Resección laparoscópica del tumor GIST gástrico

Este caso ilustra una resección laparoscópica de un tumor del estroma gastrointestinal (GIST, por sus siglas en inglés): el tumor mesenquimal más común que se encuentra en el tracto gastrointestinal. Los GIST se pueden encontrar en cualquier parte del tracto gastrointestinal; sin embargo, se encuentran con mayor frecuencia en el estómago y el intestino delgado. Estos tumores a menudo se asocian con mutaciones en los genes KIT (receptor de tirosina quinasa) y PDGFRA (receptor alfa del factor de crecimiento derivado de plaquetas). Debido a que es difícil lograr una curación permanente con inhibidores de la proteína tirosina cinasa, como el imatinib, la resección quirúrgica es el tratamiento recomendado en la mayoría de los casos. Si bien el abordaje quirúrgico puede variar según las características del tumor, el abordaje laparoscópico se asocia con una baja morbilidad y mortalidad perioperatoria.

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST, por sus siglas en inglés), que se originan en las células intersticiales de Cajal, se pueden encontrar en cualquier parte del tracto gastrointestinal. ^{1, 2} Estos tumores subepiteliales se encuentran con mayor frecuencia en el estómago y el intestino delgado, y con menos frecuencia en el colon y el recto. ¹ 

Presentamos el caso de una mujer de 80 años que presentó hemorragia digestiva y se le encontró un tumor localizado en el estómago. Su ubicación en la pared anterior de la curvatura menor proporciona una ubicación adecuada para una resección en cuña con una grapadora lineal laparoscópica. A pesar de esta posición óptima, se debe tener cuidado para evitar lesiones iatrogénicas de los nervios de Latarjet.

La mayoría de los tumores GIST se descubren de manera incidental en estudios por imágenes o endoscopia. Los pacientes también pueden presentar dolor abdominal y hemorragia gastrointestinal. ^{2, 3, 4, 5} Estos tumores también pueden presentarse como parte de síndromes familiares, como el síndrome GIST familiar, la neurofibromatosis tipo 1 y el síndrome de Carney-Stratakis. ¹

La mayoría de los GIST se descubren de forma incidental, a menudo detectados a través de estudios endoscópicos o radiográficos, o cirugía, realizada por otras razones. La TC con contraste oral e intravenoso es la modalidad de imagen preferida para una evaluación detallada de la ubicación anatómica del tumor, así como para buscar enfermedad metastásica. En la TC, los GIST suelen aparecer como masas sólidas hiperdensas. ⁵ La tomografía por emisión de positrones (TEP) se puede utilizar para obtener información sobre la actividad metabólica de un tumor, las metástasis y la respuesta a la quimioterapia, pero no se recomienda a menos que se planifique quimioterapia neoadyuvante. ⁵

La mayoría de los tumores GIST son asintomáticos y crecen lentamente. Aunque todos los TEGI tienen potencial maligno, el riesgo de comportamiento agresivo está determinado por el tamaño, la ubicación en el tracto gastrointestinal y el índice mitótico. Es poco probable que los TEGI menores de 2 cm presenten un gran riesgo de causar síntomas o metástasis y, por lo tanto, se pueden observar con estudios de imagen seriados o endoscopia. Se deben extirpar los TEGI de más de 2 cm.

La escisión quirúrgica es el tratamiento estándar para un TEGI. ² La terapia dirigida con imatinib se usa en el entorno neoadyuvante cuando los tumores con TEGI están localmente avanzados con el objetivo de convertir el tumor a un estado en el que sería posible una resección R0. La resección del tumor con un margen de 1 cm es suficiente y las resecciones más radicales añaden morbilidad sin beneficio. Dado que la diseminación se produce por vía hematógena o a través de la siembra peritoneal, la linfadenectomía no desempeña ninguna función.

El abordaje quirúrgico de los TEGI depende del tamaño y la ubicación del tumor. La mayoría se pueden extirpar con resección laparoscópica en cuña. Los tumores muy pequeños pueden abordarse con tunelización y resección endoscópica de la submucosa, o con resección endoscópica de espesor total, aunque hay que preguntarse si es necesario o no resecar tumores de este tamaño. La endoscopia intraoperatoria a menudo se realiza para ayudar a localizar la lesión, determinar el abordaje de resección y garantizar el cierre adecuado del defecto. ⁵ No todas las lesiones se pueden extirpar utilizando solo una grapadora, por lo que es importante que el cirujano tenga la facilidad de realizar la reparación de la sutura intracorpórea del estómago, particularmente para lesiones cercanas a la unión gastroesofágica o píloro. En el postoperatorio, la mayoría de los pacientes sometidos a resección laparoscópica son dados de alta el día 1 del postoperatorio y no requieren estudios de imagen. ⁴ Cuando los tumores están cerca de los nervios de Latarjet, como en este caso, los pacientes deben ser monitoreados postoperatoriamente para detectar un retraso en el vaciamiento gástrico, que puede ocurrir cuando estos nervios se lesionan.

El pronóstico después de la resección de TEGI con márgenes limpios depende de tres factores: la ubicación en el tracto gastrointestinal (proximal es mejor que distal), el tamaño del tumor y el índice mitótico. ⁶ Tanto el riesgo de recurrencia como la intensidad del seguimiento se determinan mediante la clasificación de riesgo de Fletcher. ² Este sistema de clasificación estratifica el riesgo de los tumores según el tamaño, el índice mitótico y el sitio del tumor primario. Un riesgo muy bajo a intermedio se define por un tamaño tumoral <5 cm y/o <5 mitosis por 50 HPF. El riesgo alto se define por la ruptura del tumor o el tamaño del tumor >10 cm y/o >10 mitosis por 50 HPF. Utilizando este sistema de clasificación, los tumores que van de riesgo muy bajo a moderado son seguidos cada seis a doce meses por tomografía computarizada, mientras que los del grupo de alto riesgo se reevalúan cada cuatro a seis meses. ² Se recomienda la terapia adyuvante con imatinib para aquellos pacientes con una probabilidad de recurrencia del >50% según lo predicho por el índice de riesgo de Fletcher. ⁷

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.