Riparazione laparoscopica dell'ernia paraesofagea

CAPITOLO 1

Ciao, sono il dottor David Rattner. Oggi ripareremo un'ernia paraesofagea, per laparoscopia, in una donna di 85 anni il cui principale problema è la disfasia. È un caso molto complesso che ha subito molte valutazioni preoperatorie. Ha sicuramente un disturbo della motilità esofagea. Non ha risposto molto bene ai trattamenti abituali, e lei non ha risposto nemmeno alle iniezioni di Botox o ad altre cose che si possono fare per trattare l'acalasia o la dismotilità. C'è la sensazione tra i suoi medici che la rimandano - e sono d'accordo - che ci sia una componente meccanica nella sua disfagia causata dall'ernia paresofagea. Quindi ripareremo questo laparoscopicamente, e spero che lei abbia una buona risposta. Quindi quello che faremo è preparare tutto per laparoscopia, esporre la pausa - e poi rimuovere il sacco erniaco che separa il peritoneo parietale dalla pleura mediastinale. Una volta che scopriremo se possiamo ridurre il suo stomaco senza alcuna tensione, taglieremo l'ernia, ripareremo la pausa e - nel suo caso, potrei fare la fundoplicatura più minima - più una gastropessia che una fundoplicazione vera e propria. Dato che ha una disfagia così grave, vogliamo davvero sistemare le cose anatomicamente e lasciarla così. Se avrà un po' di reflusso dopo, lo tratteremo medicamente.

CAPITOLO 2

Prendiamo un coltello, per favore. Quindi una delle cose importanti nel fare un'ernia paresofagea - o qualsiasi caso esofageo in cui si è in alto - è non mettere il trocar nell'umba - ombelico. Mettila a sinistra della linea mediana e cefalade fino all'ombelico. Ognuno ha dimensioni e forme diverse, quindi deve essere personalizzato. Non credo esista una formula unica che vada bene per tutti i pazienti. Un po' più di reverse T, per favore. Quello è colon. Quello è il suo colon, sì. Sai una cosa? Mettiamo la tua prima perché puoi prendere una pinza e spingerla giù, così posso metterla meglio in meglio. Coltello a Steven. Linea, ovviamente. Sì, proprio lì. Ok, facciamo un 12, per favore. Mettiamo il prossimo mentre sei lì con un coltello in mano. Qui c'è la costola, giusto? Non ha un trocar da 12 millimetri. Perché non prendi questo? Prendi un pinzatore intestinale. Prenderò un coltello, per favore. Dovrà funzionare. Dovrebbe essere perfetto. Ok, ora prendiamo l'Alieno, per favore. E poi il retrattore del fegato. Solleva quel fegato con la pinza. Ecco - preso. Interessante. Sì - non so cosa sia. Sembra un po' un angioma o qualcosa del genere. Non so cosa sia. È interessante, cioè... Basta buttarlo fuori - forse... Non so nemmeno io cosa sia, ma penso che potremmo toglierlo con un piccolo bisturi armonico. Ok, risolviamo prima il suo problema principale, e facciamolo alla fine, ok? Perché penso che sarebbe un errore se lo facessimo e avessimo un problema. Sì, esatto. Ok. Coltello a Steven. Punto d'ingresso qui. Appena sotto la costola? Sì, appena sotto la costola. Devi sistemare i tuoi trocari in modo che ci sia un triangolo tra il trocarro ottico e quello che il chirurgo opererà con la mano destra e quella sinistra. Fammi avere una pinza, per favore, e un Armonic. E ruota il tavolo verso di me, per favore.

CAPITOLO 3

Vediamo prima quanto di tutto questo arriva. Ti capita mai di prendere il viscoso stesso? Certo, assolutamente, nessun problema - finché non metti forza o stress eccessivo - non si ritirerà facilmente. Ok, bene. Va bene, lascia perdere. Tiriamo questo da questa parte. Va bene, Harmonic, per favore. Non ci serve nemmeno quello. Apriremo prima questo legamento gastroepatico. Il tavolo può scendere ancora più in basso o no? Ok Steven, voglio che prendi qui. Va bene lì - grazie. Abbiamo solo una pinza. Ok, sì. Afferrato brusco a Steven. Cambierò quando avrai finito questa fase. Se potessi prendere qualcosa... Quindi questo è... Avvicinati, per favore. No. Probabilmente i rami vagali saliranno qui dentro. Capisco. Tutta quella roba bianca lì? Beh, è difficile vederli, sì, ma hai ragione. Probabilmente è in quella roba bianca. Perché non cambi la presa adesso? Presa, per favore. Prendo il grasso lassù. Avvicinati con la telecamera. Prendilo proprio lì. Perfetto. Ok. Quindi quello che fai è prendere questa piega di tessuto. Fermati direttamente nel - sì. Ottimo. È una grande mossa. Avvicinati ancora un po' - ecco fatto. Buono. È quello che vogliamo. Incidere il sacco. Quindi inizieremo a incidere la sacca ernia qui. Cerca di lasciare il muscolo dove Dio l'ha messo. Quindi di solito qui si possono fare circa 270 gradi. Ok, perché non ti afferri proprio qui, ok? Ok, è eccezionale. Lo stacco delicatamente finché non avremo un buon aereo qui. Cercherò di mantenere questa emostasi il più a lungo possibile. Che bello. È un bel sacco. Ci sono anche alcune fibre muscolari qui sotto. Sì, è crus. Perché non fai scambi? Scambiamo i ruoli qui, e voglio che tu prenda questo e lo tiri giù - beh, forse non ancora. Non siamo ancora arrivati, Steve. Ok, probabilmente è il diaframma lì. Quel muscolo? È un crus che è un po' molto sfilacciato, e credo sia sceso sul sacco qui. Cerca di rimettere tutto quello da dove è venuto. Scendiamo da qui. Vogliamo stare proprio sotto qui. Solo un po' più vicino. Basta togliere quella roba da qui, così vediamo dove vogliamo andare. Va bene lì. Vuoi vedere il muscolo del crus, o è solo una conseguenza inevitabile di... Per me va bene. È semplicemente lì - non c'è nulla di mezzo. Sai, lei - non c'è niente, quindi va bene così. Prendi questa piccola fascia qui. Oh, è fragile. Tira - tiralo - sai, prendi lo stomaco e tira un po' giù così posso prenderlo. Ottimo. Quindi guardiamo in basso alle 6 mentre siamo lì. Facciamo - perché non ti afferri qui dentro e tiri quello. Prenderei - prenderei - sai, va bene lì perché devo solo analizzare anche quello. Quindi forse io... Più in alto, giusto? Credo. Ho solo bisogno di riuscire a vedere il margine dei crus in questo momento senza entrare nello stomaco, quindi penso che sia proprio qui. Pleura proprio lì. Quindi questa ernia sacco. Arriverà presto allo stomaco, quindi guardiamo indietro e restiamo sul muscolo. Avvicinati, per favore. Il sacco dell'ernia è sul crus. Beh, il sacco erniale è il peritoneo e la pleura. Giusto, ed è per questo che quando la dividi vedi il muscolo e il crus. Esatto, esatto. Perché adesso stai dividendo la sacca erniaca. Sì. Sì. Peritoneo. Ed è qui che entra in gioco lo stomaco. Passa proprio da questo così. Speriamo di non far male allo stomaco. Forse è un breve stomaco che arriva a breve. Quindi questa piccola band qui deve andarsene. Potrebbe essere un intestino gastrico corto, quindi prendi - se tieni delicatamente lo stomaco, ruotalo verso la destra del paziente. Va bene. Fermati lì - non deve essere difficile. Ora, fermiamoci qui un attimo. Andiamo sul lato destro. Prendiamo il sacco dell'ernia qui dentro. Prendi quello. Avvicinati con la telecamera. Va bene. Mettiamola in linea qui. Buono. Ottimo. Solo un po' più vicino, se puoi. Sto scendendo qui. Tirerò solo un po' più giù la pancia così possiamo vedere meglio. Ci strozzeremo con questa cosa? Sì, te lo concedo. Perché non prendi questo. Bene - va bene lì. Ok. Dai, staccalo via. È un omento minore. Il sacco è questo strato qui dietro. Prendi questo proprio lì. Buono. Tira quella mano verso di te e verso i piedi. Guardiamo giù in questo angolo e vediamo cosa possiamo vedere. Ora liberati di quello. Quei rametti bianchi probabilmente sono vagi, giusto? Esatto, sì. Il vaso proprio lì dentro, che si stacca. Sì. Gli altri crus dovrebbero essere proprio dove sto spingendo - dovrebbero essere proprio lì. Non sono sicuro. Ah, eccolo. Questa è solo esperienza. Non l'ho visto. Lo sapevo - è più o meno dove dovrebbe essere. Quindi, di nuovo, cerchi solo di dissezionare i crura stessi - il sacco stesso - e non preoccuparti di tutte le altre strutture perché - è un po' come l'addizione per sottrazione; Una volta che hai sistemato queste cose, puoi capire dove si trova l'esofago - vago e tutto il resto. Guardiamo proprio da questo lato qui. Sì. Quindi dovrebbe essere accettabile. Ecco qui. Quello sarà proprio lì dietro l'esofago. Andiamo in alto qui dentro e vediamo cos'è questo. Non ho visto la stessa sacca peritoneale ed ernia perché sei all'interno della sacca ernicale. No - no, non lo siamo. Questo è - questo è il sacco erniaico peritoneale proprio lì. È solo materiale mediastinale, e sto solo cercando il vago posteriore, che ancora non vedo bene. Penso che potrebbe essere questo, correndo proprio sull'aorta lì e in arrivo. Ecco tutto, in effetti. Sì, sembra proprio così. Sì, proprio lì. Interessante come non si unisce davvero al corpo dell'esofago. Non lì, ma è questo il momento lì, ok? Quindi è importante. Ok. Questo è tutto quello che faremo qui - che può andare tutto qui. Non è niente. Quindi la prossima cosa che dobbiamo fare, probabilmente, è rimuovere i gastrici corti. Fermiamoci qui, Steve. Lascia andare. E poi dobbiamo rimuovere i corti gastrici, e poi tagliare il sacco dell'ernia. Ok, allora afferriamo più o meno qui. Tu - hai eliminato tutta la sacca dell'ernia? Ne eliminerò molto. Abbassiamo un po' questa cosa. Fermati qui. Poi la cosa positiva è che se hai un'ernia così grande, i gastrici corti sono lunghi. Non sono corti. Sì, certo. Allora un gasto lungo. Se vuoi essere così, sii così. Vediamo se mi importa. La domanda è come facciamo a rimettere insieme questa dannata crura. Questa sarà la sfida. Ok, un po' più vicino per me. Ok, ora saliamo la curva più grande, ok? Lascia andare ciò che stai tenendo. Iniziamo a salire qui. Prendi la pancia proprio qui per me. Buono. Basta tirare delicatamente verso il basso. Dimmi che non vorrà scendere liberamente. Sarò davvero infelice. Non sembra mai esserlo. Ok, perché non tieni il sacco proprio qui. Di solito, una volta che alzi il sacco, va tutto bene. Voglio che lo tiri verso il quadrante superiore sinistro, per favore. Così va bene. Buono. Quindi ora - ok. Quindi è suddiviso in due strati. Sto per staccare il sacco dal fondo dello stomaco e scoprire dove si trova la giunzione GE. Tutte queste cose dovranno essere eliminate anche loro, giusto? Quindi quello che stai dividendo lì con l'Armonico è... Sacco ernico. Sì. Sacco ernico. Facciamo questo lato - questo lato anteriore. Sì, è - è molto confuso. Quindi non si analizza sempre fuori dal sacco? A volte sei dentro il sacchetto? No, ho sezionato - ho sezionato fuori il sacco il più possibile, quindi ora devo togliere il sacco dallo stomaco per liberarlo qui. Capisco. Probabilmente lo stomaco qui è contorto dal sacco, quindi non puoi ripristinare completamente l'anatomia normale finché non ti liberi del sacco. Vedi come questo vuole solo trattenerlo qui, quindi aggrappa giù. Ok - in realtà, sai una cosa, continuiamo dove sei. Mi piace dove sei prima di tutto. Faremo prima quello strato. Avvicinati. Quindi il sacco in realtà mantiene il... Esattamente, esattamente. Controlla prima questo. Allora ci fermeremo. Togliti un po' di questo qui. Cerca di prenderlo qui. C'è una piccola vena posteriore lì. Quello è ancora un sacco, giusto? Questo è SAC, hai ragione. È solo un sacco con un gastrico corto. Esatto. Avvicinati, per favore. Quindi stai separando il sacco dallo stomaco. Sto cercando con molta attenzione, sì. Sì, sono preoccupato per questo punto proprio qui. Penso che fosse tutto un sacco - cioè, riuscivo a vedere l'Harmonic attraverso tutto il tempo, ma comunque è un po' strano. Beh, guarda questo, penso che il sacco sia - questo è esofago. Questo è - vedi, questo è chiaro, quindi deve poter andare. Sì. Sei solo preoccupato che fosse un muscolo esofageo? Non lo so. Vedi, è chiaro. Sì, sì, sì. Penso che il muscolo esofageo sia in realtà un po' più in alto, ma prendiamo questo e continuiamo a camminare qui. Onestamente, penso che questi siano più difficili degli Ivor Lewis sotto molti aspetti. Beh sì, voglio dire, qui non c'è anatomia. Quindi pensi di aver passato il sacco posteriore lì? Quella è la parte posteriore del sacco. E tu la stai tagliando, quindi il mediastino è alle tue spalle? Sì, credo di sì. Qui abbiamo analizzato prima, vedi? Giusto, quello è mediastino. Giusto, quindi questo è pleura o peritoneo. Sì. Sto solo cercando di prendere il peritoneo. Sì. Quelli che ho visto dove vedi una pleurale, in realtà si vede una linea bianca, capisci? Sì, sicuramente. Vedi, quello è l'interno di questo, ok? Torniamo giù. Restiamo un attimo dove sei. Tira indietro la telecamera. Guardiamo qui sotto e liberiamo il resto di questo fondo di lavoro. Questa parte posteriore del sacco qui. Libera il fondo di fondo dal sacco, sì. Quindi vedo - penso tutto... È attraversare le crus proprio qui, dovresti poter andare. Quindi questo è il lato. Ora, tieni quello che hai per un attimo perché - vedi, se porto questo qui giù... Ecco il bordo del sacco. Ecco il vago anteriore proprio lì. Interessante. Questo è Gradoo. Quello può andare. Bello. In realtà non è un PH così male. Quello che ho fatto la settimana scorsa con Anna è stato molto peggio - vicino alla Carina. Bisogna solo stare attenti alla parete esofagea. Sì. Si sorprende di nascosto abbastanza in fretta. Metti il mirino un po' più avanti, per favore. Metti tutto il roba del gury qui dentro. Pensavo non fosse necessario abbandonare il mirino per questo? Cos'è? Scopri che non devi abbandonare il telescopio per questo? La maggior parte delle volte, no. Voglio dire, siamo arrivati fin qui all'arco aortico. Lo sento. Senti l'arco dell'arco? Beh, lassù. Facciamo un passo indietro per un attimo e riguardiamo la situazione. Ritira il mirino per un minuto. Ok, perché non afferri proprio qui? Ok, così va bene. Ok, bene. Fammi vedere questo un attimo. Avvicina il mirino per favore. Va bene lì. Vediamo se riusciamo a separare questo dal campo esofago. Ok, quindi quello è lo stomaco qui sotto, giusto?

CAPITOLO 4

Questo è sullo stomaco, quindi possiamo sicuramente togliere questa parte del sacco senza danneggiare il vago. Quindi, una volta tolto il sacco dal mediastino, il secondo passo è in realtà separare lo stomaco dal sacco? Sì, mi piace perché non credo si possano posizionare accuratamente i punti senza di esso. Sì, perché non si vede il bivio GE. A destra. Allora perché non riprendi qui? Va bene lì. Ok, bene. Quindi lo vediamo abbastanza chiaramente - saresti d'accordo con me. Non c'è abbastanza attenzione a questo passaggio nei libri di testo. Sì, ti disegnerò uno schema e ti dirò di togliere il sacchetto, facilissimo. Beh, dicono semplicemente di resezionare - resezionare il sacco, ma non dicono - o dicono di ridurre il sacco, ma non è solo riduzione; È la separazione del sacchetto. Devi sapere dove - dove - dove - sai, dove finisce lo stomaco e dove inizia il sacco. Questa è la parte difficile. Perché in realtà sono due: sei fuori dal sacco per toglierlo dal mediastino, e dentro il sacco per toglierlo dallo stomaco. Sì, di solito si divide in due strati, che è quello che ho fatto qui, e cerco questo piano del tessuto areolare per cercare di aiutarmi qui. Cosa intendi con "si divide in due? Vedi, questo è - quello è un po' lo strato anteriore - lo strato posteriore che abbiamo già diviso. Oh sì. Quindi questo è - questo - questo è vago qui. Proprio qui di nuovo. Quindi questo significa che tutto il resto possiamo sopportarlo. Quindi quelle cose potevano andare via. Non c'è forse uno strato che corre radialmente intorno all'esofago? Sembra che siano due. Mi sembra che spesso siano due. Devi dividere un po' i due strati per trovarli - se resti solo in uno, è confuso. Ti ritrovi a entrare in campo. Quello che stai tagliando lì sembra solo uno strato. Lo so, ma è perché ne ho già preso uno. Credo. Ok. E poi un'altra cosa è che non è raro lesionarsi al vago anteriore mentre si attraversa questa situazione perché non si trova e io lo vedo. Come se non si vedesse nemmeno davvero Belsey lì. Sì. Quindi ora dovrei poter passare sotto tutto questo perché c'è la giunzione GE proprio dove è attaccata questa sacca erniica, giusto? L'incrocio GE potrebbe essere proprio lì. Sì. Di sicuro. Allora è sicuramente anteriore - anteriore vago, giusto? Perché... No, è solo perché è attaccato al sacco e lo giriamo ovunque. Questo è parte del problema in questo momento. Pensavo che il vago anteriore dovesse andare nella sindrome di Belsey. Che ho in mano. Quindi hai già preso quello di Belsey. Vedi, sto quasi attraversando la linea mediana sulla curvatura minore della s. Un po' indietro. Belsey's di solito è proprio sopra lo svincolo GE, ma... Quello di Belsey è nel - adesso è nell'angolo tra il fondo di fondo e l'esofago sul lato sinistro, ma ora guardalo - da quando l'ho tolto, è nel sacco ernico, e l'ho ruotato. Ora è sul lato destro. Esatto. Ma di solito è anatomicamente a sinistra. Esatto. Come l'angolazione del Suo. Esatto. Vediamo se riesco a evitare quella nave, a toglierne di più. I pazienti hanno una motilità della cistifellea compromessa a causa del... Cosa stai tenendo in mano adesso? Sto tenendo la pancia. Perché non afferri proprio qui? Ok, perché non prendi il sacco qui, così posso vedere se riesco a toglierlo senza entrare in questi recipienti. Potrebbero sì. In realtà ci sono stati studi a favore e contro. Non ne faccio un dramma. Ok, lascia andare un attimo, adesso. Porta semplicemente lo stomaco da questa parte. Quindi puoi vedere che abbiamo praticamente sgomberato tutto il giunto GE. Quindi cosa faremo con - quindi il vago deve tornare nella curva minore, giusto? È lì che ci sono i nervi di Latarjet. Perché non afferri proprio qui? Proprio lì, diciamo. Ok, mettila in stretching. Ok, e vedi, il vago, credo, deve essere in movimento. Tutto questo è roba del sacchetto. Fai un passo indietro. Quindi dovremmo riuscire a tagliare tutto questo direttamente sul vago perché il vago deve tornare nella curva minore, ok? Quindi tutto questo dovrebbe poter andare avanti. Il Latarjet va al piloro, giusto? L'antro e il piloro, sì. Quindi corre lungo la curvatura minore e il grasso con curvatura minore. Prendere una distanza abbastanza generosa dovrebbe preservarla. Non c'è modo che possa arrivare qui perché questo non porta da nessuna parte. Sì.

CAPITOLO 5

Ok, quello è il sacco ernico. Ok, ora - no. Vediamo cosa abbiamo qui. Fai il giro. Gira la base. Tira un po' quello. Posso avere quell'armonico, per favore? Quindi abbiamo - abbiamo la metà anteriore del sacco. Non abbiamo ancora fatto molto con il posteriore, che è proprio qui. Ok, prendiamo queste piccole cose filoline e liberiamoci di loro. Avvicinati. Dov'è il sac e dove non c'è il sac? Dov'è ora il vago posteriore? Pensavo sarebbe stato proprio laggiù da qualche parte. Beh, sembra proprio lì sotto. Molto sospetto. Molto sospetto. Oh, ma questo è... sai una cosa, penso che sia fin qui. Vedi questo, che si sente dall'aorta? È tutto qui fuori. Caspita. Quindi non sarà facile da svuotare. Vediamo se riusciamo a liberare un po' questo qui. Penso che potrebbe darci... Taglia tutto questo perché è - penso che sia solo spazzatura mediatinale, non credo sia nulla di significativo. Penso che il sacco erniario sia in alto anteriormente. Sì. Il sacco è davanti a noi qui. Vedi, lì c'è l'aorta e poi la vista. Ok, diamo un'occhiata a queste cose qui. Qui dietro è sempre tutto il casino, continua così. Vedi, tutto questo può andare proprio lì se riesco a muovermi per entrare. Dai, tesoro. Ecco fatto. Buono. Saliamo qui dentro. Cos'è questo qui? Dov'è il suo esofago in tutto questo? Quindi ecco il vago anteriore proprio lì. Ecco il vago posteriore. Credo che l'esofago sia proprio qui. Puoi girare quasi in qualsiasi momento. Tiralo indietro solo un po'. Vediamo cosa abbiamo. Va bene, avvicinati. Vediamo cos'è questo qui? È questo il vago posteriore? Questo è ciò che diciamo essere il vago posteriore. Sì. Il tuo esofago è qui. Abbiamo tutto questo tessuto in eccesso che ci sta dando. E quello non è il vago posteriore lì? Quello è il vago posteriore. Questo è il vago posteriore proprio lì. Sì, esatto. E abbiamo un altro gradoo con una specie di sacco erniatico avanzato qui. E poi abbiamo questo grasso sulla curva minore. Tira indietro solo un po'. Come potete vedere, è tutta questa roba qui. È molto sanguinoso. Non vogliamo davvero occuparci se non è necessario, e questa cosa proprio qui dentro è questo lipoma della giunzione GE - avvicinati, per favore - che è quasi sempre lì, ed è sempre una vera seccatura. Questa cosa qui. Ed è sempre come posteriore - e si intreccia sempre con il muscolo esofageo. Sì. E di solito è verso le 8 sull'esofago. Cos'è questo qui dentro che mi blocca? Potrebbe essere un altro contributo al vago posteriore, giusto? È quello che penso anch'io. Perché ci sono tutti questi anatomi - voglio dire, stavo leggendo tutto questo... Guardiamo qui dentro. Continua a seguire il mio appuntore per un po'. Penso che il corpo principale dell'esofago sia in realtà dall'altra parte di questo. È proprio lì, quindi quello è il vago. Questa è in realtà la colonna vertebrale - non l'aorta, giusto? Quindi penso che dobbiamo - vedere questa roba violacea qui? Penso che se dividiamo questo, otterremo un po' più di mobilità. Sì, si tiene lì. Penso che l'aorta sia dall'altra parte della colonna vertebrale. Dov'è l'aorta nella colonna vertebrale lì dietro? Questa è la colonna vertebrale qui, credo. È difficile. Plura scivola avanti e indietro sopra. L'aorta è dall'altra parte, quindi sul lato sinistro della colonna vertebrale, giusto? L'ultima volta che ho controllato era il lato sinistro della colonna vertebrale. Sì? Non ne sono sicuro, intendo solo: riesci davvero a vederlo pulsare lì dentro? Non riesco a vederla pulsare qui perché la sto guardando - sto guardando le cose dal lato sbagliato, ma dovrebbe essere in quella scanalatura proprio lì. Vedi, penso che sia tutto quello che faremo qui, intendo. Stiamo cercando guai. Ok, facciamo il giro dell'esofago qui e mettiamo dentro la cosa blu. Prendi quello e solleva semplicemente da quello. Abbiamo ancora un po' di sacco qui dietro con cui dobbiamo occuparsi. Vedo già la crura. Oh sì, vedo bene la crura. Ok, guardiamo dall'altra parte qui. Prenderò solo la cosa blu qui. Oh, ottima osservazione. Tiriamo giù verso il femore. Andiamo lì. Ok, ora il loop per favore. Togliere il grasso di mezzo, ma posso davvero provare a... Sì, perché non prendi quello dietro - prendi quello? Mettiamoli davanti all'esofago. Di solito, qui faccio la X. Questo è parte del mio problema. Ok, bene. Capito. Ok, ora tira la pancia verso il basso attraverso l'anello qui e tirala verso i piedi così possiamo sollevarla il più in alto possibile. Vediamo se riesco a prenderlo. Voglio dire, è quasi una lacerazione sierosa. Avvicinati con la telecamera. Non credo. Penso che tu stia bene. E anche se lo facessi, possiamo sistemarlo, quindi non preoccuparti. Va bene, ora facciamo una presa per i denti a Steven, per favore. Prendi solo questi due. Avvicinati. Farai molto meglio se sei in una situazione così, sì. E cosa succede se riesci a sollevarla e sopra? Come stanno le cose qui? Prendi questo pezzo di spazzatura in più da rifilare - tranne che non sappiamo dove il vago stia davvero passando attraverso quello. Penso che si possa davvero vedere quel vago proprio lì. Non sono sicuro che sia davvero tutto perché penso - vedi, penso che sia abbastanza vicino. Penso che in realtà non sia curvato, e poi rientra dentro. Nel buco? Penso che si ripeta in loop. Credo che abbiamo il nostro... Sì. Questa cosina. Non possiamo davvero tagliarlo. Sì. Penso che abbiamo la crura. Vediamo: una volta chiuso la crura, questo sarà molto meglio. Forse vorrei togliere un po' di questa roba qui - non troppo, però. Quindi l'arteria gastrica sinistra è abbastanza vicina? Ok, hai gli Zero Ethidont adesso? Guardiamo per un attimo il crus sinistro dal lato sinistro. Puoi lasciar perdere per un attimo. Posso avere una presa diretta a un certo punto? Sì, prendi una pinza smussata. Guardiamo questa piccola zona proprio qui. Vedi questa cosa qui? Questo è - voglio solo sistemare questo fondo nel crus. Devi anche stare attento perché a volte l'arteria splenica viene tirata verso l'alto in questo. So che non sembra un problema, ma in realtà - l'ho imparato a mie spese. È un pezzo di stomaco, vero? O forse no? Va bene, avviciniamoci così vediamo meglio. Quindi questo piccolo strato può andare proprio qui, in sicurezza. D'accordo? Di sicuro. Buono. L'arteria splenica è più lì dentro mentre la milza è nel torace? No, ma sai cosa succede? Perché è così riccia, può semplicemente arricciarsi e, inaspettatamente, la trovi. L'altra cosa è che a volte c'è un - prendiamo questo. A volte c'è un'arteria frenica che esce dalla splenica e corre proprio accanto a quella crus, e se inizia a sanguinare, è davvero difficile fermarla. Vedi, cosa ti avevo detto? Vedi, c'è un grande recipiente proprio sotto lì. Potrei scrivere un libro di lezioni che ho imparato a mie spese. Spingiamo questo materiale verso l'alto dai crus così posso vedere il fondo e inserire correttamente il primo punto. Questa è la zona che sto guardando, proprio lì. Sì. Quindi devi solo spingere qui su, ed è quello che voglio. Diamo un'occhiata alla tua pinza. Ok. Quindi non credo ci sia molto altro da capire. Vediamo, se metto un punto lì, è sicuro, giusto? A destra. Ok. Buono.

CAPITOLO 6

Prova la presa per denti su quel loop e vedi se ci dà una buona esposizione. Questi primi punti core saranno difficili. Il resto sarà molto meglio. In realtà, tieni i due blu adesso. Sì, sì, esattamente - sto solo cercando di sostenerlo per te. Ah ok, capito. Bene, è eccellente. Ok, vediamo cosa succede se lo sollevi e lo sposti sopra. Possiamo vedere? Sì. Ok, cucimi per favore. L'aorta proprio lì, giusto? Questa è una vera affermazione. Ok, facciamo il punto. Ok, avvicinati per favore. Indietro, per favore. Ok, puoi lasciarla penzolare sulla cosa blu lì con il tuo - sì, e poi puoi prendere la mano destra e schioccarla - taglia, per favore. Te lo dico io. Quindi questo è un - l'hai visto? Fondamentalmente farò il mio Endoloop. Quindi è un mezzo nodo, 8 volte intorno - 6 volte. 2, 3, 4, 5, 6. Ok, ora sparpagli le due cose. Rispondimi, per favore. Metti un mezzo nodo sul fondo - tutto va nella stessa direzione. Quindi, in sostanza, è una nonna con sei lanci tra le due cose. Ok, ora prendi la coda di questo, per favore. Quindi è - o è un cappio del boia. Lascia andare. Ok, ora spiegami la pausa. Avvicinati, per favore. Ok, Crystal, riporta la luce un attimo. Quindi è proprio come l'Endoloop? Beh, è un nodo intracorporeo, ma non è ancora quadrato. Scivolerà a meno che, sai, non metta dei nodi quadrati sopra, ma se c'è abbastanza attrito per tenerlo. Ok, forbici per favore a me. Così posso - fare retromarcia davanti alla telecamera. Portaago vuoto, per favore. Avvicinati, per favore. E questo è un morso molto robusto del crus. È tutto quello che ha. E la parte più forte della crura, la più profonda, la fascia prevertebrale, giusto? Cosa hai detto? La parte più forte della crura è quella più profonda, la fascia prevertebrale. Pensi di essere arrivato fin qui? Abbastanza vicino, sono abbastanza in basso. Beh, io - sai, tutto quello che puoi ottenere. Non sono sicuro di essere - di certo non sono sulle vertebre, ma... Taglia questo, per favore. Ok, quindi quello che devi fare è incrociarli. E fai un mezzo nodo. Ok, tieni quella in modo che non giri e poi fai sei volte. 2, 3, 4, 5, 6. Sono tutti in senso orario. Spargere i fili. E poi un altro, ma è mezzo nodo attorno a un solo filo, ok? Quindi hai la nonna in alto, la nonna in basso. E non importava se tu andava oltre o meno nell'ultima? Devi andare nella stessa direzione. Tutto deve girare allo stesso modo. Ok, sollevatevi. E ancora ancora. Va bene. Mettiamolo subito di mezzo. E questo è esattamente identico all'Endoloop? Il modo in cui loro... Sì, come l'Endoloop, credo. Non posso dire che sia esattamente... Lo è. In realtà viene descritto come un nodo di Roeder, R-O-E-D-E-R. Un nodo di Roeder. Se vai a cercarlo. Tedesco. Probabilmente si pronuncia diversamente, ma... Forbici, per favore. Alcune persone usano il termine "Nissen scivolato" quando parlano della Nissen fino allo stomaco. Giusto, quindi sembra una clessidra, quasi come un intussuscezione. Quindi il problema con una scivolata è solo il reflusso ricorrente, giusto? Beh, hanno reflusso ricorrente, ma anche ostruzioni. È come avere uno stomaco a due compartimenti, quindi la roba si blocca nel fondo del fondo e quindi rifluisce costantemente perché la valvola sopra di esso è incompetente, e si saziano precocemente e hanno conati secchi. Sono quasi come una fascia gastrica. Esatto. Esatto. Quindi devono essere rifatti. Devono tutti essere rifatti. A meno che non siano obesi. A meno che non siano molto sintomatici. Ma questo non è un problema che si possa correggere dal punto di vista medico. E poi una Nissen erniata, dove l'intera fascia si risale nel petto. È molto comune. Potrebbero essere o meno perché in realtà c'è una lunga serie. Demister faceva Nissens transtoracicamente e a volte li lasciava anche nel petto. Avvicinati. E non penso sia l'ideale, ma penso che abbia funzionato. Quindi potrebbe non dover essere rifatto. Corretto. Solo se il paziente è sintomatico. Tutto si basa sui sintomi dei pazienti. Tutto si basa sui sintomi del paziente. Ok, sparpagli. Te lo faccio vedere di nuovo. Quindi, giriamo da questa parte. Che per me è in senso orario, per te in senso antiorario. E continuiamo a girare in quella direzione, e invece di andare oltre o su entrambi i punti, giro solo intorno alla prima. Ah, è quello che intendi per la stessa direzione, giusto, non la stessa direzione del primo nodo scorrevole, la stessa direzione delle mani sopra. A destra. Sì, sì, sì. Tutto va in senso orario. Sì, sì, sì, sì, sì. E un'altra cosa - hai visto come la pausa sia più triangolare che a goccia? Vedi quanto è grande in cima? È grave. Avvicinati, per favore. È sempre così, vero? No, non lo è. A volte è più ovale e lacrimoso, nel qual caso si ricompone molto meglio. Questo è davvero distante in alto, il che è negativo. Perché non usi la rete? Beh, non mi piace, ma a volte devi farlo. Che ne dici di questa risposta? Perché c'è uno spazio anteriore? Beh, finora i dati non mostrano che il tasso di ricorrenza sia più basso. Soprattutto se hai fatto questa dissezione complicata, hai un sacco di superficie grezza, che odi metterlo... La recidiva è altissima qualunque cosa tu faccia. Sì, voglio dire, sicuramente non mi piace mettere la mesh assorbibile. Questo non serve a nulla se non a costarti un sacco di soldi. Ma non metteresti un Prolene? È brava e rilassata, vero? Ok, bene. Sì, esattamente. Forbici, per favore. Sai, dipende da chi credi. Non succede così spesso come si potrebbe pensare. Torna indietro, per favore. Fai incisioni rilassanti sul diaframma? È quello che penso. Quindi l'altro modo è fare un'incisione rilassante nel crus destro, farla scorrere sopra e poi mettere la toppa sull'incisione rilassante. Per coprire l'incisione rilassante. Sì. Esatto. Non per coprire la pausa, ma per coprire l'incisione rilassante. No. Sì. Quindi non ottieni un para-para. Così non si ottiene la rete contro l'esofago. Avvicinati, per favore. Ok. E un'altra cosa secondo me è che i pledget sono un po' come mettere la rete. Perché non usi la mesh per colmare il vuoto, la metti come una mesh onlay sopra la chiusura. Avvicinati. Oh capisco. Perché non funziona. Se colmi solo il divario, non funziona. Non è diverso da niente. Sì, no. Va bene, punto, per favore. Quanto devi stringere la crura? Non è trattato in molti libri. Beh, c'è un dito di larghezza... Perché ho sentito che vuoi un po' di spazio. Beh, vuoi un po' di spazio, giusto? Perché altrimenti l'esofago - E il motivo per cui vuoi spazio è cosa? Quindi non si sviluppa la disfagia. Puoi dilatare una fundoplicazione. Non si può dilatare una chiusura crurale. Pensavo fosse per evitare una piega nell'angolo dell'esofago. Beh, se guardi, di lato, puoi vedere, ci sarà una piega. Quindi non è un problema di kinking, è un problema di disfagia. Sì, tira indietro. Ora ci stiamo avvicinando molto al cava. Questo è il problema di questa incisione rilassante sul lato destro qui sopra. Arriverai proprio sul cava. Quindi il cava è proprio lì? Sì, quello è il cava proprio lì. Vedi, quello è il bordo del cava proprio lì. Quindi siamo a 1 cm da esso in questo momento. Pensavo fosse quella cosa bianca qui. Ecco - è qui sopra. Sì, è quello che intendo. Ed è proprio qui. Sì, sì - ok. Quando hai indicato, pensavo stessi indicando... Ho indicato un po' più in basso. Sì, sì. Interessante. Affascinante. No, è solo interessante quanto si avvicini di soppiatto proprio accanto alla pausa, lo so. Assolutamente. Pensi sempre che sia dietro il caudata, ma in realtà viene un po' davanti al caudata. Beh, il caudato è avvolto intorno, giusto? Il caudato è un po' come una sella su un cavallo per quanto riguarda il cava. È semplicemente sorprendente quanto vicino alla cima del crus destro - sì, e c'è una vena frenica che drena nel cavo proprio lì. Beh, lo si vede proprio lì. E quando strappi quello... Ha una vena frenica enorme. Lo so - un sacco di dolore. Ho notato che alcune di queste PH hanno una vena frenica enorme. Giusto. Non so perché, ma tu - ho notato la stessa cosa, ed è un vero dolore che fa soffrire. Snap, per favore. A volte si può entrare quando si riducono i segmenti laterali sinistri del fegato, sai, facendo un caso dell'intestino anteriore, anche allora è doloroso fermare il sanguinamento. Si può esagerare un po' abbattendo il legamento triangolare. Dottor Rattner, quanti altri pensi di volere? Penso due, ma non ne sono sicuro al 100%. Siamo rimasti uno alla volta, e poi vediamo cosa si piange. Ecco un da una mano per te. Ora questo sta iniziando a sembrare - sta iniziando a sembrare rispettabile. Se questo regge e non si strappa, va bene. Vado a prendere un po' di luce buona, così possiamo vedere questo nodo magari. Questo è in realtà un passo importante. Concentrati proprio su quest'area. Taglia, per favore. Taglia, per favore. Ok, per favore, scatta. Questo sarà l'ultimo Ethibond, e poi passeremo alle sete, ok? Ok. Dovrebbe andare bene. Sì. Vuole le sete al cinque e mezzo, dottore? Sì, per favore - uno da sei pollici - il resto da cinque pollici e mezzo. Quindi, l'altra cosa importante qui è - nota quanta lunghezza esofagea abbiamo ora rispetto a quando abbiamo iniziato. Ne abbiamo un sacco. Giusto - è perché abbiamo davvero trasposto la pausa. E quando abbiamo iniziato la chiusura crurale intendi - sì, sì. Ok, sembra a posto. Bello. Sembra piuttosto buono. Soddisfatto. Una presa smussata, per favore. Rilassati solo un attimo. Rimettiamo tutto in posizione normale, ok? Vediamo un attimo. Lasciar andare quello? Solo - sì, lascia andare la presa per un attimo. Facciamo una panoramica per avere una bella immagine della lunghezza dell'esofago. Vedo che abbiamo tutta questa lunghezza che prima non avevamo, ok? Quindi sono due, due e mezzo. Sì. Qualcosa del genere? Non è perfetto, ma è abbastanza buono. Ed ecco il vago da qualche parte qui dentro. E dove diresti che si trova il bivio GE? Direi che la giunzione GE è probabilmente proprio qui perché è il legamento frenesofageo. Quindi il sacco erniale si attacca proprio al legamento frenesofageo. Dov'è il legamento? Il legamento è tipo - penso che sia lì che tagliamo, proprio lì. Togli un po' di questa roba. Il sacco erniaco è ancorato al frenesofageo e poi si trasforma in cefalo al torace. Esatto, esatto. E tutto questo è un'ernia. È quel lipoma di cui parlava. Sì, è il lipoma che davvero - è doloroso da gestire. Quindi ora devi vedere se riesci a fasciare. Quindi penso di poter fare solo un fundoplay posteriore - credo sia solo il normale Toupet e una gastropexia. Dovrebbe andare bene.

CAPITOLO 7

Quindi questo ci porta. Quindi, se dovessimo prendere qualcosa del genere. Gira quello. Ok, perché non prendi di nuovo quella cosa blu e la tiri dritta verso il basso. Avvicinati. Quando hai problemi, avvicinati di più. Buono. Va bene lì. Buono. Ok, tira indietro ora. Facciamolo. Assicuratevi che siamo orientati. Quindi è un buon segno perché è un gastrico corto, che è quello che vogliamo. Dovremmo avere una linea di gastriche corte lungo questo lato. Cioè... sai che non sei contorto. Tira dritto verso il basso e verso - proprio giù così. Vediamo cosa succede qui. Soprattutto in qualcosa che è una sorta di residuo del sacco, del vago e della sinistra di Belsey. Ok, quindi penso che vada così. Lascia che guardi questo lato sinistro un po' più da vicino. C'è un gastrico corto. C'è una parte gastrica corta. Quindi vuoi vedere quelle forme - gastrici corti allineati proprio sopra questa fundoplicazione. Fermati di nuovo - giù, sopra. Si è un po' attorcigliato, credo. Non mi piace affatto. Riproviamoci. È proprio questo il pezzo che vogliamo davvero. Quindi vogliamo che sia così. Sollevalo e sopra. Guardiamo sotto qui. È proprio quello il pezzo che voglio. Ok, tira di nuovo dritto verso i piedi. Ok, penso proprio questo che voglio. È più o meno quello che avevo prima, credo. Guardiamo il lato sinistro per un attimo. Fammi fare questo test della lucidatura. Ora è dritto, vedi? Esatto. Sì. Ok, punto per favore - un punto di seta per favore e un delfino. Questo è il vago anteriore proprio lì. Deve muoversi da questa parte. È a piena spessore? Non a piena densità. Guarda qui giù un attimo. È a piena spessore? No. Voglio un morso robusto. Voglio essere sicuro di non avere solo un'ernia sacco. Sai, è per questo che la riduci - così sai che sei - cosa stai ottenendo. Non vuoi che sia a piena spessore. A dire il vero, vorresti essere sieromuscolare. Ok. Torna in pausa, per favore. Ok, perché non lasci andare quello che stai tenendo per un attimo? Prendi una pinza smussata per favore. Questo punto è di 5,5 pollici. Davvero? Ok. Tieni questo - tieni questo proprio qui - sì, da qualche parte dentro va bene. Quindi prendo e basta? Sì. Avvicinati con la telecamera, per favore. Avvicinati un po' con la telecamera. Avvicinati. Diresti che tutti questi PH hanno una componente del volvulus? No. Beh, per definizione. Ma no, no, in realtà no, perché alcune di quelle che chiamiamo PH sono semplicemente ernie di tipo 3. Sono solo una specie di scivolamento - grandi scorrimenti - sì, grandi slider. Forbici, per favore. Un altro punto, per favore. È molto raro. Ne ho uno... Non intendo un tipo due, un pH puro, intendo un 3. Quando è uno slider plus. Sì. Sì. Come questo brevetto. Ma quelli, che chiamerò PH, hanno... Non tutte. Non tutte. Non tutte. Avvicinati, per favore. È così grasso, vero? Sto solo cercando di mantenere quel vago dalla tua parte. Sì. Lascia andare solo un attimo. Assicuriamoci solo di non distorcere nulla. È davvero così che vuole mentire. E possiamo lasciare che - cioè, il vago - vorrei che il vago - quindi questo - lo tenga così. Ok, avvicinati per noi. Non mi piace che il vago sia in cucitura. Perché penso che quando leghi il punto, comprimi il vago. Non necessariamente si trova nel tunnel. Sì, non sai se lo stai comprimendo o meno. Lascia che finisca così. Capisci cosa intendo? Sì. Avvicinati, per favore. Ancora più vicino. È una buona cosa. Avvicinatevi un po', per favore. Non è molto buono. Non dovrebbe essere un angolo. Cerca solo di non fare nulla di male al cava o qualcosa del genere. Se incrociare questo sarebbe una cattiva pratica. Ok, forbici per favore. Gira lo stomaco verso destra. Buono. Ok, allora andiamo... Dovremmo farlo entrare nel fegato. No. Dopo questo ne servono 1, 2, 3 ancora. Cinque e mezzo - tutti i cinque e mezzo, ok? È come se - Sergei ha parlato delle cose minimamente invasive della valvola mitrale. Sì. È davvero impressionante. In realtà lo è. Penso che se avessi qualcosa di davvero sbagliato, preferirei fare un intervento al cuore piuttosto che avere qualche tipo di PCI - più definitivo. Sì, beh, intendo, soprattutto per le malattie multivasi. È - e sempre più spesso si dice, "dibattito", ma penso che la letteratura sia in realtà... È sempre più che altro - cosa è successo con i CABG con pompa di uscita? È...? La pompa fuori è assurda. Andrà tutto bene, non quello. Quello. No, va bene così. Sì, va bene così. Lascia stare. Andrà tutto bene. Bene, questa parte è finita. Quello che abbiamo ottenuto sono circa 3 centimetri di esofago nell'addome, un pedicolo di sacco che ha il nervo vago che passa sopra il centro dell'esofago, una fundoplicatura di Toupet, gastropessia - due volte posteriore, due anteriori - e dovrebbe funzionare. Bene, ora togliamo il retrattore del fegato e vediamo come fare.

CAPITOLO 8

Possiamo avere una presa smussata, per favore? Rimani proprio sulla capsula di questo, credo. Suppongo - suppongo sia una lesione benigna. Una presa smussata, per favore. Vediamo dove andrà a finire - dov'è la parte profonda o la più profonda di tutto questo. Ok, quindi... È molto strano. Se faccio così, puoi iniziare a trovarti proprio accanto alla mia pinza, giusto? E puoi prendere la roba bianca proprio lì. Te lo farò ruotare su di te. Aspetta un attimo, Steve. Se lo alzo, dovresti riuscire a prenderlo. Ok, va bene lì. Ora elimina l'altro lato. Non credo che sia necessario. Lascia che faccia un'incisione. Esatto. Velocità lenta. Continua ancora un'altra. Buono. Penso - quasi potrei arrivarci da questa angolazione qui. Oh, Steve, quello che voglio fare è - che - ruota. Sì, vedi, si capovolge così, e poi puoi venire proprio lungo il bordo. Sì. Sì. E penso che si possa semplicemente arrivare proprio lungo il bordo e semplicemente pezzi, pezzi, pezzi. Fammi prendere il gripper intestinale perché penso che così possiamo tenerlo meglio. Aspetta un attimo. Perché penso che davvero debba stare così. Va bene. Sì, resta attento. No, è proprio così. Vedi come devi passare un po' di fegato. Sì. No, ancora non lo stai facendo bene. Voglio che inizi da qui sotto, lo alzo se vuoi. Sì. Quasi finito. Aveva ragione. 5 minuti è stata una buona idea. Ok, bene. Va bene, quindi... Un altro punto? Sì, tu - beh, aspetta un attimo. Penso che stia uscendo. No, non uscirà. Quindi - voglio solo mettere un punto, ok? Quindi, prima di fare altro, lasciamo questo qui solo per un secondo, ok? Proprio sotto qui. Facciamo il Vicryl 0, per favore.

CAPITOLO 9

Voglio che tu sia qui. Metti il primo proprio così. Non - non inclinarti troppo - troppo, ma, sai, qualcosa del genere. Ok, assicurati di essere nel buco vero del - o taglia un'incisione cutanea, ok? Bene, perfetto. Ritirati. Stai fermo. Stavo cercando di... Capito. Ok, stessa cosa dall'altra parte. Qui? Sì - la stessa cosa - quella che hai appena fatto - esattamente la stessa cosa, tranne che stai andando dall'altra parte del trocar. Rimetti la punta del punto e poi sutura il passatore. Bene, ora sposteremo questo così, e entrerai praticamente nello stesso buco in cui sei appena entrato. Ok, bene. Capito. Lascia andare. Ora farai la stessa cosa dall'altra parte. Ok, bene. Va bene, è finita. Ora, vediamo la busta Endo Catch. Lascia che metta lì la borsa Endo Catch. Prenderò una pinza di qualche tipo - qualsiasi cosa, qualsiasi pinza. Aprilo. Andiamo in un posto dove puoi farlo cadere fino al fondo della pinza. Sì. Buono. Ok, chiudi. Sembra davvero buono lì. Accendete le luci della stanza, per favore. Ok, va bene così. Togli quello.

CAPITOLO 10

Quindi penso che il caso sia andato molto liscio. Siamo riusciti a ridurre l'ernia senza troppi problemi, identificato i vagi, e fatto una bella riparazione solida della crura. Vedremo se la sua disfagia migliorerà, e abbiamo anche rimosso una massa epatica scoperta casualmente - quindi un bonus aggiuntivo. Niente di straordinario. Spero che la gastropexia aumenti l'effetto della chiusura del crurale e che il gonfiore migliori di lui.