腹腔镜食管旁疝修补术

第一章

大家好，我是 David Rattner 博士。我们今天将通过腹腔镜修复一位主要主诉是言语障碍的 85 岁女性的食管旁疝。这是一个非常复杂的病例，需要进行大量的术前评估。她肯定患有食管动力障碍。它对通常的治疗反应不是很好，她对肉毒杆菌毒素注射或其他可能治疗贲门失弛缓症或运动障碍的事情也没有反应。她的转诊医生有一种感觉——我同意这一点——她的吞咽困难是由食管旁疝引起的。所以我们要用腹腔镜修复这个，我希望她对此有很好的反应。因此，我们要做的是在腹腔镜下设置所有东西，暴露裂孔 - 然后我们将取下分隔壁层腹膜和纵隔胸膜的疝气囊。一旦我们发现我们是否可以在没有任何紧张的情况下缩小她的胃，我们就会切除疝囊，修复裂孔，而且 - 在她的情况下，我可能会做最基本的胃底折叠术 - 更像是胃固定术，而不是胃底折叠术本身。由于她有如此严重的吞咽困难，我们真的只想从解剖学上理顺事情，然后就这样吧。如果她之后出现一些反流，我们会进行药物治疗。

第 2 章

让我们拿一把刀吧。因此，做食管旁疝 - 或任何你要高高在上的食管病例 - 的重要事情之一是不要将套管针放在脐部。将其放在中线左侧，头侧至脐部。每个人的体型和体型都不同，所以需要个性化。我认为没有一个公式适合所有患者。请多一点反向 T 字。那是结肠。那是她的结肠，是的。你知道吗 - 让我们先把你的放进去，因为你可以拿一个抓手把它压下来，然后我就可以更好地把它放进去。刀对史蒂文。显然是 Line。是的，差不多就在那里。好吧，让我们来个 12 点。让我们趁你手里拿着刀在那边的时候把下一个放进去。这就是肋骨所在的地方，对吧？她没有 12 毫米的套管针。你为什么不吃这个 - 拿一个肠道抓手。拜托，我要一把刀。这必须奏效。应该是 prefect。好了，我们现在让我们来看看 Alien，拜托了。然后是肝脏牵开器。你用你的抓手把肝脏抬起来。好了 - 明白了。这很有趣。是的 - 不知道那是什么。看起来有点像血管瘤什么的。我不知道那是什么。这很有趣，我的意思是......就把它从那里放掉 - 也许......我也不知道它是什么，但我想我们可以用一把小和声手术刀把它拿出来。好了，我们先解决她的主要问题，最后再解决，好吗？因为我认为，如果我们这样做并遇到问题，那将是一个错误。是的，没错。好。刀对史蒂文。此处为入口行。就在肋骨下面？是的，就在肋骨下方。您要设置您的穿刺器，以便在光学穿刺器和外科医生将要用他的右手和左手进行手术的穿刺器之间有一个三角形。请让我来个抓手和个谐波。请把桌子朝我方向旋转。

第 3 章

让我们 - 让我们看看其中有多少首先下降。你有没有抓住粘稠物本身？当然，绝对没问题 - 只要你不施加过度的力或压力 - 它不会轻易下降。好的，很好。没关系，算了吧。让我们以这种方式拉动它。好吧，Harmonic，拜托了。我们甚至不需要那个。我们首先要打开这条胃肝韧带。牌桌可以再低一点吗？好的，Steven，我想让你在这里抓住。这很好 - 谢谢。我们只有一个抓手。好的，是的。钝地抓住史蒂文。当您完成此阶段时，我会切换。如果我能抓住任何东西......所以这是......请进来。不。他们会 - 迷走神经分支可能会在这里运行。明白了。那里有那些小白东西？嗯，很难看到他们，是的，但你是对的。它可能在那个白色的东西里。你为什么不现在换个抓手呢？请抓紧。我去把脂肪抓起来。靠近相机。就在那里抓住它。太完美了。好。所以你总是 - 你所做的是你想拿走这层组织。向右拉入 - 是的。这太好了。这是一个很棒的举措。再靠近一点 - 我们开始吧。好。这就是我们想要的。切开囊。所以我们在这里开始切开疝气囊。试着把肌肉留在上帝放的地方。所以通常你在这里可以达到大约 270 度。好，你为什么不在这里抓住，好吗？好吧，这太棒了。我只是轻轻地剥开它，直到我们有一架好的飞机飞到这里。我将尝试尽可能长时间地保持这种止血。那很好。这是一个很好的囊。这里甚至还有一些肌肉纤维。是的，那就是 Crus。您为什么不交易呢？让我们在这里交换位置，我希望你抓住这个并把它拉下来 - 好吧，也许现在还没有。我们还没有完全做到这一点，史蒂夫。好吧，那实际上可能是隔膜。那块肌肉？我们来吧 - 这是有点磨损的 crus，我想它已经落到这里的囊中了。试着把这一切从它来的地方放回去。我们来这里吧。我们想在这里。只是更近了一点。只需将那些东西从这里拉下来，这样我们就可以看到我们要去哪里。这很好。你想看到结骨肌，还是这只是......我对此感到满意。它就在那里 - 两者之间没有任何东西。你知道的，她——那里什么都没有，所以我对此没意见。就在这里找到这个小乐队。哦，她很脆弱。就拉它 - 拉它 - 你知道的，抓住肚子，把它拉低一点，这样我就可以得到它。这太好了。所以，让我们拉动 - 当我们在那里时，请低头看 6 点钟位置。让我们抓住 - 你为什么不直接抓住这里并拉动它。我会抓住 - 我会抓住 - 你知道的，这很好，因为我甚至必须剖析它。所以也许我......更高，对吧？我认为。我现在只需要能够在不进入胃的情况下看到 crus 的边缘，所以我认为这就是这里。胸膜就在那里。所以这个疝气囊。它很快就会进入胃部，所以让我们回头看看这里，继续锻炼肌肉。请靠近一点。疝囊在地壳上。嗯，疝囊是腹膜和胸膜。是的，这就是为什么当你把它分开时，你会看到肌肉和结壳。是的，没错。因为现在你正在分裂疝囊。是的。是的。腹膜。这就是胃的用武之地。像那样通过这里。希望我们不会伤到胃。也许是短暂的胃很快就会通过。所以这里的这个小乐队必须离开。这可能是一个短暂的胃，所以抓住 - 如果你只是轻轻地握住胃，把它旋转到我的 - 朝病人的右侧。很好。停在那里 - 不一定很难。现在，让我们停在这里。让我们转到右侧。让我们在这里抓住疝气囊。抓住那个。靠近相机。很好。让我们在这里展开它。好。这太好了。如果可以的话，就再近一点。来到这里。只是要把胃再往下拉一点，这样我们就可以更好地看到这一点。我们会因为这件事而窒息吗？是的，我要交给你。你为什么不拿这个呢。很好 - 这很好。好。在这里，只需将其剥离即可。那是小网膜。囊就是这层。把这个记下来，大约在那里。好。将其拉向您和脚部。让我们从这个角落往下看，看看我们能看到什么。现在去掉它。那些白色的小树枝可能是迷走神经，对吧？“这是完全正确的，是的。那艘船就在那儿，快要下来了。是的。其他的 crus 应该就在我推动的地方 - 应该就在那儿。我不确定。哦，就是这样。现在，这只是经验。我没有看到。我只是知道它 - 这是关于它应该在哪里。所以再说一次，你 - 你只是试图剖析 crura 本身 - 囊本身 - 而不用担心所有其他结构，因为你 - 这有点像加法减法;一旦你把这些事情弄清楚了，你就可以弄清楚食道在哪里 - 迷走神经等等。让我们直接看看这边。是的。所以这应该是可以接受的。所以这里。那会就在食道的后面。让我们走到这里，看看这是什么。我没有看到相同的腹膜囊和疝气囊，因为你在疝气囊内。不 - 不，我们不是。这是 - 这就是腹膜疝囊。这只是纵隔的东西，我只是在寻找后迷走神经，我还不太清楚。我想可能是这样，就在主动脉上运行，然后上来。事实上就是这样。是的，看起来是这样的。是的，就是这样。有趣的是，它并没有真正加入食道体。不是那里，它没有，但这就是它，好吗？所以这很重要。好。这就是我们在这里要做的事情 - 都可以在这里发布。这没什么。所以我们接下来要做的可能是取下短胃。史蒂夫，让我们到此为止。放手。然后我们要做的是取下短胃，然后我们必须切断疝气囊。好，让我们抓住这里。你 - 你切除整个疝气囊？我要删掉很多。让我们稍微简化一下。停在这里。那么好消息是，如果你的疝气这么大，短的胃很长。他们并不矮。是的，对。然后是长胃。如果你想成为那样的人，就成为那样的人。看看我是否在乎。问题是，我们该如何让这个的，你知道的，crura 重新组合在一起。这将是挑战。好吧，对我来说更近一点。好，现在让我们沿着更大的曲线向上移动，好吗？放开你手里的东西。从这里开始努力。在这里为我抓住肚子。好。只需轻轻向下拉。告诉我，这不会想随意下来的。我真的会不开心。似乎从来没有。好吧，你为什么不把囊就放在这儿。通常，一旦你把囊拿起来，你就没事了。我希望你把它拉向左上象限。那样就好了。好。所以现在 - 好的。所以它分为两层。我要从胃底剥下囊，找出 GE 交界处的位置。所有这些东西也都必须去掉，对吧？所以你在那里用 Harmonic 划分的是......疝气囊。是的。疝气囊。让我们来看看这边 - 这边。是的，这是 - 这非常令人困惑。所以你不总是在囊外解剖吗？有时你在囊里？不，我已经解剖了 - 我已经尽可能多地解剖了囊外，所以现在我必须把囊从胃上取下来，以便在这里释放它。明白了。可能，胃在这里被囊扭曲了，所以在你摆脱囊之前，你不能完全恢复正常的解剖结构。看看这怎么想在这里阻止它，所以抓住它。好吧 - 实际上，你知道吗，让我们继续前进。我喜欢你第一的位置。我们先做那一层。走得更近。所以囊实际上维护着......没错，完全正确。请先检查此内容。然后我们就停下来。在这里了解一下。试着在这里解决这个问题。那里有一条小后静脉。那还是那个囊，对吧？这是 sac，你说得对。那只是胃短的囊。完全。请靠近一点。所以你把囊和胃分开了。尝试非常小心，是的。是的，我很担心这个地方。我觉得这都是囊——我的意思是，我能一直透过它看到 Harmonic，但是，它仍然有点奇怪。嗯，你看这个，我觉得囊是——这是食道。这是 - 看这很清楚，所以那必须能够去。是的。你只是担心那是食管肌肉吗？我不知道。我的意思是，你看，这很清楚。是的，是的，是的。我认为食管肌肉实际上要高一点，但我们会接受这个，继续前进。老实说，我认为这些在很多方面都比 Ivor Lewises 更难。嗯，是的，我的意思是，这里没有解剖学。所以你认为你已经穿过了那里的后囊？那是囊的后部。而且你正在切入它，所以纵隔就在你身后？是的，我认为是的。这就是我们之前剖析的地方，明白吗？是的，这就是纵隔。是的，这就是这个胸膜或腹膜。是的。只是想得到腹膜。是的。我见过的那些你看到胸膜的地方，你实际上可以看到一条白线，你知道吗？是的，当然。看到这就是里面的内容，好吗？让我们回到这里。让我们在原地待一会儿。将相机向后拉。让我们往下看，让我们释放这个眼底的其余部分。这是囊的后部。将眼底从囊中解脱出来，是的。所以我明白了 - 我认为一切都......那是穿越葡萄园，就在这里应该能够去。所以这就是它的那一面。现在，你暂时抓住你所拥有的东西，因为——看，如果我把这个放在这里......所以这是囊的边缘。那里有前迷走神经。有趣。这是 gradoo。那可以去。好。这实际上并不是那么糟糕的 PH。我上周和 Anna 一起做的那次要糟糕得多 - 在隆突附近。只是必须小心食管壁。是的。只是很快就偷偷接近你。请把瞄准镜放得更远一点。把所有古怪的东西都放在这里。我想你不需要放弃这个的范围吗？什么？您发现您不需要为此放弃范围？大多数时候，没有。我的意思是，我们一直到主动脉弓。我能感觉到。你能感觉到拱门吗？嗯，在上面。让我们回过头来，再看一遍。将瞄准镜拉回一分钟。好吧，你为什么不在这里抓住呢？好吧，这样就好了。好的，很好。让我看一下这个。请把范围拉近。这很好。看看我们是否可以在这里将其从食道中分离出来。好的，这就是这里的胃，对吧？

第 4 章

这是在肚子上的，所以我们绝对可以在不伤害迷走神经的情况下取下这部分囊。那么，一旦你把囊从纵隔中取出，第 2 步实际上是将胃与囊分开？是的，我喜欢这样做，因为我认为没有它你就无法准确地放置你的缝合线。是的，因为您看不到 GE 交界处。右。那么，您为什么不在这里重新获取呢？这很好。好的，很好。所以我们可以非常清楚地看到——你会同意我的看法。教科书中对这一步的关注几乎不够。是的，我要给你画一张图表，然后说就把囊敲掉，很简单。嗯，他们只是说切除 - 切除囊，但他们没有说 - 或者他们说缩小囊，但这不仅仅是缩小;这是囊的分离。你必须知道哪里 - 哪里 - 你知道，胃在哪里停止，囊从哪里开始。这是困难的部分。因为实际上是两个 - 你在囊外把它从纵隔上取下来，你在囊里把它从胃里出来。是的，通常情况下，它会分裂成两层，这就是 - 我在这里所做的，我寻找这个乳晕组织平面来尝试在这里帮助我。你说它一分为二是什么意思？嗯，有 - 这是某种程度上 - 我们已经划分的后层。哦，是的。所以这是 - 这个 - 这就是迷走神经。又来了。所以这意味着我们可以接受所有其他的。所以那些东西可以走。不是只有一层呈放射状围绕食道吗？看起来好像是两个。在我看来，通常是两个。你必须把两层分开才能找到 - 如果你只呆在一个层，那会让人困惑。你会发现自己直接切入。你在那里切割的东西看起来就像一层。我知道，但那是因为我已经选过一个了。我认为。好。然后另一件事是，在你经历这个过程时，前迷走神经受伤并不少见，因为你找不到它，我看到了它。就像你甚至看不到 Belsey 在那里。是的。所以我现在应该能够在这里了解所有这些内容，因为这个疝囊所在的位置就是 GE Junction，对吧？GE 交界处可能就在那里。是的。确实。肯定是前迷走神经 - 那么是前迷走神经，对吧？因为。。。不，这只是因为，看到它附着在囊上，我们把它到处翻转。这是现在问题的一部分。我认为前迷走神经应该进入 Belsey 的乳房。我手里有。所以你已经参加了 Belsey's。看，我几乎越过了中线，进入了较小的 s - 较小的曲率。在这里备份一下。Belsey's 通常位于 GE 交界处的顶部，但是......Belsey 病在 - 现在，它位于左侧的眼底和食道之间的夹角，但现在，看到它 - 既然我已经把它取下来，它在疝囊里，我已经旋转了它。它现在在正确的一侧。是的，没错。但通常它在解剖学上位于左侧。没错。就像他的角度。没错。让我们看看我能不能避开那个容器，多拿掉这些东西。患者是否因 ...你现在拿着什么？我捂着肚子。你为什么不在这里抓住呢？好吧，你为什么不在这里抓住这个囊，这样我就可以看看我是否可以在不进入这里的这些容器的情况下把它取下来。他们可能会。实际上，有研究的优点和缺点。我不会把这当成什么大事。好了，现在放手一分钟。就这样把肚子拿过来。所以你可以看到，我们现在几乎清理了整个 GE 路口。那么我们要怎么做 - 所以迷走神经必须回到较小的曲线，对吧？这就是 Latarjet 的神经所在。你为什么不在这里抓住呢？就在那里，比如说。好吧，让她伸展一下。好吧，你看，我想，迷走神经一定在转动。这些都是囊里的东西。稍稍后退。所以我们应该能够将所有这些直接切到迷走神经，因为迷走神经必须变回较小的曲线，好吗？所以这应该都能去。Latarjet 会去幽门，对吧？胃窦和幽门，是的。所以它沿着较小的曲率和较小的曲率脂肪运行。与它保持相当宽的距离应该保留它。它不可能去到这里，因为这无处可去。是的。

第 5 章

好的，这就是疝囊。好的，现在 - 不。让我们看看我们在这里得到了什么。傮。扭动你的基地。稍微拉一下。请问我可以把那个谐波拿回来吗？所以我们有 - 我们得到了囊的前半部分。我们还没有真正对后部做太多工作，就在这里。好，让我们把这些细小的东西扔掉。走近一点。sac 在哪里，sac 在哪里不是？后迷走神经现在在哪里？我以为它会在下面的某个地方。嗯，看起来就在那里。非常可疑。非常可疑。哦，但这是 - 你知道吗，我想它一直在这里。看到这个了，从主动脉上下来了吗？它一直都在这儿。天。所以这并不容易。让我们看看我们是否可以在这里稍微释放一下。我认为它可能会给我们带来......切开这一切，因为那是 - 我认为这只是纵隔 schmutz，我不认为这有什么大不了的。我认为疝囊在前方。是的。囊就在我们面前。看，那里有主动脉，然后是视图。好，让我们看看这里的东西。这总是血腥的，继续这样下去。看看，如果我能设法进去，所有这些东西都可以去那里。来吧，宝贝。好了。好。我们就进去吧。这是什么？她的食道在哪儿呢？所以那里有前迷走神经。这是后迷走神经。我相信食道就在这里。你几乎可以在任何时候四处走动。把它往后拉一点。让我们看看我们得到了什么。好了，走近一点。让我们看看这是什么？这是后迷走神经吗？这就是我们所说的后迷走神经。是的。你的食道在这里。我们有所有这些多余的组织阻碍了我们。那不是那里的后迷走神经吗？那是后迷走神经。这是后迷走神经。是的，没错。我们这里有另一个 gradoo 和它那种剩余的疝囊东西。然后我们在较小的曲线上有这些脂肪。稍微后退。所以正如你所看到的，这就是这里的全部内容。这非常血腥。如果没有必要，我们真的不想处理它，然后这里的东西是 GE 交界处的脂肪瘤 - 请靠近一点 - 它几乎总是在那里，而且总是很痛苦。这东西就在这里。它总是像后部一样 - 它总是与食管肌肉交错。是的。通常在 8 点左右，在食道上。我卡在这里的是什么？这可能是对后迷走神经的另一个贡献，对吧？我也是这么想的。因为有所有这些解剖学——我的意思是，我只是在阅读整个......让我们看看这里。继续跟着我的抓手走一会儿。我认为食道的主体实际上在它的另一侧。它就在那里，所以这就是迷走神经。这实际上是脊柱 - 不是主动脉，对吧？所以我认为我们需要 - 看到这里的紫色东西了吗？我认为如果我们将其分开，我们会获得一点额外的机动性。是的，它在那里举行。我认为主动脉在脊柱的另一侧。脊柱中的主动脉在哪里？我想这就是这里的脊椎。这很难。Plura 在上面来回滑动。主动脉在另一侧，所以在脊柱的左侧，对吧？上次检查时，左侧是脊柱。是的？我不确定，我只是想说，你真的能看到它在里面跳动吗？我看不到它在这里跳动，因为我正在看着它——我从错误的一侧看东西，但它应该在那个凹槽中。你看，我想这就是我们在这里要做的全部，我的意思是。我们在自找麻烦。好，让我们 - 让我们绕过这里的食道，把蓝色的东西放进去。抓住它，然后从中升起。这里还有一些囊我们必须处理。我已经可以看到 crura。哦，对了，我能很好地看到 crura。好，让我们看看这里的另一边。我只想在这里放蓝色的东西。哦，好收获。让我们把它拉向股骨。我们去那里。好的，现在请开始循环。把脂肪赶走，但我实际上可以尝试......是的，你为什么不抓住后面的 - 抓住那个呢？让我们把它们放在食道前面。通常，我会在这里做 X。这是我问题的一部分。好的，很好。明白了。好的，现在通过这里的环将腹部向下拉，并将其拉向脚部，这样我们就可以尽可能地把它拉高。让我看看我能不能得到它。我是认真的，这接近浆膜撕裂。靠近相机。我不这么认为。我觉得你没事。即使您这样做了，我们也可以修复它，所以不要担心。好了，现在让我们向 Steven 咬牙切齿。抓住这两个就好了。走近一点。如果你处于那样的困境中，你会做得更好，是的。那么，如果你能一遍又一遍地提升它会发生什么呢？现在的情况如何？把这块额外的垃圾修剪掉 - 只是我们不知道迷走神经真正流过哪里。我想你实际上可以看到迷走神经就在那里。我不确定这真的是这样，因为我认为 - 看，我认为它非常接近。我认为它实际上并没有弯曲，它又回来了。在洞里？我认为它是循环的。我想我们得到了我们的......是的。这个小东西。我们真的不能修剪它。是的。我认为我们有 crura。让我们看看 - 一旦我们关闭 crura，情况会好很多。我可能想在这里把这些东西拿下来一点点 - 不过不要太多。那么左胃动脉离得很近吗？好的，你接下来有零 Ethibonds 吗？让我们从左侧看一下左边的 crus。你可以暂时放下它。我可以在某个时候使用钝器吗？是的，买一个钝器。让我们看看这里的这个小区域。看到这个东西了吗？这是 - 我只想把这个底部固定好。你也必须 - 你必须小心，因为脾动脉有时会被拉到这个位置。我知道这似乎不会是个问题，但实际上 - 我从痛苦中学到了教训。那是一块肚子，对吧？或者是这样吗？好了，我们走近一点，这样我们就能看得更清楚了。所以这个小层可以安全地放在这里。同意？确实。好。脾动脉在胸腔里，脾动脉在胸腔里？不，但您知道会发生什么吗？因为它是如此卷曲，我的意思是它可以有点蜷缩起来，出乎意料的是，你 - 你找到了它。另一件事是有一个 - 有时有一个 - 让我们来看看这个。有 - 有时，你知道的，膈动脉从脾脏旁边流出，如果它开始流血，就很难阻止它。你看，我跟你说了什么呢？你看，下面有一艘大船。可以写一本关于我从艰难道路上学到的教训的书。让我们把这些东西从壳上推起来，这样我就可以看到那个壳的底部并正确地缝合第一针。这就是我正在关注的区域，就在那里。是的。所以你只需要在这里向上推，这就是我想要的。让我们看看你的抓手的顶部。好。所以，我认为没有太多东西可以得到了。让我们看看，如果我在那里缝了一针，那很安全，对吧？右。好。好。

第 6 章

在这个环上尝试抓牙器，看看这是否能给我们带来良好的曝光率。这前几针芯针会很困难。其余的会好得多。实际上，现在就握住这两颗蓝军。是的，是的，正是 - 只是想为你撑起它。哦，好吧，明白了。很好，这太好了。好吧，让我们看看如果你把它抬起来会发生什么。我们能看到吗？是的。好的，请给我缝针。主动脉就在那里，对吧？“这是真的。好，让我们来缝合。好的，请进来。请后退。好吧，你可以用你的 - 是的，然后你可以拿你的右手把它折断 - 切，拜托。我什么时候告诉你。所以这是一个 - 你见过这个吗？我基本上要制作自己的 Endoloop。所以这是一个半搭便车，大约 8 次 - 6 次。2, 3, 4, 5, 6.好了，现在把这两件事传播开来。请给我贴上。在底部放一个半挂钩 - 一切都朝着同一个方向发展。所以本质上它是一个奶奶，中间有六次投掷。好了，现在请抓住这个的尾巴。所以这就是 - 或者它是一个刽子手的绞索。放手。好了，现在为我揭露一下中断。请靠近一点。好了，Crystal 把灯收回来一会儿。所以它就像 Endoloop 一样？嗯，这是一个体内的结，但还不是方形的。除非我，你知道的，在上面打一些方结，否则它会滑落，但如果它的摩擦力足以保持它。好的，请给我剪刀。这样我就可以 - 回到相机上。请清空持针器。请靠近一点。这是非常强劲的果壳。这就是她所拥有的。而 crura 最强的部分，最深的部分，椎前筋膜，对吧？你说什么？crura 最强的部分是较深的部分，即椎前筋膜。你以为你已经一路走来了？很接近，我离得很远。嗯，我是 - 你知道的，你能得到多少就有多少。我不确定我是不是——我肯定肯定没有在椎骨上，但是......请剪掉这个。好吧，所以你要做的就是越过它们。然后做个半搭便车。好的，你拿着它，这样它就不会旋转，然后你走六次。2, 3, 4, 5, 6.这些都是顺时针方向的。展开线程。然后又一个，但它只半挂在一根线上，好吗？所以你把奶奶放在上面，奶奶在下面。你在最后一个上大盘或盘并不重要吗？你必须朝着同一个方向走。一切都必须以相同的方式旋转。好的，举起。然后结束。这很好。让我们把这事弄清楚。这与 Endoloop 完全相同吗？他们......是的，我想就像 Endoloop 一样。我不能说这完全是......是的。它实际上被描述为罗德结，R-O-E-D-E-R。一个 Roeder's 结。如果你去查一下。德语。可能与此发音不同，但是......请剪刀。有些人在谈论 Nissen 到胃时使用 “Slipped Nissen” 一词。是的，所以它看起来像一个沙漏，几乎像肠套叠。所以滑脱的问题只是反复反流，对吧？嗯，他们会反复反流，但他们也会受到阻塞。这就像有一个两室胃，所以东西卡在胃底里，所以它不断反流，因为上面的瓣膜功能不全，他们早饱，然后干呕。它们几乎就像一个胃束带。完全。完全。所以他们需要重做。它们都需要重做。除非他们肥胖。除非他们不是很症状。但这不是一个医学上可以纠正的问题。然后是突出的 Nissen，整个包裹物都在胸部。这很常见。他们可能是也可能不是，因为实际上有一个很长的系列。Demister 过去常常经胸进行 Nissens 手术，有时他甚至会把它们留在胸腔里。走近一点。我不认为这很理想，但我认为它奏效了。所以它可能不需要重做。正确。仅当患者有症状时。这一切都取决于患者的症状。一切都取决于患者的症状。好的，把这个展开来。我再给你看一遍。所以，我们正在以这种方式旋转。对我来说是顺时针方向，对你来说是逆时针方向。我们继续朝那个方向旋转，而不是越过，或者两针都走，我只绕着第一针。哦，这就是你说的相同方向，对，与你的第一个滑结方向不同，与你的反手方向相同。右。是的，是的，是的。一切都按顺时针方向进行。是的，是的，是的，是的。还有一件事 - 你有没有看到这个裂缝更像三角形而不是泪滴状？看到顶部有多大了吗？这很糟糕。请靠近一点。总是这样，不是吗？不，不是。有时它更像椭圆形的泪滴状，在这种情况下，它聚在一起要好得多。这在顶部真的相差甚远，这很糟糕。为什么不使用网格？嗯，那就是 - 我不喜欢，但有时你必须这样做。答案怎么样？因为有前间隙？嗯，只是，到目前为止，数据并没有显示复发率更低。特别是如果你做了这种复杂的解剖，你有一堆原始表面，你讨厌放......无论你做什么，复发率都很高。是的，我的意思是，我当然不喜欢放可吸收的网片。除了花费您很多钱之外，这什么也没做。但是你不会像 Prolene 一样放进去吗？她很好，很放松，对吧？好的，很好。是的，我确实会。请剪刀。你知道这取决于你相信谁。它并不像你想象的那么频繁。请回来。你们会在横膈膜上做松弛切口吗？这就是我的想法。所以另一种方法是，我们可以在右侧小窝做一个松弛的切口，将其滑过，然后将贴片贴在松弛的切口上。覆盖松弛的切口。是的。完全。不是为了掩盖裂孔，而是为了覆盖放松的切口。不。是的。所以你不会得到 para-para。这样，您就不会让网片抵住食管。请靠近一点。好。我认为的另一件事是，承诺书有点像戴上网眼。因为您 - 您不使用网状物来弥合间隙，而是将网状物像高嵌体网状物一样放在闭合物的顶部。走近一点。哦，我明白。因为那行不通。如果你只是弥合差距，它是行不通的。这与任何事情没有什么不同。是的，不是。好吧，请 stitch。您必须多紧才能关闭 crura？很多书都没有涉及这一点。嗯，有一个手指宽......因为我听说你想要一点空间。嗯，你想要一点空间，对吧？因为否则食道 - 而你想要空间的原因是什么？所以你不会有吞咽困难。您可以扩张胃底折叠术。你不能扩张脚缝合。我想这是为了让你不想在食道的角度扭结。好吧，如果你看一下，侧面，你可以看到，会有一个扭结。所以这不是一个扭结问题，而是一个吞咽困难问题。是的，拉回。现在我们真的离卡瓦酒很近了。这就是这里这个右侧放松切口的问题。你会在卡瓦上。所以卡瓦酒就在那里？是的，这就是卡瓦酒。看，这就是卡瓦酒的边缘。所以我们现在离它只有 1 厘米的距离。我以为就是这里的那个白色的东西。就是这个 - 就是这个。是的，这就是我的意思。它也就在这里。是的，是的 - 好的。当你指着的时候，我还以为你在指......我指向更卑微了一点。是的。这很有趣。迷人。不，只是有趣的是，它就像在中断旁边偷偷溜走的，是的，我知道。绝对。你总是认为它在尾状核后面，但实际上它有点在尾状核前面。嗯，尾状核包裹着它，对吧？就 cava 而言，尾状物有点像马鞍。离右葡萄园的顶部如此之近真是太神奇了——是的，那里有一条膈脉流入卡瓦酒。嗯，你可以在那里看到它。当你撕开它时......她有一条巨大的膈静脉。我知道 - 很多伤害。我发现其中一些 PH 有一条巨大的膈脉。没错。我不知道为什么，但你是——我注意到了同样的事情，这只是一个充满伤害的世界。请啪啪。有时，当你取下肝脏的左侧段时，你知道，打开前肠病例，即使这样止血也很痛苦。你可以稍微走得太远，拿下三角韧带。Rattner 博士，您认为您还需要多少这样的产品？我认为是两个，但我不是 100% 确定。我们逐个时间阶段进行讨论，然后看看会有什么泪水。总有一款适合您。现在，情况开始看起来不错了。现在，如果它能保持住而不是撕裂，我们就很好。我要找一些好的光线，这样我们也许能看到这个结。这实际上是重要的一步。请在此处关注此区域。请剪掉。请剪掉。好的，请拍。这将是最后一个 Ethibond，然后我们要改用丝绸，好吗？好。那应该没问题。是的。你想把丝绸带到五点半，医生？是的，请 - 一个 6 英寸 - 其余的 5 英寸半。所以 - 这里很重要的另一件事是 - 注意我们现在的食管长度与我们开始时相比有多少。我们有很多。是的 - 因为我们真的把中断换了。当我们开始 c 时 - 你的意思是 crural closure - 是的，是的。好吧，看起来不错。好。看起来还不错。高兴。拜托了钝 grasper。在那里放松一分钟。让我们把事情恢复到正常位置，好吗？所以让我们看一会儿。放手？只是 - 是的，放开抓手一分钟。让我们在这里拍一张全景照片，这样我们就可以在这里得到一张关于食道长度的漂亮照片。我可以看到我们有以前没有的这么长，好吗？所以就像 2 个、2 个半。是的。类似的东西？它并不完美，但已经足够好了。这是 - 迷走神经在这儿的某个地方。您认为 GE 交界处在哪里？我会说 GE 交界处可能就在这里，因为那是膈食管韧带。所以疝囊直接附着在膈食管韧带上。韧带在哪里？韧带就像 - 我认为这是我们切伤的地方，就在那里。把这些东西去掉一点。疝囊固定在咽管处，然后向头侧进入胸部。是的，没错。这都是疝气。这就是你刚才说的脂肪瘤。是的，这就是你真正的脂肪瘤 - 处理起来很痛苦。所以现在你得看看你是否可以包装。所以我想我可以做一个后胃底手术 - 我想我只是标准的 Toupet 和胃固定术。应该没问题。

第 7 章

所以就到那儿。所以如果我们要采取这样的事情。把它拉过来。好吧，你为什么不再次抓住那个蓝色的东西，把它直接拉下来。走得更近一些。每当你遇到困难时，就靠近一点。好。这很好。好。好的，现在撤回。让我们来了解一下。确保我们定位正确。所以这是一个 - 一个好兆头，因为这是一个短胃，这就是我们想要的。我们应该沿着这侧有一排短胃。那就是 - 你知道你没有被扭曲。笔直向下拉，然后朝向 - 像那样向下拉。让我们看看这里会发生什么。尤其是在囊和迷走神经以及 Belsey 的左侧残余物中。好的，所以我认为这是这样的。让我更仔细地看看这个左侧。胃短。那里有短胃。所以你想看到那些形状 - 短胃排成一排，正好穿过这个胃底折叠术的顶部。再次靠边停车 - 向下，向上。我想它有点扭曲。我对此并不疯狂。让我们再试一次。这就是我们真正想要的那部分。所以我们希望它是这样的。把它举起来。让我们看看下面。这就是我想要的那部分。好的，再次笔直向下拉向脚部。好吧，我想这就是我想要的。我想，这差不多是我以前所拥有的。让我们看看左侧。让我来做这个擦鞋测试。现在是直的，明白吗？这是直截了当的。是的。好的，请针脚 - 请用丝针和一只海豚。这是前迷走神经。这需要朝着这个方向发展。那是全厚度吗？不是全厚度。请低头看一会儿。这是全厚度的吗？不。我想要一个 - 我想要一个好的、有力的咬合。我想确保我不只是得疝气囊。你知道，这就是为什么你把它删掉 - 这样你就知道你是 - 你得到的是什么。您不希望它是全厚度的。老实说，你想保持血清肌肉。好。请回到中断期。好吧，你为什么不放开你在那里拿着的东西一分钟呢？请拿个钝器。这是 5.5 英寸 - 这个针数。真？好。只需按住这个 - 按住这个 - 只是 - 是的，那里的某个地方没问题。所以我就抓住？是的。请带着相机靠近一点。带着相机稍微靠近一点。走近一点。你会说所有这些 PH 都有肠扭转的成分吗？不。嗯，根据定义。但是不，不，实际上不是，因为一些我们所说的 PH 只是 3 型疝。他们只是在滑动 - 大滑动 - 是的，大滑块。请剪刀。请再缝一针。这是非常罕见的。我有一个...我不是说 2 型，纯 PH，我是说 3。当它是一个滑块加号时。是的。是的。就像这个专利一样。但是那些，我只称之为 PH，他们有......并非全部。并非全部。并非全部。请靠近一点。就是这么胖，对吧？我只是想让迷走神经留在你这边。是的。放手一分钟。让我们确保我们在这里没有扭曲任何东西。这才是它真正想撒谎的方式。我们可以让那个 - 我是说，迷走神经 - 我想让迷走神经 - 所以这个 - 像这样握住它。好的，请靠近我们。我不喜欢迷走神经缝合。因为我认为当你扎针时，你会压缩迷走神经。它不一定位于隧道中。是的，你不知道你是否在压缩它。让我这样结束。你知道我在说什么吗？是的。请靠近一点。更近了。这很好 - 就像那样。请靠近一点。这不太好。不应该是一个角度。只是尽量不要对卡瓦酒或类似的东西做任何坏事。越过这个，这将是糟糕的形式。好的，请剪刀。将腹部向右摆动。好。好了，让我们...我们应该让它进入肝脏。不。在此之后，我需要 1、2、3 个。五点半 - 全部五点半，好吗？就像 - Sergei 谈到了微创二尖瓣的东西。是的。这真的令人印象深刻。实际上是。我想如果我真的有什么问题，我宁愿做心脏手术，也不愿做某种 PCI 手术——更明确。是的，我的意思是，尤其是对于多支血管疾病。它是——而且越来越多地被引用，“辩论”，但我认为文献实际上是......是不是越来越多 - 关闭泵的 CABG 发生了什么？那是。。。？关闭泵是荒谬的。会没事的，不是那个。那个。不，这很好。是的，这很好。就这样吧。会没事的。好了，这部分就完成了。我们得到的是腹部大约 3 厘米的食道，有迷走神经贯穿食道中部的囊蒂，Toupet 胃底折叠术，胃固定术 - 前后两次 - 这应该有效。好了，现在让我们取下肝脏牵开器，让我们弄清楚如何做到这一点。

第 8 章

我们能不能来个钝器抓手？我想，就在这个胶囊上吧。假设 - 我假设这是一个良性病变。拜托了钝 grasper。让我们看看这要去哪里 - 最深的部分或最深的部分在哪里。好吧，所以......这很奇怪。如果我这样走，你就可以开始在我的抓手旁边碰到，对吧？你可以在那里抓住白色的东西。我会为你轮换。等一下，史蒂夫。如果我把它翻起来，你应该能抓住它。好吧，这很好。现在把另一边拿出来。我认为它不需要。让我在上面做一个切口。是的，没错。速度慢。继续前进。好。我想 - 几乎可以从这里的这个角度来解决这个问题。哦，史蒂夫，我想做的是 - 它 - 它会旋转。是的，你看，它会像这样翻转，然后你就可以沿着它的边缘来了。是的。是的。我认为你可以沿着边缘来，只是块、块、块。让我来抓肠器，因为我认为我们可以这样更好地保持它。等一下。因为我认为这真的需要这样。好。是的，坚持下去。不，就是这么说。看看你得怎么经历一点点肝脏。是的。不，你仍然没有做对。我希望你从下面开始，如果你愿意，我会把它翻过来。是的。大约完成。他是对的。5 分钟是个不错的决定。好的，很好。好吧，那么......又一针？是的，你 - 好吧，等一下。我认为它正在出来。不，它不会出来。所以 - 我只是想缝一针，好吗？所以在我们做任何其他事情之前，我们先在这里停留一秒钟，好吗？就在这儿。让我们有 0 Vicryl，拜托。

第 9 章

我要你 - 在这里。就这样把你的第一个放进去。不要 - 不要太倾斜 - 太多，但是，你知道的，差不多是这样。好的，确保你在 - 或切开皮肤切口的实际孔中，好吗？很好，太完美了。挽。保持静止。我试图......明白了。好吧，另一边也是一样。这里？是的 - 一样的 - 你刚才做的 - 一模一样，只是你要去穿刺针的另一边。将缝合线的末端放回原处，然后缝合通行证。很好，现在我们要像那样移动它，您将进入几乎与您刚刚进入的相同的洞。好的，很好。明白了。放手。现在，您将在另一侧执行相同的作。好的，很好。好了，就是这样。现在，让我们来看看 Endo Catch 包。让我把 Endo Catch 包放在那里。我要拿某种 grasper - 任何东西，就是任何 grasper。打开它。让我们去一个你实际上可以让它掉到抓手底部的地方。是的。好。好，把它关上。那里看起来真的很好。请打开房间的灯。好吧，没关系。把它拿出来。

第十章

所以我认为这个案子进展得非常顺利。我们能够毫不费力地减少疝气，确定了阴道，对 crura 进行了很好的扎实修复。我们会看看她的吞咽困难是否有所改善，我们还切除了一个偶然发现的肝脏肿块 - 所以额外的好处。那里没有什么不寻常的。希望胃固定术能增强胃口闭合的效果，她的肿胀会好转。