PREPRINT

  • 1. Einleitung
  • 2. Vorbereitung und Visualisierung des Operationsfeldes
  • 3. Keilresektion
  • 4. Endoskopie nach der Resektion
  • 5. Extraktion des Magenkeils
  • 6. Wundverschluss
  • 7. Nachbesprechung
cover-image
jkl keys enabled

Laparoskopische Resektion des Magen-GIST-Tumors

1131 views

David Rattner, MD*; Daniel Rice**
*Massachusetts General Hospital
**Medical Student, Lake Erie College of Osteopathic Medicine

Main Text

Dieser Fall veranschaulicht eine laparoskopische Resektion eines gastrointestinalen Stromatumors (GIST) - des häufigsten mesenchymalen Tumors im Magen-Darm-Trakt. GISTs können überall entlang des Magen-Darm-Traktes gefunden werden, sie werden jedoch am häufigsten im Magen und Dünndarm gefunden. Diese Tumoren sind oft mit Mutationen in den Genen KIT (Rezeptor-Tyrosinkinase) und PDGFRA (Thrombozyten-abgeleiteter Wachstumsfaktor-Rezeptor alpha) assoziiert. Da es schwierig ist, eine dauerhafte Heilung mit Protein-Tyrosinkinase-Inhibitoren wie Imatinib zu erreichen, ist die chirurgische Resektion in den meisten Fällen die empfohlene Therapie. Während der chirurgische Ansatz in Bezug auf die Tumoreigenschaften variieren kann, ist der laparoskopische Ansatz mit einer niedrigen perioperativen Morbidität und Mortalität verbunden.

Gastrointestinale Stromatumoren (GISTs), die aus den interstitiellen Zellen von Cajal stammen, können überall entlang des Magen-Darm-Traktes gefunden werden. 1,2 Diese subepithelialen Tumoren werden am häufigsten im Magen und Dünndarm und seltener im Dickdarm und Rektum gefunden. 1 

Hier stellen wir den Fall einer 80-jährigen Frau vor, die eine gastrointestinale Blutung aufwies und einen Tumor im Magen hatte. Seine Lage an der Vorderwand der geringeren Krümmung bietet einen geeigneten Ort für eine Keilresektion mit einem laparoskopischen Linearhefter. Trotz dieser optimalen Position muss darauf geachtet werden, eine iatrogene Verletzung der Nerven von Latarjet zu vermeiden.

Die meisten GIST-Tumoren werden zufällig in bildgebenden Studien oder in der Endoskopie entdeckt. Patienten können auch Bauchschmerzen und Magen-Darm-Blutungen aufweisen. 2,3,4,5 Diese Tumoren können auch als Teil familiärer Syndrome auftreten, wie z.B. familiäres GIST-Syndrom, Neurofibromatose Typ 1 und Carney-Stratakis-Syndrom. 1

Die Mehrheit der GISTs wird zufällig entdeckt, oft durch endoskopische oder röntgenologische Studien oder Operationen, die aus anderen Gründen durchgeführt werden. CT mit oralem und intravenösem Kontrast ist die bevorzugte Bildgebungsmodalität für eine detaillierte Beurteilung der anatomischen Lage des Tumors sowie für die Suche nach metastasierenden Erkrankungen. Bei CT erscheinen GISTs typischerweise als hyperdichte feste Massen. 5 Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) kann verwendet werden, um Informationen über die metabolische Aktivität eines Tumors, Metastasen sowie das Ansprechen auf eine Chemotherapie zu erhalten, wird jedoch nicht empfohlen, es sei denn, eine neoadjuvante Chemotherapie ist geplant. 5

Die meisten GIST-Tumoren sind asymptomatisch und wachsen langsam. Obwohl alle GISTS ein bösartiges Potenzial haben, wird das Risiko eines aggressiven Verhaltens durch Größe, Position im GI-Trakt und Mitotikindex bestimmt. GISTs, die kleiner als 2 cm sind, stellen wahrscheinlich kein großes Risiko dar, Symptome zu verursachen oder Metastasen zu bilden, und können daher mit seriellen Bildgebungsstudien oder Endoskopie beobachtet werden. GISTs, die größer als 2 cm sind, sollten entfernt werden.

Die chirurgische Exzision ist die Standardtherapie für ein GIST. 2 Die zielgerichtete Therapie mit Imatinib wird im neoadjuvanten Setting angewendet, wenn GIST-Tumoren lokal fortgeschritten sind, mit dem Ziel, den Tumor in einen Zustand zu versetzen, in dem eine R0-Resektion möglich wäre.  Eine Resektion des Tumors mit einem Rand von 1 cm ist ausreichend und radikalere Resektionen fügen Morbidität ohne Nutzen hinzu. Da die Ausbreitung hämatogen oder über die Peritonealaussaat erfolgt, spielt die Lymphadenektomie keine Rolle.

Der operative Ansatz für GISTs hängt von der Tumorgröße und -lokalisation ab. Die meisten können mit laparoskopischer Keilresektion entfernt werden. Sehr kleine Tumore können mit endoskopischem submukösem Tunneln und Resektion oder endoskopischer Volldickenresektion angegangen werden, obwohl man sich fragen muss, ob Tumore dieser Größe überhaupt reseziert werden müssen oder nicht. Die intraoperative Endoskopie wird häufig durchgeführt, um die Läsion zu lokalisieren, den Resektionsansatz zu bestimmen und den ordnungsgemäßen Abschluss des Defekts sicherzustellen. 5 Nicht alle Läsionen können nur mit einem Hefter herausgeschnitten werden, daher ist es wichtig, dass der Chirurg die Möglichkeit hat, eine intrakorporale Nahtreparatur des Magens durchzuführen - insbesondere bei Läsionen in der Nähe der gastroösophagealen Verbindung oder des Pylorus.  Postoperativ werden die meisten Patienten, die sich einer laparoskopischen Resektion unterziehen, am postoperativen Tag 1 entlassen und benötigen keine bildgebenden Untersuchungen. 4

Die Prognose nach der Resektion von GIS-Tumoren mit sauberen Rändern hängt von drei Faktoren ab: Lage im GI-Trakt( proximal ist besser als distal), Tumorgröße und mitotischer Index. 6 Sowohl das Risiko eines erneuten Auftretens als auch die Intensität der Nachsorge werden anhand der Risikoklassifizierung von Fletcher bestimmt.2 Dieses Klassifizierungssystem verteilt Tumore nach Größe, mitotischem Index und der Stelle des Primärtumors. Ein sehr geringes bis mittleres Risiko wird durch eine Tumorgröße < 5 cm und/oder < 5 Mitosen pro 50 HPF definiert. Ein hohes Risiko wird durch Tumorruptur oder Tumorgröße >10 cm und/oder >10 Mitosen pro 50 HPF definiert. Mit diesem Klassifizierungssystem werden Tumore mit sehr niedrigem bis mittlerem Risiko alle sechs bis zwölf Monate durch CT-Scans verfolgt, während diejenigen in der Hochrisikogruppe alle vier bis sechs Monate neu bewertet werden. 2 Eine adjuvante Therapie mit Imatinib wird für Patienten mit einer Rezidivwahrscheinlichkeit von mehr als 50 % empfohlen, wie im Fletcher-Risikoindex vorhergesagt. 7

Nichts zu offenbaren.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Morgan, J et al. Epidemiologie, Klassifikation, klinische Präsentation, prognostische Merkmale und diagnostische Aufarbeitung von gastrointestinalen Stromatumoren (GIST). In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA: UpToDate Inc.
  2. Akahoshi K, Oya M, Koga T, Shiratsuchi Y. Aktuelles klinisches Management des gastrointestinalen Stromatumors. Welt J Gastroenterol. 2018;24(26):2806-2817. doi:10.3748/wjg.v24.i26.2806
  3. Søreide K, Sandvik OM, Søreide JA, Giljaca V, Jureckova A, Bulusu VR. Global epidemiology of gastrointestinal stromal tumors (GIST): A systematic review of population-based cohort studies. Krebs-Epidemiol. 2016;40:39-46. doi:10.1016/j.canep.2015.10.03
  4. Novitsky YW, Kercher KW, Sing RF, Heniford BT. Langzeitergebnisse der laparoskopischen Resektion von Magen-Magen-Darm-Stromatumoren. Ann Surg. 2006;243(6):738-747. doi:10.1097/01.sla.0000219739.11758.27
  5. Gerrish ST, Smith JW. Gastrointestinale Stromatumoren - Diagnose und Management: ein kurzer Überblick. Ochsner J. 2008;8( 4):197-204. PMID: 21603502.
  6. Lamb G, Gupta R, Lee B, Ambrale S, Delong L. Current Management und prognostische Merkmale für gastrointestinalen Stromatumor (GIST) Exp Hematol Oncol. 2012; 1: 14. doi: 10.1186/2162-3619-1-14
  7. Laurent M, Brahmin M, Dufresne A et al. Übersetzen Gastroenterol Hepatol 2019; 4: 24. doi: 10.21037/thg.2019.03.07 PMID: 31143845.