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  • 1. Einleitung
  • 2. Vorbereitung und Visualisierung des Operationsfeldes
  • 3. Keilresektion
  • 4. Endoskopie nach der Resektion
  • 5. Extraktion des Magenkeils
  • 6. Wundverschluss
  • 7. Nachbesprechung
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Laparoskopische Resektion des Magen-GIST-Tumors

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David Rattner, MD*; Daniel Rice**
*Massachusetts General Hospital
**Medical Student, Lake Erie College of Osteopathic Medicine

Main Text

Dieser Fall zeigt eine laparoskopische Resektion eines gastrointestinalen Stromatumors (GIST) - dem häufigsten mesenchymalen Tumor im Magen-Darm-Trakt. GISTs können überall entlang des Magen-Darm-Trakts gefunden werden, am häufigsten sind sie jedoch im Magen und Dünndarm zu finden. Diese Tumoren sind häufig mit Mutationen in den Genen des KIT (Rezeptor-Tyrosinkinase) und PDGFRA (Thrombozyten-abgeleiteter Wachstumsfaktor-Rezeptor alpha) verbunden. Da es schwierig ist, mit Protein-Tyrosinkinase-Inhibitoren wie Imatinib eine dauerhafte Heilung zu erreichen, ist die chirurgische Resektion in den meisten Fällen die empfohlene Therapie. Während der chirurgische Ansatz je nach Tumorcharakteristik variieren kann, ist der laparoskopische Zugang mit einer niedrigen perioperativen Morbidität und Mortalität verbunden.

Gastrointestinale Stromatumoren (GISTs), die von den interstitiellen Zellen des Cajal ausgehen, können überall entlang des Magen-Darm-Trakts gefunden werden. 1, 2 Diese subepithelialen Tumoren sind am häufigsten im Magen und Dünndarm zu finden, seltener im Dickdarm und Enddarm. 1 

Hier stellen wir den Fall einer 80-jährigen Frau vor, die sich mit Magen-Darm-Blutungen vorstellte und bei der ein Tumor im Magen festgestellt wurde. Seine Lage an der Vorderwand der kleineren Krümmung bietet eine geeignete Stelle für eine Keilresektion mit einem laparoskopischen Linearstapler. Trotz dieser optimalen Position muss darauf geachtet werden, dass iatrogene Verletzungen der Nerven von Latarjet vermieden werden.

Die meisten GIST-Tumoren werden zufällig bei bildgebenden Untersuchungen oder in der Endoskopie entdeckt. Die Patienten können sich auch mit Bauchschmerzen und Magen-Darm-Blutungen vorstellen. 2, 3, 4, 5 Diese Tumoren können auch im Rahmen familiärer Syndrome wie dem familiären GIST-Syndrom, der Neurofibromatose Typ 1 und dem Carney-Stratakis-Syndrom auftreten. 1

Die meisten GIST werden zufällig entdeckt, oft durch endoskopische oder röntgenologische Untersuchungen oder chirurgische Eingriffe, die aus anderen Gründen durchgeführt werden. Die CT mit oralem und intravenösem Kontrastmittel ist die bevorzugte Bildgebungsmodalität für eine detaillierte Beurteilung der anatomischen Lage des Tumors sowie für die Suche nach Metastasen. Im CT erscheinen GISTs typischerweise als hyperdichte feste Massen. 5 Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) kann verwendet werden, um Informationen über die Stoffwechselaktivität eines Tumors, Metastasen sowie das Ansprechen auf eine Chemotherapie zu gewinnen, wird jedoch nicht empfohlen, es sei denn, es ist eine neoadjuvante Chemotherapie geplant. 5

Die meisten GIST-Tumoren sind asymptomatisch und wachsen langsam. Obwohl alle GISTs ein malignes Potenzial haben, wird das Risiko für aggressives Verhalten durch die Größe, die Lage im Magen-Darm-Trakt und den Mitoseindex bestimmt. GISTs, die kleiner als 2 cm sind, stellen wahrscheinlich kein großes Risiko dar, Symptome zu verursachen oder Metastasen zu bilden, und können daher mit seriellen bildgebenden Untersuchungen oder Endoskopie beobachtet werden. GISTs, die größer als 2 cm sind, sollten entfernt werden.

Die chirurgische Exzision ist die Standardtherapie bei einem GIST. 2 Die zielgerichtete Therapie mit Imatinib wird im neoadjuvanten Setting eingesetzt, wenn GIST-Tumoren lokal fortgeschritten sind, mit dem Ziel, den Tumor in einen Zustand zu überführen, in dem eine R0-Resektion möglich wäre. Eine Resektion des Tumors mit einem Rand von 1 cm ist ausreichend, und radikalere Resektionen erhöhen die Morbidität ohne Nutzen. Da die Ausbreitung hämatogen oder durch peritoneale Aussaat erfolgt, spielt die Lymphadenektomie keine Rolle.

Das operative Vorgehen bei GISTs ist abhängig von der Größe und Lokalisation des Tumors. Die meisten können mit einer laparoskopischen Keilresektion entfernt werden. Sehr kleine Tumore können mit endoskopischem submukösem Tunneling und Resektion oder endoskopischer Volldickenresektion angegangen werden, wobei man sich fragen muss, ob Tumore dieser Größe überhaupt reseziert werden müssen oder nicht. Die intraoperative Endoskopie wird häufig durchgeführt, um die Lokalisierung der Läsion, die Bestimmung des Resektionsansatzes und den ordnungsgemäßen Verschluss des Defekts zu unterstützen. 5 Nicht alle Läsionen können nur mit einem Klammergerät entfernt werden, daher ist es wichtig, dass der Chirurg die Möglichkeit hat, eine intrakorporale Nahtreparatur des Magens durchzuführen - insbesondere bei Läsionen in der Nähe des gastroösophagealen Übergangs oder des Pylorus.  Postoperativ werden die meisten Patienten, die sich einer laparoskopischen Resektion unterziehen, am postoperativen Tag 1 entlassen und benötigen keine bildgebenden Untersuchungen. 4 Wenn sich Tumore wie in diesem Fall in der Nähe der Nerven von Latarjet befinden, sollten die Patienten postoperativ auf eine verzögerte Magenentleerung überwacht werden, die bei einer Verletzung dieser Nerven auftreten kann.

Die Prognose nach Resektion von GIS-Tumoren mit sauberen Rändern hängt von drei Faktoren ab: Lage im Magen-Darm-Trakt (proximal ist besser als distal), Tumorgröße und Mitoseindex. 6 Sowohl das Rezidivrisiko als auch die Intensität der Nachsorge werden anhand der Fletcher-Risikoklassifikation bestimmt.2 Dieses Klassifikationssystem stratifiziert Tumore nach Größe, Mitoseindex und Lokalisation des Primärtumors. Ein sehr geringes bis mittleres Risiko ist definiert durch eine Tumorgröße < 5 cm und/oder < 5 Mitosen pro 50 HPF. Ein hohes Risiko wird durch eine Tumorruptur oder Tumorgröße >10 cm und/oder >10 Mitosen pro 50 HPF definiert. Nach diesem Klassifikationssystem werden die Tumore mit sehr niedrigem bis mittlerem Risiko alle sechs bis zwölf Monate durch einen CT-Scan überwacht, während die Tumore der Hochrisikogruppe alle vier bis sechs Monate neu beurteilt werden. 2 Die adjuvante Therapie mit Imatinib wird für Patienten mit einer Rezidivwahrscheinlichkeit von mehr als 50 % empfohlen, wie sie durch den Fletcher-Risikoindex vorhergesagt wird. 7

Nichts zu verraten.

Der Patient, auf den in diesem Videoartikel Bezug genommen wird, hat sein Einverständnis gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Citations

  1. Morgan, J et al. Epidemiologie, Klassifikation, klinische Präsentation, prognostische Merkmale und diagnostische Aufarbeitung von gastrointestinalen Stromatumoren (GIST). In: UpToDate, Post, TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA: UpToDate Inc.
  2. Akahoshi K, Oya M, Koga T, Shiratsuchi Y. Aktuelles klinisches Management des gastrointestinalen Stromatumors. Welt J Gastroenterol. 2018;24(26):2806-2817. doi:10.3748/wjg.v24.i26.2806
  3. Søreide K, Sandvik OM, Søreide JA, Giljaca V, Jureckova A, Bulusu VR. Global epidemiology of gastrointestinal stromal tumors (GIST): A systematic review of population-based cohort studies. Krebs-Epidemiol. 2016;40:39-46. doi:10.1016/j.canep.2015.10.03
  4. Novitsky YW, Kercher KW, Sing RF, Heniford BT. Langzeitergebnisse der laparoskopischen Resektion von Magen-Magen-Darm-Stromatumoren. Ann Surg. 2006;243(6):738-747. doi:10.1097/01.sla.0000219739.11758.27
  5. Gerrish ST, Smith JW. Gastrointestinale Stromatumoren - Diagnose und Management: ein kurzer Überblick. Ochsner J. 2008;8( 4):197-204. PMID: 21603502.
  6. Lamb G, Gupta R, Lee B, Ambrale S, Delong L. Current Management und prognostische Merkmale für gastrointestinalen Stromatumor (GIST) Exp Hematol Oncol. 2012; 1: 14. doi: 10.1186/2162-3619-1-14
  7. Laurent M, Brahmin M, Dufresne A et al. Übersetzen Gastroenterol Hepatol 2019; 4: 24. doi: 10.21037/thg.2019.03.07 PMID: 31143845.