gastrointestinal (GIST). En: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA: UpToDate Inc.
  2. Akahoshi K, Oya M, Koga T, Shiratsuchi Y. Manejo clínico actual del tumor del estroma gastrointestinal. Mundo J Gastroenterol. 2018;24(26):2806-2817. doi:10.3748/wjg.v24.i26.2806.
  3. Søreide K, Sandvik OM, Søreide JA, Giljaca V, Jureckova A, Bulusu VR. Epidemiología global de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST): Una revisión sistemática de estudios de cohortes basados en la población. Epidemiol del cáncer. 2016;40:39-46. doi:10.1016/j.canep.2015.10.03.
  4. Novitsky YW, Kercher KW, Sing RF, Heniford BT. Resultados a largo plazo de la resección laparoscópica de tumores del estroma gastrointestinal gástrico. Ann Surg. 2006;243(6):738-747. doi:10.1097/01.sla.0000219739.11758.27.
  5. Gerrish ST, Smith JW. Tumores del estroma gastrointestinal-diagnóstico y tratamiento: una breve revisión. Ochsner J. 2008;8( 4):197-204. PMID: 21603502.
  6. Lamb G, Gupta R, Lee B, Ambrale S, Delong L. Manejo actual y características pronósticas para el tumor del estroma gastrointestinal (GIST) Exp Hematol Oncol. 2012; 1: 14. doi: 10.1186/2162-3619-1-14
  7. Laurent M, Brahmin M, Dufresne A et al. Translate Gastroenterol Hepatol 2019; 4: 24. doi: 10.21037/thg.2019.03.07 PMID: 31143845.