腹腔鏡下傍食道ヘルニア修復術

第1章

こんにちは、私はデイビッド・ラットナー医師です。今日は85歳の女性の傍食道ヘルニアを腹腔鏡で修復します。主な訴えは失語です。非常に複雑な症例で、術前評価が多数行われています。彼女は間違いなく食道運動障害を持っています。通常の治療にはあまり効果がなく、ボトックス注射やアカラシアや運動障害の治療に使われる他の方法にも反応していません。紹介医の中には、私も同意しますが、食道ヘルニアによる嚥下障害には機械的な要素があるという感覚があります。だから腹腔鏡で修復する予定で、彼女が良い反応を得られることを願っています。そこで、腹腔鏡ですべての準備を整え、食道裂孔を露出させ、その後、頭頂腹膜と縦隔胸膜を隔てるヘルニア嚢を取り除く。胃を緊張なしで縮小できるかどうか分かれば、ヘルニア嚢を切除し、裂孔を修復し、彼女の場合は最小限のファンドプリケーションを行うかもしれませんが、実際には胃管修復というよりは胃閉鎖に近いものを行います。彼女は非常に重度の嚥下障害を抱えているため、解剖学的に整理してそれで終わりにしたいと思っています。もしその後逆流があれば、医療的に治療します。

第2章

ナイフをください。傍食道ヘルニアや高い位置で行う食道の症例で重要なことの一つは、トゥカールをウンバ(臍)に入れないことです。正中線の左側と頭骨を臍に置く。人それぞれ体格や体型が違うので、個別に合わせる必要があります。すべての患者に当てはまる一つの公式はないと思います。もう少しリバースTをください。それはコロンだ。それは彼女の大腸です、はい。ねえ、まず君のを入れよう。君はグラッパーで押して、そしたら僕がこれをもっとよく差し込めるから。ナイフをスティーブンに。もちろんラインです。そう、ちょうどそのあたりです。じゃあ、12をください。ナイフを持ってそっちにいる間に次の子を入れよう。ここが肋骨の場所ですよね?彼女は12ミリトロカーを持っていません。これを持っていって、腸の掸り器を持っていって。ナイフをください。これはうまくいくしかない。完璧だ。よし、エイリアンを出そう。それから肝臓リトラクター。その肝臓を掴み手で持ち上げるんだ。はい、わかりました。それは興味深いですね。はい、それが何かはわかりません。血管腫のようなものに見えます。それが何かはわかりません。面白いんだ、つまり...それをそこから落とせばいいんだ。たぶん...俺も何かわからないけど、小さな調和メスで取り出せると思う。よし、まずは彼女の一番の問題を解決しよう。最後にそれをやろう、いいか?なぜなら、それをして問題が起きるのは間違いだと思うからです。はい、その通りです。大丈夫です。ナイフをスティーブンに。エントリーラインです。肋骨のすぐ下?はい、肋骨のすぐ下です。トロカーとあなたのトロカーの間に三角形の構造を作って、外科医が右手と左手で手術する形にしてください。グラッパーとハーモニックをください。テーブルを私の方に回してくれ。

第3章

そして、どれだけの量が最初に降りてくるか見てみましょう。粘性そのものを実際に掴んだことはありますか?もちろん、全く問題ありません。過度な力やストレスをかけなければ、簡単には落ちません。ええいいです。それでいい、忘れて。こっちに引っ張ろう。よし、ハーモニック、お願いだ。それすら必要ない。まずはこの胃肝靭帯を開けます。テーブルはもっと下がることはできるのでしょうか、それともそうでないのでしょうか?よしスティーブン、ここを掴んでほしい。それは良かったです。ありがとうございます。掴み手は一つしかない。はい、そうです。スティーブンへの鈍い掴み。このフェーズが終わったら交代します。もし何か掴めたら...ですからこれは。。。もっと近くに来てください。いいえ。おそらく迷走神経の枝がここまで伸びてくるでしょう。なるほど。あの小さな白いもの全部?まあ、見えにくいけど、君の言う通りだ。多分あの白いものの中にいるんだろう。今すぐグラスパーを切り替えたらどうだ?グラスパー、お願いだ。上の脂肪を取ってくるよ。カメラを持ってもっと近づいてください。そこで掴め。完璧です。大丈夫です。だからいつも、この組織の折りたたみを取るのが目的です。まっすぐ車を差し込んで――はい。それは素晴らしい。それは素晴らしい動きですね。もう少し近づいて、よし。よし。それが私たちの望みです。嚢を切開する。では、ここでヘルニア嚢の切開を始めます。筋肉は神様が置いた場所に置いておくようにしてください。ここら辺ではだいたい270度くらいの気温が上がるんだ。じゃあ、ここを掴んでくれない?それは素晴らしい。そっと剥がして、ちゃんとしたプレーンができるまでやるつもりだ。できるだけ長く止血を続けようと思います。それはいいですね。いい袋だね。ここにも筋繊維がいくつかあります。はい、それがクルスです。交換してみたら?ここで場所を入れ替えよう。これを掴んで、ちょっと下ろしてほしい――まあ、まだだよ。まだそこまでは達していない、スティーブ。なるほど、実はそれは多分横隔膜のせいでしょう。あの筋肉?これはかなりほつれたクルスで、ここが袋に落ちてしまったと思います。それらすべてを元の場所に戻そうとしてみてください。ここから降りよう。私たちはこの真下にいたいの。ほんの少しだけ近づく。ここからその物を引きずり下ろして、どこに行くか見えるようにして。それはいいことだ。クルスの筋肉を見たいのか、それともそれはただの避けられない結果なのか...私はそれで構いません。ただそこにあるだけで、中間は何もない。彼女は...何もないから、これでいいんだ。この小さなバンドをここに持ってきて。ああ、彼女は繊細だ。ただ引っ張って、引っ張って、お腹を少しだけ下に引っ張って、それを取りたいんだ。それは素晴らしい。だから、そこにいるときに6時の方向を見下ろしましょう。さあ、ここを掴んで引っ張ってみて。私は――私は――それはいいことだよね、だってそれすらも分解しなきゃいけないから。だから、もしかしたら私...もっと上の方だよね?思います。今は胃に入らないようにクルスの余裕が見えるようにしたいので、これがそのまさにそのままです。胸膜だ。このヘルニア嚢について。もうすぐ胃に入りますので、ここで筋肉に注目しましょう。もっと近くに来てください。ヘルニア嚢はクルスにあります。ヘルニア嚢は腹膜と胸膜のことです。そうですね、だから分割すると筋肉とクルスが見えるのです。そう、まさにその通り。今はヘルニア嚢を分割しているからです。はい。はい。腹膜。ここで胃が入ってくるんだ。あのままここを通り抜けて。お腹を痛めていなければいいけど。もしかしたら、もうすぐ胃が短く出るのかもしれません。だからこの小さなバンドはもういないといけない。ここで胃が短いかもしれませんが、お腹を優しく押さえて、患者の右側に回してみてください。それはいいですね。そこで止まってください。難しくする必要はありません。さて、ここで一旦止めましょう。右側に行こう。ヘルニア嚢をここにある方に持っていこう。それを取って。カメラを持ってもっと近づいてください。それはいいですね。ここでストレッチを始めよう。よし。それは素晴らしい。もしよければ、もう少し近くに。ここに降りてくる。お腹をもう少し下げて、よりよく見せるようにします。これで飲みすぎちゃうの?そう、認めます。これを持っていけ。いいですね、それは良いことです。大丈夫です。ほら、剥がしてみて。それは小網質です。袋はこの後ろの層です。ここら辺を取って。よし。それを自分の方、足元に引き寄せてください。この隅の方を見て、何が見えるか見てみましょう。さあ、それを片付けろ。あの小さな白い枝はおそらく迷走神経ですよね?まさにその通りです。器はあそこに入って、外れてる。そうだ。他のクルエッツは、私が押しているところ、つまりあそこを通っているはずです。確信がもてません。ああ、あった。それはただの経験です。見てないよ。やっぱりそうだと思った――だいたい正しい位置だ。だから繰り返しますが、あなたはクルラ自体、つまり嚢自体を解剖し、他の構造については気にしなくていいのです。なぜなら、これはまるで足し算による引き算のようなものだからです。それらが整理できれば、食道がどこにあるのか、迷走神経なども分かります。こっち側を見てみよう。そうですね。だからそれは受け入れられるはずです。だから、ここに。それは食道の奥のあたりです。ここまで上に行って、これが何なのか見てみよう。私は同じ腹膜嚢やヘルニア嚢は見られませんでした。なぜなら、あなたはヘルニア嚢の中にいるからです。いや、違うよ。これが腹膜ヘルニア嚢です。これは縦隔の話で、後迷走神経を探しているのですが、まだはっきりとは見えません。これが原因かもしれない、大動脈のすぐそばを走っていて、上がってきている。実際、それだけです。はい、そう見えます。そう、まさにそれです。興味深いことに、食道の体に本当の部分とつながっていないのがそうです。あそこじゃないけど、ここが全てだ、わかった?それが重要なポイントです。大丈夫です。ここでやることはすべて、ここに出せる。それは大したことじゃない。だから次にやるべきことは、おそらく短胃を下げることだ。ここでやめよう、スティーブ。放して下さい。そして、短胃を外し、ヘルニア嚢を切り取らなければなりません。では、ここあたりから始めましょう。ヘルニア嚢全体を切除したのですか?かなりの部分を切り落とすつもりです。ちょっとだけ引き下げよう。ここで止まれ。それから良いのは、これほど大きなヘルニアなら、短胃が長いということです。短くはありません。はいそうです。じゃあ長い胃だな。そうなりたいなら、そうなりなさい。気にするかどうか見てみろ。問題は、このクソみたいなクララをどうやって元に戻すかだ。それが挑戦になるでしょう。よし、もう少し近くに。よし、今度は大きなカーブを上に進もう、いいか?持っているものを手放せ。ここから上がってきて。ここをお腹を掴んでくれ。よし。優しく下に引っ張ってください。これが自由に降りてくるわけじゃないって言ってくれ。本当に不幸になるでしょう。そうは思えない。じゃあ、ここに袋を持ってて。通常、嚢を上げれば大丈夫です。左上四分円の方に引っ張ってください。それはいいことだ。よし。だから今は――よし。つまり、2層構造です。胃底の袋を剥がして、GEの接合部がどこにあるか調べます。そういうものも全部処分しなきゃいけないよね?つまり、ハーモニックで分けているのは...ヘルニア嚢。はい。ヘルニア嚢。こっち側、前側を取ろう。はい、これはとても混乱します。じゃあ、いつも袋の外で解剖するわけじゃないの?時々、袋の中にいるの?いいえ、私は袋の外側をできるだけ切り離しました。だから今度は胃から嚢を外してここを解放しなければなりません。なるほど。おそらく、胃は嚢によってねじれているので、嚢を取り除かないと正常な解剖学的構造を完全に回復できないのでしょう。これがここで抑えようとしているだけだから、しっかり掴んで。わかった、実は、君のいる場所でそのまま進もう。まず君のいる場所が好きだよ。まずはその層をやろう。もっと近くに来い。つまり、嚢は実際に...まさにその通りです。まずこれを確認してください。じゃあ、やめよう。これを少し剥がして。ここでちゃんと理解してみて。後方に少し静脈がある。まだそこには袋があるよね?これはサックです、あなたの言う通りです。それは胃が短い袋です。その通り。もっと近くに来てください。つまり、袋を胃から分離しているのですね。とても慎重に、はい。はい、この場所が心配です。あれは全部サックだったと思う。ハーモニックはずっと見えたけど、それでもなんだか変な感じがする。これを見て、私は嚢が食道だと思います。これは――これはクリアだから、取れるはずだ。はい。それが食道筋だったのではないかと心配しているのですか?知りません。つまり、それは明らかだ。そうだそうだ。食道筋は実は少し上の方にあると思うけど、これでこのまま進み続けよう。正直なところ、多くの点でアイヴァー・ルイスよりも難しいと思います。まあ、解剖学はないけどね。じゃあ、後嚢はもう通ったと思うの?それは袋の後部です。そして切開しているので、縦隔は後ろにいるのですか?はい、そう思います。ここが前に解剖した場所だ、わかるか?そう、それは縦隔です。そうですね、つまりこの胸膜、つまり腹膜ということですね。そうですね。腹膜を取ろうとしているだけです。そうですね。胸膜が見えるものは、実際に白い線が見えるのを見たことがあります。はい、間違いなくそうです。これが中身だよ、いいか?ここに戻ろう。ちょっとその場にいよう。カメラを引いて。ここを見て、この眼底の残りを解放しよう。この袋の後方部分です。はい、眼底を袋から解放します。だから私は――すべてが...ここでクルスを交わすと、行けるはずです。そういう側面です。今、持っているものをちょっと持っておいてくれ。だって、もしこれをここに持っていったら...こちらが袋の端です。そこに前迷走神経がある。面白いね。ここはグラドゥー。それは捨てていいよ。いいね。実際、それほど悪くないPHです。先週アンナと一緒にやったのはもっとひどかったです――カリーナの近くで。食道壁には注意が必要です。はい。すぐにこっそりと入ってきます。スコープをもう少しだけ奥にしてくれ。ギリのものを全部ここに持ってきて。この件でスコープを外す必要はないと思っていましたが?あれは、何ですか。この件でスコープを外す必要はないと感じますか?ほとんどの場合、いいえ。つまり、ここは大動脈弓まで来ているんだ。感じます。アーチを感じる?あそこだ。少し距離を置いて、もう一度見てみましょう。スコープを少し引いて。じゃあ、ここを掴んでみて。よし、それでいい。ええいいです。ちょっと見せて。スコープをもっと近くに持ってきてくれ。それはいいことだ。ここで食道から分離できるかどうか試してみよう。さて、ここが胃の部分ですよね?

第4章

これはお腹の部分なので、迷走神経を傷つけずにこの部分の嚢を取り除くことは確実に可能です。つまり、縦隔から嚢を取り出したら、ステップ2は実は胃を嚢から分離することですか?はい、私はそうするのが好きです。なぜなら、これを使わないと正確な縫合位置は難しいと思うからです。はい、GEのジャンクションが見えないからです。右。だからここでまた掴もうとしない?それはいいことだ。ええいいです。ですから、それはかなり明確に見えます。あなたも同意するでしょう。教科書ではこの段階に十分な注意が払われていません。はい、図を描いて「袋を叩き落とすだけで簡単だ」と言います。彼らはただ切除し、嚢を切除するというだけのもので、実際には「嚢を縮小しろ」と言いますが、単なる縮小ではありません。それは嚢の分離です。どこが――どこが――胃がどこで終わり、どこが嚢が始まるのかを知っていなければならない。そこが一番難しいところです。実は2つで、縦隔から取り出すために嚢の外側にいるのと、胃から取り出すために袋の中にいるのです。はい、通常は二層に分かれます。私がここでやったことは、この乳輪組織面を探して助けようとしています。二つに分かれるってどういう意味?これは、すでに分けた後方の層のようなものです。ああ、そうです。つまり、これは迷走神経です。またここにいる。つまり、残りのすべては奪えたということです。だからそういうものは処分できる。食道の周りを放射状に回る層は一つだけではないのですか?どうやら二つみたいだ。私には、たいてい2人ほどのことのように思えます。二つの層を分けるような感じで見つけなければなりません。一つの層にとどまると混乱します。すぐに割り込んでしまうこともあります。あなたが切っている部分は一層に見えます。わかってるけど、それはもう一つ取ったからだよ。思います。大丈夫です。それからもう一つは、この過程で前迷走神経を傷つけることも珍しくないことです。なぜなら見つけられず、私はそれを目にするからです。ベルシーがそこにいるのもほとんど見えない。はい。だから、このヘルニア嚢が付着しているところにGE接合部があるので、これからは全部の下に入れるはずですよね?GEのジャンクションがすぐそこにあるかもしれません。そうですね。確かです。間違いなく前方迷走神経ですよね?というのは。。。いや、ただ、袋にくっついてて、あちこちひっくり返してるだけだよ。それが今の問題の一部です。前迷走神経はベルシーのところに入るはずだと思ってた。手に持っている。もうベルシーの分は取ったんだな。ほら、私はほぼ中線を越えて、小さいs、つまり小さい曲率に差し掛かっている。少しだけ戻って。ベルシーズはたいていGEのジャンクションのすぐ上にあるけど...ベルシー病は今のところ、左側の眼底と食道の間の角度にありますが、今は見てください。外してからヘルニア嚢に入っていて、回転させました。今は右側にいる。そう、まさにその通り。でも通常は解剖学的に左側にいます。そうです。彼の角度のように。そうです。あの器を避けられるか見てみよう、もっとこの物を外してみよう。患者さんは胆嚢の運動障害を...今何を持ってるの?お腹を押さえてる。ここを掴んでみたらどう?じゃあ、ここにある袋を取ってきて、血管に入らないように外せるか試してみて。そうかもしれません。賛否両論の研究もあります。私はそれを大げさにしていません。ちょっとだけ手を離して。お腹はこっちに持っていって。ご覧の通り、GEジャンクションはほぼ全て片付いたのです。では、迷走神経はまた小カーブに戻っているはずですよね?そこがラタージェットの神経のかかるところだ。ここを掴んでみたらどう?そこだよ。よし、ストレッチして。わかった、迷走神経が回ってきてると思う。これは全部嚢からのものだ。少しだけ下がって。だから迷走神経はまた小さいカーブに戻らなければならないので、これらすべてを切って迷走神経に切り取れるはずです。だから、これも全部片付けられるはずです。ラタージェットは幽門に向かうんだよね?アントルムと幽門、そうです。つまり、それは低曲率と小曲率脂肪に沿って走っています。かなり離れた距離を取れば、その場所を守れるはずです。ここまで行くはずがない、だってどこにも繋がらないから。はい。

第5章

はい、それがヘルニア嚢です。さて、今は――いや。さて、何があるか見てみよう。回り込んで。基盤をひねれ。それを少し引っ張って。あのハーモニックを返してもらえますか?つまり、嚢の前半分を手に入れました。まだ後部はあまり手を加えていませんが、ここにあります。よし、じゃあこの細いやつらを片付けよう。もっと近くに来て。サックはどこにあり、どこでないのか?後迷走神経は今どこにある?あの辺りにあると思ってた。まあ、あそこがまさにその通りだ。とても怪しい。とても怪しい。ああ、でもここは...わかる?ここはずっと遠いと思うよ。これ、大動脈から外れてるの?こんな遠くまで来てるんだ。まったく。だから、それを袋に入れるのは簡単ではないでしょう。ここで少し自由にできるか見てみましょう。そうすれば...全部切り抜けてくれないかも。だってこれはただの縦隔の汚れだと思うけど、特に大したことじゃないと思う。ヘルニア嚢は前方にあると思います。はい。袋はここにある。ほら、あそこに大動脈があり、その先に景色がある。さて、これを見てみよう。いつもここはこの辺でやってる、続けて。見て、もし私がうまく入れば、この物全部そこに置けるんだ。ねえって。さあ行こう。よし。ここから上に行こう。これは何だ?この件で彼女の食道はどこにいるの?そこに前迷走神経があります。こちらが後方迷走神経です。食道はここにあると思います。ほぼいつでも移動できます。少しだけ引っ張って。さて、何があるか見てみましょう。よし、もっと近くに来い。さて、これは何だ?これは後迷走神経ですか?これが後方迷走神経だと言っています。はい。食道がここにある。余分な組織が邪魔になっています。それは後迷走神経ではないのですか?それは後方迷走神経です。ここが後方迷走神経です。はい、その通りです。そして、ここにはヘルニア嚢の残り物がある別のグラドゥーがあります。そして、この脂肪は小さい曲線にいます。少しだけ引いて。ご覧の通り、これがすべてです。とても血まみれだ。必要がなければ対処したくありませんし、ここにあるのはGE接合部の脂肪腫です。もっと近くに来てください。ほぼ常にそこにあり、いつも面倒です。これだよ。そしてそれはいつも後方の方向で、食道筋と交差しているような感覚です。はい。そして通常は食道の8時あたりです。ここで何が詰まってるんだ?それも後迷走神経へのもう一つの寄与かもしれませんよね?私も同じことを考えています。だって、解剖学的なものがたくさんあるから――つまり、ちょうどこの全てを読んでたんだ...ここを見上げよう。しばらく私の掴みを追い続けて。食道の主体は実際にはこの向こう側にあると思います。そこにあるから迷走神経だ。これは実際には脊椎で、大動脈ではありませんよね?だから、この紫色のものを見てください。それを分ければ、少し余分な機動性が得られると思います。はい、そこで開催されています。大動脈は脊椎の反対側にあると思います。脊椎の大動脈はどこにある?ここが背骨だと思う。難しいです。プルラがその上を行ったり来たりしている。大動脈は反対側、つまり脊椎の左側にあるんだよね?最後に確認したときは左側の椎骨でした。はい。確かではありませんが、実際に中で脈打っているのが見えるかどうかのことです。ここで脈打っているのは見えません。なぜなら私は間違った側から物を見ているからですが、その溝の中にちゃんと入っているはずです。ほら、ここでやるのはそれだけだと思うんだ。トラブルを招いている。よし、食道の周りを回って青いものを入れよう。それを掴んで、そこから持ち上げてください。まだ後ろにサクラが残ってて、対処しなきゃいけない。もうクルラが見えてるよ。ああ、そうですね、クルラは問題ありません。さて、反対側を見てみよう。青いやつだけにするよ。おお、いい発見だ。それを大腿骨の方に引っ張りましょう。そこに行こう。よし、今度はループを頼む。脂肪を片付けておきますが、実際に試してみることはできます...そうだね、後ろのやつを取ればいいのに、あれを取って。食道の前に置こう。普段はこっちでXを描きます。それが私の問題の一部です。ええいいです。わかりました。よし、今度はお腹をループを通して引き下ろして、足元に引き寄せてできるだけ高く上げるんだ。それを手に入れられるか見てみる。つまり、ほぼ漿膜裂けに近いです。カメラを持ってもっと近づいてください。そうは思いません。大丈夫だと思うよ。たとえそうでも、私たちは直せるので心配しないでください。よし、今度はスティーブンに歯を握ってくれ。この二つを捕まえろ。もっと近くに来て。ああいうタイトを着てるなら、ずっとうまくいくよ。では、それを持ち上げて越えられたらどうなるのでしょうか?こちらの様子はどうですか?この余分なゴミを取り除くために手に入れるのですが、迷走神経がどこを通っているのかはわかりません。あそこに迷走神経が見えると思います。本当にそういうものだとは思いません。なぜなら、かなり近いと思うからです。実際には曲がっておらず、戻ってくると思います。穴の中?ループしていると思います。たぶん...はい。この小さなもの。そこは本当に切り取れない。はい。たぶんクルラがあると思う。さてと、クルラを閉じたら、これもずっと良くなるだろう。ここで少しだけこの物を片付けたほうがいいかもしれませんが、あまり多くは控えめに。では、左胃動脈はかなり近くにありますか?さて、次はゼロエシボンズはどう?左側から左のクルスを見てみましょう。少しはそれを手放していいよ。いつかブラントグラッパーを手に入れてもいいですか?はい、ブラントグラッパーを用意してください。この小さなエリアを見てみましょう。これ見える?これは――この底をクルスに直したいだけです。また、脾動脈がこの部分に引き上げられることもあるので注意が必要です。問題にはなさそうに見えますが、実は私は痛い目を見て学びました。それは腹の塊だよね?それともそうでしょうか?よし、もっと近くに入ってよく見えるようにしよう。だからこの小さな層はここに安全に置ける。同意しますか?確かです。よし。脾臓動脈は胸の中にあるのに脾臓は胸にあるのですか?いいえ、でも何が起こるか知ってる?とてもカールしているので、自然と丸まってしまい、予想外に見つけてしまうんです。もう一つは、時々こういうことがあるということです。時々、脾臓から横を通る横隔動脈が出ていて、出血が始まると止めるのが本当に大変なんです。ほら、言っただろ?見て、そのすぐ下に大きな船があるんだ。苦労して学んだ教訓をまとめた本を書けるかもしれません。この布をクルスから押し上げて、クルスの底が見えるようにして、最初の目を正しく刺そう。ここが私が見ているエリアです。はい。だから、ここを少し押し上げるだけでいいんです。それが私の望みです。掴み具の上を見てみよう。大丈夫です。だから、もうあまり手に入るものはないと思います。ええと、縫い目を入れたら安全だよね?右。大丈夫です。よし。

第6章

そのループに歯の握りを試してみて、それで十分な露出が得られるか試してみて。最初の数針のコアステッチは難しいでしょう。あとはもっと良くなるでしょう。実は、今は青い2本を止めて。はい、はい、まさにその通りです。ただ、あなたに支えておこうとしているだけです。ああ、なるほど、わかりました。いいね、それは素晴らしい。さて、それを持ち上げて越えたらどうなるか見てみましょう。見せてもらえますか?はい。じゃあ、縫ってくれ。大動脈だよね?それは真実の言葉です。よし、縫い目を見せよう。じゃあ、もっと近づいて。下がってください。はい、その青いものにぶら下がっておいて、右手を使ってパチンと切ってください。いつか教えてやるよ。つまり、これは――これ見たことがあるの?基本的に自分でエンドループを作るつもりです。つまり、ハーフヒッチで、8周から6周です。2, 3, 4, 5, 6.では、2つのものを広げてください。ちょっと私に話して。下部にハーフヒッチを付けて、すべて同じ方向に進みます。つまり、6回のスローの間にグラニーが入っているということです。じゃあ、これの尾を掴んでくれ。つまり、それは...あるいは絞首台の縄か。放して下さい。さて、今度は休止期間について教えてください。もっと近くに来てください。クリスタル、ちょっとライトを戻して。つまり、エンドループと同じようなものなんですか?まあ、体内の結び目だけど、まだ四角くはない。上に四角い結び目をつけない限り滑るけど、摩擦が十分にあれば、じゃあ、ハサミを私に。カメラの前に戻るために。空の針ホルダーをお願いします。もっと近くに来てください。これは非常に強いクルスの一口です。それだけだ。そしてクルラの最も強い部分、最も深い前椎筋膜ですよね?何といいましたか。クルラで最も強い部分はより深い部分、すなわち前椎筋膜です。もうそこまで行ったと思ってるのか?かなり近い、かなり深く落ちている。まあ、できるだけ多くを手に入れたいんだ。私は――決して脊椎の上にはいるわけではないけど...これをやめてください。じゃあ、やることは彼らを交えることだ。そしてハーフヒッチを作れ。よし、それをキープして回らないようにして、6回回るんだ。2, 3, 4, 5, 6.それらはすべて時計回りです。糸を広げましょう。それからもう一本、でも片方の糸だけに半分ヒッチでついてるんだ、いい?つまり、上におばあちゃん、下におばあちゃんがいるんだ。最後の一枚でオーバーでもアンダーでも関係なかったの?同じ方向に進まなければならない。すべてが同じ方向に回らなければならない。よし、持ち上げて。そして越えた。いいです。まずはこれを片付けておこう。それはエンドループと全く同じですか?彼らのやり方が...はい、エンドループのようなものだと思います。正確には...そうです。実際にはローダーズノット(R-O-E-D-E-R)と表現されています。ローダーズノット。調べてみるといいですよ。ドイツ語。多分発音は違うかもしれないけど...ハサミをください。一部の人は、ニッセンを腹部に至るまで「スリップド・ニッセン」と呼ぶことがあります。そうですね、砂時計のように見えます。ほとんど腸重板のようなものです。つまり、スリップの問題は単に再発性の逆流ですよね?繰り返し逆流が起こりますが、同時に閉塞もあります。まるで胃が二つの区画に分かれているようなもので、物質が眼底に詰まってしまい、その上の弁が機能しないために常に逆流し、早期満腹感を得て空嘔吐を起こすのです。まるで胃バンドのようなものです。その通り。その通り。だからやり直す必要があります。すべてやり直す必要があります。肥満でない限り。症状があまり強くない場合を話します。しかし、それは医学的に修正できる問題ではありません。そしてニッセンヘルニアで、包帯全体が胸の中に上がる。とてもよくあることです。実際、長いシリーズがあるので、そうかもしれませんし、そうでないかもしれません。デミスターはかつてニッセンスを経胸腔でやっていて、時には胸の中に残すこともありました。もっと近くに来て。理想的とは思いませんが、うまくいったと思います。なので、やり直す必要はないかもしれません。そうです。患者に症状がある場合のみ。すべては患者の症状によって決まります。すべては患者の症状で判断されます。よし、広げて。もう一度見せてやる。だから、こっちに回ってる。私にとっては時計回り、あなたにとっては反時計回りです。そしてその方向に回し続け、両方の目を越えたり両方の目を越えるのではなく、最初の目だけを回ります。ああ、それが同じ方向のことか、最初のスリップノットとは違う方向で、オーバーハンドと同じ方向だよね。右。そうだそうだ。すべてが時計回りに進んでいる。はい、はい、はい、はい、はい。それともう一つ、休止期間が涙滴よりも三角形の形になっているのを見ましたか?上部の大きさが見てごらん?それはまずい。もっと近くに来てください。いつもそうだよね?いいえそうじゃないです。時にはより楕円形の涙液のような感じで、その場合はずっとうまくまとまります。これは上部が非常に離れていて、それは良くありません。メッシュを使えばいいのでは?まあ、それは好きじゃないけど、時にはやらなきゃいけないんだ。これで答えはどうだ?前方に隙間があるから?ただ、現時点でのデータでは再発率が低くなったとは示されていません。特に複雑な解剖をしたことがあるなら、表面が生で、言いたくないだろう...何をしても再発はとても高いです。はい、確かに吸収性メッシュを入れるのは好きではありません。それはお金がかかるだけの効果です。でもプロリーンみたいなものを入れたりはしないの?彼女は元気でリラックスしているよね?ええいいです。はい、まさにそうします。ハサミをください。誰を信じるかによります。思っているほど頻繁には起こりません。戻ってきてくれ。横隔膜にリラックス切開をしますか?私もそう思っています。もう一つの方法は、適切な切開部にリラックスできる切開を入れてスライドさせ、その切開部にパッチを貼る方法です。リラックスした切開部を覆うために。そうですね。その通り。休止期間をカバーするためではなく、リラックスできる切開を隠すためだ。いいえ。はい。だからパラパラはもらえません。そうすればメッシュが食道に当たるのを防げます。もっと近くに来てください。大丈夫です。もう一つ思うに、プレッジはメッシュを貼るのに似ていると思います。なぜなら、メッシュをギャップを埋めるのではなく、クロージャーの上にオンレイメッシュのように重ねているからです。もっと近くに来て。ああ、わかりました。それはうまくいかないからです。ただ橋渡しだけならうまくいきません。何と変わらない。はい、いいえ。よし、スティッチ、お願い。クルラを閉じるにはどのくらいきつく締める必要がありますか?多くの本では扱われていません。まあ、指一本分の幅はあるけど...少し距離を置きたいって聞いたから。少し距離が欲しいんだろ?そうしないと食道が...で、スペースが欲しい理由は何?そうすれば嚥下障害が起きません。ファンドプリケーションは拡張可能です。小胞胎閉鎖は拡張できません。食道の角度が曲がらないようにするためだと思っていました。横を見ると、曲がりがあるのがわかるよ。つまり、キンキンの問題ではなく、嚥下障害の問題です。はい、引き下がってください。今、私たちはカヴァ川に本当に近づいています。ここにある右側のリラックス切開の問題はここにある。カヴァのすぐそばにいるよ。つまり、カヴァはすぐそこにあるのですか?はい、それがカヴァです。ほら、あれがカヴァの端だよ。今、私たちはそのすぐそばに1cmの距離にいます。あの白いものかと思ったんだ。ここだ、ここだ。そう、それが言いたいことです。そして、それはここにも存在します。はい、はい、わかりました。指さしたとき、指さしてると思ったんだ...私は少しだけ下向きに指差しました。そうそう。それは興味深いですね。興味深いですね。いいえ、ただ、休止期間のすぐ隣にこんなにこっそりとやってくるのは興味深いですね、はい、わかっています。そうですよ。いつも尾状の後ろにあると思いがちですが、実際には尾状の前に来ているようなものです。尾状がそれに巻きついているんですよね?尾状骨は馬の鞍のようなもので、カヴァの部分です。右のクルスの上部にこんなにも近いのは驚きです。そう、そこに胸蓋静脈がカバに流れ込んでいます。ほら、そこに見えるよ。そして、それを破るとき...彼女は大きな横隔静脈を持っています。わかります――とても傷つきました。これらのPHの中には大きな横隔静脈があるものもあります。そうです。なぜかわからないけど、君も同じことに気づいたし、本当に辛いんだ。スナップ、お願い。左側肝臓の外側の節を切るとき、例えば前腸の開きをするときに時々痛みが出ることがあります。それでも出血を止めるのが痛みます。三角靭帯を切るのは少しやりすぎかもしれません。ラットナー先生、あと何枚欲しいですか?2つあると思いますが、100%確信はありません。今は一人ずつの段階に絞り、その後でどんな人が涙を流すか見てみましょう。片手持ちの武器があるぞ。これで、だんだん立派に見えてきたな。これがしっかり持って破れなければ問題ありません。良い光を当てて、この結び目が見えるかもしれない。これは実は重要なステップです。この部分に集中してください。カットしてください。カットしてください。はい、パチンと撮ってください。これが最後のエシボンドで、その後はシルクに切り替えるんだ、いい?大丈夫です。問題ないでしょう。はい。シルクを5.5ドルにしたいのですか、先生?はい、お願いします。16インチ、残りは5.5インチです。ここでもう一つ重要なのは、始めた頃と比べて今どれだけの食道内側の長さがあるかに注目することです。たくさんあります。そうですね、それは私たちが本当に休止期間を置き換えたからです。そして、私たちがC-農村閉鎖を始めたとき、つまりそう、そうです。よし、これでいい感じだ。いいね。かなり良さそうです。嬉しいよ。鈍い掴み具をお願いします。ちょっと落ち着いて。とにかく元の位置に戻そう、いいか?では、ちょっと見てみましょう。それを手放す?ただ――そう、グラスパーを少し離して。ここでパノラマショットを撮りましょう。食道の長さのきれいな写真です。今までなかった長さが全部揃ってるのがわかるよ、いい?つまり、2人、2人半くらいです。はい。そんなもの。完璧ではありませんが、十分に良いものです。そして、迷走神経はこの中にある。GEのジャンクションはどこにあると思いますか?おそらくGE接合部はここにあると思います。なぜなら、ここが咽喉靭帯だからです。ヘルニア嚢はちょうど横咽道靭帯に付着します。靭帯はどこ?靭帯はまるで、たぶん切る場所だと思います。この物を少しでも片付けて。ヘルニア嚢は横隔食道に固定され、その後頭状に胸へ向かいます。そう、まさにその通り。そしてこれはすべてヘルニアです。それが君が言ってた脂肪腫だよ。はい、それが本当に痛みを伴う脂肪腫です。だから今度はラップできるか見てみなきゃいけない。なので、後方ファンドプレイをすればいいと思います。標準的なトゥペットと胃経術だけです。問題ないはずです。

第7章

それがそこに当てはまります。では、このようなものを取るとしたら。それを回して。じゃあ、もう一度青いやつを掴んで、まっすぐ下に引っ張ってみて。もっと近くに入って。困ったときはもっと近づけ。よし。それはいいことだ。よし。よし、今すぐ引き込め。さあ、始めよう。ちゃんと向きを合わせて。それは良い兆候です。なぜなら、それは私たちが望む短胃だからです。この側に短い胃の列があるはずだ。それは――君は歪んでいないってわかってるだろ。まっすぐ下に引っ張って、まっすぐ下に引っ張って。ここで何が起こるか見てみましょう。特に、袋や迷走神経、そしてベルシーの残りのもののようなものでは。さて、こういうことだと思います。この左側をもう少し詳しく見てみましょう。胃が短くなっています。そこには胃が短くなっています。ですから、その形を見たいのです。短い胃がこのファンドプリケーションの上部に一直線に並んでいるのです。もう一度車を止めて、下、横に。少しねじれたと思います。私はそれがあまり好きではありません。もう一度やってみよう。それが本当に欲しい作品だ。だからこんな感じにしたいんだ。それを持ち上げて越えて。ここを見てみよう。それが私が欲しい作品です。よし、また足元に向かってまっすぐ下に引っ張る。うん、それが欲しいんだと思う。それがほぼ以前も持っていたものだと思います。左側を少し見てみましょう。この靴磨きテストをやらせてくれ。今はまっすぐだ、わかるか?それはまっすぐだ。はい。じゃあ、刺してくれよ。シルクの刺繍とイルカの刺繍を。ここは前迷走神経です。この方向に進む必要があります。それは全厚のままですか?全厚ではありません。ちょっとここを見て。これは全厚ですか?いいえ。しっかりした噛みつきが欲しいんだ。ヘルニア嚢だけにならないようにしたいです。だから切り取るんだよ――何が手に入るか分かるように。全厚にはしたくないです。正直に言うと、血清筋型になりたいのです。大丈夫です。休止期間に戻ってください。さて、ちょっと持っているものを離してみたらどう?鈍いグラスパーを用意してください。これは5.5インチのこのステッチです。ほんとですか。大丈夫です。これを持って、ちょっと持って、ちょっと、その中のどこかでいいよ。じゃあ、ただ掴むだけ?はい。カメラをもっと近づけてください。カメラをもう少し近づけて。もっと近くに来て。これらのpHに回転性の成分が含まれていると言えますか?いいえ。まあ、定義上はね。でも、いや、実は違う。PHと呼ばれるものの中には、単なるタイプ3ヘルニアのものもあるから。ただ大きくスライドしているだけです。はい、大きなスライドです。ハサミをください。もう一針お願いします。とても稀です。私には...ここで言っているのはタイプ2、純粋なPHではなく、3のことです。スライダープラスの場合は。そうですね。そうですね。この特許のように。でも、あれ、ここではPHと呼びますが、彼らは...すべてではありません。すべてではありません。すべてではありません。もっと近くに来てください。あれがその脂肪だよね?迷走神経はあなたの側に留めておこうとしているだけです。はい。ちょっとだけ離して。ここで何かをねじ曲げていないか確認しよう。これが本当の嘘のやり方です。そして、迷走神経を...迷走神経を...こうやって持っていけるんだ。よし、もっと近くに来て。迷走神経が縫い目に入っているのは好きではありません。縫合をすると迷走神経が圧迫されると思うから。必ずしもトンネルの中にとどまるわけではありません。はい、圧縮しているかどうかはわかりません。その話を最後までさせてくれ。わかるだろ?はい。もっと近くに来てください。さらに近くで。それはいいことだよ、そんな感じ。もう少し近くに来てください。それはあまり良くない。角度はないはずです。ただし、カバに悪いことをしないように気をつけてください。これを横切ると、これはマナー違反です。はい、ハサミをお願いします。腹部を右に振る。よし。じゃあ...肝臓に入れる予定だ。いいえ。その後、あと1、2、3つ必要です。5と半分――全部5と半分、いい?セルゲイが話してくれた、低侵襲の僧帽弁の話をしてたんだ。はい。本当にかなり印象的です。実際、そうです。もし本当に何か問題があるなら、PCIのようなものよりも心臓手術を受けたほうがいいと思います。よりはっきりしたものです。そうですね、特に多血管病の場合はそうです。そして、ますます「議論されている」と言われていますが、文献は実際には...オフポンプのCABGはどんどん変わってしまったのでしょうか?あれは...?オフポンプは本当にひどいです。大丈夫だよ、あれじゃない。あれだ。いいえ、大丈夫です。はい、それで構いません。もういい。大丈夫だよ。よし、ここは終わりだ。腹部に約3センチの食道、迷走神経が食道の中央を通る袋の脚、トゥーペのファンドプリケーション、胃経術(後方に2回、前方に2回)があり、これで効果があるはずです。よし、肝臓リトラクターを外して、どうやってやるか考えよう。

第8章

鈍い掴み具をいただけますか?このカプセルにしっかりと集中してほしいと思います。仮に―良性病変だと仮定します。鈍い掴み具をお願いします。ちょっと、これがどこに向かっているのか、どこが深いのか、あるいは最も深い部分なのか、見てみましょう。じゃあ...とても奇妙です。こうやって行けば、君は僕のグラースパーのすぐ隣に来るよね?白いものはそこで取れるよ。それを順番に変えますね。ちょっと待って、スティーブ。それをひっくり返せば、君が取れるはずだ。よし、それでいい。今度は反対側を外して。私は、そうする必要はないと思います。切開をしてみるよ。そう、まさにその通り。遅い速度で。もう一回続けて。よし。この角度からほぼアプローチできると思います。ああ、スティーブ、私がやりたいのは、回転させることなんだ。そう、こうやってひっくり返って、その端に沿って動けるんだ。はい。はい。そして、端に沿って進んで、ただチャンク、チャンク、チャンクを続けることもできると思います。腸の握り具を貸してくれ、そうした方が持ちやすいと思う。ちょっと待って。なぜなら、本当にこのままのままでいるべきだと思うからです。了解致しました。はい、そのまま続けてください。いや、それは本気だ。少し肝臓を使い切らなければならないのを見てみろ。はい。いや、まだ正しくできてないよ。ここから始めてほしい。よければめくっていいよ。はい。もうすぐ終わる。彼の言う通りだった。5分は良い判断だった。ええいいです。さて、それで...もう一針?はい、あなたは―まあ、ちょっと待ってください。出てきてると思う。いや、出ないよ。だから――ちょっと縫いたいだけなんだ、いい?だから、他のことをする前に、ここでちょっとだけ話を終えておこう、いいか?ここの下にある。0ビクリルをください。

第9章

君がここにいてほしい。最初の一本はこうやって入れてください。あまり角度をつけすぎないで、でも、そういう感じで。よし、ちゃんと穴の中にいるか、皮膚の切開を切ってね。よし、完璧だ。引き下がれ。じっとしてて。私は...わかりました。さて、反対側も同じです。ここは。はい、今あなたがやったことと同じで、まったく同じですが、トロカーの反対側に行きます。縫い目の端を戻してから縫合パサーを使います。よし、これからこうやって動かして、さっき入った穴とほぼ同じ穴に入るんだ。ええいいです。わかりました。放して下さい。今度は同じことを反対側でも行います。ええいいです。よし、これで終わりだ。さあ、エンドウキャッチバッグを出そう。エンドキャッチバッグをそこに置きますね。何かのグラスパーを手に入れようと思っています。何でもいい、どんなグラッパーでもいいです。開けて。実際にグラスパーの底まで落ちる場所を探そう。はい。よし。よし、閉めろ。あそこはすごくいい感じだね。部屋の明かりをつけてください。わかった、それでいいよ。それを取り出せ。

第10章

だから、その事件は非常にスムーズに進んだと思います。ヘルニアはあまり苦労せずに切除でき、膣の位置を特定し、クルラのしっかりとした修復もできました。嚥下困難が改善するか見てみよう。偶然発見された肝臓の腫瘤も摘出したので、まさにボーナスだ。特に変わったことはなかった。胃萎縮症が胸閉鎖の効果を和らげ、腫れが良くなることを願っています。