Laparoskopik Paraözofageal Fıtık Onarımı

BÖLÜM 1

Merhaba, ben Dr. David Rattner. Bugün, ana şikayeti disfazi olan 85 yaşındaki bir kadında laparoskopik olarak paraözofagus fıtığını onaracağız. Çok fazla ameliyat öncesi değerlendirme yapılmış çok karmaşık bir durum. Kesinlikle özofagus motilite bozukluğu var. Olağan tedavilere gerçekten çok iyi yanıt vermedi ve ayrıca Botoks enjeksiyonlarına veya akalazya veya dismotiliteyi tedavi etmek için yapılabilecek diğer şeylere de yanıt vermedi. Sevk eden doktorları arasında - ve buna katılıyorum - paraözofagus fıtığının neden olduğu disfajisinin mekanik bir bileşeni olduğuna dair bir his var. Bu yüzden bunu laparoskopik olarak tamir edeceğiz ve umarım buna iyi bir yanıt verir. Yapacağımız şey, her şeyi laparoskopik olarak ayarlamak, arayı ortaya çıkarmak - ve sonra parietal peritonu mediastinal plevradan ayıran fıtık kesesini çıkaracağız. Midesini herhangi bir gerginlik olmadan küçültüp küçültemeyeceğimizi öğrendikten sonra, fıtık kesesini keseceğiz, boşluğu onaracağız ve - onun durumunda, en az fundoplikasyon yapabilirim - kendi başına bir fundoplikasyondan çok bir gastropeksi. Çok şiddetli yutma güçlüğü olduğu için, gerçekten sadece anatomik olarak işleri düzeltmek ve öyle bırakmak istiyoruz. Daha sonra biraz reflüsü varsa, bunu tıbbi olarak tedavi edeceğiz.

2. BÖLÜM

Hadi bir bıçak alalım lütfen. Bu nedenle, bir paraözofagus fıtığı - ya da yüksekte olacağınız herhangi bir özofagus vakası - yapmakla ilgili önemli şeylerden biri, trokarınızı umba - göbek deliğine koymamaktır. Orta hattın soluna ve göbek deliğine sefalad koyun. Herkesin farklı boyutu ve şekli vardır, bu yüzden kişiselleştirilmesi gerekir. Tüm hastalara uyan tek bir formül olduğunu sanmıyorum. Biraz daha ters-T lütfen. Bu iki nokta üst üste. Bu onun kolonu, evet. Biliyor musun - hadi önce seninkini koyalım çünkü bir kavrayıcı alıp onu aşağı itebilirsin, o zaman bunu daha iyi alabilirim. Steven'a bıçak. Çizgi, belli ki. Evet, tam orada. Tamam, hadi 12 alalım lütfen. Elinizde bir bıçakla oradayken bir sonrakini koyalım. Burası kaburganın olduğu yer, değil mi? 12 milimetrelik bir trokarı yok. Neden bunu almıyorsunuz - bir bağırsak kavrayıcı alın. Bir bıçağım olacak lütfen. Bunun çalışması gerekecek. Kaymakam olmalı. Tamam, şimdi Alien'ı alalım lütfen. Ve sonra karaciğer ekartörü. O ciğeri kavrayıcınızla yukarı kaldırırsınız. Orada - anladım. Bu ilginç. Evet - bunun ne olduğunu bilmiyorum. Biraz anjiyom ya da başka bir şeye benziyor. Bunun ne olduğunu bilmiyorum. İlginç, yani... Onu oradan bırakın - belki... Ben de ne olduğunu bilmiyorum, ama sanırım onu biraz harmonik neşterle çıkarabiliriz. Pekala, önce onun ana sorununu çözelim ve sonunda bunu yapalım, tamam mı? Çünkü bunu yaparsak ve bir sorun yaşarsak bunun bir hata olacağını düşünüyorum. Evet kesinlikle. Tamam. Steven'a bıçak. Giriş satırı burada. Kaburganın hemen altında mı? Evet, kaburganın hemen altında. Trokarlarınızı, optik trokar ile cerrahın sağ ve sol eliyle ameliyat edeceği bir üçgen arasında bir üçgen olacak şekilde ayarlamak istiyorsunuz. Bir kavrayıcım olsun lütfen, ve bir Harmonik. Ve masayı bana doğru çevirin lütfen.

BÖLÜM 3

Ve hadi - önce bunun ne kadarının düştüğünü görelim. Hiç viskozun kendisini tuttunuz mu? Tabii, kesinlikle, sorun değil - aşırı güç veya stres koymadığınız sürece - kolayca aşağı inmeyecek. Tamam, güzel. Sorun değil, unut gitsin. Bunu bu şekilde çekelim. Tamam, Harmonik, lütfen. Buna bile ihtiyacımız yok. Önce bu gastrohepatik bağı açacağız. Masa daha aşağı gidebilir mi, çıkamaz mı? Tamam Steven, tam burada tutmanı istiyorum. Orası iyi - teşekkür ederim. Sadece bir kavrayıcımız var. Tamam evet. Steven'a kör kavrayıcı. Bu aşamayı tamamladığınızda değiştireceğim. Eğer bir şey alabilseydim... Yani bu... Yaklaşın lütfen. Hayır. Olacaklar - vagal dallar muhtemelen burada koşuşturuyor olacaklar. Anladım. Oradaki tüm o küçük beyaz şeyler mi? Onları görmek zor, evet, ama haklısın. Muhtemelen o beyaz şeyin içindedir. Neden şimdi kavrayıcınızı değiştirmiyorsunuz? Kavrayıcı, lütfen. Oradaki yağı alacağım. Kamerayla daha da yakınlaşın. Hemen oradan alın. Bu mükemmel. Tamam. Yani her zaman - yaptığınız şey, bu doku kıvrımını almak istemektir. Sağa çekin - evet. Bu harika. Bu harika bir hareket. Biraz daha yaklaşın - işte başlıyoruz. İyi. Bizim istediğimiz bu. Kesenin kesilmesi. Bu yüzden burada fıtık kesesini kesmeye başlayacağız. Kası tanrının koyduğu yerde bırakmaya çalışın. Yani genellikle buralarda yaklaşık 270 derece dönebilirsiniz. Tamam, neden tam burada tutmuyorsun, tamam mı? Tamam, bu olağanüstü. Buraya iyi bir uçak gelene kadar bunu nazikçe soyacağım. Bu hemostazı mümkün olduğunca uzun süre tutmaya çalışacağım. Bu çok hoş. Bu iyi bir kese. Burada bile birkaç kas lifi var. Evet, bu CRUS. Neden ticaret yapmıyorsun? Burada yer değiştirelim ve sizden bunu alıp bir şekilde aşağı çekmenizi istiyorum - belki de henüz değil. Henüz tam olarak o noktada değiliz Steve. Pekala, bu aslında muhtemelen oradaki diyafram. O kas mı? Başaracağız - bu biraz yıpranmış olan crus ve sanırım burada keseye geldi. Tüm bunları geldiği yerden geri koymaya çalışın. Buradan aşağı inelim. Biz de buranın hemen altında olmak istiyoruz. Sadece biraz daha yakın. Buradan şu şeyleri çekip çıkarın, böylece burada nereye gittiğimizi görebiliriz. Orası iyi. Crus kasını görmek ister misiniz, yoksa bu sadece kaçınılmaz bir sonucu mu? Onunla iyiyim. Sadece orada - arada hiçbir şey yok. Biliyorsun, o - orada hiçbir şey yok, bu yüzden bununla iyiyim. Sadece bu küçük grubu buraya getirin. Oh, o kırılgan. Sadece çekin - çekin - bilirsiniz, sadece mideyi tutun ve onu biraz aşağı çekin ki onu elde edebileyim. Bu harika. Öyleyse çekelim - biz oradayken saat 6'ya bakın. Hadi yakalayalım - neden hemen buraya gelip onu çekmiyorsunuz? Yakalardım - yakalardım - bilirsiniz, orası iyi çünkü onu bile incelemem gerekiyor. Belki de ben... Daha yüksek, değil mi? Galiba. Sadece şu anda mideye girmeden crus'un kenarını görebilmem gerekiyor, bu yüzden sanırım tam burada bu. Plevra tam orada. Yani bu fıtık keseciği. Orada çok kısa bir süre sonra mideye gelecek, o yüzden buraya geri dönelim ve kas üzerinde kalalım. Yaklaşın lütfen. Fıtık kesesi krus üzerindedir. Fıtık kesesi periton ve plevradır. Doğru, ve bu yüzden onu böldüğünüzde kası ve crus'u görüyorsunuz. Doğru, aynen öyle. Çünkü şu anda fıtık kesesini bölüyorsunuz. Evet. Evet. Periton. Ve işte tam da burada mide devreye giriyor. Şurada böyle gelin. Umarım mideye zarar vermiyoruzdur. Belki de kısa süre içinde kısa bir mide geliyordur. İşte bu küçük grubun gitmesi gerekiyor. Bu burada kısa bir mide olabilir, bu yüzden tutun - mideyi nazikçe tutarsanız, hastanın sağına doğru - bana doğru döndürün. Bu çok iyi. Orada dur - zor olmak zorunda değil. Şimdi, bir saniye orada duralım. Sağ tarafa geçelim. Buradan fıtık kesesini alalım. Yakala şunu. Kamerayla daha da yakınlaşın. Bu çok iyi. Bunu burada uzatalım. İyi. Bu harika. Yapabilseydin biraz daha yakın. Buraya geliyorum. Sadece mideyi biraz daha aşağı çekeceğiz ki bunu daha iyi görebilelim. Bu şeye boğulacak mıyız? Evet, sana vereceğim. Neden bunu almıyorsun? İyi - orası iyi. Tamam. İşte, sadece ondan soyun. Bu daha az omentum. Kese burada bu tabakadır. Bunu hemen aşağıya, şuraya götürün. İyi. Onu kendinize ve ayaklarınıza doğru çekin. Hadi bu köşeye tam bir göz atalım ve ne görebileceğimizi görelim. Şimdi bundan kurtulun. Bu küçük beyaz dallar muhtemelen vagus, değil mi? Bu kesinlikle doğru, evet. Gemi tam orada, çıkıyor. Evet. Diğer crus tam da ittiğim yerde olmalı - tam orada olmalı. Emin değilim. Oh, işte burada. Şimdi bu sadece deneyim. Ben görmedim. Sadece biliyordum - olması gereken yerle ilgili. Yani yine, siz - sadece crura'nın kendisini - kesenin kendisini - incelemeye çalışıyorsunuz ve diğer tüm yapılar için endişelenmiyorsunuz çünkü siz - bu bir tür çıkarma yoluyla toplama gibi; Bu şeyleri sıraladıktan sonra, yemek borusunun nerede olduğunu anlayabilirsiniz - vagus ve tüm bunlar. Burada tam bu tarafa bakalım. Evet. Yani bu alınabilir olmalı. Yani burada. Bu tam orada yemek borusunun arkası olacak. Hadi buraya kadar gidelim ve bunun ne olduğunu görelim. Fıtık kesenin içinde olduğunuz için aynı karın zarı ve fıtık kesesini görmedim. Hayır - hayır, değiliz. Bu - bu tam oradaki periton fıtığı kesesi. Bu sadece mediastinal bir şey ve ben sadece henüz tam olarak göremediğim posterior vagusu arıyorum. Sanırım bu olabilir, tam orada aort damarında koşuyor ve yukarı çıkıyor. Aslında bu kadar. Evet, öyle görünüyor. Evet, işte bu kadar. Yemek borusunun vücuduna gerçekten katılmaması ilginç. Orada değil, değil, ama burası burada, tamam mı? Yani bu önemli. Tamam. Hepsi bu - burada yapacağımız şey - hepsi burada ortaya çıkabilir. Bu hiçbir şey. Muhtemelen bir sonraki yapmamız gereken şey, kısa mideleri azaltmak. Burada duralım, Steve. Bırak gitsin. Ve sonra yapmamız gereken kısa mideleri çıkarmak ve sonra fıtık kesesini kesmek. Tamam, o zaman hemen buraya geçelim. Sen - tüm fıtık kesesini eksize ediyor musunuz? Birçoğunu keseceğim. Bunu biraz aşağı çekelim. Tam burada dur. O zaman güzel olan şey, bu kadar büyük bir fıtığınız varsa, kısa mideler uzundur. Kısa değiller. Evet, doğru. Uzun mide o zaman. Eğer böyle olmak istiyorsan, öyle ol. Bakalım umurumda mı? Asıl soru, bu lanet olası crura'yı nasıl tekrar bir araya getireceğimizdir. Zorluk bu olacak. Tamam, benim için biraz daha yakın. Tamam, şimdi daha büyük eğriyi yukarı taşıyalım, tamam mı? Elinizde tuttuğunuz şeyi bırakın. Buradan yukarı doğru çalışmaya başlayın. Benim için tam burada mideyi tut. İyi. Sadece yavaşça aşağı çekin. Söyle bana, bu özgürce aşağı inmek istemeyecek. Gerçekten çok mutsuz olacağım. Asla öyle görünmüyor. Tamam, neden kesesi burada tutmuyorsun? Genellikle, kesesi bir kez aldığınızda, sorun olmaz. Onu sol üst kadrana doğru çekmenizi istiyorum lütfen. Bu böyle iyi. İyi. Öyleyse şimdi - tamam. Yani iki katman halinde. Midenin fundusundan kesesi soyacağım ve GE kavşağının nerede olduğunu bulacağım. Tüm bu şeylerin de gitmesi gerekecek, değil mi? Yani orada Harmonik ile böldüğünüz şey... Fıtık keseciği. evet. Fıtık keseciği. Hadi bu tarafı alalım - bu ön tarafı. Evet, bu - çok kafa karıştırıcı. Yani her zaman kesenin dışına çıkmıyor musunuz? Bazen kesenin içindesin? Hayır, parçalara ayırdım - kesenin dışını elimden geldiğince parçalara ayırdım, bu yüzden şimdi kesesi mideden çıkarmam gerekiyor ki onu burada serbest bırakabileyim. Anladım. Muhtemelen, mide burada kese tarafından bükülmüştür, bu nedenle keseden kurtulana kadar normal anatomiyi tamamen eski haline getiremezsiniz. Bunun onu burada nasıl tutmak istediğini görün, bu yüzden aşağı çekin. Tamam - aslında, ne olduğunu biliyorsun, hadi olduğun yerde devam edelim. İlk olarak bulunduğun yeri seviyorum. Önce bu katmanı yapacağız. Yaklaşın. Yani kese aslında... Kesinlikle, kesinlikle doğru. Önce bunu kontrol edin. O zaman duracağız. Bundan biraz yararlanın. Bunu burada yapmaya çalışın. Orada küçük bir arka damar var. O hala orada, değil mi? Bu sac, haklısın. Bu sadece kısa bir gastrik ile kese. Tam. Yaklaşın lütfen. Yani kesesi mideden ayırıyorsunuz. Çok dikkatli bir şekilde deniyorum, evet. Evet, tam burada bu nokta için endişeleniyorum. Sanırım hepsi saçtı - yani, tüm zaman boyunca Harmonik'i görebiliyordum, ama yine de, bu biraz garip. Şuna bakın, sanırım kese - bu yemek borusu. Bu - bakın bu açık, bu yüzden bu gidebilmeli. evet. Sadece bunun yemek borusu kası olduğundan mı endişeleniyorsunuz? Bilmiyorum. Demek istediğim, bu açık. Evet, evet, evet. Sanırım yemek borusu kası aslında biraz daha yüksek, ama biz sadece bunu alacağız, burada ilerlemeye devam edeceğiz. Dürüst olmak gerekirse, bunların birçok açıdan Ivor Lewis'lerden daha zor olduğunu düşünüyorum. Evet, demek istediğim, burada anatomi yok. Yani oradaki arka keseden geçtiğini mi düşünüyorsun? Bu kesenin arka kısmıdır. Ve sen onu kesiyorsun, yani mediasten arkanda mı? Evet, öyle düşünüyorum. Burası daha önce incelediğimiz yer, anladın mı? Doğru, bu mediasten. Doğru, bu yüzden bu plevra veya periton yapar. Evet. Sadece karın zarını almaya çalışıyorum. Evet. Benim gördüğüm yerlerde plevra görüyorsunuz, aslında beyaz bir çizgi görebilirsiniz, anlıyor musunuz? Evet kesinlikle. Bakın, bu işin içinde, tamam mı? Buraya geri dönelim. Bir saniyeliğine olduğun yerde kalalım. Kamerayı geri çekin. Buraya bakalım ve bu fudsusun geri kalanını serbest bırakalım. Buradaki kesenin bu arka kısmı. Fundusu keseden kurtarın, evet. Öyleyse görüyorum - bence her şey... İşte tam burada crus'u geçerek gidebilmelisin. İşte bu işin o tarafı. Şimdi, bir saniyeliğine sahip olduğunuz şeye tutunuyorsunuz çünkü - bakın, eğer bunu buraya getirirsem... İşte kesenin kenarı. Orada ön vagus var. Enteresan. Bu gradoo. Bu gidebilir. Güzel. Bu aslında bir PH için o kadar da kötü değil. Geçen hafta Anna ile yaptığım çok daha kötüydü - karinaya yakın. Sadece yemek borusu duvarı hakkında dikkatli olmalısın. evet. Sadece oldukça hızlı bir şekilde sana gizlice girer. Dürbünü biraz daha uzağa koyun lütfen. Tüm gury şeylerini buraya getirin. Bunun için kapsamı bırakmanıza gerek olmadığını düşündüm? Bu nedir? Bunun için kapsamı bırakmanıza gerek olmadığını mı düşünüyorsunuz? Çoğu zaman, hayır. Demek istediğim, aort kemerine kadar buradayız. Bunu hissedebiliyorum. Kemeri hissedebiliyor musun? Eh, orada. Bir saniye geri çekilelim ve buna tekrar bakalım. Dürbünü bir dakikalığına geri çekin. Tamam, neden tam burada tutmuyorsun? Tamam, bu böyle iyi. Tamam, güzel. Bir dakikalığına şunu görmeme izin ver. Dürbünü yaklaştırın lütfen. Orası iyi. Bakalım bunu burada yemek borusundan ayırabilecek miyiz, çıkaramayacak mıyız. Tamam, işte burada mide aşağı, değil mi?

4. BÖLÜM

Bu midedede, bu yüzden vagusa zarar vermeden kesenin bu kısmını kesinlikle çıkarabiliriz. Yani kesesi mediastenden çıkardıktan sonra, 2. adım aslında mideyi keseden ayırmak mı? Evet, hoşuma gidiyor çünkü dikişlerinizi onsuz doğru bir şekilde yerleştirebileceğinizi düşünmüyorum. Evet, çünkü GE kavşağını göremezsiniz. Sağ. Öyleyse neden burada yeniden ele geçirmiyorsun? Orası iyi. Tamam, güzel. Yani bunu oldukça net bir şekilde görebiliriz - benimle aynı fikirdesiniz. Ders kitaplarında bu adıma neredeyse yeterince ilgi gösterilmiyor. Evet, size bir diyagram çizeceğim ve diyeceğim ki, sadece keseyi vurun, kolay gelsin. Eh, sadece rezeke diyorlar - kesesi rezeke et, ama demiyorlar - ya da kesesi azalt diyorlar, ama bu sadece rezeksiyon değil; Kesenin ayrılmasıdır. Nerede olduğunu bilmek zorundasınız - bu nerede - bilirsiniz, midenin nerede durduğunu ve kesenin nerede başladığını bilmek zorundasınız. İşin zor kısmı bu. Çünkü aslında iki tane - onu mediastenden çıkarmak için kesenin dışındasınız ve onu mideden çıkarmak için kesenin içindesiniz. Evet, genellikle, iki katmana ayrılır, ki bu - burada yaptığım şey ve burada bana yardım etmeye çalışmak için bu areolar doku düzlemini arıyorum. Ne demek ikiye ayrılıyor? Bakın, bu bir nevi ön katman - zaten böldüğümüz arka katman. Ah evet. Yani bu - bu - bu tam burada vagus. Yine burada. Yani bu, geri kalan her şeyi alabileceğimiz anlamına geliyor. Böylece bu şeyler gidebilirdi. Yemek borusunun etrafında radyal olarak dolaşan tek bir katman yok mu? İki gibi görünüyor. Bana çoğu zaman iki gibi geliyor. Bulmak için iki katmanı bölmeniz gerekiyor - eğer sadece birinde kalırsanız, kafa karıştırıcı olur. Kendinizi hemen içeri girerken bulabilirsiniz. Orada kestiğiniz şey sadece bir katman gibi görünüyor. Biliyorum, ama bunun nedeni zaten bir tane almış olmam. Galiba. Tamam. Ve sonra diğer bir şey de, bu süreçten geçerken ön vagusu yaralamak alışılmadık bir durum değil çünkü onu bulamazsınız ve ben görüyorum. Sanki Belsey'in orada olduğunu bile göremiyormuşsunuz gibi. evet. Şimdi burada tüm bunların altına girebilmeliyim çünkü bu fıtık kesesinin bağlı olduğu yerde GE Kavşağı var, değil mi? GE kavşağı tam orada olabilir. Evet. Elbette. Kesinlikle anterior - anterior vagus o zaman, değil mi? Çünkü... Hayır, sadece çünkü, bakın keseye bağlı ve biz onu her yere çeviriyoruz. Şu anda sorunun bir parçası bu. Anterior vagusun Belsey'e girmesi gerektiğini düşündüm. Elimde olan. Demek zaten Belsey'inkini aldınız. Bakın, neredeyse orta çizgiyi geçerek daha az s - daha az eğriliğe geliyorum. Buraya sadece bir dokunuşla yedekleyin. Belsey's genellikle GE kavşağının tam üstündedir, ancak... Belsey'inki - şu anda, sol tarafta fundus ve yemek borusu arasındaki açıda, ama şimdi, bakın - onu çıkardığımdan beri, fıtık kesesinin içinde ve onu döndürdüm. Şimdi sağ tarafta. Evet, aynen öyle. Ama genellikle anatomik olarak soldadır. Bu doğru. O'nun açısı gibi. Bu doğru. Bakalım o gemiden kaçabilecek miyim, bu şeylerden daha fazlasını çıkarabilecek miyim? Hastalar safra kesesi hareketliliğinde bozulma olur mu? Şu anda elinde ne tutuyorsun? Midemi tutuyorum. Neden tam burada yakalamıyorsun? Tamam, neden kesesi tam burada tutmuyorsunuz, böylece buradaki kaplara girmeden çıkarıp çıkaramayacağımı görebilirim. Yapabilirler. Aslında lehte ve aleyhte çalışmalar yapıldı. Bundan büyük bir şey yapmıyorum. Tamam, şimdi bir dakikalığına bırak. Sadece mideyi bu şekilde alın. Gördüğünüz gibi şu anda tüm GE kavşağını hemen hemen temizledik. Öyleyse ne yapacağız - yani vagusun daha küçük eğriye geri dönmesi gerekiyor, değil mi? Latarjet'in sinirlerinin olduğu yer burasıdır. Neden tam burada yakalamıyorsun? Tam orada, diyelim. Tamam, onu gerdir. Tamam, ve bakın, vagus, bence, dönüyor olmalı. Bunların hepsi keseden gelen şeyler. Sadece bir dokunuşla yedekleyin. Yani tüm bunları vagusa kadar kesebilmeliyiz çünkü vagusun daha küçük eğriye geri dönmesi gerekiyor, tamam mı? Yani bunların hepsi gidebilmeli. Latarjet pilora gider, değil mi? Antrum ve pilor, evet. Bu yüzden daha az eğrilik ve daha az eğrilik yağı boyunca uzanır. Ondan oldukça cömert bir mesafe almak onu korumalıdır. Buraya gelmesinin bir yolu yok çünkü bu hiçbir yere gitmiyor. evet.

5. BÖLÜM

Tamam, bu fıtık kesesi. Tamam, şimdi - hayır. Bakalım burada ne var. Etrafta dolaşmak. Tabanınızı bükün. Bunu biraz çekin. O harmoniği geri alabilir miyim lütfen? Yani elimizde - kesenin ön yarısını aldık. Henüz arka kısımla pek bir şey yapmadık, ki bu tam burada. Tamam, hadi bu küçük lifli şeyleri alalım ve onlardan kurtulalım. Yaklaşın. Kese nerede, kese nerede değildir? Posterior vagus şimdi nerede? Tam orada bir yerlerde olacağını düşündüm. Eh, tam orada öyle görünüyor. Çok şüpheli. Çok şüpheli. Oh, ama bu - biliyor musun, sanırım burada her şey yolunda. Aorttan çıkan bunu görüyor musun? Buraya kadar geldi. Tanrım. Yani bunu çantaya koymak kolay olmayacak. Bakalım bunu burada biraz serbest bırakabilir miyiz? Sanırım bu bize... Bütün bunları kesin çünkü bu - Bence bu sadece mediastinal bir schmutz, bunun önemli bir şey olduğunu düşünmüyorum. Sanırım fıtık kesesi önde yukarıda. evet. Kese burada önümüzde. Bakın, tam orada aort damarı var ve sonra manzara. Tamam, hadi burada bu şeylere bakalım. Bu her zaman kanlıdır, bununla devam et. Bakın, eğer yolumu manevra yapabilirsem, tüm bu şeyler oraya gidebilir. Hadi bebeğim. İşte başlıyoruz. İyi. Hadi buraya girelim. Bu tam burada nedir? Yemek borusu tüm bunların neresinde? İşte tam orada anterior vagus var. İşte posterior vagus. Yemek borusunun tam burada olduğuna inanıyorum. Neredeyse her zaman dolaşabilirsiniz. Biraz geri çekin. Burada ne elde ettiğimizi görelim. Pekala, daha yakına gel. Bakalım bu tam burada ne olmuş? Bu posterior vagus mu? Bu dediğimiz şey posterior vagus. evet. Yemek borunuz burada. Yolumuza çıkan tüm bu fazla dokuya sahibiz. Ve bu orada posterior vagus değil mi? Bu posterior vagus. Bu tam orada posterior vagus. Evet kesinlikle. Ve burada fıtık kesesi kalıntılarıyla birlikte diğer gradoo'yu bulduk. Ve sonra bu yağı daha küçük eğride buluyoruz. Biraz geri çekilin. Gördüğünüz gibi, buradaki tüm bu şeyler bu. Çok kanlı. Mecbur kalmadıkça bununla gerçekten uğraşmak istemiyoruz, ve sonra tam buradaki şey GE kavşağının lipomu - daha yaklaşın, lütfen - neredeyse her zaman oradadır ve her zaman baş belasıdır. Bu şey tam burada. Ve her zaman posterior gibidir - ve her zaman yemek borusu kası ile bir şekilde iç içe geçer. evet. Ve genellikle yemek borusunda saat 8 gibi olur. Burada takılıp kaldığım şey nedir? Bu posterior vagusa başka bir katkı olabilir, değil mi? Ben de böyle düşünüyorum. Çünkü tüm bu anatomlar var - yani, sadece bu bütünü okuyordum ... Sadece buraya bakalım. Biraz kavrayıcımı takip etmeye devam et. Yemek borusunun ana gövdesinin aslında bunun diğer tarafında olduğunu düşünüyorum. Tam orada, yani bu vagus. Bu aslında omurga - aort değil, değil mi? Sanırım yapmamız gerekiyor - buradaki morumsu şeyi görüyor musunuz? Bence bunu bölersek, biraz daha fazla hareketlilik elde ederiz. Evet, orada tutuluyor. Sanırım aort damarı omurganın diğer tarafında. Omurgadaki aort nerede? Sanırım tam burada omurga bu. Bu zor. Plura onun üzerinde ileri geri kayıyor. Aort diğer tarafta, yani omurganın sol tarafında, değil mi? En son kontrol ettiğimde vertebral kolonun sol tarafı. Evet? Kesin olarak bilmiyorum, sadece demek istediğim, gerçekten orada nabız attığını görebiliyor musunuz? Burada nabzının attığını göremiyorum çünkü ona bakıyorum - olaylara yanlış taraftan bakıyorum, ama tam oradaki oluğun aşağısında olmalı. Bakın, sanırım burada yapacağımız tek şey bu, yani. Bela istiyoruz. Tamam, hadi - hadi burada yemek borusunun etrafından dolaşalım ve mavi şeyi içeri alalım. Onu al ve sadece ondan kaldır. Hala burada başa çıkmamız gereken bir kese var. Crura'yı zaten görebiliyorum. Ah evet, crura'nın iyi olduğunu görebiliyorum. Tamam, burada diğer tarafa bakalım. Burada sadece mavi olan şeye sahip olacağım. Oh, harika bir av. Bunu uyluk kemiğine doğru çekelim. Hadi oraya gidelim. Tamam, şimdi döngü lütfen. Yağları yoldan çıkarmak, ama aslında deneyebilirim ... Evet, neden arkadakini almıyorsun - onu al? Onları yemek borusunun önüne koyalım. Genellikle, X'i burada yaparım. Bu benim sorunumun bir parçası. Tamam, güzel. Anladım. Tamam, şimdi mideyi buradaki halkadan aşağı çekin ve ayaklara doğru çekin, böylece bunu mümkün olduğunca yükseğe çıkarabiliriz. Bakalım bunu alabilecek miyim? Demek istediğim, serozal yırtılmaya yakın. Kamerayla daha da yakınlaşın. Pek sanmıyorum. Bence iyisin. Ve yapsanız bile, düzeltebiliriz, bu yüzden terlemeyin. Pekala, hadi şimdi Steven'a bir diş kavrayıcı alalım, lütfen. Sadece bu ikisini al. Yaklaşın. Böyle sıkı bir durumdaysanız çok daha iyisini yaparsınız, evet. Peki bunu yukarı ve tekrar kaldırabilirseniz ne olur? Burada işler nasıl görünüyor? Kırpmak için bu fazladan çöp parçasını alın - bunun dışında vagusun gerçekten nereden geçtiğini bilmiyoruz. Sanırım o vagusu tam orada görebilirsiniz. Bunun gerçekten bu olduğundan emin değilim çünkü bence - bakın, bence oldukça yakın. Bence aslında eğilmiyor ve geri geliyor. Delikte mi? Bence döngüye giriyor. Sanırım bizim... evet. Bu küçük şey. Bunu gerçekten kırpamayız. evet. Sanırım crura'ya sahibiz. Bakalım - crura'yı kapattığımızda, bu çok daha iyi görünecek. Burada bu şeylerden biraz almak isteyebilirim - yine de çok fazla değil. Peki sol gastrik arter oldukça yakın mı? Tamam, sırada sıfır Ethibonds var mı? Bir dakikalığına sol taraftan sol crus'a bakalım. Bunu bir dakikalığına bırakabilirsin. Bir noktada kör bir kavrayıcıya sahip olabilir miyim? Evet, kör bir kavrayıcı alın. Buradaki küçük alana bir göz atalım. Bu şeyi burada görüyor musun? Bu - sadece bu dibi sabit bir şekilde almak istiyorum. Dikkatli olmalısınız çünkü dalak atardamarı bazen bunun içine çekilir. Bir sorun olacak gibi görünmediğini biliyorum, ama aslında - zor yoldan öğrendim. Bu bir mide parçası, değil mi? Yoksa öyle mi? Pekala, daha iyi görebilmemiz için daha da yaklaşalım. Yani bu küçük katman güvenli bir şekilde buraya gidebilir. Anlaşmak? Elbette. İyi. Dalak göğüste iken dalak arter daha çok orada mı? Hayır, ama ne olduğunu biliyor musun? Çok kıvırcık olduğu için, demek istediğim, bir şekilde kıvrılabilir ve beklenmedik bir şekilde, siz - onu bulursunuz. Diğer bir şey ise - bazen bir - hadi bunu alalım. Bazen bir frenik arter splenikten çıkar ve bu arter krusun hemen yanında ilerler ve eğer kanamaya başlarsa, onu durdurmak için gerçek bir hata olur. Bak, sana ne dedim? Bakın, tam altında büyük bir gemi var. Zor yoldan öğrendiğim derslerden oluşan bir kitap yazabilirim. Hadi bu şeyi crus'tan yukarı itelim ki o crus'un altını görebileyim ve bu ilk dikişi doğru bir şekilde alabileyim. İşte benim baktığım alan bu, tam orada. evet. Yani burada biraz ilerlemeniz gerekiyor ve benim istediğim de bu. Kavrayıcınızın tepesine bakalım. Tamam. Yani bu - elde edilecek fazla bir şey yok, sanmıyorum. Bakalım, oraya bir dikiş atarsam, bu güvenli, değil mi? Sağ. Tamam. İyi.

6. BÖLÜM

Bu döngüde diş kavrayıcıyı deneyin ve bunun bize iyi bir pozlama sağlayıp sağlamadığını görün. Bu ilk birkaç çekirdek dikiş zor olacaktır. Gerisi çok daha iyi olacak. Aslında, şu anda iki maviyi tutun. Evet, evet, aynen - sadece senin için tutmaya çalışıyorum. Oh tamam, anladım. Güzel, bu harika. Tamam, bakalım bunu yukarı kaldırırsanız ne olacak. Görebilir miyiz? Evet. Tamam, bana dikiş lütfen at. Aort damarı şurada, değil mi? Bu doğru bir ifadedir. Tamam, hadi dikişi alalım. Tamam, yaklaşın lütfen. Yedekleyin lütfen. Tamam, bunun oradaki mavi şeyin üzerinde asılı kalmasına izin verebilirsin - evet, ve sonra sağ elini alıp sadece koparabilirsin - kes, lütfen. Sana ne zaman söyleyeceğim. Yani bu bir - bunu gördünüz mü? Temelde kendi Endoloop'umu yapacağım. Yani yarım aksam, 8 kez - 6 kez etrafında. 2, 3, 4, 5, 6. Tamam, şimdi iki şeyi yayın. Bana snap lütfen. Altına yarım bir aksama koyun - her şey aynı yöne gidiyor. Yani aslında aralarında altı atış olan bir büyükanne. Tamam, şimdi bunun kuyruğunu tut lütfen. Yani bu - ya da bir celladın ilmiği. Bırak gitsin. Tamam, şimdi arayı benim için ortaya çıkarın. Yaklaşın lütfen. Tamam, Crystal ışığı bir saniyeliğine geri al. Yani tıpkı Endoloop gibi mi? Eh, bu intrakorporeal bir düğüm, ama henüz kare değil. Üzerine birkaç kare düğüm atmazsam kayacak, ama eğer bunu tutmak için yeterli sürtünme ise. Tamam, makas lütfen bana. Böylece - kameraya geri dönebilirim. İğne tutucuyu boşaltın lütfen. Yaklaşın lütfen. Ve bu, crus'un çok sağlam bir ısırığı. Sahip olduğu tek şey bu. Ve crura'nın en güçlü kısmı, en derini, prevertebral fasya, değil mi? Ne dedin? Crura'nın en güçlü kısmı daha derin kısım olan prevertebral fasyadır. Oraya kadar gittiğini mi düşünüyorsun? Oldukça yakınım, oldukça aşağıdayım. Ben - bilirsin, alabildiğin kadar. Olduğumdan emin değilim - kesinlikle hiçbir şekilde omurların üzerinde değilim, ama ... Kes şunu, lütfen. Tamam, öyleyse yaptığınız şey onları geçmek. Ve yarım bir aksama yap. Tamam, ve bunu tutuyorsunuz ki bu dönmesin ve sonra altı kez gidiyorsunuz. 2, 3, 4, 5, 6. Bunların hepsi saat yönünde. İplikleri yayın. Ve sonra bir tane daha, ama sadece bir telin etrafında yarım aksama, tamam mı? Yani üstte büyükannen, altta büyükannen. Ve sonuncusunda aşmanız ya da aşmanız önemli değil miydi? Aynı yöne gitmelisin. Her şey aynı şekilde dönmelidir. Tamam, yukarı kaldır. Ve bitti. Bu iyi. Bunu aradan çıkaralım. Ve bu Endoloop ile tamamen aynı mı? Onların yolu... Evet, sanırım Endoloop gibi. Tam olarak öyle olduğunu söyleyemem... Öyle. Aslında bir Roeder'in düğümü, R-O-E-D-E-R olarak tanımlanır. Bir Roeder'in düğümü. Gidersen bak. Almanca. Muhtemelen bundan farklı telaffuz edilir, ama... Makas lütfen. Bazı insanlar Nissen'den mideye kadar bahsederken "Slipped Nissen" terimini kullanır. Doğru, yani bir kum saati gibi görünüyor, neredeyse bir intususepsiyon gibi. Yani kayma ile ilgili sorun sadece tekrarlayan reflü, değil mi? Tekrarlayan reflü oluyorlar, ama aynı zamanda tıkanıklık da alıyorlar. Bu iki bölmeli bir mideye sahip olmak gibidir, bu yüzden bir şeyler fundusa sıkışır ve bu yüzden sürekli geri akar çünkü kapak onun üzerinde yetersiz kalır ve erken doyururlar ve kuru kabarıklıklar alırlar. Neredeyse bir mide bandı gibiler. Tam. Tam. Bu yüzden yeniden yapılmaları gerekiyor. Hepsinin yeniden yapılması gerekiyor. Obez olmadıkları sürece. Çok semptomatik olmadıkları sürece. Ancak bu tıbbi olarak düzeltilebilir bir sorun değil. Ve sonra tüm sargının göğüste yükseldiği fıtıklaşmış bir Nissen. Bu çok yaygın. Aslında uzun bir dizi olduğu için olabilirler ya da olmayabilirler. Demister, Nissens'i transtorasal olarak yapardı ve bazen onları göğsünde bile bırakırdı. Yaklaşın. Ve bunun ideal olduğunu düşünmüyorum ama bence işe yaradı. Bu yüzden yeniden yapılması gerekmeyebilir. Doğru. Sadece hasta semptomatikse. Her şey hasta semptomlarına göre gider. Her şey hasta semptomlarına göre gider. Tamam, bunu yayın. Sana tekrar göstereceğim. Yani, bu şekilde dönüyoruz. Bu benim için saat yönünde, senin için saat yönünün tersine. Ve bu yönde dönmeye devam ediyoruz ve her iki dikişin üzerinden geçmek yerine, sadece ilkinin etrafından dolaşıyorum. Oh, aynı yön olarak kastettiğin şey bu, değil mi, ilk kayma düğümünle aynı yön değil, üst ellerinle aynı yön. Sağ. Evet, evet, evet. Her şey saat yönünde gidiyor. Evet, evet, evet, evet, evet. Ve diğer bir şey - aranın gözyaşı damlasından çok üçgen şeklinde olduğunu gördünüz mü? Tepede ne kadar büyük olduğunu gördün mü? Bu kötü. Yaklaşın lütfen. Her zaman böyledir, değil mi? Hayır öyle değil. Bazen daha oval-gözyaşı dökücüdür, bu durumda çok daha iyi bir araya gelir. Bu gerçekten tepede birbirinden çok uzak, ki bu kötü. Neden örgü kullanmıyorsun? Peki bu - sevmem, ama bazen yapmak zorundasın. Bu nasıl bir cevap? Ön boşluk olduğu için mi? Sadece, şu ana kadar veriler tekrarlama oranının daha düşük olduğunu göstermiyor. Özellikle bu karmaşık diseksiyonu yaptıysanız, bir sürü ham yüzeyiniz var, koymaktan nefret ediyorsunuz... Ne yaparsanız yapın nüks o kadar yüksek ki. Evet, yani, kesinlikle içine emilebilir ağ koymayı sevmiyorum. Bu size çok paraya mal olmaktan başka bir şey yapmaz. Ama bir Prolene gibi koymaz mısın? O iyi ve rahat, değil mi? Tamam, güzel. Evet, aynen yapardım. Makas lütfen. Kime inandığınıza bağlı olduğunu biliyorsunuz. Düşündüğünüz kadar sık olmuyor. Geri dön lütfen. Diyafram üzerinde rahatlatıcı kesiler yapıyor musunuz? Ben de öyle düşünüyorum. Bunu yapmanın diğer yolu da şu: Sağ krusta rahatlatıcı bir kesi yapabilir ve onu kaydırabilir ve sonra yamayı gevşetici kesiğin üzerine koyabiliriz. Rahatlatıcı kesiyi kapatmak için. Evet. Tam. Boşluğu kapatmak için değil, rahatlatıcı insizyonu kapatmak için. Hayır. Evet. Yani bir para-para almıyorsunuz. Bu şekilde ağı yemek borusuna karşı almazsınız. Yaklaşın lütfen. Tamam. Ve bence diğer şey, rehinlerin biraz örgü takmak gibi olduğu. Çünkü siz - boşluğu doldurmak için ağı kullanmıyorsunuz, ağı kapağınızın üzerine bir onley ağ gibi koyarsınız. Yaklaşın. Ah anlıyorum. Çünkü bu işe yaramıyor. Sadece boşluğu doldurursanız, işe yaramaz. Hiçbir şeyden farkı yok. Evet, hayır. Tamam, dikiş lütfen. Crura'yı kapatmak için ne kadar sıkı olmanız gerekiyor? Kitapların çoğunda yer almıyor. Eh, bir parmak genişliği var... Çünkü biraz boşluk istediğini duydum. Biraz boşluk istiyorsun, değil mi? Çünkü aksi takdirde yemek borusu - Ve alan istemenizin nedeni nedir? Yani disfaji yaşamazsınız. Bir fundoplikasyonu genişletebilirsiniz. Kırsal bir kapanışı genişletemezsiniz. Yemek borusunun açısında bir bükülme istemediğiniz için olduğunu düşündüm. Eğer bakarsanız, yan taraf, görebilirsiniz, bir bükülme olacak. Yani bu bir bükülme sorunu değil, bu bir disfaji sorunu. Evet, geri çekil. Şimdi mağaraya gerçekten yaklaşıyoruz. Buradaki sağ taraflı rahatlatıcı kesi ile ilgili sorun bu. Mağaranın tam üzerinde olacaksın. Yani mağara tam orada mı? Evet, oradaki kava bu. Bakın, orası mağaranın kenarı. Yani şu anda ondan 1 cm uzaktayız. Buradaki beyaz şeyin bu olduğunu düşündüm. İşte bu - işte burada. Evet, demek istediğim bu. Ve o da tam burada. Evet, evet - tamam. İşaret ettiğinde, işaret ettiğini düşündüm... Biraz daha aşağılık bir şekilde işaret ettim. Evet, evet. Bu ilginç. Büyüleyici. Hayır, aranın hemen yanında gizlice yaklaşmayı ne kadar sevdiği ilginç evet, biliyorum. Kesinlikle. Siz onu her zaman kaudatın arkasında olarak düşünürsünüz, ama aslında bir nevi kaudatın önüne gelir. Kaudat etrafına sarılmış, değil mi? Kaudat, kava açısından bir atın üzerindeki eyer gibidir. Sağ kabuğun tepesine bu kadar yakın olması şaşırtıcı - evet ve tam orada kavaya akan frenik bir damar var. Pekala, tam orada görebilirsiniz. Ve onu yırttınca... Kocaman bir frenik damarı var. Biliyorum - çok acıttı. Bu PH'ların bazılarının büyük bir frenik damarı olduğunu buldum. Doğru. Nedenini bilmiyorum, ama sen - ben de aynı şeyi fark ettim ve bu sadece bir dünya acı. Çekin lütfen. Bazen karaciğerin sol yan kısımlarını indirdiğinizde, bilirsiniz, bir ön bağırsak kılıfını açtığınızda, o zaman bile kanamayı durdurmak acı vericidir. Orada üçgen bağı indirerek biraz fazla ileri gidebilirsiniz. Dr. Rattner, sizce bunlardan kaç tane daha istiyorsunuz? İki düşünüyorum ama %100 emin değilim. Her seferinde bir aşamaya iniyoruz ve sonra neyin gözyaşı döktüğünü görüyoruz. Sizin için tek elle kullanılan bir alet var. Şimdi bu görünmeye başladı - bu saygın görünmeye başladı. Şimdi bu tutacak ve yırtmayacaksa, biz iyiyiz. Biraz iyi ışık alacağım, böylece belki bu düğümü görebiliriz. Bu aslında önemli bir adımdır. Burada tam bu alana odaklanın. Kes lütfen. Kes lütfen. Tamam, çekin lütfen. Bu son Ethibond olacak ve sonra ipeklere geçeceğiz, tamam mı? Tamam. Bu iyi olmalı. evet. İpeklerin beş buçuğa çıkmasını mı istiyorsun, doktor? Evet, lütfen - bir altı inç - geri kalan beş buçuk. Burada önemli olan bir diğer şey de - başladığımız zamana kıyasla şu anda ne kadar entro - özofagus uzunluğumuz olduğuna dikkat edin. Bizde bir ton var. Doğru - çünkü arayı gerçekten aktardık. Ve c'yi başlattığımızda - bir crural kapanışı demek istiyorsunuz - evet, evet. Tamam, bu iyi görünüyor. Güzel. Oldukça iyi görünüyor. Memnun. Kör kavrayıcı, lütfen. Orada sadece bir dakika rahatlayın. Her şeyi normal konumuna getirelim, tamam mı? Öyleyse bir dakikalığına görelim. Bırak şunu? Sadece - evet, bir dakikalığına kavrayıcıyı bırak. Burada sadece panoramik bir çekim yapalım, böylece burada yemek borusunun uzunluğunun güzel bir resmini elde ettik. Görüyorum ki, daha önce sahip olmadığımız tüm bu uzunluğa sahibiz, tamam mı? Yani iki, iki buçuk gibi. evet. Bunun gibi bir şey mi? Mükemmel değil, ama yeterince iyi. Ve işte - vagus burada bir yerlerde. Ve GE kavşağının nerede olduğunu söylersiniz? GE bağlantısının muhtemelen tam burada olduğunu söyleyebilirim çünkü bu frenoözofageal ligament. Böylece fıtık kesesi tam frenoözofageal ligamentte bağlanır. Bağ nerede? Bağ şöyle - sanırım kestiğimiz yer, tam orada. Bu şeylerden birazcık git. Fıtık kesesi frenoözofagealde sabitlenir ve daha sonra göğse sefalad gider. Doğru, aynen öyle. Ve bunların hepsi fıtık. İşte bahsettiğin o lipom. Evet, gerçekten sahip olduğunuz lipom budur - başa çıkmak acı vericidir. Yani şimdi sarıp sarmayacağınızı görmelisiniz. Bu yüzden sanırım sadece posterior fundoplay yapabilirim - sanırım bu sadece standart Toupet ve gastropeksi. İyi olmalı.

7. BÖLÜM

Yani bu oraya gidiyor. Yani eğer böyle bir şey alsaydık. Bunu etrafta çekin. Tamam, neden mavi şeyi tekrar tutup onu dümdüz aşağı çekmiyorsunuz? Daha yakından içeri gir. Ne zaman bir sorun yaşarsanız, daha yakına gidin. İyi. Orası iyi. İyi. Tamam, şimdi geri çekil. Hadi bunu alalım. Yönlendirildiğimizden emin olun. Yani bu iyi bir işaret çünkü bu kısa bir mide, istediğimiz de bu. Bu taraf boyunca bir dizi kısa gastrik almalıyız. Bu - sapkın olmadığını biliyorsun. Dümdüz aşağı ve doğru çekin - bu şekilde aşağı doğru. Bakalım burada ne olacak. Özellikle de kese ve vagusun kalıntısı olan bir şeyde ve Belsey'in solunda. Tamam, sanırım bu böyle oluyor. Bu sol tarafa biraz daha yakından bakmama izin verin. Kısa mide var. Orada kısa mide var. Bu şekli görmek istersiniz - kısa mideler bu fundoplikasyonun tam üst kısmına dizilmiştir. Tekrar çekin - aşağı, üzerinde. Sanırım biraz büküldü. Bunun için deli değilim. Bunu tekrar deneyelim. Gerçekten istediğimiz parça bu. Biz de bunun böyle olmasını istiyoruz. Bunu yukarı kaldırın ve tekrar tekrar kaldırın. Burada aşağıya bakalım. Orada olmasını istediğim parça bu. Tamam, tekrar ayaklara doğru dümdüz aşağı çekin. Tamam, sanırım tam orada istediğim şey bu. Sanırım daha önce sahip olduğum şey buydu. Bir saniyeliğine sol tarafa bakalım. Bu ayakkabı boyama testini yapmama izin verin. Şimdi düz, anladın mı? Bu doğru. evet. Tamam, dikiş lütfen - ipek bir dikiş lütfen ve bir yunus. Bu tam orada anterior vagus. Bunun bu şekilde hareket etmesi gerekiyor. Bu tam kalınlıkta mı? Tam kalınlık değil. Bir saniyeliğine buraya bakın. Bu tam kalınlıkta mı? Hayır. İyi ve sağlam bir ısırık istiyorum. Sadece fıtık kesesi almadığımdan emin olmak istiyorum. Biliyorsun, bu yüzden onu kesiyorsun - böylece ne elde ettiğini biliyorsun. Tam kalınlıkta olmasını istemezsiniz. Dürüst olmak gerekirse serokaslı olmak istersiniz. Tamam. Aradan geri dönün lütfen. Tamam, neden orada bir dakikalığına tuttuğunuz şeyi bırakmıyorsunuz? Kör bir kavrayıcı alın lütfen. Bu 5.5 inç - bu dikiş. Gerçekten? Tamam. Sadece bunu tut - bunu tam da bu noktada tut - sadece - evet, orada bir yerlerde iyi. Yani sadece alacağım? evet. Kamerayla daha da yaklaşın lütfen. Kamerayla biraz daha yaklaşın. Yaklaşın. Tüm bu PH'ların bir volvulus bileşenine sahip olduğunu söyleyebilir misiniz? Hayır. Eh, tanım gereği. Ama hayır, hayır, aslında değil, çünkü PH dediğimiz şeylerden bazıları sadece tip 3 fıtıklar. Onlar sadece bir çeşit kayıyor - büyük kayıyor - evet, büyük kaydırıcılar. Makas lütfen. Bir dikiş daha lütfen. Bu çok nadirdir. Bende bir tane var... Tip iki, saf PH demek istemiyorum, 3 demek istiyorum. Bir kaydırıcı artı olduğunda. Evet. Evet. Bu patent gibi. Ama benim sadece PH diyeceğim bunlar... Hepsi değil. Hepsi değil. Hepsi değil. Yaklaşın lütfen. İşte o kadar şişman, değil mi? Ben sadece bu belirsizliği senin tarafında tutmaya çalışıyorum. evet. Sadece bir dakika gitmesine izin ver. Burada hiçbir şeyi çarpıtmadığımızdan emin olalım. Gerçekten böyle yalan söylemek istiyor. Ve buna izin verebiliriz - yani, vagus - vagusa sahip olmak isterim - yani bu - bunu böyle tut. Tamam, bizim için daha yakın ol. Vagusun dikişli olmasını sevmiyorum. Çünkü bence dikişi bağladığınızda vagusu sıkıştırıyorsunuz. Mutlaka tünelde oturmak zorunda değil. Evet, sıkıştırıp sıkıştırmadığınızı bilmiyorsunuz. Bu şekilde bitireyim. Ne dediğimi biliyor musun? evet. Yaklaşın lütfen. Daha da yakın. Bu iyi - böyle. Biraz daha yaklaşın lütfen. Bu pek iyi değil. Bir açı olmamalı. Sadece kavaya kötü bir şey yapmamaya çalışın ya da bunun gibi bir şey. Bunu geçerseniz bu kötü bir form olur. Tamam, makas lütfen. Mideyi sağa doğru sallayın. İyi. Tamam, hadi bakalım... Bunun karaciğere gitmesini sağlamalıyız. Hayır. Bundan sonra 1, 2, 3 tane daha ihtiyacım var. Beş buçuk - hepsi beş buçuk, tamam mı? Sanki - Sergei minimal invaziv mitral kapak olaylarından bahsetti. evet. Gerçekten çok etkileyici. Aslında öyle. Sanırım bende gerçekten yanlış bir şey olsaydı, bir tür PCI geçirmektense kalp ameliyatı olmayı tercih ederdim - daha kesin. Evet, yani, özellikle çok damarlı hastalık için. Ve giderek daha fazla alıntılanıyor, "tartışılıyor", ama bence literatür aslında... Gittikçe daha fazla mı - kapalı pompa CABG'lerine ne oldu? Öyle mi...? Kapalı pompa çok saçma. Her şey yoluna girecek, o değil. Bu bir. Hayır, sorun değil. Evet, sorun değil. Sadece bırak onu. İyi olacak. Pekala, bu kısım bitti. Elimizde karında yaklaşık 3 santimetre yemek borusu, yemek borusunun ortasından geçen vagus sinirine sahip kesenin pedikülü, Toupet fundoplikasyonu, gastropeksi - iki kez arkada, iki kez önde - ve bu işe yaramalı. Pekala, şimdi karaciğer ekartörünü çıkaralım ve bunu nasıl yapacağımızı bulalım.

8. BÖLÜM

Kör bir kavrayıcı alabilir miyiz lütfen? Sanırım bunun kapsülünün tam üzerinde kalın. Varsayın - Bunun iyi huylu bir lezyon olduğunu varsayıyorum. Kör kavrayıcı, lütfen. Bakalım bu nereye gidiyor - bunun derin kısmı ya da en derin kısmı nerede. Tamam, öyleyse... Bu çok garip. Eğer ben böyle gidersem, orada benim kavrayıcımın hemen yanında karşınıza çıkmaya başlayabilirsiniz, değil mi? Ve beyaz şeyleri hemen oradan alabilirsiniz. Bunu senin için döndüreceğim. Bir saniye bekle Steve. Eğer onu yukarı çevirirsem, onu yakalayabilmelisin. Tamam, orası iyi. Şimdi diğer tarafı çıkar. Bence buna gerek yok. İçine bir kesi yapayım. Evet, aynen öyle. Yavaş hız. Bir kez daha devam edin. İyi. Sanırım - neredeyse bu açıdan buraya gelebilir. Oh, Steve, yapmak istediğim şey - o - dönüyor. Evet, bakın, bu şekilde ters dönecek ve sonra tam kenarına gelebilirsiniz. evet. evet. Ve bence tam kenara gelebilir ve sadece parça, parça, parça. Bağırsakları kavramama izin verin çünkü bu şekilde daha iyi tutabileceğimizi düşünüyorum. Bir saniye bekle. Çünkü bence gerçekten bunun böyle oturması gerekiyor. Tamam. Evet, üzerinde kal. Hayır, bu işin içinde. Biraz karaciğerden nasıl geçmeniz gerektiğini görün. evet. Hayır, hala doğru yapmıyorsunuz. Buradan başlamanızı istiyorum, isterseniz yukarı çevireyim. Evet. Bitti hakkında. Haklıydı. 5 dakika iyi bir çağrıydı. Tamam, güzel. Tamam, öyleyse... Başka bir dikiş mi? Evet, sen - peki, bir saniye bekle. Sanırım çıkıyor. Hayır, çıkmayacak. Yani - sadece bir dikiş atmak istiyorum, tamam mı? Yani başka bir şey yapmadan önce, bunu sadece bir saniyeliğine burada bırakacağız, tamam mı? Buranın hemen altında. 0 Vicryl'i alalım lütfen.

9. BÖLÜM

Seni istiyorum - burada. İlkini aynen bu şekilde koy. Yapmayın - çok fazla açı yapmayın - ama, bilirsiniz, bununla ilgili bir şey. Tamam, gerçek delikte olduğunuzdan emin olun - ya da bir cilt kesiği kesin, tamam mı? Güzel, bu mükemmel. Geri çekin. Kıpırdamadan durun. Deniyordum ki... Anladım. Tamam, diğer tarafta da aynı şey. Burada? Evet - aynı - az önce yaptığın şey - tamamen aynı, sadece trokarın diğer tarafına gidiyorsun. Dikişin ucunu tekrar içeri sokun ve ardından pasörü dikin. Güzel, şimdi bunu bu şekilde hareket ettireceğiz ve siz de az önce girdiğiniz deliğe hemen hemen aynı şekilde gireceksiniz. Tamam, güzel. Anladım. Bırak gitsin. Şimdi aynı şeyi diğer tarafta da yapacaksınız. Tamam, güzel. Tamam, bu kadar. Şimdi Endo Catch çantasını alalım. Endo Catch çantasını oraya koyayım. Bir tür kavrayıcı alacağım - herhangi bir şey, sadece herhangi bir kavrayıcı. Aç onu. Hadi öyle bir yere gidelim ki, bunu gerçekten kavrayıcının dibine kadar düşürebilirsin. evet. İyi. Tamam, kapat şunu. Orada gerçekten iyi görünüyor. Oda ışıklarını açın lütfen. Tamam, sorun değil. Çıkar şunu.

10. BÖLÜM

Bu yüzden bu davanın çok sorunsuz geçtiğini düşünüyorum. Fıtığı çok fazla sorun yaşamadan azaltabildik, vagi'yi tanımladık, crura'nın güzel ve sağlam bir onarımını yaptık. Disfajisinin düzelip düzelmediğini göreceğiz ve tesadüfen keşfedilen bir karaciğer kitlesini de çıkardık - bu yüzden bonus ekledik. Orada sıra dışı bir şey yok. Umarım, gastropeksi krural kapanmanın etkisini arttırır ve şişliği iyileşir.