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  • 1. Introducción
  • 2. preparación y visualización del campo quirúrgico
  • 3. Resección en cuña
  • 4. Endoscopia posterior a la resección
  • 5. Extracción de cuña de estómago
  • 6. Cierre de heridas
  • 7. Informe
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Resección laparoscópica de tumor GIST gástrico

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David Rattner, MD*; Daniel Rice**
*Massachusetts General Hospital
**Medical Student, Lake Erie College of Osteopathic Medicine

Resumen

Este caso ilustra una resección laparoscópica de un tumor del estroma gastrointestinal (GIST), el tumor mesenquimatoso más común que se encuentra en el tracto gastrointestinal. Los GIST se pueden encontrar en cualquier parte del tracto gastrointestinal; sin embargo, se encuentran con mayor frecuencia en el estómago y el intestino delgado. Estos tumores a menudo se asocian con mutaciones en los genes KIT (receptor de tirosina quinasa) y PDGFRA (receptor alfa del factor de crecimiento derivado de plaquetas). Debido a que es difícil lograr una curación permanente con inhibidores de la proteína tirosina quinasa, como el imatinib, la resección quirúrgica es la terapia recomendada en la mayoría de los casos. Si bien el abordaje quirúrgico puede variar según las características del tumor, el abordaje laparoscópico se asocia con una baja morbilidad y mortalidad perioperatorias.

Descripción general del caso

Fondo

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST), que se originan en las células intersticiales de Cajal, se pueden encontrar en cualquier parte del tracto gastrointestinal. 1,2 Estos tumores subepiteliales se encuentran con mayor frecuencia en el estómago y el intestino delgado, y con menos frecuencia en el colon y el recto. 1

Historia enfocada del paciente

A continuación presentamos el caso de una mujer de 80 años que consultó por hemorragia digestiva y se le diagnosticó una tumoración localizada en el estómago. Su ubicación en la pared anterior de la curvatura menor proporciona una ubicación adecuada para una resección en cuña con una engrapadora lineal laparoscópica. A pesar de esta posición óptima, se debe tener cuidado para evitar lesiones iatrogénicas de los nervios de Latarjet.

Examen físico

La mayoría de los tumores GIST se descubren incidentalmente en estudios de imágenes o endoscopia. Los pacientes también pueden presentar dolor abdominal y hemorragia gastrointestinal. 2,3,4,5 Estos tumores también pueden presentarse como parte de síndromes familiares, como el síndrome GIST familiar, la neurofibromatosis tipo 1 y el síndrome de Carney-Stratakis. 1

Imágenes

La mayoría de los GIST se descubren de forma incidental, a menudo mediante estudios endoscópicos o radiográficos, o cirugía, realizada por otros motivos. La TC con contraste oral e intravenoso es la modalidad de imagen preferida para una evaluación detallada de la ubicación anatómica del tumor, así como para buscar enfermedad metastásica. En la TC, los GIST suelen aparecer como masas sólidas hiperdensas. 5 La tomografía por emisión de positrones (PET) se puede usar para obtener información sobre la actividad metabólica de un tumor, las metástasis y la respuesta a la quimioterapia, pero no se recomienda a menos que se planee quimioterapia neoadyuvante. 5

Historia Natural

La mayoría de los tumores GIST son asintomáticos y crecen lentamente. Aunque todos los GIST tienen potencial maligno, el riesgo de comportamiento agresivo está determinado por el tamaño, la ubicación en el tracto GI y el índice mitótico. Es poco probable que los GIST de menos de 2 cm presenten mucho riesgo de causar síntomas o metástasis y, por lo tanto, se pueden observar con estudios de imágenes en serie o endoscopia. Los GIST de más de 2 cm deben eliminarse.

Opciones de tratamiento

La escisión quirúrgica es la terapia estándar para un GIST. 2 La terapia dirigida con imatinib se usa en el entorno neoadyuvante cuando los tumores GIST están localmente avanzados con el objetivo de convertir el tumor a un estado en el que sería posible una resección R0. La resección del tumor con un margen de 1 cm es suficiente y las resecciones más radicales agregan morbilidad sin beneficio. Dado que la diseminación se produce por vía hematógena o mediante siembra peritoneal, la linfadenectomía no tiene ningún papel.

Discusión

El abordaje quirúrgico de los GIST depende del tamaño y la ubicación del tumor. La mayoría se puede extirpar con resección en cuña laparoscópica. Los tumores muy pequeños se pueden abordar con tunelización submucosa endoscópica y resección, o resección endoscópica de espesor total, aunque uno debe preguntarse si los tumores de este tamaño necesitan o no resección. La endoscopia intraoperatoria a menudo se realiza para ayudar a localizar la lesión, determinar el abordaje de resección y garantizar el cierre adecuado del defecto. 5 No todas las lesiones se pueden extirpar usando solo una engrapadora, por lo que es importante que el cirujano tenga la facilidad para realizar la reparación con sutura intracorpórea del estómago, particularmente para las lesiones cercanas a la unión gastroesofágica o al píloro. Después de la operación, la mayoría de los pacientes que se someten a una resección laparoscópica son dados de alta el día 1 del postoperatorio y no requieren estudios de imagen. 4

El pronóstico luego de la resección de tumores GIS con márgenes limpios depende de tres factores: ubicación en el tracto GI (la proximal es mejor que la distal), el tamaño del tumor y el índice mitótico. 6 Tanto el riesgo de recurrencia como la intensidad del seguimiento se determinan utilizando la clasificación de riesgo de Fletcher.2 Este sistema de clasificación estratifica el riesgo de los tumores por tamaño, índice mitótico y sitio del tumor primario. Un riesgo muy bajo a intermedio se define por un tamaño tumoral < 5 cm y/o < 5 mitosis por 50 HPF. El alto riesgo se define por la ruptura del tumor o el tamaño del tumor > 10 cm y/o > 10 mitosis por 50 HPF. Con este sistema de clasificación, los tumores que varían de riesgo muy bajo a moderado se controlan cada seis a doce meses mediante una tomografía computarizada, mientras que los del grupo de alto riesgo se vuelven a evaluar cada cuatro a seis meses. 2 Se recomienda la terapia adyuvante con imatinib para aquellos pacientes con una probabilidad de recurrencia superior al 50% según lo predicho por el índice de riesgo de Fletcher. 7

Divulgaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citations

  1. Morgan, J et al. Epidemiología, clasificación, presentación clínica, características pronósticas y evaluación diagnóstica de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST). En: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA: UpToDate Inc.
  2. Akahoshi K, Oya M, Koga T, Shiratsuchi Y. Manejo clínico actual del tumor del estroma gastrointestinal. Mundial J Gastroenterol. 2018;24(26):2806-2817. doi:10.3748/wjg.v24.i26.2806.
  3. Søreide K, Sandvik OM, Søreide JA, Giljaca V, Jureckova A, Bulusu VR. Epidemiología global de los tumores del estroma gastrointestinal (GIST): una revisión sistemática de estudios de cohortes basados en la población. Epidemiología del cáncer. 2016;40:39-46. doi:10.1016/j.canep.2015.10.03.
  4. Novitsky YW, Kercher KW, Sing RF, Heniford BT. Resultados a largo plazo de la resección laparoscópica de tumores del estroma gastrointestinal gástrico. Ann Surg. 2006;243(6):738-747. doi:10.1097/01.sla.0000219739.11758.27.
  5. Gerrish ST, Smith JW. Tumores del estroma gastrointestinal: diagnóstico y manejo: una breve revisión. Ochsner J. 2008;8(4):197-204. PMID: 21603502.
  6. Lamb G, Gupta R, Lee B, Ambrale S, Delong L. Manejo actual y características pronósticas del tumor del estroma gastrointestinal (GIST) Exp Hematol Oncol. 2012; 1: 14. doi: 10.1186/2162-3619-1-14
  7. Laurent M, Brahmin M, Dufresne A et al. Traducir Gastroenterol Hepatol 2019; 4: 24. doi: 10.21037/thg.2019.03.07 PMID: 31143845.


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Article Information
Publication DateN/A
Article ID129
Production ID0129
VolumeN/A
Issue129
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/129