복강경 부식도 탈장 수리

챕터 1

안녕하세요, 저는 David Rattner 박사입니다. 오늘은 복강경으로 85세 여성의 주된 호소력이 실어증인 식도하장 탈장을 치료하려고 합니다. 이 케이스는 매우 복잡하며 수술 전 평가가 많이 이루어졌습니다. 그녀는 분명히 식도 운동 장애가 있습니다. 일반적인 치료에 잘 반응하지 않았으며, 보톡스 주사나 이완불능증이나 운동성 장애를 치료하기 위해 할 수 있는 다른 일에도 반응하지 않았습니다. 그녀를 의뢰한 의사들 사이에서는 식도하 탈장으로 인한 삼킴곤란에 기계적인 요소가 있다는 느낌이 있습니다. 그래서 우리는 이것을 복강경으로 고칠 것이고, 그녀가 그것에 대해 좋은 반응을 보이기를 바랍니다. 그래서 우리가 할 일은 모든 것을 복강경으로 설정하고 틈새를 노출시킨 다음 정수리 복막과 종격동 흉막을 분리하는 탈장낭을 제거하는 것입니다. 일단 우리가 그녀의 위를 긴장 없이 줄일 수 있는지 알아내면, 우리는 탈장낭을 잘라내고 틈새를 수리할 것이며, 그녀의 경우에는 가장 최소한의 안저삽입술을 할 수 있습니다 - 안저절제술 그 자체보다는 위절제술에 더 가깝습니다. 그녀는 심각한 삼킴곤란을 앓고 있기 때문에 우리는 정말로 해부학적으로 상황을 바로잡고 그 상태로 두고 싶습니다. 나중에 약간의 역류가 생기면 의학적으로 치료할 것입니다.

챕터 2

칼을 주세요. 따라서 식도 주위 탈장 또는 높은 곳에 있을 식도 탈장을 할 때 중요한 것 중 하나는 투관침을 umba-umbilicus에 넣지 않는 것입니다. 정중선과 두부에서 배꼽까지 왼쪽으로 놓습니다. 사람마다 크기와 모양이 다르기 때문에 개성을 구분해야 합니다. 모든 환자에게 맞는 하나의 공식은 없다고 생각합니다. 조금 더 리버스 -T를 부탁합니다. 바로 결장입니다. 그건 그녀의 결장이야, 그래. 아시다시피 - 먼저 집어넣자면, 집게를 잡고 밀어낼 수 있으니까, 그러면 내가 이걸 더 잘 넣을 수 있어. 스티븐에게 칼. 당연히 선이죠. 네, 바로 거기입니다. 좋아요, 12를 주세요. 당신이 저기에 있는 동안 손에 칼을 들고 다음 것을 집어넣자. 여기가 갈비뼈가 있는 곳이죠? 그녀는 12mm 투관침이 없습니다. 왜 이것을 복용하지 않습니까 - 장 손잡이를 가져 가라. 칼 좀 드릴게요. 이것은 작동해야 합니다. 반장이어야 합니다. 좋아, 이제 외계인을 갖자. 그리고 간 견인기. 당신은 집게로 그 간을 들어 올립니다. 저기 - 알겠습니다. 흥미롭네요. 예 - 그게 뭔지 모르겠어요. 약간 혈관종처럼 보입니다. 그게 뭔지 모르겠어요. 재미 있네요 ... 그냥 거기서 떨어뜨리세요 - 아마도... 나도 그게 뭔지 모르지만, 약간의 조화로운 메스로 그것을 꺼낼 수 있을 것 같습니다. 좋아, 먼저 그녀의 주요 문제를 해결하고 마지막에 그렇게 합시다. 우리가 그렇게하고 문제가 생기면 실수라고 생각하기 때문입니다. 네, 맞습니다. 그래. 스티븐에게 칼. 엔트리 라인은 여기입니다. 갈비뼈 바로 아래? 네, 갈비뼈 바로 아래에 있습니다. 광학 투관침과 외과의가 오른손과 왼손으로 수술할 투관침 사이에 삼각형이 있도록 투관침을 설정하려고 합니다. 집게와 하모닉을 가져 오십시오. 그리고 테이블을 내 쪽으로 돌려 주세요.

챕터 3

그리고 이 중 얼마나 많은 부분이 내려오는지 먼저 봅시다. 점성 자체를 잡아 본 적이 있습니까? 물론, 당연히, 문제 없습니다 - 과도한 힘이나 스트레스를 가하지 않는 한 - 쉽게 내려가지 않을 것입니다. 그래 좋아. 괜찮아, 잊어버려. 이쪽으로 당기자. 좋아, 하모닉, 제발. 우리는 그것조차 필요하지 않습니다. 먼저 이 위간인대를 열 것입니다. 테이블이 더 내려갈 수 있습니까? 오케이 스티븐, 바로 여기 잡아. 거기 좋습니다 - 감사합니다. 우리는 하나의 그래퍼만 가지고 있습니다. 네, 그렇습니다. 스티븐에게 무딘 손잡이. 이 단계가 완료되면 전환하겠습니다. 뭐든 잡을 수만 있다면... 그래서 이건... 가까이 오세요. 아니요. 그들은 그렇게 될 것입니다 - 미주신경 나뭇가지들은 아마도 여기에서 달려올 것입니다. 봐요. 저기 저 조그마한 하얀 물건들? 글쎄요, 그들을 보는 것은 어렵지만, 당신이 옳습니다. 그것은 아마도 그 하얀 물건에 있을 것입니다. 지금 그래버를 바꾸어 않겠습니까? 그래스퍼, 부탁합니다. 저기 있는 뚱뚱한 거 잡아줄게. 카메라를 들고 더 가까이 다가오세요. 바로 잡을 수 있습니다. 완벽해요. 그래. 그래서 당신은 항상 - 당신이하는 일은이 조직 주름을 취하고 싶다는 것입니다. 바로 당겨 - 예. 훌륭합니다. 그것은 훌륭한 움직임입니다. 조금만 더 가까이 오세요 - 저기요. 좋다. 그것이 우리가 원하는 것입니다. 주머니를 절개합니다. 그래서 우리는 여기에서 탈장 주머니를 절개하기 시작할 것입니다. 신이 놓은 곳에 근육을 남겨 두십시오. 그래서 보통 이 주변에서 약 270도를 얻을 수 있습니다. 좋아, 여기서 바로 잡아보는 건 어때? 네, 대단하네요. 여기서 좋은 비행기가 나올 때까지 부드럽게 벗겨낼 것입니다. 나는 이 지혈을 가능한 한 오래 유지하려고 노력할 것이다. 좋은데요. 그것은 좋은 주머니입니다. 여기까지 몇 개의 근섬유가 있습니다. 네, 크루스입니다. 거래하지 않으시겠습니까? 여기서 장소를 바꾸자, 그리고 나는 당신이 이걸 잡고 어느 정도 끌어내리길 원합니다 - 글쎄요, 아직은 아닐 수도 있습니다. 아직 멀었어, 스티브. 좋아요, 그것은 실제로 아마도 거기에 다이어프램일 것입니다. 그 근육? 우린 그렇게 할 겁니다 - 이건 그냥 아주 닳은 크루스이고, 여기 주머니로 내려온 것 같아요, 제 생각에는. 그 모든 것을 원래 있던 곳으로 되돌려 놓으십시오. 여기로 내려오자. 우리는 여기 바로 아래에 있기를 원합니다. 조금만 더 가까이 다가가면 됩니다. 여기서 그걸 떼어내기만 하면 우리가 어디로 가는지 볼 수 있습니다. 거기 좋네요. 당신은 crus 근육을보고 싶습니까, 아니면 그것은 단지 불가피한 결과입니까? 나는 그것으로 괜찮습니다. 그것은 단지 거기에 있습니다 - 그 사이에는 아무것도 없습니다. 있잖아요, 그녀는 - 거기에는 아무것도 없으니까, 저는 이걸로 괜찮아요. 이 작은 밴드를 바로 여기로 데려오세요. 오, 그녀는 연약하다. 그냥 당기세요 - 당기세요 - 아시죠, 그냥 배를 잡고 조금만 아래로 당겨서 제가 그걸 얻을 수 있게 하세요. 훌륭합니다. 그러니 당겨 봅시다 - 우리가 거기에 있는 동안 6시 방향을 내려다보세요. 잡아 봅시다 - 왜 여기 바로 잡아서 저걸 잡아당기지 않나요? 나는 잡을 것입니다 - 나는 잡을 것입니다 - 알다시피, 그건 거기가 좋습니다 왜냐하면 저는 그것조차도 해부해야 하기 때문입니다. 그래서 아마 나는... 더 높은 곳, 그렇죠? 제 생각에는. 지금 당장 뱃속에 들어가지 않고 크뤼의 가장자리를 볼 수 있어야 하니까 여기가 바로 여기인 것 같아요. 바로 거기에 흉막이 있습니다. 그래서 이 탈장낭. 그것은 곧 위장으로 들어올 것이기 때문에, 여기를 다시 살펴보고 근육에 머물러 봅시다. 더 가까이 오세요. 탈장낭은 크러스에 있습니다. 탈장낭은 복막과 흉막입니다. 맞아요, 그래서 여러분이 그것을 나눌 때 근육과 크러스를 볼 수 있습니다. 네, 맞습니다. 왜냐하면 지금 여러분은 탈장낭을 나누고 있기 때문입니다. 예. 예. 복막. 그리고 그것이 바로 위장이 들어오는 곳입니다. 이걸 바로 저기로 오세요. 우리는 배가 아프지 않기를 바랍니다. 어쩌면 곧 나오는 짧은 위압일 수도 있습니다. 그러니까 여기 있는 이 작은 밴드는 가야 합니다. 이것은 여기에서 짧은 위일 수 있으므로 잡고 - 부드럽게 위를 잡고 있다면 내 쪽으로 회전하십시오 - 환자의 오른쪽 쪽으로 회전하십시오. 좋습니다. 거기서 바로 멈추세요 - 어렵지 않아도 됩니다. 이제 잠시 거기서 멈추자. 오른쪽으로 가보자. 여기 있는 탈장낭을 잡아봅시다. 그걸 잡아. 카메라를 들고 더 가까이 다가오세요. 좋습니다. 여기서 스트레칭을 해보겠습니다. 좋다. 훌륭합니다. 할 수만 있다면 조금만 더 가까이 가세요. 여기로 내려오세요. 우리가 이것을 더 잘 볼 수 있도록 배를 조금 더 아래로 당길 것입니다. 이걸로 질식할 건가요? 네, 건네드릴게요. 왜 이것을 가져 가지 않습니까? 좋아 - 거기 좋아. 그래. 여기서 벗기면 됩니다. 그것은 더 적은 오멘텀입니다. 주머니는 여기 있는 이 층입니다. 이거 바로 내려놓으세요, 저기쯤. 좋다. 그것을 당신 쪽과 발 쪽으로 당깁니다. 여기 이 구석을 내려다보고 우리가 무엇을 볼 수 있는지 봅시다. 이제 그것을 제거하십시오. 그 작은 흰 나뭇가지들은 아마 미주신경일 거야, 그렇지? 네, 맞습니다. 바로 저기 있는 배가 떨어지고 있습니다. 네. 다른 crus는 내가 밀고 있는 바로 거기에 있어야 합니다. 확실하지 않아요. 아, 저기 있습니다. 이제 그것은 단지 경험일 뿐입니다. 나는 그것을 못했다. 나는 그것을 알았습니다 - 그것은 그것이 있어야하는 곳에 관한 것입니다. 그래서 다시 말하지만, 당신은 - 그저 크루라 자체를 해부하려고 합니다 - 주머니 자체 - 그리고 다른 모든 구조에 대해 걱정하지 않습니다 - 왜냐하면 당신 - 그것은 일종의 뺄셈에 의한 덧셈과 같습니다; 일단 그런 것들을 정리하면 식도가 어디에 있는지 알아낼 수 있습니다. 여기서 바로 이쪽을 살펴 보겠습니다. 네. 그래서 그것은 취할 수 있어야 합니다. 그래서 여기. 그것은 바로 식도 뒤쪽에 있을 것입니다. 여기로 올라가서 이게 뭔지 보자. 나는 그 같은 복막낭과 탈장낭을 못했는데, 왜냐하면 당신은 탈장낭 안에 있기 때문입니다. 아니요, 그렇지 않습니다. 이것은 - 이것은 바로 복막 탈장 주머니입니다. 이것은 단지 종격동 물질일 뿐이며, 나는 아직 잘 보이지 않는 후미주를 찾고 있습니다. 제 생각에는 이게 바로 저기 대동맥을 타고 올라가서 올라오는 것일 수 있습니다. 사실 그게 다야. 네, 그런 것 같습니다. 네, 바로 거기에 있습니다. 그것이 실제로 식도의 몸에 합류하지 않는 것이 흥미 롭습니다. 거기는 아니지만 이건 여기 밖에 있어요, 알았죠? 그래서 그것은 중요합니다. 그래. 이것이 전부입니다 - 우리가 여기서 할 것입니다 - 이 모든 것이 여기에 나갈 수 있습니다. 그건 아무것도 아니에요. 그래서 우리가 해야 할 다음 일은, 아마도, 짧은 위근육을 제거하는 것입니다. 여기서 멈추자, 스티브. 풀어 주세요. 그런 다음 우리가 해야 할 일은 짧은 위줄기를 제거하는 것이고, 그 다음에는 탈장낭을 잘라내야 합니다. 자, 그럼 여기로 바로 가볼까요? 당신 - 탈장낭 전체를 절제한다고요? 나는 그것을 많이 절제할 것입니다. 이걸 조금만 당겨 봅시다. 여기서 멈추세요. 그나마 다행인 것은 이렇게 큰 탈장이 있다면 위가 짧다는 것이다. 그들은 짧지 않습니다. 네 맞아요. 긴 위. 당신이 그렇게 되고 싶다면, 그렇게 되십시오. 내가 신경 쓰이는지 봐. 문제는 우리가 어떻게 이 이놈의, 아시다시피, 크루라를 다시 모을 것인가 하는 것입니다. 그것이 도전이 될 것입니다. 좋아, 조금 더 가까이. 자, 이제 더 큰 곡선으로 올라가 봅시다. 당신이 가지고 있는 것을 놓아버리십시오. 여기까지 올라가기 시작해. 나를 위해 바로 여기 배를 잡아라. 좋다. 부드럽게 아래로 당기기만 하면 됩니다. 이것은 자유롭게 내려오고 싶어하지 않을 것이라고 말해 주십시오. 나는 정말 불행해질 것이다. 결코 그렇지 않은 것 같습니다. 좋아, 여기서 주머니를 잡고 있지 않을래? 일반적으로 주머니를 들어 올리면 괜찮습니다. 왼쪽 상단 사분면 쪽으로 당겨 주시기 바랍니다. 그런 것이 좋습니다. 좋다. 그래서 지금 - 알겠습니다. 그래서 두 개의 레이어로 되어 있습니다. 나는 위의 안저에서 주머니를 벗겨내고 GE 접합부가 어디에 있는지 알아낼 것입니다. 그 모든 것들도 함께 가야 할 것입니다, 그렇죠? 그래서 당신이 Harmonic으로 나누는 것은 ... 탈장낭 예. 탈장낭 이쪽을 얻자-이쪽 앞쪽을 얻자. 예, 이것은 - 매우 혼란 스럽습니다. 그래서 항상 주머니 밖에서 해부하지 않습니까? 가끔은 주머니 안에 있을 때도 있나요? 아뇨, 저는 해부했습니다 - 저는 제가 할 수 있는 한 많이 주머니 바깥쪽을 절개했으니, 이제 여기에서 그것을 풀어주기 위해 위에서 주머니를 떼어내야 합니다. 봐요. 아마도, 위는 주머니에 의해 여기에서 꼬여 있기 때문에 주머니를 제거할 때까지 정상적인 해부학적 구조를 완전히 복원할 수 없습니다. 이게 어떻게 여기서 그걸 붙잡으려고 하는지 봐, 그러니까 잡아. 좋아요 - 사실, 아시다시피, 그냥 여러분이 있는 곳으로 계속 가자고요. 당신이 먼저 있는 곳이 좋아요. 먼저 해당 레이어를 수행하겠습니다. 더 가까이 다가가세요. 그래서 주머니는 실제로 ... 맞아요, 정확히 맞아요. 먼저 이것을 확인하십시오. 그럼 우리는 멈출 것입니다. 여기에서 이것에 대해 조금 알아보세요. 여기에서 바로 이것을 얻으십시오. 거기에는 약간의 후방 정맥이 있습니다. 아직 주머니가 있잖아요? 이건 주머니야, 맞아. 그것은 단지 짧은 위가 있는 주머니입니다. 정확하게. 더 가까이 오세요. 그러니까 위에서 주머니를 분리하는 거죠. 네, 아주 조심스럽게 노력하고 있습니다. 네, 바로 여기 이 자리가 걱정됩니다. 제 생각에는 그게 전부 주머니였던 것 같아요 - 제 말은, 저는 내내 그것을 통해 하모닉을 볼 수 있었지만, 여전히, 그것은 좀 이상합니다. 글쎄요, 이거 보세요, 제 생각에는 주머니가 - 이건 식도입니다. 이것은-이것이 분명하다는 것을 보아라, 그래서 그것은 갈 수 있어야한다. 예. 그것이 식도 근육이었다는 것만 걱정되는 건가요? 몰라요. 제 말은, 분명합니다. 네 네. 제 생각에는 식도 근육이 사실 조금 더 위쪽에 있는 것 같은데, 이걸 그냥 받아들이고 계속 가겠습니다. 솔직히 말하자면, 나는 이들이 여러 면에서 Ivor Lewises보다 더 어렵다고 생각한다. 글쎄요, 제 말은, 여기에는 해부학이 없습니다. 그러니까 당신은 당신이 거기 후방낭을 통과하고 있다고 생각하십니까? 그것은 주머니의 뒤쪽 부분입니다. 그리고 당신은 그것을 자르고 있습니다, 그래서 종격동이 당신 뒤에 있습니까? 네, 그렇게 생각합니다. 여기가 우리가 전에 해부했던 곳이야, 보시죠? 맞아요, 그게 종격동이에요. 맞아요, 그러니까 이 흉막이나 복막이 만들어지는 거죠. 네. 그냥 복막을 얻으려고 합니다. 네. 제가 본 흉막은 실제로 흰 선을 볼 수 있습니다. 네, 물론입니다. 저게 이거 안에 있는 거 봐, 알았지? 다시 여기로 내려갑시다. 잠깐 당신이 있는 곳에 머물러 있자. 카메라를 뒤로 당깁니다. 여기를 내려다보고, 이 안저의 나머지 부분을 비워봅시다. 여기 주머니의 뒤쪽 부분입니다. 예, 주머니에서 안저를 풀어냅니다. 그래서 나는 본다 - 나는 모든 것을 생각한다 ... 바로 여기에서 크루스를 건너 갈 수 있어야 합니다. 그러니까 그런 면이 있는 거죠. 이제, 여러분은 잠시 동안 여러분이 가진 것을 붙잡고 있습니다 - 보세요, 만약 제가 이걸 여기로 가져온다면... 자, 여기 주머니의 가장자리가 있습니다. 바로 거기에 앞쪽 미주신경이 있습니다. 흥미롭다. 이것은 gradoo입니다. 그럴 수 있습니다. 좋은. 그것은 실제로 PH의 그렇게 나쁘지 않습니다. 지난 주에 Anna와 함께했던 것은 훨씬 더 나빴습니다. 다만 식도 벽에만 주의하면 된다. 예. 그냥 꽤 빨리 당신에게 몰래 들어옵니다. 스코프를 조금만 더 멀리 넣어 주세요. 여기에 모든 구라리 물건을 가져 오십시오. 나는 당신이 이것에 대한 범위를 떨어 뜨릴 필요가 없다고 생각했습니까? 저게 뭐죠? 이것에 대한 범위를 포기 할 필요가 없다는 것을 알고 있습니까? 대부분의 경우 그렇지 않습니다. 제 말은, 우리는 여기까지 대동맥궁까지 왔습니다. 느껴져요. 아치가 느껴지시나요? 글쎄요. 잠깐 뒤로 물러서서 다시 한 번 살펴보겠습니다. 잠시 스코프를 뒤로 당깁니다. 좋아, 여기서 바로 잡아 않을래? 좋아요, 그렇게 좋습니다. 그래 좋아. 잠깐 볼게요. 스코프를 더 가까이 가져 오십시오. 거기 좋네요. 여기서 이것을 식도에서 분리할 수 있는지 확인하십시오. 자, 여기 위가 있는 거죠?

챕터 4

이것은 위에 있기 때문에 미주신경을 다치게 하지 않고 주머니의 이 부분을 확실히 제거할 수 있습니다. 종격동에서 주머니를 빼낸 후 2단계는 실제로 위에서 주머니를 분리하는 것인가요? 네, 그것 없이는 봉합사를 정확하게 배치할 수 없다고 생각하기 때문에 좋아합니다. 네, GE 교차로를 볼 수 없기 때문입니다. 오른쪽. 그러니 여기서 다시 잡아보지 않겠습니까? 거기 좋네요. 그래 좋아. 그래서 우리는 그것을 꽤 명확하게 볼 수 있습니다 - 당신은 내 말에 동의 할 것입니다. 교과서에서 이 단계에 대한 관심이 충분하지 않습니다. 그래, 나는 너에게 다이어그램을 그릴 테니까, 그냥 주머니를 때려눕히면 돼, 쉽게. 글쎄요, 그들은 단지 resect 라고 말합니다 - 주머니를 절제하지만 그들은 말하지 않습니다 - 또는 그들은 주머니를 줄이라고 말하지만 그것은 단지 감소가 아닙니다. 그것은 주머니의 분리입니다. 어디가 어디인지, 어디가 이거인지, 어디서 위가 멈추고 어디서 주머니가 시작되는지 알아야 합니다. 그게 어려운 부분입니다. 그것은 실제로 두 가지입니다 - 당신은 종격동에서 그것을 제거하기 위해 주머니 밖에 있고, 당신은 위에서 그것을 제거하기 위해 주머니 안에 있습니다. 네, 보통은 두 개의 층으로 나뉘는데, 이것이 바로 제가 여기서 한 일이고, 저는 여기서 저를 돕기 위해 이 유륜 조직 평면을 찾습니다. 둘로 나뉜다는 것은 무슨 뜻입니까? 글쎄요, 저기 있습니다 - 이것은 일종의 전방층입니다 - 우리가 이미 나눈 후방층입니다. 네. 그러니까 이거 - 이거 - 이건 바로 여기의 미주신경입니다. 바로 여기 다시. 그러니까 이 나머지 모든 것을 우리가 가져갈 수 있다는 뜻입니다. 그래서 그 물건이 갈 수 있습니다. 식도 주위를 방사상으로 둘러싸는 층이 하나뿐인 것 아닌가요? 두 개인 것 같습니다. 내가 보기에는 종종 두 명인 것 같습니다. 찾기 위해 두 개의 레이어를 분할해야 합니다 - 하나에만 머무르면 혼란스럽습니다. 당신은 바로 끼어들 수 있습니다. 거기에서 자르는 것은 하나의 층처럼 보입니다. 나도 알지만, 그건 내가 이미 하나를 먹었기 때문이야. 제 생각에는. 그래. 그리고 또 한 가지는, 이 과정을 겪으면서 전방 미주신경을 다치는 경우가 드물지 않다는 것입니다. 왜냐하면 여러분은 그것을 찾을 수 없고 저는 그것을 볼 수 있기 때문입니다. Belsey's가 실제로 볼 수도 없는 것처럼. 예. 그래서 저는 이제 이 모든 것 아래로 내려올 수 있어야 합니다, 왜냐하면 이 탈장낭이 붙어있는 바로 거기에 GE Junction이 있기 때문입니다, 그렇죠? GE 교차로가 바로 거기에 있을 수 있습니다. 네. 확실히. 그럼 확실히 전방 - 전방 미주신경이겠죠? 왜냐하면... 아뇨, 그건 그냥, 보시다시피 그것이 주머니에 붙어 있고 우리는 그것을 여기저기 뒤집고 있습니다. 그것이 지금 문제의 일부입니다. 나는 전방 미주신경이 Belsey's로 들어가야 한다고 생각했습니다. 내 손에 있다. 그러니까 당신은 이미 Belsey's를 복용했습니다. 보세요, 저는 거의 정중선을 가로질러 더 작은 곡률로 오고 있습니다. 여기에서 터치만 하면 백업할 수 있습니다. Belsey 's는 일반적으로 GE 교차로 바로 위에 있지만 ... Belsey's는 - 지금 당장, 왼쪽의 안저와 식도 사이의 각도에 있지만, 지금 보시죠 - 제가 그것을 떼어냈기 때문에, 그것은 탈장낭에 있고, 저는 그것을 회전시켰습니다. 지금 오른쪽에 있습니다. 네, 맞습니다. 그러나 일반적으로 해부학적으로 왼쪽에 있습니다. 정확해요. 그의 각도처럼. 정확해요. 내가 그 배를 피할 수 있는지, 이 물건을 더 많이 벗을 수 있는지 보자. 환자는 담낭 운동성 장애를 얻습니까? 지금 무엇을 들고 계신가요? 배를 잡고 있습니다. 여기서 잡아 않겠습니까? 좋아요, 여기서 주머니를 잡아서 제가 이 배에 들어가지 않고 벗을 수 있는지 확인해 보는 게 어떨까요? 그럴 수 있습니다. 실제로 찬반 양론에 대한 연구가 있었습니다. 나는 그것을 큰 문제로 만들지 않습니다. 좋아, 잠깐만 놔둬, 지금. 이쪽으로 배를 가져 가십시오. 보시다시피 이제 GE 교차로 전체가 거의 제거된 것을 볼 수 있습니다. 그래서 우리는 무엇을 할 것인가 - 그래서 미주신경은 더 작은 곡선으로 다시 향해야 합니다, 그렇죠? 그것이 Latarjet의 신경이 있는 곳입니다. 여기서 잡아 않겠습니까? 말하자면, 바로 저기. 좋아, 그녀를 스트레칭하십시오. 좋아, 그리고 보아라, 미주신경이, 내 생각에는, 돌아서야 할 것 같다. 이것은 모두 주머니에서 나온 물건입니다. 터치만 하면 백업할 수 있습니다. 그래서 우리는 이 모든 것을 미주신경으로 바로 잘라낼 수 있어야 합니다. 왜냐하면 미주신경은 더 작은 곡선으로 다시 돌아와야 하기 때문입니다, 알겠죠? 그래서 이것은 모두 갈 수 있어야 합니다. 라타르젯은 유문으로 가죠? antrum과 pylorus, 네. 따라서 그것은 더 적은 곡률과 더 적은 곡률 지방을 따라 달립니다. 그것으로부터 상당히 넉넉한 거리를 두는 것은 그것을 보존해야 합니다. 이것은 아무데도 가지 않기 때문에 여기로 갈 수 있는 방법이 없습니다. 예.

챕터 5

네, 바로 탈장낭입니다. 좋아요, 이제 - 아니요. 우리가 여기서 무엇을 얻었는지 봅시다. 주위를 돌아 다닙니다. 베이스를 비틀십시오. 그것을 조금 잡아 당깁니다. 그 하모닉을 다시 가질 수 있습니까? 그래서 우리는 주머니의 앞쪽 절반을 얻었습니다. 우리는 바로 여기에 있는 후방으로 아직 많은 작업을 수행하지 않았습니다. 자, 그럼 이 작은 끈적끈적한 것들을 가져다가 없애자. 더 가까이 오세요. 주머니는 어디에 있고 주머니가 없는 곳은 어디입니까? 지금 후미주골은 어디에 있습니까? 나는 그것이 바로 저 아래 어딘가에 있을 것이라고 생각했습니다. 글쎄요, 저기 바로 아래처럼 보입니다. 매우 의심 스럽습니다. 매우 의심 스럽습니다. 오, 하지만 이건- 있잖아요, 제 생각에는 여기까지 온 것 같아요. 이거 보이세요, 대동맥에서 나오시나요? 여기까지 왔습니다. 이런. 그래서 가방에 넣기가 쉽지 않을 것입니다. 여기에서 이것을 조금 해제할 수 있는지 봅시다. 나는 그것이 우리에게 줄 수 있다고 생각합니다 ... 왜냐하면 그것 때문에 - 나는 이것이 단지 종격동 슈무츠라고 생각합니다, 나는 이것이 중요한 것이 아니라고 생각합니다. 탈장낭이 앞쪽에 있는 것 같아요. 예. 주머니는 여기 우리 앞에 있습니다. 보세요, 바로 저기에 대동맥이 있고 그 다음에 전망이 있습니다. 자, 여기서 이런 것들을 살펴 보겠습니다. 이건 항상 여기서 빌어먹을, 이대로 계속해. 이 모든 것들이 내가 내 길을 움직일 수 있다면 바로 거기에 갈 수 있습니다. 어서 말해봐. 됐어요. 좋다. 그냥 여기로 올라가자. 이게 바로 여기야? 이 모든 것에서 그녀의 식도는 어디에 있는 것일까? 그러니까 바로 앞쪽 미주신경이 있는 거죠. 다음은 후부 미주신경입니다. 식도가 바로 여기에 있다고 생각합니다. 거의 언제든지 돌아 다닐 수 있습니다. 조금만 뒤로 당깁니다. 우리가 얻은 것을 여기에서 보자. 좋아, 더 가까이 오세요. 이게 뭔지 바로 여기서 볼까요? 이것이 후미주(胡肊肩)인가? 이것이 우리가 후미주(posterior vagules)라고 말하는 것입니다. 예. 식도가 여기에 있습니다. 우리는 방해가 되는 이 모든 과도한 조직을 가지고 있습니다. 그리고 그것은 거기의 후부 미주가 아닙니까? 그것은 후부 미주신경입니다. 이것은 바로 후부 미주신경입니다. 네, 맞습니다. 그리고 우리는 여기에 탈장낭이 남아 있는 다른 졸업생을 얻었습니다. 그리고 우리는 이 지방이 더 작은 곡선에 있습니다. 조금만 뒤로 물러서십시오. 보시다시피, 여기에 있는 모든 것들입니다. 정말 피투성이입니다. 굳이 그럴 필요가 없다면 우리는 정말로 이 문제를 다루고 싶지 않을 것입니다, 그리고 바로 여기 있는 것은 GE 접합의 지방종입니다 - 더 가까이 오세요, 제발 - 이것은 거의 항상 거기에 있고, 항상 골칫거리입니다. 이거 바로 여기. 그리고 그것은 항상 후방과 같습니다 - 그리고 그것은 항상 식도 근육과 일종의 교차합니다. 예. 그리고 보통 식도에서 8시 방향에 있습니다. 내가 갇혀있는 바로 여기 이것은 무엇입니까? 그것은 후부 미주에 대한 또 다른 기여일 수 있습니다, 그렇죠? 저도 그렇게 생각하고 있습니다. 왜냐하면 이 모든 해부학이 있기 때문입니다 - 제 말은, 저는 방금 이 전체를 읽고 있었습니다... 여기서 잠깐 올려다봅시다. 잠깐 내 집게를 따라가. 식도의 본체는 사실 이것의 반대편에 있다고 생각합니다. 그것은 바로 거기에 있습니다, 그래서 그것이 미주입니다. 이건 사실 대동맥이 아니라 척추입니다, 그렇죠? 그래서 나는 우리가 필요하다고 생각합니다 - 여기 이 자줏빛 물건을 보십니까? 그걸 나눠서 하면 조금 더 기동성을 확보할 수 있을 거라고 생각해요. 네, 거기서 개최되고 있습니다. 대동맥은 척추의 반대편에 있는 것 같아요. 척추의 대동맥은 어디에 있습니까? 이게 바로 여기의 척추인 것 같아요. 힘들어요. 플루라가 그 위를 왔다 갔다 하고 있었다. 대동맥은 반대쪽에 있으니까 척추 왼쪽에 있잖아요? 마지막으로 확인했을 때 척추 왼쪽. 예? 확실히는 모르겠지만, 제 말은, 실제로 거기에서 맥동하는 것을 볼 수 있습니까? 나는 그것을 보고 있기 때문에 여기에서 맥동하는 것을 볼 수 없습니다 - 나는 잘못된 쪽에서 사물을 보고 있습니다, 하지만 그것은 바로 저기 홈에 있어야 합니다. 보세요, 그게 우리가 여기서 할 전부라고 생각합니다. 우리는 문제를 요구하고 있습니다. 자, 자, 여기 식도를 돌아다니면서 파란 것을 집어넣자. 그걸 잡고 그냥 들어 올리세요. 아직 우리가 처리해야 할 주머니가 있습니다. 나는 이미 크루라를 볼 수 있습니다. 오 예, 크루라를 잘 볼 수 있습니다. 자, 여기서 반대편을 볼까요? 나는 여기에 파란색 것을 가질 것입니다. 오, 대단한 캐치. 그것을 대퇴골 쪽으로 당겨 봅시다. 거기 가자. 자, 이제 루프를 부탁드립니다. 지방을 제거하는 방법이지만 실제로 시도 할 수 있습니다. 그래, 왜 뒤에 있는 걸 잡지 않니? 식도 앞에 놓자. 보통, 나는 여기서 X를 만든다. 그것은 내 문제의 일부입니다. 그래 좋아. 알았어요. 자, 이제 여기 고리를 통해 배를 아래로 당기고 발 쪽으로 당겨 가능한 한 높이 올릴 수 있습니다. 내가 그것을 얻을 수 있는지 보자. 내 말은, 그것은 장막의 찢어짐에 가깝습니다. 카메라를 들고 더 가까이 다가오세요. 그렇게 생각하지 않아요. 괜찮으신 것 같아요. 그리고 당신이 그랬더라도 우리는 그것을 고칠 수 있으므로 땀을 흘리지 마십시오. 좋아, 이제 스티븐에게 이빨 손잡이를 갖자. 이 두 가지만 잡으세요. 더 가까이 오세요. 그렇게 빡빡하면 훨씬 더 잘할 수 있습니다. 그래서 당신이 그것을 들어 올릴 수 있다면 어떻게 될까요? 이곳의 상황은 어떻습니까? 이 여분의 쓰레기 조각을 치워보세요 - 다만 우리는 미주골이 실제로 어디로 흐르고 있는지 모릅니다. 실제로 그 미주신경을 바로 볼 수 있다고 생각합니다. 그게 진짜인지는 잘 모르겠는데, 왜냐하면 제 생각에는 - 보세요, 제 생각에는 꽤 가깝다고 생각합니다. 나는 그것이 실제로 고개를 숙이지 않고 다시 들어온다고 생각합니다. 구멍에? 나는 그것이 반복된다고 생각한다. 나는 우리가 우리의 것을 얻었다고 생각한다. 예. 이 작은 것. 우리는 그것을 정말로 잘라낼 수 없습니다. 예. 나는 우리가 크루라를 가지고 있다고 생각합니다. 어디 보자 - 크루라를 닫으면 훨씬 좋아 보일 것입니다. 나는이 물건의 약간을 바로 여기에 내려 놓고 싶을 수도 있습니다 - 너무 많이는 아닙니다. 그렇다면 좌측 위동맥은 꽤 가까운 곳에 있을까요? 자, 다음에 제로 에티본드가 있습니까? 잠깐 왼쪽에서 왼쪽 크루스를 살펴봅시다. 잠깐 그것을 놓아도 됩니다. 어느 시점에서 뭉툭한 집게를 가질 수 있습니까? 예, 뭉툭한 집게를 가져오십시오. 바로 여기에 있는 이 작은 영역을 살펴보겠습니다. 여기 이거 보이시나요? 이것은 - 나는이 바닥을 crus에 고정시키고 싶습니다. 당신은 또한 그래야 합니다 - 당신은 조심해야 합니다 왜냐하면 비장 동맥이 때때로 이것에 당겨지기 때문입니다. 나는 그것이 문제가되지 않을 것처럼 보인다는 것을 알고 있지만, 실제로는 어려운 방법을 배웠습니다. 그건 위장 조각이잖아요, 그렇죠? 과연 그럴까? 좋아, 더 잘 볼 수 있도록 더 가까이 오자. 그래서 이 작은 층은 바로 여기로 안전하게 갈 수 있습니다. 동의하다? 확실히. 좋다. 비장 동맥은 거기에 더 있고 비장은 가슴에 있습니까? 아뇨, 하지만 무슨 일이 일어나는지 아세요? 왜냐하면 그것은 너무나도 곱슬곱슬하기 때문에, 내 말은, 그것이 그저 말려 올라갈 수 있다는 뜻이고, 뜻밖에, 당신은, 당신 - 당신은 그것을 발견합니다. 또 다른 것은 - 가끔은 - 이걸 가져갑시다. 가끔은 그 동맥 바로 옆을 달리는 비장에서 횡막동맥이 떨어져 나오는데, 만약 그것이 출혈을 시작한다면, 그것을 막는 것은 정말 골칫거리입니다. 봐, 내가 뭐라고 했지? 보세요, 저기 바로 아래에 큰 배가 있습니다. 내가 어렵게 배운 교훈을 책으로 쓸 수 있습니다. 이 물건을 크러스에서 밀어 올려 크러스의 바닥을 보고 첫 번째 스티치를 올바르게 넣을 수 있도록 합시다. 여기가 바로 제가 보고 있는 영역입니다. 예. 그러니까 여기까지 밀어 올리기만 하면 되고, 그게 제가 원하는 거죠. 집게의 윗부분을 살펴 보겠습니다. 그래. 그래서 그것은 - 더 이상 얻을 것이 없다고 생각합니다. 어디 보자, 거기에 한 땀 꿰매면 안전하겠지? 오른쪽. 그래. 좋다.

챕터 6

그 고리에 이빨 손잡이를 시도하고 그것이 우리에게 좋은 노출을 얻는지 확인하십시오. 이 처음 몇 바늘 꿰매는 것은 어려울 것입니다. 나머지는 훨씬 더 좋을 것입니다. 사실, 지금 당장 두 개의 블루스를 잡고 있습니다. 네, 네, 정확합니다 - 그냥 당신을 위해 그것을 붙잡으려고 노력하고 있습니다. 오, 알겠습니다. 좋아요, 훌륭합니다. 좋아, 당신이 그것을 위로 들어 올리면 어떤 일이 일어나는지 봅시다. 볼 수 있을까요? 예. 좋아요, 제게 바느질해 주세요. 바로 저기 대동맥이잖아요? 그것은 맞는 말입니다. 자, 스티치를 합시다. 좋아요, 더 가까이 오세요. 백업해 주세요. 좋아요, 그냥 저기 있는 파란 물건에 매달아 놓으면 돼 - 그래요, 그런 다음 오른손을 잡고 그냥 튕겨보세요 - 잘라주세요, 제발요. 언제가 될지 알려드릴게요. 그래서 이것은 - 당신은 이것을 보았습니까? 기본적으로 Endoloop를 직접 만들 예정입니다. 그러니까 반 히치, 8번 정도 - 6번 정도 되는 거죠. 2, 3, 4, 5, 6. 자, 이제 두 가지를 퍼뜨립니다. 제게 딱 달라요. 바닥에 하프 히치를 놓으십시오 - 모든 것이 같은 방향으로 가고 있습니다. 그러니까 본질적으로 그것은 사이에 여섯 번의 던지기가 있는 할머니입니다. 자, 이제 이것의 꼬리를 잡아주세요. 그러니까 그건 - 아니면 교수형 집행인의 올가미라고 할 수 있겠죠. 풀어 주세요. 좋아, 이제 나를 위해 틈새를 노출하십시오. 더 가까이 오세요. 좋아, 크리스탈은 잠깐 빛을 되찾아라. 그래서 Endoloop와 똑같습니까? 글쎄요, 그것은 육체적 매듭이지만 아직 사각형이 아닙니다. 나가, 아시다시피, 그 위에 사각형 매듭을 놓지 않는 한 미끄러질 것이지만, 그것을 지탱할 수 있는 충분한 마찰이 있다면 말이죠. 좋아, 나에게 가위 주세요. 그래서 나는 - 카메라에 백업. 바늘 홀더는 비워 주세요. 더 가까이 오세요. 그리고 그것은 크뤼의 매우 강력한 물기입니다. 그게 그녀가 가진 전부입니다. 그리고 척추근막의 가장 강한 부분, 가장 깊은 부분, 척추근막, 그렇죠? 뭐라고 하셨죠? 크루라의 가장 강한 부분은 더 깊은 부분인 척추 근막입니다. 당신은 당신이 끝까지 왔다고 생각하십니까? 꽤 가까웠어, 나는 꽤 멀리 떨어져 있어. 글쎄요, 저는 - 알다시피, 당신이 얻을 수 있는 만큼. 나는 확신 할 수 없습니다 - 나는 확실히 어떤 식 으로든 척추에 있지 않지만... 이거 좀 잘라주세요. 자, 그래서 당신이 할 일은 당신이 그들을 건너는 것입니다. 그리고 반쯤 히치를 만드십시오. 좋아요, 그리고 당신은 이것을 잡고 이것이 돌지 않도록 한 다음 여섯 번 갑니다. 2, 3, 4, 5, 6. 그것들은 모두 시계 방향입니다. 실을 펴십시오. 그리고 한 가닥 더, 하지만 한 가닥 둘레에 반쯤 걸려 있습니다, 알겠죠? 그래서 맨 위에는 할머니, 아래에는 할머니가 있습니다. 그리고 마지막 것에서 오버 또는 언더를 기록한 것은 중요하지 않았습니까? 같은 방향으로 가야 합니다. 모든 것이 같은 방식으로 회전해야 합니다. 좋아, 들어. 그리고 끝났습니다. 좋아요. 이 문제를 해결합시다. 그리고 그것은 Endoloop와 정확히 동일합니까? 그들이 ... 네, Endoloop처럼 생각합니다. 정확히는 말할 수 없지만... 그것이. 그것은 실제로 Roeder의 매듭, R-O-E-D-E-R로 묘사됩니다. 뢰더의 매듭. 당신이 그것을 찾아보십시오. 독일어. 아마 그것과 다르게 발음되겠지만... 가위 주세요. 어떤 사람들은 Nissen에 대해 위장까지 이야기 할 때 "Slipped Nissen"이라는 용어를 사용합니다. 맞아요, 그래서 그것은 모래시계처럼 보입니다, 거의 장중첩증처럼 보입니다. 그래서 미끄러짐의 문제는 단지 재발성 역류입니다, 그렇죠? 글쎄, 그들은 재발성 역류를 얻지만 또한 폐쇄를 얻습니다. 마치 위가 두 칸으로 나뉘어 있어서 이물질이 안저에 끼게 되고, 그래서 그 위에 있는 판막이 제 기능을 하지 못해서 계속 역류하게 되고, 포만감을 일찍 느끼기도 하고, 바싹 마른 복통을 얻기도 합니다. 그들은 거의 위밴드와 같습니다. 정확하게. 정확하게. 따라서 다시 실행해야 합니다. 모두 다시 실행해야 합니다. 뚱뚱하지 않다면 말이다. 증상이 심하지 않다면 말이죠. 그러나 이것은 의학적으로 고칠 수 있는 문제가 아닙니다. 그리고 헤르니시아 Nissen, 전체 랩이 가슴으로 올라갑니다. 매우 일반적입니다. 실제로 긴 시리즈가 있기 때문일 수도 있고 아닐 수도 있습니다. Demister는 Nissens를 흉곽 횡단으로 하곤 했으며 때로는 가슴에 넣어 두기도 했습니다. 더 가까이 오세요. 그리고 저는 그것이 이상적이라고 생각하지 않지만 효과가 있었다고 생각합니다. 따라서 다시 실행할 필요가 없을 수도 있습니다. 맞는. 환자의 증상이 있는 경우에만. 모든 것은 환자의 증상에 따라 진행됩니다. 모든 것은 환자의 증상에 따라 진행됩니다. 좋아, 이걸 퍼뜨려. 다시 보여드릴게요. 그래서, 우리는 이런 식으로 회전하고 있습니다. 나에게는 시계 방향이고, 당신에게는 시계 반대 방향입니다. 그리고 우리는 그 방향으로 계속 회전하고, 넘어가거나 두 바늘 모두 꿰매는 대신 첫 번째 바늘만 돌고 있습니다. 아, 그게 바로 첫 번째 슬립 매듭과 같은 방향이 아니라 오버핸드와 같은 방향이라는 뜻입니다. 오른쪽. 네 네. 모든 것이 시계 방향으로 가고 있습니다. 그래, 그래, 그래, 그래, 그래. 그리고 또 한 가지는, 틈새가 눈물방울보다 삼각형 모양으로 보이는 것을 보셨나요? 상단이 얼마나 큰지 보이시나요? 나쁘다. 더 가까이 오세요. 항상 그런 식이잖아요? 이건 아니에요. 때로는 더 타원형의 눈물방울이 있는데, 이 경우 훨씬 더 잘 어울립니다. 이것은 상단에서 정말 멀리 떨어져 있어 좋지 않습니다. 메쉬를 사용해 않겠습니까? 글쎄요, 저는 좋아하지 않지만, 가끔은 해야 할 때가 있습니다. 답변은 어떻습니까? 앞쪽에 틈이 있기 때문에? 글쎄요, 지금까지 데이터는 재발률이 더 낮다는 것을 보여주지 않습니다. 특히 이 복잡한 해부를 수행한 경우, 원시 표면이 많이 있어 넣기 싫습니다. 뭘 해도 재발률이 너무 높아. 그래, 내 말은, 확실히 흡수 가능한 메쉬를 넣는 것을 좋아하지 않아. 그것은 당신에게 많은 돈을 요하는 것을 제외하고는 아무것도하지 않습니다. 하지만 프롤렌처럼 넣지 않겠습니까? 그녀는 착하고 편안하죠? 그래 좋아. 네, 맞습니다. 가위 주세요. 당신이 누구를 믿느냐에 따라 다르다는 것을 압니다. 생각만큼 자주 발생하지 않습니다. 제발 돌아와요. 횡격막에 편안한 절개를 합니까? 라고 생각합니다. 다른 방법은 오른쪽 크러스에 이완 절개를 하고 밀어 넣은 다음 이완 절개 부위에 패치를 붙이는 것입니다. 편안한 절개 부위를 커버합니다. 네. 정확하게. 틈새를 덮기 위해서가 아니라, 편안한 절개 부위를 덮기 위해서입니다. 아니요. 예. 그래서 당신은 para-para를 얻지 못합니다. 그렇게 하면 그물망이 식도에 닿지 않습니다. 더 가까이 오세요. 그래. 그리고 제가 생각하는 또 다른 것은 서약이 메쉬를 끼우는 것과 약간 비슷하다는 것입니다. 틈을 메우기 위해 메쉬를 사용하지 않기 때문에 메쉬를 클로저 위에 온레이 메쉬처럼 놓습니다. 더 가까이 오세요. 알겠어요. 그것은 작동하지 않기 때문입니다. 간극을 메우기만 하면 작동하지 않습니다. 그것은 무엇과도 다르지 않습니다. 예, 아니요. 좋아, 바느질, 제발. 크루라를 얼마나 꽉 닫아야 합니까? 많은 책에서 다루지 않습니다. 글쎄, 한 손가락 너비가 있습니다 ... 작은 공간을 원한다고 들었기 때문입니다. 글쎄, 당신은 작은 공간을 원합니다, 그렇죠? 그렇지 않으면 식도 - 그리고 당신이 공간을 원하는 이유는 무엇입니까? 그래서 당신은 삼킴곤란을 얻지 않습니다. 안저삽입술을 확장할 수 있습니다. 클로어 클로저는 확장할 수 없습니다. 식도의 각도에 꼬임이 생기지 않도록 하기 위해서라고 생각했습니다. 글쎄요, 보시면, 옆면, 보시다시피, 꼬임이 있을 것입니다. 따라서 그것은 꼬임 문제가 아니라 삼킴곤란 문제입니다. 그래, 뒤로 물러나. 이제 우리는 카바에 정말 가까워지고 있습니다. 이것이 바로 이 오른쪽 이완 절개의 문제입니다. 당신은 바로 카바에 있을 것입니다. 그래서 카바가 바로 거기에 있습니까? 네, 저기 바로 카바가 있습니다. 보세요, 저기 카바의 가장자리가 있습니다. 그러니까 지금 1cm 정도 떨어져 있는 거죠. 나는 그것이 바로 여기의 하얀 것이라고 생각했다. 이거다. - 이거가 여기까지야. 그래, 그게 내 말이야. 그리고 바로 여기에도 있습니다. 네, 네, 알겠습니다. 당신이 가리켰을 때, 나는 당신이 가리키고 있다고 생각했습니다 ... 나는 조금 더 열등하게 지적했다. 네 네. 흥미롭네요. 매혹적인. 아니, 틈새 바로 옆에 몰래 다가오는 것이 얼마나 좋은지 흥미 롭습니다. 절대로. 당신은 항상 그것을 미상적 뒤에 있다고 생각하지만, 실제로는 미상적 앞에 옵니다. 글쎄, 미상이 그것을 감싸고 있습니다, 그렇죠? 미상은 카바의 관점에서 말의 안장과 같습니다. 오른쪽 크뤼의 상단에 얼마나 가까운지 놀랍습니다 - 네, 그리고 바로 거기에 cava로 배출되는 횡막맥이 있습니다. 글쎄, 당신은 바로 거기에서 볼 수 있습니다. 그리고 당신이 그것을 찢을 때... 그녀는 거대한 횡격막 정맥을 가지고 있습니다. 나도 알아 - 정말 많은 상처가 있었어. 나는이 PH 중 일부가 거대한 횡격막 정맥을 가지고 있다는 것을 발견했다. 맞아요. 왜인지는 모르겠지만, 당신도 - 나도 같은 걸 눈치챘고, 그건 그저 상처의 세계일 뿐이야. 찰칵 부탁합니다. 간에서 왼쪽 부분을 절제할 때 가끔 들어갈 수 있는데, 아시다시피, 앞장 케이스를 열면 출혈을 멈추는 것이 고통스럽습니다. 삼각 인대를 제거하는 것은 조금 과할 수 있습니다. 래트너 박사님, 이걸 얼마나 더 원하십니까? 두 가지라고 생각하지만 100 % 확신 할 수는 없습니다. 우리는 한 번에 한 단계씩 내려가서 무엇이 찢어지는지 봅니다. 당신을 위한 한 손잡이가 있습니다. 이제 그것이 보이기 시작했습니다 - 그것은 존경스러워 보이기 시작했습니다. 이제 그것이 찢어지지 않고 유지된다면 우리는 괜찮습니다. 나는 좋은 빛을 얻을 것이고, 그래서 우리는 아마도 이 매듭을 볼 수 있을 것입니다. 이것은 실제로 중요한 단계입니다. 여기에서 이 영역에 바로 초점을 맞춥니다. 잘라주세요. 잘라주세요. 좋아요, 찍어주세요. 이게 마지막 에티본드가 될 거고, 그 다음에는 실크로 바꿔볼게요, 알겠죠? 그래. 괜찮을 것입니다. 예. 비단을 다섯 개 반으로 만들고 싶으세요, 박사님? 예, 제발 - 1 6 인치 - 나머지는 5 반 반. 여기서 중요한 또 다른 것은 우리가 시작했을 때와 비교했을 때 현재 우리가 얼마나 많은 엔트로 식도 길이를 가지고 있는지 주목하는 것입니다. 우리는 톤을 가지고 있습니다. 맞아요 - 우리가 정말로 공백기를 바꿨기 때문입니다. 그리고 우리가 c를 시작했을 때 - crural closure 당신이 의미하는 - 예, 예. 좋아, 좋아 보인다. 좋은. 꽤 좋아 보인다. 기쁘다. 뭉툭한 집게를 부탁합니다. 거기서 잠깐 휴식을 취하세요. 그냥 정상 위치로 되돌려 놓자, 알았지? 그러니 잠깐 봅시다. 그걸 놔? 그냥 - 그래, 잠깐 집게를 놓아. 여기서 파노라마 사진을 찍어서 식도의 길이에 대한 멋진 사진을 얻었습니다. 우리가 전에는 가지지 못했던 이 모든 길이를 바로 거기에 가지고 있다는 것을 알 수 있습니다, 알겠죠? 그러니까 둘, 둘, 반이랑 같아요. 예. 그런 것? 완벽하지는 않지만 충분합니다. 그리고 여기 - 미주신경은 여기 어딘가에 있습니다. 그리고 GE 교차로가 어디에 있다고 말하시겠습니까? 저는 GE 접합부가 아마도 여기에 있다고 말하고 싶은데, 그것이 바로 골격식도 인대이기 때문입니다. 따라서 탈장낭은 골격식도 인대에 바로 붙습니다. 인대는 어디에 있습니까? 인대는 마치 - 우리가 자른 곳, 바로 그곳이라고 생각합니다. 이런 것들을 조금만 없애세요. 탈장낭은 골상식도에 고정되어 두부에서 가슴으로 이동합니다. 네, 맞습니다. 그리고 이것은 모두 탈장입니다. 그게 바로 당신이 말한 지방종입니다. 네, 그것이 바로 여러분이 정말로 앓고 있는 지방종입니다 - 그것은 다루기 고통스럽습니다. 이제 랩을 할 수 있는지 확인해야 합니다. 그래서 나는 그냥 후부 펀도플레이를 할 수 있다고 생각합니다 - 저는 그것이 단지 표준 투펫과 위절제술이라고 생각합니다. 괜찮을 것입니다.

챕터 7

그래서 그것은 거기로 갑니다. 그래서 우리가 이와 같은 것을 가져 간다면. 그걸 이리저리 끌어당기세요. 좋아, 파란색 것을 다시 잡고 똑바로 아래로 당기는 것은 어떨까요? 더 가까이 들어가십시오. 문제가 생길 때마다 더 가까이 가십시오. 좋다. 거기 좋네요. 좋다. 좋아, 지금 물러서. 이것을 얻자. 우리가 방향을 잡고 있는지 확인하십시오. 그래서 그것은 좋은 징조입니다 왜냐하면 그것은 우리가 원하는 짧은 위이기 때문입니다. 우리는 이쪽을 따라 짧은 위줄기를 줄지어 있어야 합니다. 그것은 - 당신은 당신이 뒤틀리지 않았다는 것을 압니다. 똑바로 아래로 당기십시오 - 그렇게 오른쪽 아래로. 여기서 무슨 일이 일어나는지 봅시다. 특히 주머니와 미주신경, 그리고 Belsey의 왼쪽의 잔재 같은 것에서요. 좋아요, 그래서 이것은 다음과 같이 진행됩니다. 이 왼쪽을 조금 더 자세히 살펴 보겠습니다. 위가 짧습니다. 거기에는 짧은 위가 있습니다. 그래서 당신은 그 모양을 보고 싶어합니다 - 이 안저의 상단을 가로질러 줄지어 있는 짧은 위줄기. 다시 당겨 - 아래로, 위로. 제 생각에는 약간 뒤틀린 것 같아요. 나는 그것에 대해 미친 것이 아닙니다. 다시 시도해 보겠습니다. 그것이 우리가 정말로 원하는 부분입니다. 그래서 우리는 이것이 이렇기를 원합니다. 그것을 들어 올리고 또 들어 올리십시오. 여기 아래를 살펴 보겠습니다. 그것이 바로 제가 원하는 부분입니다. 좋아, 다시 발 쪽으로 똑바로 당깁니다. 좋아, 그게 바로 내가 원하는 것이라고 생각합니다. 그게 내가 전에 가졌던 것과 거의 비슷했던 것 같아요. 잠깐 왼쪽을 보시죠. 이 구두닦이 테스트를 해볼게요. 이제 똑바로 됐죠? 맞습니다. 예. 좋아요, 스티치 주세요 - 실크 스티치와 돌고래를 주세요. 이것은 바로 앞쪽 미주신경입니다. 이쪽으로 움직여야 합니다. 그게 전체 두께입니까? 전체 두께가 아닙니다. 잠깐 아래를 보세요. 이것은 전체 두께입니까? 아니요. 나는 원한다 - 나는 좋은 튼튼한 물기를 원한다. 탈장만 생기는 것은 아닌지 확인하고 싶습니다. 있잖아요, 그게 바로 여러분이 그것을 잘라내는 이유입니다 - 그래서 여러분은 여러분이 있다는 것을 알게 됩니다 - 여러분이 얻고 있는 것입니다. 전체 두께가 되는 것을 원하지 않습니다. 솔직히 말해서 당신은 혈청이 되고 싶어합니다. 그래. 공백기로 다시 오세요, 제발. 좋아, 거기서 잠깐 들고 있는 것을 놓아보지 않을래? 뭉툭한 집게를 가져와주세요. 이것은 5.5 인치입니다-이 스티치입니다. 정말로? 그래. 그냥 이걸 잡아봐 - 이걸 바로 잡아 - 그냥 - 그래, 거기 어딘가에는 괜찮아. 그럼 그냥 움켜쥘 건가요? 예. 카메라를 들고 더 가까이 오세요. 카메라를 들고 조금만 더 가까이 다가오세요. 더 가까이 오세요. 이 모든 PH가 volvulus의 구성 요소를 가지고 있다고 말할 수 있습니까? 아니요. 글쎄요, 정의에 의해. 하지만 아뇨, 아뇨, 실제로는 그렇지 않습니다, 왜냐하면 우리가 PH라고 부르는 것 중 일부는 단지 3형 탈장이기 때문입니다. 그것들은 그저 일종의 슬라이딩입니다 - 큰 슬라이딩 - 네, 큰 슬라이더입니다. 가위 주세요. 한 땀 더 주세요. 매우 드뭅니다. 나는 1개를 가지고... 나는 유형 2, 순수한 PH를 의미하는 것이 아니라 3을 의미합니다. 슬라이더 플러스일 때. 네. 네. 이 특허처럼. 하지만 그것들은, 저는 그냥 PH라고 부르겠습니다, 그들은... 전부는 아닙니다. 전부는 아닙니다. 전부는 아닙니다. 더 가까이 오세요. 그거 뚱뚱하죠? 나는 단지 그 미주신경을 당신 편으로 유지하려고 노력하고 있습니다. 예. 잠깐만 손을 놓아주세요. 여기서 어떤 것도 왜곡하지 않는지 확인합시다. 이것이 바로 그것이 정말로 거짓말을 하고 싶은 방식입니다. 그리고 우리는 그것을 - 제 말은, 미주들이 - 저는 그 미주들이 갖고 싶습니다 - 그래서 이것 - 이렇게 붙잡을 수 있습니다. 좋아, 더 가까이 오세요. 나는 미주신경이 꿰매는 것을 좋아하지 않습니다. 왜냐하면 당신이 한 땀 땀을 묶을 때, 당신은 미주를 압축한다고 생각하기 때문입니다. 반드시 터널에 있을 필요는 없습니다. 예, 압축하고 있는지 여부를 알 수 없습니다. 이것으로 마무리하겠습니다. 무슨 말인지 아시겠어요? 예. 더 가까이 오세요. 더 가까이. 그렇게하는 것이 좋습니다. 조금만 더 가까이 오세요. 그것은 썩 좋지 않습니다. 각도가 아니어야 합니다. 카바나 그런 것에 나쁜 짓을 하지 않도록 노력하십시오. 이것을 건너면 이것은 좋지 않은 형태가 될 것입니다. 좋아요, 가위 주세요. 배를 오른쪽으로 흔듭니다. 좋다. 자, 그럼 시작해볼까요? 우리는 그것이 간으로 들어가도록 해야 합니다. 아니요. 그 후에는 1, 2, 3이 더 필요합니다. 다섯 살 반 - 다 다섯 살 반, 알았지? 마치 세르게이가 최소 침습 승모판막에 대해 이야기한 것과 같습니다. 예. 정말 인상적입니다. 사실입니다. 만약 제게 정말 문제가 있다면, 저는 심장 수술을 받는 것보다 심장 수술을 받는 것이 더 낫다고 생각합니다. 네, 제 말은, 특히 다혈관 질환에 대해서요. 그것은 - 그리고 점점 더 인용되고, "논쟁적"이지만, 나는 문학이 실제로... 점점 더 많아지고 있습니까 - 오프 펌프 CABG에 무슨 일이 일어났습니까? 그건...? 오프 펌프는 우스꽝 스럽습니다. 괜찮을 거야, 그건 아니야. 그거. 아니요, 괜찮습니다. 네, 괜찮습니다. 그냥 놔둬. 괜찮을 거야. 자, 이 부분이 완료되었습니다. 우리가 얻은 것은 복부에 약 3cm의 식도, 식도 중앙을 가로지르는 미주 신경이 있는 주머니의 척추경, 투펫 안저삽입술, 위고정술(후방으로 두 번, 전방으로 두 번)이며 이것이 효과가 있어야 합니다. 자, 이제 간 견인기를 제거하고 어떻게 할 것인지 알아 봅시다.

챕터 8

뭉툭한 집게를 가져다 주시겠습니까? 이것의 캡슐에 바로 머물러라, 내 생각에. 가정 - 양성 병변이라고 가정합니다. 뭉툭한 집게를 부탁합니다. 이게 어디로 가는지 봅시다 - 이것의 깊은 부분이나 가장 깊은 부분이 어디인지 말입니다. 그래, 그래서... 매우 이상합니다. 내가 이대로 가면 내 집게쇠 바로 옆에서 건너편으로 나올 수 있잖아? 그리고 당신은 바로 거기에서 흰색 물건을 잡을 수 있습니다. 나는 당신을 위해 그것을 회전시킬 것입니다. 잠깐만요, 스티브. 내가 그것을 뒤집으면 당신은 그것을 잡을 수 있을 것입니다. 네, 잘 됐어요. 이제 다른 쪽을 빼냅니다. 나는 그럴 필요가 없다고 생각한다. 절개해 보겠습니다. 네, 맞습니다. 느린 속도. 하나 더 가십시오. 좋다. 제 생각에는 - 거의 여기 이 각도에서 볼 수 있을 것 같습니다. 오, 스티브, 내가 하고 싶은 것은 - 그것 - 회전하는 것입니다. 네, 보세요, 이렇게 뒤집힐 거고, 그런 다음 그 가장자리를 따라 바로 올 수 있습니다. 예. 예. 그리고 제 생각에는 여러분이 가장자리를 따라 바로 와서 청크, 청크, 청크할 수 있다고 생각합니다. 장 손잡이를 갖도록 하는 것은 그렇게 하면 더 잘 잡을 수 있다고 생각하기 때문입니다. 잠심만 기다려. 왜냐하면 저는 정말로 이것이 이렇게 앉아있어야 한다고 생각하기 때문입니다. 괜찮아. 그래, 바로 해. 아니, 그게 다 들어갔어. 간을 조금씩 거쳐야 하는 방법을 보십시오. 예. 아니요, 여전히 제대로 하고 있지 않습니다. 여기 아래에서 시작하길 원하고, 원하시면 위로 뒤집을게요. 예. 에 대해 완료되었습니다. 그의 말이 옳았다. 5 분은 좋은 전화였습니다. 그래 좋아. 좋아, 그래서... 한 땀 한 땀? 그래, 너 - 잠깐만. 나오고 있다고 생각합니다. 아니, 나오지 않을 거야. 그래서 - 그냥 한 땀 꿰매고 싶어요, 알았죠? 그래서 우리가 다른 것을 하기 전에, 우리는 이것을 1초 동안 여기에 남겨 둘 것입니다, 알았죠? 여기 바로 아래에 있습니다. 0 Vicryl을 드시죠.

챕터 9

나는 너를 원한다 - 여기. 첫 번째를 이렇게 넣으십시오. 하지 마세요 - 너무 각도를 잡지 마세요 - 너무 많이, 하지만, 아시다시피, 그런 것에 대해 뭔가가 있습니다. 좋아요, 당신이 실제 구멍에 있는지 확인하십시오 - 또는 피부 절개 부위를 자르십시오, 알았죠? 좋아, 완벽해. 뒤로 물러납니다. 가만히 있어. 나는 시도했다 ... 알았어요. 좋아, 다른 쪽도 마찬가지야. 여기? 예 - 동일 - 방금 한 것 - 투관침의 반대편으로 가고 있다는 점을 제외하고는 정확히 동일합니다. 실밥의 끝을 다시 넣은 다음 passer를 봉합하십시오. 좋아, 이제 우리는 이걸 그렇게 움직일 거고, 너는 방금 들어갔던 바로 그 구멍으로 들어갈 거야. 그래 좋아. 알았어요. 풀어 주세요. 이제 다른 쪽에서도 같은 작업을 수행하게 됩니다. 그래 좋아. 좋아, 그게 다야. 이제 엔도 캐치 백을 준비합시다. 거기에 엔도 캐치 가방을 넣어 드릴게요. 나는 어떤 종류의 집게를 가져갈 것입니다 - 무엇이든, 그냥 어떤 집게든지. 열어봐. 실제로 집게기 바닥으로 떨어질 수 있는 곳으로 가자. 예. 좋다. 좋아, 닫아. 거기가 정말 좋아 보입니다. 객실 조명을 켜주세요. 네, 괜찮습니다. 그거 빼.

챕터 10

그래서 저는 그 사건이 매우 순조롭게 진행되었다고 생각합니다. 우리는 큰 어려움없이 탈장을 줄일 수 있었고, 질을 확인했으며, crura의 멋진 견고한 수리를했습니다. 우리는 그녀의 삼킴곤란이 개선되는지 확인할 것이며, 우연히 발견된 간 종괴도 제거했기 때문에 추가 보너스입니다. 거기에는 평범하지 않은 것이 없습니다. 바라건대, 위절제술이 가랑이 폐쇄의 효과를 증가시켜 그녀의 붓기가 나아질 것입니다.