Correção laparoscópica de hérnia paraesofágica

CAPÍTULO 1

Olá, sou o Dr. David Rattner. Vamos reparar uma hérnia paraesofágica hoje, por laparoscopia, em uma mulher de 85 anos cuja principal queixa é disfagia. É um caso muito complexo que teve muita avaliação pré-operatória. Ela definitivamente tem um distúrbio da motilidade esofágica. Ele realmente não respondeu muito bem aos tratamentos usuais, e ela também não respondeu às injeções de Botox ou outras coisas que se pode fazer para tratar acalasia ou dismotilidade. Há uma sensação entre seus médicos de referência - e eu concordo com isso - de que há um componente mecânico em sua disfagia causada pela hérnia paraesofágica. Então, vamos consertar isso laparoscopicamente, e espero que ela tenha uma boa resposta a isso. Então, o que faremos é configurar todas as coisas laparoscopicamente, expor o hiato - e então retiraremos o saco herniário que separa o peritônio parietal da pleura mediastinal. Assim que descobrirmos se podemos reduzir seu estômago sem qualquer tensão, vamos aparar o saco herniário, reparar o hiato e - no caso dela, posso fazer o mínimo de fundoplicatura - mais uma gastropexia do que uma fundoplicatura em si. Como ela tem disfagia tão grave, nós realmente só queremos endireitar as coisas anatomicamente e deixar por isso mesmo. Se ela tiver algum refluxo depois, trataremos isso clinicamente.

CAPÍTULO 2

Vamos ter uma faca, por favor. Portanto, uma das coisas importantes sobre fazer uma hérnia paraesofágica - ou qualquer caso esofágico em que você vai estar no alto - é não colocar o trocarte no umba - umbigo. Coloque-o à esquerda da linha média e cefálico ao umbigo. Todo mundo tem tamanho e forma diferentes, por isso precisa ser individualizado. Não acho que exista uma fórmula que se adapte a todos os pacientes. Um pouco mais de T reverso, por favor. Isso é cólon. Esse é o cólon dela, sim. Você sabe o que - vamos colocar o seu primeiro, porque você pode pegar um agarrador e empurrá-lo para baixo, e então eu posso fazer isso melhor. Faca para Steven. Linha, obviamente. Sim, bem ali. Ok, vamos ter um 12, por favor. Vamos colocar o próximo enquanto você está lá com uma faca nas mãos. É aqui que está a costela, certo? Ela não tem um trocarte de 12 milímetros. Por que você não pega isso - pegue um agarrador de intestino. Vou pegar uma faca, por favor. Isso terá que funcionar. Deve ser prefeito. Ok, vamos ter o Alien agora, por favor. E então o afastador de fígado. Você levanta esse fígado com sua garra. Lá - entendi. Isso é interessante. Sim - não sei o que é isso. Parece um pouco com um angioma ou algo assim. Eu não sei o que é isso. É interessante, quero dizer... Apenas solte isso de lá - talvez ... Eu também não sei o que é, mas acho que poderíamos tirá-lo com um pequeno bisturi harmônico. Tudo bem, vamos resolver o problema principal dela primeiro, e vamos fazer isso no final, ok? Porque acho que seria um erro se fizéssemos isso e tivéssemos um problema. Sim, exatamente. Okey. Faca para Steven. Linha de entrada aqui. Logo abaixo da costela? Sim, logo abaixo da costela. Você quer configurar seus trocartes de forma que haja um triângulo entre o trocarte óptico e o seu que o cirurgião vai operar com a mão direita e esquerda. Deixe-me ter um agarrador, por favor, e um Harmônico. E gire a mesa em minha direção, por favor.

CAPÍTULO 3

E vamos - vamos ver o quanto disso acontece primeiro. Você já pegou o próprio viscoso? Claro, absolutamente, não há problema - contanto que você não coloque força ou estresse indevido - não vai cair facilmente. Ok, bom. Tudo bem, esqueça. Vamos puxar isso dessa maneira. Tudo bem, Harmonic, por favor. Nós nem precisamos disso. Vamos abrir esse ligamento gastro-hepático primeiro. A tabela pode ficar mais baixa ou não? Ok, Steven, eu quero que você pegue aqui. Isso é bom lá - obrigado. Temos apenas um grasper. Ok, sim. Agarrador contundente para Steven. Vou mudar quando você terminar esta fase. Se eu pudesse pegar alguma coisa... Então isso é... Chegue mais perto, por favor. Não. Eles vão ser - os ramos vagais provavelmente estarão correndo aqui. Entendo. Toda aquela coisinha branca aí? Bem, é difícil vê-los, sim, mas você está certo. Provavelmente está naquela coisa branca. Por que você não troca sua pinça agora? Agarrador, por favor. Vou pegar a gordura lá em cima. Aproxime-se com a câmera. Agarre-o ali mesmo. Isso é perfeito. Okey. Então você sempre - o que você faz é pegar essa dobra de tecido. Puxe para a direita no - sim. Isso é excelente. Essa é uma grande jogada lá. Chegue um pouco mais perto ainda - lá vamos nós. Bom. É isso que queremos. Incisando o saco. Então, vamos começar a incisar o saco de hérnia aqui. Tente deixar o músculo onde Deus o colocou. Então, geralmente você pode obter cerca de 270 graus por aqui. Ok, por que você não pega aqui, ok? Ok, isso é excelente. Vou apenas descascar isso suavemente até conseguirmos um bom avião aqui. Vou tentar manter essa hemostasia pelo maior tempo possível. Isso é bonito. Esse é um bom saco. Existem algumas fibras musculares até aqui. Sim, isso é Crus. Por que você não negocia? Vamos trocar de lugar aqui, e eu quero que você pegue isso e meio que puxe isso para baixo - bem, talvez ainda não. Ainda não chegamos lá, Steve. Tudo bem, na verdade provavelmente é o diafragma lá. Esse músculo? Nós vamos - é crus que está meio desgastado, e desceu para o saco aqui, eu acho. Tente colocar tudo isso de volta de onde veio. Vamos descer por aqui. Queremos estar bem embaixo aqui. Apenas um pouquinho mais perto. Basta puxar essas coisas daqui, para que possamos ver para onde estamos indo aqui. Isso é bom lá. Você quer ver o músculo crus, ou isso é apenas uma consequência inevitável de... Estou bem com isso. Está lá - não há nada no meio. Você sabe, ela é - não há nada lá, então estou bem com isso. Basta pegar essa pequena banda aqui. Oh, ela é frágil. Apenas puxe - puxe - você sabe, apenas pegue o estômago e puxe-o um pouco para baixo para que eu possa pegar isso. Isso é excelente. Então, vamos puxar - olhe para baixo às 6 horas enquanto estamos lá. Vamos pegar - por que você não pega aqui embaixo e puxa isso. Eu agarraria - eu agarraria - você sabe, isso é bom porque eu tenho que dissecar até isso. Então talvez eu... Mais alto, certo? Eu acho. Eu só preciso ser capaz de ver a margem do crus agora sem entrar no estômago, então acho que é isso aqui. Pleura bem ali. Então, este saco de hérnia. Vai entrar no estômago em breve, então vamos olhar para trás aqui e ficar no músculo. Chegue mais perto, por favor. O saco herniário está na cruz. Bem, o saco herniário é o peritônio e a pleura. Certo, e é por isso que quando você divide você vê o músculo e a cruz. Certo, exatamente. Porque agora você está dividindo o saco de hérnia. Sim. Sim. Peritônio. E é aí que o estômago está entrando aqui. Passe por isso ali mesmo. Não estamos machucando o estômago, espero. Talvez seja um estômago curto aparecendo em breve. Então, essa pequena banda aqui tem que ir. Isso pode ser um estômago curto aqui, então agarre - se você apenas segurar suavemente o estômago, gire-o em direção ao meu - à direita do paciente. Isso é bom. Pare aí - não precisa ser difícil. Agora, vamos parar por aí por um segundo. Vamos para o lado direito. Vamos pegar o saco de hérnia aqui em cima. Pegue isso. Aproxime-se com a câmera. Isso é bom. Vamos esticar isso aqui. Bom. Isso é excelente. Apenas um pouco mais perto, se você pudesse. Vindo aqui. Só vou puxar o estômago um pouco mais para baixo para que possamos ver isso melhor. Vamos engasgar com isso? Sim, vou entregá-lo a você. Por que você não aceita isso. Bom - isso é bom aí. Okey. Aqui, basta descascá-lo. Isso é omento menor. O saco é essa camada aqui. Pegue isso para baixo, ali. Bom. Puxe-o em sua direção e em direção aos pés. Vamos olhar para baixo neste canto aqui e ver o que podemos ver. Agora livre-se disso. Esses pequenos galhos brancos provavelmente são vagos, certo? Isso é exatamente certo, sim. O navio bem ali, saindo. Sim. Os outros crus devem estar exatamente onde estou empurrando - devem estar bem ali. Não tenho certeza. Oh, aí está. Agora isso é apenas experiência. Eu não vi. Eu simplesmente sabia disso - é sobre onde deveria estar. Então, novamente, você - você apenas tenta dissecar as próprias cruras - o próprio saco - e não se preocupar com todas as outras estruturas porque você - é como adição por subtração; Depois de resolver essas coisas, você pode descobrir onde está o esôfago - vago e tudo mais. Vamos olhar para este lado aqui. Sim. Então isso deve ser levável. Então aqui. Isso estará atrás do esôfago bem ali. Vamos até aqui e ver o que é isso. Eu não vi o mesmo saco peritoneal e de hérnia porque você está dentro do saco de hérnia. Não - não, não somos. Isso é - este é o saco de hérnia peritoneal bem ali. Isso é apenas coisa mediastinal, e estou apenas procurando o vago posterior, que ainda não vejo. Acho que pode ser isso, correndo bem na aorta ali e subindo. É isso de fato. Sim, parece que sim. Sim, é isso aí. Interessante como ele realmente não se junta ao corpo do esôfago. Não está lá, mas é isso aqui, ok? Então isso é importante. Okey. Isso é tudo - o que vamos fazer aqui - que tudo pode sair aqui. Isso não é nada. Então, a próxima coisa que temos que fazer, provavelmente, é derrubar os gástricos curtos. Vamos parar por aqui, Steve. Soltar. E então o que temos que fazer é retirar o gástrico curto, e então temos que cortar o saco herniário. Ok, então vamos pegar aqui. Você - você extirpa todo o saco de hérnia? Vou extirpar muito disso. Vamos puxar isso um pouco para baixo. Pare aqui. Então o bom é que, se você tem uma hérnia tão grande, os gástricos curtos são longos. Eles não são curtos. Sim, certo. Gástrico longo então. Se você quer ser assim, seja assim. Veja se eu me importo. A questão é como vamos reunir essa maldita, você sabe, crura novamente. Esse vai ser o desafio. Ok, um pouco mais perto para mim. Ok, vamos subir a curva maior agora, ok? Deixe de lado o que você está segurando. Comece a trabalhar até aqui. Pegue o estômago aqui para mim. Bom. Apenas puxe suavemente para baixo. Diga-me que isso não vai querer descer livremente. Eu vou ficar muito infeliz. Parece que nunca. Ok, por que você não segura o saco aqui. Normalmente, uma vez que você pega o saco, você está bem. Eu quero que você o puxe para o quadrante superior esquerdo, por favor. Isso é bom assim. Bom. Então agora - ok. Portanto, está em duas camadas. Vou descascar o saco do fundo do estômago e descobrir onde fica a junção GE. Todas essas coisas vão ter que ir também, certo? Então, o que você está dividindo lá com o Harmônico é ... Saco de hérnia. Sim. Saco de hérnia. Vamos pegar este lado - este lado anterior. Sim, isso é - é muito confuso. Então você nem sempre disseca fora do saco? Às vezes você está dentro do saco? Não, eu dissequei - dissequei fora do saco o máximo que pude, então agora tenho que tirar o saco do estômago para libertá-lo aqui. Entendo. Provavelmente, o estômago está torcido aqui pelo saco, então você não pode restaurar totalmente a anatomia normal até se livrar do saco. Veja como isso só quer segurá-lo aqui, então pegue. Ok - na verdade, você sabe o que, vamos continuar onde você está. Eu gosto de onde você está primeiro. Faremos essa camada primeiro. Aproxime-se. Portanto, o saco realmente mantém o... Exatamente, exatamente certo. Verifique isso primeiro. Então vamos parar. Tire um pouco disso aqui. Tente acertar isso aqui. Há uma pequena veia posterior lá. Isso ainda está lá, certo? Isso é saco, você está correto. Isso é apenas saco com um gástrico curto. Exatamente. Chegue mais perto, por favor. Então você está separando o saco do estômago. Tentando com muito cuidado, sim. Sim, estou preocupado com este ponto aqui. Eu acho que foi tudo saco - quero dizer, eu podia ver o Harmônico através dele o tempo todo, mas ainda assim, é meio estranho. Bem, veja isso, eu acho que o saco é - isso é esôfago. Isso é - veja que isso está claro, então isso tem que ser capaz de ir. Sim. Você está apenas preocupado que esse fosse o músculo esofágico? Eu não sei. Quero dizer, veja, isso está claro. Sim, sim, sim. Acho que o músculo esofágico está um pouco mais alto, mas vamos pegar isso, continuar avançando por aqui. Honestamente, acho que são mais difíceis do que os Ivor Lewises em muitos aspectos. Bem, sim, quero dizer, não há anatomia aqui. Então você acha que está através do saco posterior lá? Essa é a parte posterior do saco. E você está cortando isso, então o mediastino está atrás de você? Sim, acho que sim. É aqui que dissecamos antes, viu? Certo, isso é mediastino. Certo, então isso faz com que essa pleura ou peritônio. Sim. Apenas tentando obter o peritônio. Sim. Os que eu vi onde você vê um pleural, você pode realmente ver uma linha branca, sabe? Sim, com certeza. Veja que é o interior disso, ok? Vamos voltar aqui. Vamos ficar onde você está por um segundo. Puxe a câmera para trás. Vamos olhar aqui embaixo e liberar o resto desse fundo. Esta parte posterior do saco aqui. Liberte o fundo do saco, sim. Então eu vejo - acho que tudo... Isso é cruzar os crus aqui deve ser capaz de ir. Então esse é o lado da coisa. Agora, você se apega ao que tem por um segundo porque - veja, se eu trouxer isso aqui ... Então aqui está a borda do saco. Há o vago anterior bem ali. Interessante. Isso é gradoo. Isso pode ir. Simpático. Na verdade, isso não é tão ruim assim. O que fiz na semana passada com Anna foi muito pior - perto da carina. Só tem que ter cuidado com a parede esofágica. Sim. Apenas se aproxima de você rapidamente. Coloque o escopo um pouco mais longe, por favor. Coloque todas as coisas de gury aqui. Eu pensei que você não precisa abandonar o escopo para isso? O que é aquilo? Você acha que não precisa abandonar o escopo para isso? Na maioria das vezes, não. Quero dizer, estamos até aqui até o arco aórtico. Eu posso sentir isso. Você pode sentir o arco? Bem, lá em cima. Vamos recuar por um segundo e vamos olhar para isso novamente. Puxe a luneta para trás por um minuto. Ok, por que você não pega aqui? Ok, isso é bom assim. Ok, bom. Deixe-me ver isso por um minuto. Aproxime o escopo, por favor. Isso é bom lá. Veja se podemos separar isso do esôfago aqui ou não. Ok, então isso é estômago aqui embaixo, certo?

CAPÍTULO 4

Isso é no estômago, então podemos definitivamente tirar essa parte do saco sem machucar o vago. Então, uma vez que você tenha tirado o saco do mediastino, o passo 2 é realmente separar o estômago do saco? Sim, eu gosto porque não acho que você possa colocar com precisão suas suturas sem ele. Sim, porque você não pode ver a junção GE. Certo. Então, por que você não se recupera aqui? Isso é bom lá. Ok, bom. Portanto, podemos ver isso muito claramente - você concordaria comigo. Não há atenção suficiente para essa etapa nos livros didáticos. Sim, vou desenhar um diagrama para você e dizer apenas bata no saco, fácil. Bem, eles apenas dizem ressecar - ressecar o saco, mas não dizem - ou dizem reduzir o saco, mas não é apenas redução; é a separação do saco. Você tem que saber onde o - onde isso - você sabe, onde o estômago pára e onde o saco começa. Essa é a parte difícil. Porque na verdade são dois - você está fora do saco para tirá-lo do mediastino e está dentro do saco para tirá-lo do estômago. Sim, bem, geralmente, ele se divide em duas camadas, que é o que - o que eu fiz aqui, e procuro esse plano de tecido areolar para tentar me ajudar aqui. O que você quer dizer com ele se divide em dois? Bem, veja, há - esta é uma espécie de camada anterior - a camada posterior que já dividimos. Oh sim. Então isso é - isso - isso é vagus aqui. Bem aqui de novo. Isso significa que todo o resto poderíamos aceitar. Então essas coisas poderiam ir. Não existe apenas uma camada que vai radialmente ao redor do esôfago? Parece que são dois. Parece-me que muitas vezes são dois. Você tem que dividir as duas camadas para encontrar - se você ficar em uma, é confuso. Você pode se ver cortando direto. O que você está cortando lá parece apenas uma camada. Eu sei, mas isso é porque eu já tomei um. Eu acho. Okey. E então a outra coisa é que não é incomum ferir o vago anterior ao passar por isso porque você não consegue encontrá-lo e eu o vejo. Como se você não pudesse nem ver Belsey lá. Sim. Então, agora eu deveria ser capaz de passar por baixo de tudo isso aqui, porque há a junção GE exatamente onde esse saco de hérnia está preso, certo? A junção GE pode estar bem ali. Sim. Com certeza. É definitivamente anterior - vago anterior, certo? Porque... Não, é só porque, veja que está preso ao saco e estamos virando-o por todo o lugar. Isso é parte do problema agora. Eu pensei que o vago anterior deveria ir para o de Belsey. Que eu tenho na minha mão. Então você já pegou o de Belsey. Veja, estou chegando quase através da linha média para o s menor - curvatura menor. Faça backup apenas um toque aqui. O Belsey's geralmente fica bem em cima do entroncamento da GE, mas... O de Belsey está no - agora, está no ângulo entre o fundo e o esôfago do lado esquerdo, mas agora, veja - desde que eu o tirei, está no saco de hérnia e eu o girei. Está do lado certo agora. Sim, exatamente. Mas geralmente é anatomicamente à esquerda. Isso está correto. Como o ângulo Dele. Isso está correto. Vamos ver se consigo evitar esse navio, tirar mais dessas coisas. Os pacientes têm motilidade da vesícula biliar prejudicada pelo ... O que você está segurando agora? Estou segurando o estômago. Por que você não pega aqui? Ok, por que você não pega o saco aqui, para que eu possa ver se consigo tirá-lo sem entrar nesses vasos aqui. Eles podem. Houve estudos pró e contra, na verdade. Eu não dou muita importância a isso. Ok, apenas solte por um minuto, agora. Basta levar o estômago dessa maneira. Então você pode ver que praticamente limpamos todo o entroncamento da GE agora. Então, o que vamos fazer com - então o vago tem que estar voltando para a curva menor, certo? É aí que estão os nervos de Latarjet. Por que você não pega aqui? Bem ali, digamos. Ok, coloque-a no alongamento. Ok, e veja que o vago, eu acho, deve estar girando. Isso é tudo coisa do saco. Faça backup com apenas um toque. Então, devemos ser capazes de cortar tudo isso até o vago, porque o vago tem que voltar para a curva menor, ok? Então, tudo isso deve ser capaz de ir. O Latarjet vai para o piloro, certo? O antro e o piloro, sim. Portanto, ele corre ao longo da gordura de menor curvatura e menor curvatura. Afastar-se bastante dele deve preservá-lo. Não há como ir para aqui porque isso não leva a lugar nenhum. Sim.

CAPÍTULO 5

Ok, esse é o saco de hérnia. Ok, agora - não. Vamos ver o que temos aqui. Circular. Torça sua base. Puxe isso um pouco. Posso ter esse harmônico de volta, por favor? Então nós temos - temos a metade anterior do saco. Nós realmente não fizemos muito com o posterior ainda, que está bem aqui. Ok, então vamos pegar essas coisinhas fibrosas e nos livrar delas. Aproxime-se. Onde está o saco e onde não está o saco? Onde está o vago posterior agora? Eu pensei que ia estar lá embaixo em algum lugar. Bem, parece que está lá embaixo. Muito suspeito. Muito suspeito. Ah, mas isso é - você sabe o que, eu acho que é todo o caminho até aqui. Vê isso, saindo da aorta? Está todo o caminho aqui. Eita. Então isso não será fácil de ensacar. Vamos ver se podemos liberar isso um pouco aqui. Eu acho que isso pode nos dar ... Corte tudo isso porque isso é - eu acho que isso é apenas schmutz mediastinal, eu não acho que isso seja nada significativo. Acho que o saco herniário é anterior. Sim. O saco está na nossa frente aqui. Veja, há a aorta ali e depois a vista. Ok, vamos dar uma olhada nessas coisas aqui. Isso é sempre sangrento aqui, continue com isso. Veja todas essas coisas podem ir direto para lá se eu puder manobrar meu caminho. Vamos, baby. Lá vamos nós. Bom. Vamos subir aqui. O que é isso aqui? Onde está o esôfago dela em tudo isso? Então, há o vago anterior bem ali. Aqui está o vago posterior. O esôfago está bem aqui, eu acredito. Você pode dar a volta quase a qualquer momento. Puxe-o um pouco para trás. Vamos ver aqui o que temos. Tudo bem, chegue mais perto. Vamos ver o que é isso aqui? Este é o vago posterior? Isso é o que estamos dizendo que é vago posterior. Sim. Seu esôfago está aqui. Temos todo esse excesso de tecido que está no caminho. E isso não é vago posterior lá? Isso é vago posterior. Este é o vago posterior bem ali. Sim, exatamente. E temos esse outro gradoo com seu tipo de sobra de saco de hérnia aqui. E então temos essa gordura na curva menor. Afaste-se um pouco. Então, como você pode ver, isso é tudo isso aqui. É muito sangrento. Nós realmente não queremos lidar com isso se não for necessário, e então essa coisa aqui em cima é esse lipoma da junção GE - chegue mais perto, por favor - que quase sempre está lá, e é sempre um pé no saco. Essa coisa aqui. E é sempre como posterior - e sempre meio que se interdigita com o músculo esofágico. Sim. E geralmente é às 8 horas no esôfago. O que é isso aqui em cima que estou preso? Isso pode ser outra contribuição para o vago posterior, certo? Isso é o que eu estou pensando também. Porque há todos esses anátomos - quero dizer, eu estava lendo tudo isso ... Vamos dar uma olhada aqui. Continue seguindo meu grasper um pouco. Eu acho que o corpo principal do esôfago está realmente do outro lado disso. Está bem ali, então esse é o vago. Na verdade, isso é coluna vertebral - não aorta, certo? Então eu acho que precisamos - ver essa coisa arroxeada aqui? Acho que se dividirmos isso, teremos um pouco mais de mobilidade. Sim, está sendo realizado lá. Acho que a aorta está do outro lado da coluna. Onde está a aorta na coluna vertebral lá atrás? Esta é a coluna aqui, eu acho. É difícil. Plura está deslizando para frente e para trás nele. A aorta está do outro lado, então no lado esquerdo da coluna, certo? Lado esquerdo da coluna vertebral da última vez que verifiquei. Sim? Não sei ao certo, só quero dizer, tipo, você pode realmente vê-lo pulsando lá? Não consigo vê-lo pulsando aqui porque estou olhando para ele - estou olhando para as coisas do lado errado, mas deve estar naquele sulco bem ali. Veja, acho que é tudo o que vamos fazer aqui, quero dizer. Estamos pedindo problemas. Ok, vamos - vamos contornar o esôfago aqui e colocar a coisa azul. Pegue isso e levante-se disso. Ainda temos algum saco aqui com o qual temos que lidar. Eu já posso ver a crura. Ah, sim, eu posso ver a crura bem. Ok, vamos olhar para o outro lado aqui. Eu só vou ter a coisa azul aqui. Oh, ótima pegada. Vamos puxar isso para baixo em direção ao fêmur. Vamos lá. Ok, agora o loop, por favor. Tirando a gordura do caminho, mas eu posso realmente tentar... Sim, por que você não pega o de trás - pegue aquele? Vamos colocá-los na frente do esôfago. Normalmente, eu faço o X aqui. Isso é parte do meu problema. Ok, bom. Peguei. Ok, agora puxe o estômago para baixo através do laço aqui e puxe-o em direção aos pés para que possamos subir o mais alto possível. Deixe-me ver se consigo isso. Quero dizer, está perto de uma lágrima serosa. Aproxime-se com a câmera. Eu não acho. Eu acho que você está bem. E mesmo que você tenha feito isso, podemos consertá-lo, então não se preocupe. Tudo bem, vamos dar uma olhada agora para Steven, por favor. Basta pegar esses dois. Aproxime-se. Você se sairá muito melhor se estiver em uma situação apertada assim, sim. Então, o que acontece se você puder levantar isso e superá-lo? Como as coisas estão aqui? Pegue este pedaço extra de lixo para aparar - exceto que não sabemos onde o vago está realmente passando por isso. Eu acho que você pode realmente ver aquele vago como ali. Não tenho certeza se é realmente isso, porque eu acho - veja, eu acho que está bem perto. Eu acho que na verdade não está curvado e volta. No buraco? Eu acho que isso faz loops. Acho que conseguimos nosso... Sim. Essa coisinha. Nós realmente não podemos cortar isso. Sim. Acho que temos a crura. Vamos ver - assim que fecharmos a crura, ficará muito melhor. Eu poderia querer pegar um pouco dessas coisas aqui - mas não muito. Então, a artéria gástrica esquerda está bem perto? Ok, você tem o próximo Ethibonds zero? Vamos apenas olhar para o cruz esquerdo do lado esquerdo por um minuto. Você pode deixar isso de lado por um minuto. Posso ter uma pinça cega em algum momento? Sim, pegue uma garra cega. Vamos dar uma olhada nessa pequena área aqui. Vê essa coisa aqui? Isso é - eu quero apenas consertar esse fundo no crus. Você também tem que ser - você tem que ter cuidado porque a artéria esplênica às vezes é puxada para cima para isso. Eu sei que não parece que seria um problema, mas na verdade - eu aprendi da maneira mais difícil. Isso é um pedaço de estômago, certo? Ou é? Tudo bem, vamos nos aproximar para que possamos ver melhor. Então, essa pequena camada pode ir aqui, com segurança. Concordar? Com certeza. Bom. A artéria esplênica está mais lá enquanto o baço está no peito? Não, mas você sabe o que acontece? Porque é tão encaracolado, quero dizer, pode simplesmente se enrolar e, inesperadamente, você - você encontra. A outra coisa é que há um - às vezes há um - vamos pegar isso. Há - às vezes há uma, você sabe, artéria frênica saindo do baço que corre ao lado da crus, e se ela começar a sangrar, é apenas um verdadeiro problema para pará-la. Veja, o que eu te disse? Veja, há um grande navio bem embaixo ali. Poderia escrever um livro de lições que aprendi da maneira mais difícil. Vamos empurrar essas coisas para fora da cruz só para que eu possa ver a parte inferior dessa cruz e colocar o primeiro ponto corretamente. Esta é a área que estou olhando, bem ali. Sim. Então você só precisa empurrar aqui, e é isso que eu quero. Vamos dar uma olhada por cima do seu grasper. Okey. Então isso é - não há muito mais para conseguir, eu não acho. Vamos ver, se eu colocar um ponto lá, é seguro, certo? Certo. Okey. Bom.

CAPÍTULO 6

Experimente a pinça de dente nesse laço e veja se isso nos dá uma boa exposição. Esses primeiros pontos do núcleo serão difíceis. O resto será muito melhor. Na verdade, segure os dois azuis agora. Sim, sim, exatamente - apenas tentando segurá-lo para você. Oh ok, entendi. Bom, isso é excelente. Ok, vamos ver o que acontece se você levantar isso e colocá-lo para cima. Podemos ver? Sim. Ok, costure para mim, por favor. A aorta bem ali, certo? Essa é uma afirmação verdadeira. Ok, vamos ter o ponto. Ok, chegue mais perto, por favor. Faça backup, por favor. Ok, você pode simplesmente deixar isso pendurado na coisa azul lá com o seu - sim, e então você pode pegar sua mão direita e simplesmente encaixá-la - corte, por favor. Eu vou te dizer quando. Então este é um - você viu isso? Vou fazer meu próprio Endoloop basicamente. Portanto, é meio engate, 8 vezes - 6 vezes. 2, 3, 4, 5, 6. Ok, agora espalhe as duas coisas. Encaixe em mim, por favor. Coloque um meio engate na parte inferior - tudo indo na mesma direção. Então, essencialmente, é uma vovó com seis lances entre eles. Ok, agora pegue a cauda disso, por favor. Então isso é - ou é um laço de carrasco. Soltar. Ok, agora exponha o hiato para mim. Chegue mais perto, por favor. Ok, Crystal pegue a luz de volta por um segundo. Então é como o Endoloop? Bem, é um nó intracorpóreo, mas ainda não é quadrado. Vai escorregar a menos que eu, você sabe, coloque alguns nós quadrados em cima dele, mas se for atrito suficiente para segurar isso. Ok, tesoura, por favor, para mim. Para que eu possa - voltar na câmera. Porta-agulhas vazio, por favor. Aproxime-se, por favor. E essa é uma mordida muito robusta do crus. Isso é tudo que ela tem. E a parte mais forte da crura, a mais profunda, a fáscia pré-vertebral, certo? O que você disse? A parte mais forte das cruras é a parte mais profunda, a fáscia pré-vertebral. Você acha que está até lá? Bem perto, estou bem longe. Bem, eu sou - você sabe, o máximo que você pode conseguir. Não tenho certeza se estou - certamente não estou nas vértebras de forma alguma, mas ... Corte isso, por favor. Ok, então o que você faz é cruzá-los. E faça um meio engate. Ok, e você segura isso para que isso não gire e então você vai seis vezes. 2, 3, 4, 5, 6. Tudo isso está no sentido horário. Espalhe os fios. E depois mais um, mas é meio engate em torno de apenas um fio, ok? Então você tem a vovó no topo, a vovó na parte inferior. E não importava que você tenha passado ou descido no último? Você tem que ir na mesma direção. Tudo tem que girar da mesma maneira. Ok, levante-se. E acabou. Isso é bom. Vamos tirar isso do caminho. E isso é exatamente idêntico ao Endoloop? A maneira como eles ... Sim, como o Endoloop, eu acho. Não posso dizer que é exatamente... É. Na verdade, é descrito como um nó de Roeder, R-O-E-D-E-R. Um nó de Roeder. Se você for procurar. Alemão. Provavelmente pronunciado de forma diferente disso, mas ... Tesoura, por favor. Algumas pessoas usam o termo "Nissen escorregadio" quando falam sobre o Nissen até o estômago. Certo, então parece uma ampulheta, quase como uma intussuscepção. Então, o problema com um escorregadio é apenas o refluxo recorrente, certo? Bem, eles têm refluxo recorrente, mas também têm obstrução. É como ter um estômago de dois compartimentos, então as coisas ficam presas no fundo do olho, e por isso refluem constantemente porque a válvula é incompetente acima dela, e eles ficam saciados precocemente, e eles ficam secos. Eles são quase como uma banda gástrica. Exatamente. Exatamente. Portanto, eles precisam ser refeitos. Todos eles precisam ser refeitos. A menos que sejam obesos. A menos que não sejam muito sintomáticos. Mas isso não é um problema medicamente corrigível. E então uma hérnia de Nissen, onde todo o envoltório sobe no peito. É muito comum. Eles podem ou não ser, porque na verdade há uma longa série. Demister costumava fazer Nissens transtorácico e às vezes ele até os deixava no peito. Aproxime-se. E eu não acho que isso seja ideal, mas acho que funcionou. Portanto, pode não precisar ser refeito. Correto. Somente se o paciente for sintomático. Tudo passa pelos sintomas do paciente. Tudo vai pelos sintomas do paciente. Ok, espalhe isso. Eu vou te mostrar novamente. Então, estamos girando dessa maneira. O que para mim é no sentido horário, para você é no sentido anti-horário. E continuamos girando nessa direção e, em vez de passar por cima, ou em ambos os pontos, estou apenas contornando o primeiro. Oh, isso é o que você quer dizer com a mesma direção, certo, não a mesma direção do seu primeiro nó corrediço, a mesma direção que seus overhands. Certo. Sim, sim, sim. Tudo está indo no sentido horário. Sim, sim, sim, sim, sim. E a outra coisa - você viu como o hiato é mais triangular do que uma lágrima? Viu o quão grande é no topo? Isso é ruim. Chegue mais perto, por favor. É sempre assim, não é? Não, não é. Às vezes é mais oval-lágrima, caso em que se junta muito melhor. Isso está muito distante no topo, o que é ruim. Por que você não usa malha? Bem, isso é - eu não gosto, mas às vezes você precisa. Que tal uma resposta? Porque há uma lacuna anterior? Bem, é só que, até agora, os dados não mostram que a taxa de recorrência é menor. Especialmente se você fez essa dissecação complicada, você tem um monte de superfície crua, você odeia colocar ... A recorrência é tão alta, não importa o que você faça. Sim, quero dizer, certamente não gosto de colocar malha absorvível. Isso não faz nada, exceto custar muito dinheiro. Mas você não colocaria como um Prolene em? Ela é boa e relaxada, certo? Ok, bom. Sim, eu faria, exatamente. Tesoura, por favor. Você sabe que depende de quem você acredita. Isso não acontece com a frequência que você imagina. Volte, por favor. Você faz incisões relaxantes no diafragma? É isso que estou pensando. Então essa é a outra maneira de fazer isso é que podemos fazer uma incisão relaxante na cruz direita, deslizá-la e depois colocar o adesivo na incisão relaxante. Para cobrir a incisão relaxante. Sim. Exatamente. Não para cobrir o hiato, para cobrir a incisão relaxante. Não. Sim. Então você não recebe um para-para. Dessa forma, você não obtém a malha contra o esôfago. Chegue mais perto, por favor. Okey. E a outra coisa que eu acho é que os pledgets são um pouco como colocar a malha. Porque você - você não usa a malha para preencher a lacuna, você coloca a malha como uma malha onlay em cima do seu fechamento. Aproxime-se. Oh, entendo. Porque isso não funciona. Se você apenas preencher a lacuna, não funciona. Não é diferente de nada. Sim não. Tudo bem, costure, por favor. Quão apertado você tem que fechar a crura? Não é abordado em muitos livros. Bem, há uma largura de um dedo... Porque ouvi dizer que você quer um pouco de espaço. Bem, você quer um pouco de espaço, certo? Porque senão o esôfago - E a razão pela qual você quer espaço é o quê? Então você não tem disfagia. Você pode dilatar uma fundoplicatura. Você não pode dilatar um fechamento crural. Eu pensei que era para que você não quisesse uma torção no ângulo do esôfago. Bem, se você olhar, o lado, você pode ver, haverá uma torção. Portanto, não é um problema de torção, é um problema de disfagia. Sim, recue. Agora estamos chegando muito perto do cava. Esse é o problema com essa incisão relaxante do lado direito aqui em cima. Você vai estar bem na cava. Então a cava está bem ali? Sim, esse é o cava bem ali. Veja, essa é a borda da cava bem ali. Então, estamos a 1 cm de distância dele agora. Eu pensei que era aquela coisa branca aqui. É isso - é isso aqui em cima. Sim, é isso que quero dizer. E está bem aqui também. Sim, sim - tudo bem. Quando você apontou, pensei que estava apontando... Eu apontei um pouco mais inferiormente. Sim, sim. Isso é interessante. Fascinante. Não, é interessante o quanto ele se esgueira ao lado do hiato, sim, eu sei. Absolutamente. Você sempre pensa nisso como atrás do caudado, mas na verdade meio que vem na frente do caudado. Bem, o caudado está enrolado em torno dele, certo? O caudado é como uma espécie de sela em um cavalo em termos de cava. É incrível o quão perto do topo do crus direito - sim, e há uma veia frênica que drena para a cava bem ali. Bem, você pode ver isso ali mesmo. E quando você rasga isso... Ela tem uma enorme veia frênica. Eu sei - muita dor. Descobri que alguns desses PHs têm uma enorme veia frênica. Está correto. Eu não sei por que, mas você é - eu notei a mesma coisa, e é apenas um mundo de dor. Estalo, por favor. Você pode entrar nisso às vezes quando você derruba os segmentos laterais esquerdos do fígado, você sabe, fazendo uma caixa de intestino anterior aberta, mesmo assim é doloroso parar o sangramento. Você pode ir um pouco longe demais derrubando o ligamento triangular, lá. Dr. Rattner, quantos mais desses você acha que quer? Acho que dois, mas não tenho 100% de certeza. Estamos reduzidos a um estágio de cada vez, e então vemos o que lágrimas. Há uma mão para você. Agora isso está começando a parecer - isso está começando a parecer respeitável. Agora, se isso aguentar e não rasgar, estamos bem. Vou pegar uma boa luz, para que possamos ver esse nó, talvez. Este é realmente um passo importante. Concentre-se bem nesta área aqui. Corte, por favor. Corte, por favor. Ok, por favor. Este será o último Ethibond, e então vamos mudar para sedas, ok? Okey. Isso deve estar bem. Sim. Você quer que as sedas cheguem a cinco anos e meio, doutor? Sim, por favor - um de seis polegadas - o resto de cinco e meio. Então, a outra coisa que é importante aqui é - observe quanto comprimento do esôfago temos agora em comparação com quando começamos. Nós temos uma tonelada. Certo - é porque realmente transpusemos o hiato. E quando começamos o c - um fechamento crural, você quer dizer - sim, sim. Ok, isso parece bom. Simpático. Parece muito bom. Satisfeito. Agarrador contundente, por favor. Relaxe por apenas um minuto lá. Vamos colocar as coisas de volta na posição normal, ok? Então, vamos ver isso por um minuto. Deixar de lado isso? Apenas - sim, solte a pinça por um minuto. Vamos tirar apenas uma foto panorâmica aqui para que tenhamos uma boa foto aqui do comprimento do esôfago. Eu posso ver que temos todo esse comprimento ali que não tínhamos antes, ok? Então é como dois, dois e meio. Sim. Algo assim? Não é perfeito, mas é bom o suficiente. E aqui está o - o vago está aqui em algum lugar. E onde você diria que fica a junção GE? Eu diria que a junção GE provavelmente está bem aqui porque é o ligamento frenoesofágico. Assim, o saco herniário se liga diretamente no ligamento frenoesofágico. Onde está o ligamento? O ligamento é como - acho que é onde cortamos, bem ali. Tire um pouco dessas coisas. O saco herniário é ancorado no frenoesofágico e depois vai cefálico para o tórax. Certo, exatamente. E tudo isso é hérnia. Esse é aquele lipoma de que você estava falando. Sim, esse é o lipoma que você realmente - é doloroso de lidar. Então agora você tem que ver se consegue embrulhar. Então eu acho que posso apenas fazer um fundoplay posterior - acho que é apenas Toupet padrão e um gastropexia. Deve ficar tudo bem.

CAPÍTULO 7

Então isso vai para lá. Então, se fôssemos pegar algo assim. Puxe isso. Ok, por que você não pega a coisa azul novamente e a puxa para baixo. Aproxime-se. Sempre que tiver problemas, aproxime-se. Bom. Isso é bom lá. Bom. Ok, recue agora. Vamos pegar isso. Certifique-se de que estamos orientados. Então isso é um - um bom sinal porque é um gástrico curto, que é o que queremos. Devemos ter uma linha de gástricos curtos ao longo deste lado. Isso é - você sabe que não está distorcido. Puxe para baixo e para baixo - para baixo assim. Vamos ver o que acontece aqui. Especialmente em algo que é uma espécie de resquício do saco e vago e da esquerda de Belsey. Ok, então eu acho que é assim. Deixe-me olhar para esse lado esquerdo um pouco mais de perto. Há gástrico curto. Há gástrico curto lá. Então você quer ver essas formas - gástricos curtos alinhados bem no topo desta fundoplicatura. Encoste novamente - para baixo, para cima. Ele torceu um pouco, eu acho. Eu não sou louco por isso. Vamos tentar isso de novo. Essa é a peça que realmente queremos. Então, queremos que seja assim. Levante isso para cima e para cima. Vamos dar uma olhada aqui embaixo. Essa é a peça que eu quero ali. Ok, puxe direto para baixo em direção aos pés novamente. Ok, é isso que eu quero ali, eu acho. Isso é basicamente o que eu tinha antes, eu acho. Vamos olhar para o lado esquerdo por apenas um segundo. Deixe-me fazer este teste de engraxate. Agora é reto, viu? Isso é direto. Sim. Ok, ponto por favor - um ponto de seda por favor e um golfinho. Este é o vago anterior bem ali. Isso precisa se mover dessa maneira. Isso está em plena espessura? Não espessura total. Olhe aqui por um segundo. Isso está em plena espessura? Não. Eu quero um - eu quero uma boa mordida robusta. Quero ter certeza de que não terei apenas saco de hérnia. Você sabe, é por isso que você corta - para que você saiba que é - o que está recebendo. Você não quer que seja de espessura total. Você gostaria de ser soromuscular para ser honesto com você. Okey. Volte para o hiato, por favor. Ok, por que você não solta o que está segurando por um minuto lá? Pegue uma pinça contundente, por favor. Isso é 5,5 polegadas - este ponto. Realmente? Okey. Apenas segure isso - segure isso nisso - apenas - sim, em algum lugar lá está tudo bem. Então eu vou pegar? Sim. Aproxime-se com a câmera, por favor. Chegue um pouco mais perto com a câmera. Aproxime-se. Você diria que todos esses PHs têm um componente de volvo? Não. Bem, por definição. Mas não, não, na verdade não, porque algumas das que chamamos de PHs são apenas hérnias do tipo 3. Eles estão apenas deslizando - grandes deslizamentos - sim, grandes controles deslizantes. Tesoura, por favor. Outro ponto, por favor. É muito raro. Eu tenho um... Não me refiro a um tipo dois, um PH puro, quero dizer um 3. Quando é um controle deslizante mais. Sim. Sim. Como esta patente. Mas aqueles, que vou chamar apenas de PH, eles têm... Nem todos. Nem todos. Nem todos. Chegue mais perto, por favor. Essa é a gordura, certo? Estou apenas tentando manter esse vago do seu lado das coisas. Sim. Solte por apenas um minuto. Vamos apenas ter certeza de que não estamos distorcendo nada aqui. É realmente assim que ele quer mentir. E podemos deixar isso - quero dizer, o vago - eu gostaria de ter o vago - então isso - segurá-lo assim. Ok, aproxime-se de nós. Eu não gosto que o vago esteja em um ponto. Porque eu acho que quando você amarra o ponto, você comprime o vago. Não necessariamente fica no túnel. Sim, você não sabe se está comprimindo ou não. Deixe-me terminar assim. Você sabe o que estou dizendo? Sim. Chegue mais perto, por favor. Mais perto ainda. Isso é bom - assim. Chegue um pouco mais perto, por favor. Isso não é muito bom. Não deve ser um ângulo. Apenas tente não fazer nada de ruim para o cava ou algo assim. Cruze isso e isso seria uma forma ruim. Ok, tesoura, por favor. Balance o estômago para a direita. Bom. Ok, então vamos... Devemos ter isso indo para o fígado. Não. Depois disso, preciso de mais 1, 2, 3. Cinco e meio - todos os cinco e meio, ok? É como - Sergei falou sobre as coisas da válvula mitral minimamente invasiva. Sim. É realmente impressionante. Na verdade, é. Acho que se eu tivesse algo realmente errado comigo, prefiro fazer uma cirurgia cardíaca do que ter algum tipo de ICP - mais definitiva. Sim, bem, quero dizer, especialmente para doenças de múltiplos vasos. É - e é cada vez mais citado, "debatido", mas acho que a literatura é realmente ... É cada vez mais - o que aconteceu com os CABGs sem bomba? É isso...? Fora da bomba é ridículo. Vai ficar tudo bem, não aquele. Aquele. Não, tudo bem. Sim, tudo bem. Apenas deixe-o. Vai ficar tudo bem. Tudo bem, então esta parte está feita. O que temos são cerca de 3 centímetros de esôfago no abdômen, pedículo de saco que tem o nervo vago correndo no meio do esôfago, uma fundoplicatura de Toupet, gastropexia - duas vezes posteriormente, duas vezes anteriormente - e isso deve funcionar. Tudo bem, agora vamos tirar o afastador de fígado e descobrir como vamos fazer isso.

CAPÍTULO 8

Podemos ter uma garra cega, por favor? Fique bem na cápsula disso, eu acho. Suponha - presumo que seja uma lesão benigna. Agarrador contundente, por favor. Vamos ver para onde isso vai - onde está a parte profunda ou a parte mais profunda disso. Ok, então ... É muito estranho. Se eu for assim, você pode começar a se deparar bem ao lado da minha garra lá, certo? E você pode pegar as coisas brancas ali mesmo. Vou girar isso para você. Espere um segundo, Steve. Se eu virar isso, você deve ser capaz de agarrá-lo. Ok, isso é bom aí. Agora tire o outro lado. Eu não acho que precisa. Deixe-me fazer uma incisão nele. Sim, exatamente. Velocidade lenta. Continue mais um. Bom. Eu acho - quase poderia chegar a isso deste ângulo aqui. Oh, Steve, o que eu quero fazer é - ele - ele gira. Sim, veja, vai virar assim, e então você pode vir direto ao longo da borda dele. Sim. Sim. E eu acho que você pode simplesmente vir direto ao longo da borda e apenas pedaço, pedaço, pedaço. Deixe-me ter o agarrador de intestino porque acho que podemos segurá-lo melhor dessa maneira. Espere um segundo. Porque eu acho que realmente isso precisa ficar assim. Tudo bem. Sim, fique bem nisso. Não, isso é tudo. Veja como você tem que passar por um pouco de fígado. Sim. Não, você ainda não está fazendo certo. Eu quero que você comece aqui embaixo, eu vou virar para cima se você quiser. Sim. Sobre feito. Ele estava certo. 5 minutos foi uma boa decisão. Ok, bom. Tudo bem, então... Outro ponto? Sim, você - bem, espere um segundo. Eu acho que está saindo. Não, não vai sair. Então - eu só quero colocar um ponto, ok? Então, antes de fazermos qualquer outra coisa, vamos deixar isso aqui por apenas um segundo, ok? Logo abaixo daqui. Vamos ter o Vicryl 0, por favor.

CAPÍTULO 9

Eu quero você - aqui. Coloque o seu primeiro assim. Não - não incline muito - mas, você sabe, algo assim. Ok, certifique-se de que você está no buraco real do - ou corte uma incisão na pele, ok? Bom, isso é perfeito. Puxar para trás. Fique parado. Eu estava tentando... Peguei. Ok, a mesma coisa do outro lado. Aqui? Sim - o mesmo - o que você acabou de fazer - exatamente o mesmo, exceto que você está indo para o outro lado do trocarte. Coloque a ponta do ponto de volta e depois passe a sutura. Bom, agora vamos mover isso assim, e você vai entrar quase no mesmo buraco que acabou de entrar. Ok, bom. Peguei. Soltar. Agora você vai fazer a mesma coisa do outro lado. Ok, bom. Tudo bem, é isso. Agora, vamos ter a bolsa Endo Catch. Deixe-me colocar a bolsa Endo Catch lá. Vou pegar algum tipo de agarrador - qualquer coisa, qualquer agarrador. Abra-o. Vamos a algum lugar onde você possa realmente fazer com que isso caia no fundo da pinça. Sim. Bom. Ok, feche-o. Isso parece muito bom lá. Acenda as luzes da sala, por favor. Ok, tudo bem. Tire isso.

CAPÍTULO 10

Então eu acho que esse caso correu muito bem. Conseguimos reduzir a hérnia sem muitos problemas, identificamos o vago, fizemos um bom reparo sólido da crura. Veremos se a disfagia dela melhora e também removemos uma massa hepática descoberta acidentalmente - um bônus adicional. Nada fora do comum lá. Esperançosamente, a gastropexia aumenta o efeito do fechamento crural e seu inchaço melhorará.