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  • 1. परिचय
  • 2. पोर्टल प्लेसमेंट
  • 3. क्रूस से हर्निया थैली जुटाना
  • 4. हर्निया थैली से अलग पेट
  • 5. जीई जंक्शन और अन्नप्रणाली का विच्छेदन
  • 6. Crural बंद
  • 7. Toupet Fundoplication और Gastropexy
  • 8. संदिग्ध सौम्य मास के उच्छेदन
  • 9. पोर्ट साइट बंद करने
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लेप्रोस्कोपिक पैरासोफेगल हर्निया मरम्मत

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David Rattner, MD
Douglas Cassidy, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

अध्याय 1

हाय, मैं डॉ डेविड Rattner हूँ. हम आज एक पैरासोफेगल हर्निया की मरम्मत करने जा रहे हैं, लेप्रोस्कोपिक रूप से, एक 85 वर्षीय महिला में जिसकी मुख्य शिकायत डिस्फेसिया है। यह एक बहुत ही जटिल मामला है जिसमें बहुत सारे प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन थे। वह निश्चित रूप से एक esophageal गतिशीलता विकार है. इसने वास्तव में सामान्य उपचारों के लिए बहुत अच्छी तरह से जवाब नहीं दिया है, और उसने बोटॉक्स इंजेक्शन या अन्य चीजों का भी जवाब नहीं दिया है जो कोई अचलासिया या डिस्मोटिलिटी के इलाज के लिए कर सकता है। उसके संदर्भ चिकित्सकों के बीच एक भावना है - और मैं इसके साथ सहमत हूं - कि पैरासोफेगल हर्निया के कारण उसके डिस्फेगिया के लिए एक यांत्रिक घटक है। तो हम इस लेप्रोस्कोपिक रूप से मरम्मत करने जा रहे हैं, और मुझे उम्मीद है कि उसके पास इसके लिए एक अच्छी प्रतिक्रिया है।

तो हम जो करेंगे वह यह है कि हम सभी चीजों को लेप्रोस्कोपिक रूप से स्थापित करेंगे, अंतराल को उजागर करेंगे - और फिर हम पार्श्विका पेरिटोनियम को मीडियास्टिनल प्लूरा से अलग करने वाली हर्निया थैली को नीचे ले जाएंगे। एक बार जब हमें पता चलता है कि क्या हम बिना किसी तनाव के उसके पेट को कम कर सकते हैं, तो हम हर्निया बोरी को ट्रिम करेंगे, अंतराल की मरम्मत करेंगे, और - उसके मामले में, मैं सबसे कम फंडोप्लिकेशन कर सकता हूं - प्रति से फंडोप्लीकेशन की तुलना में गैस्ट्रोपेक्सी का अधिक। चूंकि उसे इस तरह के गंभीर डिस्फेगिया मिल गए हैं, इसलिए हम वास्तव में शारीरिक रूप से चीजों को सीधा करना चाहते हैं और इसे उस पर छोड़ना चाहते हैं। यदि उसके पास बाद में कुछ भाटा है, तो हम इसका चिकित्सकीय रूप से इलाज करेंगे।

अध्याय 2

चलो एक चाकू है कृपया। तो एक पैरासोफेगल हर्निया करने के बारे में महत्वपूर्ण चीजों में से एक - या किसी भी एसोफेजेल मामले में जहां आप उच्च होने जा रहे हैं - अपने ट्रोकर को उम्बा - अम्बिलिकस में नहीं रखना है। इसे मध्यरेखा और सेफलाड के बाईं ओर उम्बिलिकस में रखें। हर किसी का आकार और आकार अलग है, इसलिए इसे व्यक्तिगत रूप से व्यक्त करने की आवश्यकता है। मुझे नहीं लगता कि एक सूत्र है जो सभी रोगियों को फिट करता है। ठीक है, थोड़ा और अधिक रिवर्स टी कृपया। यह बृहदान्त्र है। यह उसका बृहदान्त्र है, हाँ। आप जानते हैं कि क्या - चलो पहले cuz में तुम्हारा डाल आप एक grasper ले सकते हैं और नीचे धक्का है कि धक्का, और फिर मैं इसे बेहतर में प्राप्त कर सकते हैं. स्टीवन के लिए चाकू। ठीक है, चलो एक 12 कृपया है. चलो अगले एक में डाल दिया है, जबकि आप अपने हाथों में एक चाकू के साथ वहाँ पर कर रहे हैं.

यह वह जगह है जहां रिब है, है ना? डॉ रैटनर? हाँ। ठीक है। जब आप इसके लिए इंतजार कर रहे हैं - पकड़ो - हाँ, उसके पास 12 मिलीमीटर ट्रोकार नहीं है। आप इसे क्यों नहीं लेते हैं - एक आंत्र grasper ले लो। कृपया, मेरे पास चाकू होगा। यह काम करना होगा। prefect होना चाहिए। कश्मीर - चलो अब Alain कृपया और फिर जिगर retractor है. आप अपने grasper के साथ उस जिगर को ऊपर उठाते हैं। वहां - हमें लगभग यह मिल गया। यह दिलचस्प है। हाँ - पता नहीं है कि यह क्या है. एक एंजियोमा या कुछ और की तरह थोड़ा सा दिखता है। मुझे नहीं पता कि यह क्या है। यह दिलचस्प है, मेरा मतलब है ... बस वहाँ से बाहर छोड़ दो - शायद ... मुझे नहीं पता कि यह या तो क्या है, लेकिन मुझे लगता है कि हम इसे थोड़ा हार्मोनिक स्केलपेल के साथ बाहर ले जा सकते हैं। ठीक है, चलो पहले उसकी मुख्य समस्या को ठीक करते हैं, और चलो अंत में ऐसा करते हैं, ठीक है? Cuz मुझे लगता है कि यह एक गलती होगी अगर हम ऐसा किया और एक समस्या थी. खून बह रहा है - हाँ, बिल्कुल। ठीक। स्टीवन के लिए चाकू। यहां प्रवेश लाइन। बस पसली के नीचे। हाँ, बस पसली के नीचे. आप अपने ट्रोकार स्थापित करना चाहते हैं ताकि ऑप्टिकल ट्रोकार और आपके बीच एक त्रिकोण हो जो सर्जन अपने दाहिने और बाएं हाथ से संचालित करने जा रहा है।

अध्याय 3

और चलो - चलो देखते हैं कि इसमें से कितना पहले नीचे आता है। क्या आपने कभी विस्कस को ही पकड़ लिया है? निश्चित रूप से, बिल्कुल, कोई समस्या नहीं है - जब तक आप अनुचित बल या तनाव नहीं डालते हैं - यह आसानी से नीचे नहीं आने वाला है। हाँ अच्छा है। यह ठीक है, इसे भूल जाओ। चलो बस इस तरह से खींचते हैं। ठीक है, हार्मोनिक कृपया। हमें इसकी जरूरत भी नहीं है। हम इस गैस्ट्रोपैथिक स्नायुबंधन को पहले खोलने जा रहे हैं। क्या टेबल किसी भी नीचे जा सकता है या नहीं? ठीक है स्टीवन, मैं चाहता हूं कि आप यहां सही पकड़ लें। यह वहाँ अच्छा है - धन्यवाद। हमारे पास केवल एक ही पकड़ है। ठीक है, हाँ। स्टीवन के लिए ब्लंट grasper. मैं - मैं स्विच करेंगे जब आप इस चरण के साथ किया है. अगर मैं कुछ भी पकड़ सकता हूं ... तो यह है - कृपया करीब में आओ - पूर्वकाल vagal तंत्रिका के लिए cephalad. नहीं। शायद यहां पर वेगल शाखाएं चलने वाली हैं। अच्छा। वहाँ कि सभी छोटे सफेद सामान? ठीक है, उन्हें देखना मुश्किल है, हाँ, लेकिन आप सही हैं। यह शायद उस सफेद चीज में है। अब आप अपने ग्रास्पर को स्विच क्यों नहीं करते हैं? कृपया, ग्रिस्पर। मैं वहाँ वसा पकड़ लेंगे। कैमरे के करीब आओ। मैं इसे वहीं पकड़ लूंगा। यह एकदम सही है। ठीक। तो आप हमेशा - आप क्या करते हैं आप ऊतक के इस गुना को लेना चाहते हैं। सही में खींचो - हाँ. यह बहुत अच्छा है। यह वहां एक महान कदम है।

बस थोड़ा सा करीब अभी भी आओ - वहाँ हम जाते हैं। अच्छा। ठीक है बस थोड़ा करीब, ठीक है अच्छा है कि हम क्या चाहते हैं। थैली को इंक करना. तो हम यहाँ हर्निया थैली incise करने के लिए शुरू करेंगे। मांसपेशियों को छोड़ने की कोशिश करें जहां भगवान ने इसे रखा है। तो आमतौर पर आप यहां के आसपास लगभग 270 डिग्री प्राप्त कर सकते हैं। ठीक है, आप यहां क्यों नहीं पकड़ते हैं, ठीक है? ठीक है, यह बकाया है। मैं बस धीरे से छीलने जा रहा हूँ कि बंद जब तक हम एक अच्छा विमान यहाँ जा रहा है मिलता है. मैं इस हेमोस्टेसिस को यथासंभव लंबे समय तक रखने की कोशिश करने जा रहा हूं। यह शानदार है। यह एक अच्छी थैली है। यहां तक कि यहां तक कि नीचे कुछ मांसपेशी फाइबर हैं। हाँ, कि crus है. आप व्यापार क्यों नहीं करते? चलो यहां स्थानों का व्यापार करते हैं, और मैं चाहता हूं कि आप इसे पकड़ लें और इसे नीचे खींचें - अच्छी तरह से शायद अभी तक नहीं। हम अभी तक वहां नहीं हैं, स्टीव। ठीक है, यह वास्तव में शायद वहां डायाफ्राम है। कि मांसपेशी? हम इसे करेंगे - यह क्रूस है जो सिर्फ बहुत frayed की तरह है, और यह यहां थैली पर नीचे आ गया है, मुझे लगता है। इसे वापस पकड़ो जहां से यह आया था। हम यहां नीचे रहना चाहते हैं। बस एक smidge करीब. बस उस सामान को यहां से नीचे खींचें, ताकि हम देख सकें कि हम यहां कहां जा रहे हैं। यह वहाँ अच्छा है.

क्या आप क्रूस की मांसपेशियों को देखना चाहते हैं, या यह सिर्फ एक अपरिहार्य परिणाम है - मैं इसके साथ ठीक हूं। यह सिर्फ वहाँ है - बीच में कुछ भी नहीं है। आप जानते हैं, वह है - वहां कुछ भी नहीं है, इसलिए मैं इसके साथ ठीक हूं। बस इस छोटे से बैंड को यहीं प्राप्त करें। ओह, वह नाजुक है। बस इसे खींचें - इसे खींचें - आप जानते हैं, बस पेट को पकड़ो और इसे थोड़ा नीचे खींचें ताकि मैं इसे प्राप्त कर सकूं। यह बहुत अच्छा है। तो चलो खींचते हैं - 6 बजे नीचे देखें, जबकि हम वहां हैं। चलो पकड़ो - क्यों नहीं तुम यहाँ में सही नीचे हड़पने और उस पर खींच. मैं हड़पने होगा - मैं हड़पना होगा - तुम्हें पता है, कि वहाँ cuz मैं सिर्फ विच्छेदन है कि भी अच्छा है. तो शायद मैं - ऊपर, है ना? मेरा विचार है। मुझे बस पेट में जाने के बिना अभी क्रूस के मार्जिन को देखने में सक्षम होने की आवश्यकता है, इसलिए मुझे लगता है कि यह यहां सही है। फुफ्फुस वहीं।

तो इस हर्निया थैली. यह बहुत जल्द ही पेट में आने वाला है, इसलिए चलो यहां वापस देखते हैं और मांसपेशियों पर रहते हैं। कृपया, करीब आओ। हर्निया की थैली क्रूस पर होती है। वैसे हर्निया थैली पेरिटोनियम और फुफ्फुस है। ठीक है, और यही कारण है कि जब आप इसे विभाजित करते हैं तो आप मांसपेशियों और क्रूस को देखते हैं। ठीक है, बिल्कुल। Cuz अभी आप हर्निया थैली को विभाजित कर रहे हैं - हाँ - पेरिटोनियम। और यही वह जगह है जहां पेट यहीं आ रहा है। इस के माध्यम से वहाँ सही आओ. हम उम्मीद से पेट में चोट नहीं पहुंचा रहे हैं। शायद यह एक छोटा गैस्ट्रिक जल्द ही के माध्यम से आ रहा है. तो इस छोटे से बैंड सही यहाँ जाना है. यह यहां एक छोटा गैस्ट्रिक हो सकता है, इसलिए पकड़ो - यदि आप धीरे से पेट को पकड़ते हैं, तो इसे मेरी ओर घुमाएं - रोगी के दाईं ओर। यह अच्छा है। वहीं रुकें - कठिन होने की जरूरत नहीं है।

अब, चलो एक सेकंड के लिए वहां रुकते हैं। चलो दाईं ओर चलते हैं। चलो यहाँ में हर्निया थैली रास्ता पकड़ो. इसे पकड़ो। कैमरे के करीब आओ। यह अच्छा है। चलो यहाँ खिंचाव पर है कि मिलता है. अच्छा। यह बहुत अच्छा है। बस थोड़ा सा करीब अगर आप कर सकते हैं। उसकी मांसपेशी सिर्फ दयनीय है - आप जानते हैं, पीला और कमजोर यह है।

यहाँ नीचे आ रहा है। बस पेट को थोड़ा और नीचे खींचने के लिए जा रहा है ताकि हम इसे बेहतर देख सकें। क्या हम इस बात पर जोर देंगे? हाँ, मैं इसे आप को सौंपने के लिए जा रहा हूँ. आप इसे क्यों नहीं लेते हैं। अच्छा - यह वहाँ अच्छा है। ठीक। यहां, बस इसे छील लें। चलो बस इस कोने में नीचे की ओर देखो यहाँ और देखो कि हम क्या देख सकते हैं. अब इससे छुटकारा पाएं। उन छोटी सफेद शाखाओं शायद vagus हैं, है ना? यह बिल्कुल सही है, हाँ। जहाज सही वहाँ में - हाँ - बंद आ रहा है. कि एक और crus सही होना चाहिए जहां मैं धक्का दे रहा हूँ - वहाँ के माध्यम से सही होना चाहिए. मुझे यकीन नहीं है। ओह, वहाँ यह है। अब यह सिर्फ अनुभव है। मैंने इसे नहीं देखा। मैं बस यह जानता था - यह इस बारे में है कि यह कहां होना चाहिए। तो फिर से, आप - आप बस खुद को क्रूस को विच्छेदित करने की कोशिश करते हैं - बोरी खुद - और अन्य सभी संरचनाओं के बारे में चिंता न करें - यह घटाव द्वारा इसके अलावा की तरह है; एक बार जब आप उन चीजों को हल कर लेते हैं, तो आप यह पता लगा सकते हैं कि अन्नप्रणाली कहां है - वेगस और वह सब।

चलो यहां इस तरफ देखते हैं। हाँ। इसलिए यह लेने योग्य होना चाहिए। तो यहाँ. यह वहाँ एसोफैगस के वापस आ जाएगा। चलो यहां जाते हैं और देखते हैं कि यह क्या है। मैंने उसी पेरिटोनियल और हर्निया थैली को नहीं देखा क्योंकि आप हर्निया थैली के अंदर हैं। नहीं- नहीं, हम नहीं हैं। यह है - यह पेरिटोनियल हर्निया थैली है। यह सिर्फ mediastinal सामान है, और मैं सिर्फ पीछे vagus, जो मैं काफी अभी तक नहीं देख रहा हूँ के लिए देख रहा हूँ. मुझे लगता है कि यह हो सकता है, महाधमनी नीचे चल रहा है और ऊपर आ रहा है। वास्तव में यही है। हाँ, यह की तरह लग रहा है - हाँ, कि यह सही वहाँ है. दिलचस्प है कि यह वास्तव में अन्नप्रणाली के शरीर में कैसे शामिल नहीं होता है। वहां नहीं यह नहीं है, लेकिन यह यहां से बाहर है, ठीक है? इसलिए यह महत्वपूर्ण है। ठीक। यह सब है - हम यहां क्या करने जा रहे हैं - यह सब यहां से बाहर जा सकता है। यह कुछ भी नहीं है। तो अगली बात जो हमें करनी है, शायद, वह है छोटे गैस्ट्रिक को नीचे ले जाना। चलो यहाँ बंद करो, स्टीव. जाने दो। और फिर हमें जो करना है वह छोटे गैस्ट्रिक को नीचे ले जाना है, और फिर हमें हर्निया थैली को काटना होगा। ठीक है, तो चलो यहाँ के बारे में सही पकड़ो। आप - आप पूरे हर्निया थैली एक्साइज? मैं इसमें से बहुत कुछ एक्साइज करने जा रहा हूं। चलो इसे थोड़ा नीचे खींचते हैं। यहीं रुकें।

फिर अच्छी बात यह है कि यदि आपके पास एक हर्निया है तो यह बड़ा है, छोटे गैस्ट्रिक लंबे हैं। वे कम नहीं हैं। यदि आप इस तरह से बनना चाहते हैं, तो इस तरह से बनें। देखें कि क्या मैं परवाह करता हूं। सवाल यह है कि हम इस डार्न को कैसे प्राप्त करने जा रहे हैं, आप जानते हैं, एक साथ वापस crura। यह चुनौती होगी। यहाँ देखो. चलो अब अधिक से अधिक वक्र ऊपर ले जाते हैं, ठीक है? जो आप पकड़ रहे हैं उसे जाने दें। यहां हमारे तरीके से काम करना शुरू करें। मेरे लिए यहीं पेट पकड़ो। अच्छा। बस धीरे से नीचे खींचें। मुझे बताओ कि यह स्वतंत्र रूप से नीचे नहीं आना चाहता है। मैं वास्तव में दुखी होने जा रहा हूं। ऐसा कभी नहीं लगता। ठीक है, आप यहां थैली को क्यों नहीं पकड़ते हैं। आमतौर पर, एक बार जब आप थैली को ऊपर ले जाते हैं, तो आप ठीक हैं। मैं चाहता हूं कि आप इसे बाएं ऊपरी चतुर्थांश की ओर खींचें। यह इस तरह से अच्छा है। अच्छा। तो अब - ठीक है - तो यह दो परतों में है। मैं पेट के फंडस से थैली को छीलने जा रहा हूं और यह पता लगाने जा रहा हूं कि जीई जंक्शन कहां है। यह सब सामान भी जाना होगा, है ना? तो क्या आप हार्मोनिक के साथ वहाँ विभाजित कर रहे हैं - हर्निया थैली है. आइए इस पक्ष को प्राप्त करें - यह पूर्वकाल पक्ष। हाँ, यह है - यह बहुत भ्रमित है.

तो आप हमेशा थैली के बाहर विच्छेदन नहीं करते हैं? कभी-कभी आप थैली के अंदर होते हैं? नहीं, मैंने विच्छेदन किया है - मैंने थैली के बाहर जितना हो सके उतना विच्छेदित किया है, इसलिए अब मुझे इसे यहां मुक्त करने के लिए पेट से थैली प्राप्त करनी होगी। शायद, पेट को थैली द्वारा यहां मोड़ दिया जाता है, इसलिए आप सामान्य शरीर रचना विज्ञान को पूरी तरह से बहाल करना पसंद नहीं कर सकते हैं जब तक कि आप थैली से छुटकारा नहीं पा लेते। देखें कि यह सिर्फ इसे यहां वापस पकड़ना चाहता है, इसलिए नीचे पकड़ो। ठीक है - वास्तव में, आप जानते हैं कि चलो बस जहां आप हैं वहां चलते रहें। मुझे पसंद है कि आप पहले कहां हैं। हम पहले उस परत को पूरा करेंगे। करीब हो रही है. तो थैली वास्तव में ऑर्गेनो को बनाए रखती है - बिल्कुल, बिल्कुल सही। पहले इसे चेक करें। फिर हम रुक जाएंगे। तो आपको लगता है कि आप वहां पीछे की थैली के माध्यम से हैं? यह थैली का पिछला हिस्सा है - और आप इसमें कटौती कर रहे हैं - मुझे ऐसा लगता है - मीडियास्टिनम आपके पीछे है। हां, मुझे ऐसा लगता है। यह वह जगह है जहां हमने पहले विच्छेदन किया था, देखें? ठीक है, यह mediastinum है। सही है, ताकि यह फुफ्फुस या पेरिटोनियम बना सके। बस peritoneum प्राप्त करने की कोशिश कर रहा है - हाँ. जिन लोगों को मैंने देखा है जहां आप एक फुफ्फुस देखते हैं, आप वास्तव में एक सफेद रेखा देख सकते हैं, आप जानते हैं? हाँ, निश्चित रूप से।

देखो कि इस के अंदर है, ठीक है? चलो यहाँ वापस चलते हैं। चलो वहीं रहते हैं जहां आप एक सेकंड के लिए हैं। कैमरे को वापस खींचें। आइए यहां नीचे देखें, और चलो बाकी फंडस को मुक्त करते हैं - और यहां थैली के पीछे का हिस्सा। कोष से fundus मुक्त, हाँ. तो मैं देखता हूं - मुझे लगता है कि यहां क्रूस को पार करने वाली हर चीज को जाने में सक्षम होना चाहिए। तो यह इसका वह पक्ष है। अब, आप एक सेकंड के लिए जो कुछ भी मिला है उसे पकड़ते हैं क्योंकि - देखें, अगर मैं इसे यहां नीचे लाता हूं - तो यहां थैली का किनारा है। यहाँ पूर्वकाल vagus सही वहाँ है. रोचक। यह gradoo है. वह जा सकता है। सुंदर। यह वास्तव में पीडीएच का बुरा नहीं है। अन्ना के साथ पिछले हफ्ते मैंने जो किया था वह बहुत खराब था - कैरिना के पास। बस एसोफेजेल दीवार के बारे में सावधान रहना होगा। बस आप पर बहुत जल्दी चुपके से. कृपया स्कोपिंग को थोड़ा और आगे रखें। यहाँ में सभी gury सामान हो जाओ.

मैंने सोचा कि आपको इसके लिए गुंजाइश छोड़ने की आवश्यकता नहीं है? वह क्या है? आपको लगता है कि आपको इसके लिए गुंजाइश छोड़ने की आवश्यकता नहीं है? ज्यादातर बार, नहीं। मेरा मतलब है, हम यहां महाधमनी मेहराब तक सभी तरह से हैं। मैं यह महसूस कर सकता हूँ। आप मेहराब महसूस कर सकते हैं? खैर, वहाँ ऊपर। चलो सिर्फ एक सेकंड के लिए वापस खींचते हैं, और चलो इसे फिर से देखते हैं। एक मिनट के लिए गुंजाइश पर वापस खींचें। ठीक है, आप यहां क्यों नहीं पकड़ते हैं? ठीक है, यह इस तरह से अच्छा है। हाँ अच्छा है। मुझे इसे एक मिनट के लिए देखने दें। कृपया दायरे को करीब लाएं। यह वहाँ अच्छा है. देखें कि क्या हम इसे यहां एसोफैगस से अलग कर सकते हैं या नहीं। ठीक है, तो यह पेट नीचे यहाँ है, है ना?

अध्याय 4

यह पेट पर है, इसलिए हम निश्चित रूप से थैली के इस हिस्से को वेगस को चोट पहुंचाए बिना बंद कर सकते हैं। तो एक बार जब आप थैली को मीडियास्टिनम से बाहर निकाल लेते हैं, तो चरण 2 वास्तव में पेट को थैली से अलग करना है? हाँ, मैं क्योंकि मुझे नहीं लगता कि आप सही इसके बिना अपने टांके जगह कर सकते हैं पसंद है. हाँ, क्योंकि आप जीई जंक्शन नहीं देख सकते हैं. दाएँ। तो आप यहां क्यों नहीं घूमते हैं? यह वहाँ अच्छा है. हाँ अच्छा है। तो हम इसे बहुत स्पष्ट रूप से देख सकते हैं - आप मेरे साथ सहमत होंगे।

पाठ्यपुस्तकों में इस कदम पर लगभग पर्याप्त ध्यान नहीं दिया गया है। हाँ, मैं तुम एक आरेख आकर्षित मतलब है और कहते हैं कि बस बंद थैली अजीब, आसान peasy. खैर, वे सिर्फ कहते हैं कि उच्छेदन - थैली को उच्छेदित करें, लेकिन वे नहीं कहते हैं - या वे कहते हैं कि थैली को कम करें, लेकिन यह सिर्फ कमी नहीं है; यह थैली का पृथक्करण है. आपको यह जानना होगा कि कहां - यह कहां है - आप जानते हैं, यह पेट कहां बंद हो जाता है और थैली कहां से शुरू होती है। यह कठिन हिस्सा है। Cuz यह वास्तव में दो है - आप थैली के बाहर हैं इसे मीडियास्टिनम से बाहर निकालने के लिए, और आप थैली के अंदर हैं - इसे पेट से बाहर निकालने के लिए। हाँ, अच्छी तरह से आमतौर पर, यह दो परतों में विभाजित होता है, जो कि क्या है - मैंने यहां क्या किया है, और मैं यहां मेरी मदद करने की कोशिश करने के लिए इस areolar ऊतक विमान की तलाश करता हूं। इसका क्या मतलब है कि यह दो हिस्सों में विभाजित हो जाता है? अच्छी तरह से देखें, वहाँ है - यह पूर्वकाल परत की तरह है - पीछे की परत जिसे हम पहले से ही विभाजित करते हैं। ओह हाँ। तो यह है - यह - यह सही यहाँ vagus है. यहाँ फिर से। तो इसका मतलब है कि यह सब हम ले जा सकते हैं। ताकि सामान जा सके। क्या केवल एक परत नहीं है जो अन्नप्रणाली के चारों ओर रेडियल रूप से जाती है? ऐसा लगता है कि यह दो है। मुझे ऐसा लगता है कि यह अक्सर दो होता है। आपको खोजने के लिए दो परतों को विभाजित करना होगा - यदि आप सिर्फ एक में रहते हैं, तो यह भ्रमित है। आप अपने आप को सही में काटने पा सकते हैं। आप वहां जो काट रहे हैं वह सिर्फ एक परत की तरह लगता है। मुझे पता है, लेकिन ऐसा इसलिए है क्योंकि मैंने पहले से ही एक लिया है। मेरा विचार है। ठीक।

और फिर दूसरी बात यह है कि पूर्वकाल वेगस को घायल करना असामान्य नहीं है क्योंकि आप इसके माध्यम से जाते हैं क्योंकि आप इसे नहीं पा सकते हैं और मैं इसे देखता हूं। सुपर बेल्सी की थैली - जैसे आप वास्तव में बेल्सी को वहां भी नहीं देख सकते हैं। हाँ। तो अब मैं इस सब के नीचे आने में सक्षम होना चाहिए यहाँ cuz वहाँ जीई जंक्शन सही है जहां इस हर्निया थैली संलग्न है, है ना? जीई जंक्शन वहीं हो सकता है। दाएँ। पक्का। यह निश्चित रूप से पूर्वकाल है - पूर्वकाल वेगस तो, है ना? Cuz - नहीं, यह सिर्फ cuz यह थैली से जुड़ा हुआ है और हम इसे सभी जगह flipping रहे हैं. यह अभी इस मुद्दे का हिस्सा है। मैंने सोचा कि पूर्वकाल वेगस को बेल्सी में जाना चाहिए था - जो मेरे हाथ में है। तो आप पहले से ही Belsey ले लिया है. देखो, मैं लगभग कम एस पर मध्यरेखा भर में आ रहा हूँ - कम वक्रता. हाँ। यहाँ बस एक स्पर्श का बैकअप लें। बेल्सी आमतौर पर जीई जंक्शन के शीर्ष पर सही होता है, लेकिन - बेल्सी में है - या नहीं, यह बाईं ओर फंडस और एसोफैगस के बीच के कोण में है, लेकिन अब मैं इसे देखता हूं क्योंकि मैंने इसे बंद कर दिया है। यह हर्निया थैली में है, और मैंने इसे घुमाया है। यह अब दाईं ओर है। हाँ, बिल्कुल. लेकिन आमतौर पर यह बाईं ओर शारीरिक रूप से होता है। यह सही है। उसके कोण की तरह। यह सही है। आइए देखें कि क्या मैं उस पोत से बच सकता हूं, इस सामान को और अधिक ले लो।

क्या आपको लगता है कि रोगियों को बिगड़ा हुआ पित्ताशय की थैली गतिशीलता मिलती है? मेरा मतलब है, यह पूर्वकाल जिगर शाखा से उपजा है - आप अभी क्या पकड़ रहे हैं? मैं पेट पकड़ रहा हूँ। तुम यहीं क्यों नहीं पकड़ते? ठीक है, यहां थैली को पकड़ो, इसलिए मैं देख सकता हूं कि क्या मैं इसे इन मांसपेशियों में जाने के बिना बंद कर सकता हूं। वे कर सकते हैं। वहाँ अध्ययन समर्थक और कॉन वास्तव में किया गया है. मैं इससे कोई बड़ा सौदा नहीं करता हूं। बस इस तरह से पेट को ले लो।

तो आप देख सकते हैं कि हमने अब पूरे जीई जंक्शन को बहुत अधिक साफ कर दिया है। तो हम क्या करने जा रहे हैं - तो vagus कम वक्र सही में वापस जा रहा है मिल गया है? यही वह जगह है जहां लैटरजेट की नसें हैं। तुम यहीं क्यों नहीं पकड़ते? ठीक वहीं। ठीक है, उसे खिंचाव पर रखो। ठीक है, और vagus देखो, मुझे लगता है, बारी हो गया है. यह सब थैली से सामान है। बस एक स्पर्श का बैकअप लें। तो हम vagus cuz के लिए सही पर यह सब काटने में सक्षम होना चाहिए vagus कम वक्र में वापस बारी करने के लिए मिल गया है, ठीक है? इसलिए यह सब जाने में सक्षम होना चाहिए। Latarjet पाइलोरस के लिए चला जाता है, है ना? एंट्रम और पाइलोरस, हाँ। तो यह कम वक्रता और कम वक्रता वसा के साथ चलता है। इससे काफी उदार दूरी लेना पूर्व में होना चाहिए - इसे संरक्षित करें। वहाँ कोई रास्ता नहीं है यह यहाँ cuz यह कहीं नहीं चला जाता है करने के लिए जा सकते हैं. हाँ। ठीक है, यह हर्निया थैली है। कश्मीर - अब, चलो देखते हैं कि हम यहाँ क्या मिला है.

अध्याय 5

चारों ओर जाओ। अपने आधार को मोड़ें। उस पर थोड़ा सा खींचें। मैं है कि हार्मोनिक कृपया मिल सकता है? तो हमारे पास है - हमें थैली का पूर्वकाल आधा हिस्सा मिला। हमने वास्तव में अभी तक पीछे के साथ बहुत कुछ नहीं किया है, जो यहां सही है। ठीक है, तो चलो इन छोटी तारों वाली चीजों को लेते हैं और उनसे छुटकारा पा लेते हैं। करीब आओ। थैली कहाँ है और थैली कहाँ नहीं है? अब पीछे की योनि कहां है? मैंने सोचा कि यह कहीं नीचे होने जा रहा था। खैर, यह ठीक है कि यह वहाँ नीचे की तरह लग रहा है. बहुत संदेहास्पद है। बहुत संदेहास्पद है। ओह, लेकिन यह है - आप जानते हैं कि क्या, मुझे लगता है कि यह यहां से बाहर निकलने का सब रास्ता है। यह देखो, महाधमनी से बाहर आ रहा है? यह सब यहाँ से बाहर का रास्ता है. भगवान। इसलिए यह बैग करना आसान नहीं होगा। आइए देखें कि क्या हम इसे यहां थोड़ा सा मुक्त कर सकते हैं। मुझे लगता है कि यह हमें दे सकता है ... उस सभी cuz के माध्यम से कटौती करें - मुझे लगता है कि यह सिर्फ mediastinal है। Schmucks, मुझे नहीं लगता कि यह कुछ भी महत्वपूर्ण है. मुझे लगता है कि हर्निया थैली पूर्वकाल ऊपर है. हाँ। थैली हमारे सामने यहाँ है। देखो, वहाँ महाधमनी वहाँ सही है और फिर दृश्य.

ठीक है, चलो इस सामान को यहां देखते हैं। इससे पहले कि मैं इसे चीरता हूं, यह हमेशा यहां वापस खूनी होता है। देखें कि यह सब सामान वहां जा सकता है अगर मैं अपना रास्ता पैंतरेबाज़ी कर सकता हूं। आ जाओ बेबी। हम वहाँ चलें। अच्छा। चलो बस यहाँ ऊपर चलते हैं। यह यहाँ सही क्या है? इस सब में उसका अन्नप्रणाली कहाँ है? इसे फिर से चालू करें। हम वहाँ चलें। तो वहाँ पूर्वकाल vagus सही वहाँ है. यहाँ पश्च vagus है. एसोफैगस यहीं है, मेरा मानना है। आप लगभग किसी भी समय घूम सकते हैं। इसे थोड़ा सा वापस खींचें। आइए यहां देखें कि हमें क्या मिला।

ठीक है, करीब आओ। आइए देखते हैं कि यह यहां क्या है? क्या यह पश्चवर्ती वेगस है? यह वही है जो हम कह रहे हैं कि पश्चवर्ती वेगस है। हाँ। आपका अन्नप्रणाली यहाँ है। हमारे पास यह सब अतिरिक्त ऊतक है जो रास्ते में है। यह वहाँ पीछे की vagus नहीं है? यह पश्चवर्ती वेगस है। यह ठीक वहाँ पीछे vagus है. हाँ, बिल्कुल। और हम यहाँ बचे हुए हर्निया थैली सामान के इस तरह के साथ इस अन्य gradoo मिल गया. और फिर हमें कम वक्र पर यह वसा मिल गया है। बस थोड़ा सा वापस खींचें। तो जैसा कि आप देख सकते हैं, यह सब यहां है। यह बहुत खूनी है। हम वास्तव में इससे निपटना नहीं चाहते हैं यदि हमें नहीं करना है, और फिर यह बात यहां जीई जंक्शन का यह लिपोमा है - कृपया करीब आएं - जो लगभग हमेशा वहां होता है, और यह हमेशा गधे में दर्द होता है। यह बात यहीं पर है। और यह हमेशा पीछे की तरह होता है - और यह हमेशा एसोफेजेल मांसपेशी के साथ इंटरडिजिट्स की तरह होता है। हाँ। और यह आमतौर पर घुटकी पर 8 बजे की तरह होता है। यह यहाँ क्या सही है कि मैं पर अटक गया हूँ? यह पीछे के वेगस में एक और योगदान हो सकता है, है ना? यही वह है जो मैं सोच रहा हूं - ये सभी एनाटॉम हैं - मेरा मतलब है, मैं बस इस पूरे को पढ़ रहा था - चलो बस यहां देखें। थोड़ी देर के लिए मेरे grasper का पालन करते रहो.

मुझे लगता है कि अन्नप्रणाली का मुख्य शरीर वास्तव में इस के दूसरी तरफ खत्म हो गया है। यह वहाँ सही है, इसलिए यह वेगस है। यह वास्तव में रीढ़ की हड्डी है - महाधमनी नहीं, है ना? तो मुझे लगता है कि हमें करने की जरूरत है - इस बैंगनी सामान को यहां देखें? मुझे लगता है कि अगर हम इसे विभाजित करते हैं, तो हमें थोड़ी अतिरिक्त गतिशीलता मिलेगी। हाँ, यह वहाँ आयोजित किया जा रहा है. मुझे लगता है कि महाधमनी रीढ़ की हड्डी के दूसरी तरफ है। रीढ़ की हड्डी में महाधमनी कहाँ वापस है? यह यहीं रीढ़ की हड्डी है, मुझे लगता है। यह कठिन है। Plura यह भर में आगे और पीछे फिसल रहा है. महाधमनी दूसरी तरफ है, तो रीढ़ की हड्डी के बाईं ओर, है ना? पिछली बार जब मैंने जांच की थी तो कशेरुक स्तंभ बाईं ओर। हाँ? मुझे यकीन है कि मैं सिर्फ की तरह मतलब है कि आप वास्तव में यह वहाँ में स्पंदन देख सकते हैं के लिए पता नहीं है? मैं इसे यहां स्पंदन नहीं देख सकता क्योंकि मैं इसे देख रहा हूं - मैं गलत पक्ष से चीजों को देख रहा हूं, लेकिन यह उस नाली में नीचे होना चाहिए। देखो, मुझे लगता है कि यह सब हम यहाँ करने जा रहे हैं, मेरा मतलब है.

हम परेशानी की मांग कर रहे हैं। ठीक है, चलो - चलो यहाँ अन्नप्रणाली के चारों ओर जाओ और नीली बात में मिलता है। इसे पकड़ो और बस उस से ऊपर उठाओ। अभी भी कुछ थैली वापस यहाँ हम के साथ सौदा करने के लिए है. मैं पहले से ही crura देख सकते हैं. ओह हाँ, मैं crura ठीक देख सकते हैं. ठीक है, चलो यहाँ दूसरी तरफ देखते हैं। मैं बस यहाँ नीली बात करने जा रहा हूँ. ओह, महान पकड़. चलो इसे फीमर की ओर नीचे खींचते हैं। चलो वहाँ चलते हैं। ठीक है, अब लूप कृपया. रास्ते से वसा नहीं हो रही है, लेकिन मैं वास्तव में कोशिश कर सकते हैं - हाँ, क्यों नहीं तुम वापस एक हड़पने के लिए - कि एक हड़पने? चलो उन्हें अन्नप्रणाली के सामने रखते हैं। आमतौर पर, मैं यहां पर एक्स बनाता हूं। यह मेरी समस्या का हिस्सा है। हाँ अच्छा है। अब समझ में आया।

ठीक है, अब यहां लूप के माध्यम से पेट को नीचे खींचें और इसे पैरों की ओर खींचें, ताकि हम इसे जितना संभव हो सके उतना ऊंचा कर सकें। मुझे देखने दें कि क्या मैं इसे प्राप्त कर सकता हूं - मेरा मतलब है, यह एक सेरोसल आंसू के करीब है। कैमरे के करीब आओ। मेरा ऐसा विचार नहीं है। मुझे लगता है कि आप ठीक हैं। और यहां तक कि अगर आपने किया, तो हम इसे ठीक कर सकते हैं, इसलिए इसे पसीना न करें। ठीक है, चलो स्टीवन के लिए एक दाँत grasper है, कृपया. बस इन दोनों को पकड़ो। करीब आओ। यदि आप इस तरह के तंग में हैं, तो आप बहुत बेहतर करेंगे, हाँ।

तो क्या होता है यदि आप इसे ऊपर और ऊपर उठा सकते हैं? चीजें यहां वापस कैसे दिखती हैं? कचरे के इस अतिरिक्त टुकड़े को ट्रिम करने के लिए प्राप्त करें - सिवाय इसके कि हम नहीं जानते कि वेगस वास्तव में इसके माध्यम से कहां चल रहा है। मुझे लगता है कि आप वास्तव में वहाँ की तरह है कि vagus देख सकते हैं. मुझे यकीन नहीं है कि यह वास्तव में cuz है - मेरा मतलब है - मुझे लगता है - देखो, मुझे लगता है कि यह बहुत करीब है। मुझे लगता है कि यह वास्तव में झुका हुआ नहीं है, और यह वापस आता है। छेद में? मुझे लगता है कि यह loops. मुझे लगता है कि हमें हमारा मिल गया - यह छोटी सी बात - हाँ। हम वास्तव में इसे ट्रिम नहीं कर सकते हैं। हाँ। मुझे लगता है कि हम crura है. आइए देखें - एक बार जब हम क्रुरा को बंद कर देते हैं, तो यह पूरी तरह से बेहतर दिखेगा। मैं इस सामान का सिर्फ थोड़ा सा यहां नीचे ले जाना चाह सकता हूं - हालांकि इसमें से बहुत अधिक नहीं। तो क्या बाएं गैस्ट्रिक धमनी बहुत करीब है? ठीक है, क्या आपके पास अगले शून्य एथिबॉन्ड्स हैं?

चलो बस एक मिनट के लिए बाईं ओर से बाईं ओर से बाईं क्रूस को देखते हैं। आप इसे एक मिनट के लिए छोड़ सकते हैं। क्या मुझे कुछ बिंदु पर एक खाली ग्रास्पर मिल सकता है? हाँ, बीटा - कुंद grasper. चलो बस यहां इस छोटे से क्षेत्र को देखते हैं। इस बात को यहीं देखते हैं? यह है - मैं बस crus तय में इस नीचे पाने के लिए चाहते हैं. आपको यह भी होना चाहिए - आपको सावधान रहना होगा कि प्लीहा धमनी कभी-कभी इसमें खींची जाती है। मुझे पता है कि ऐसा नहीं लगता है कि यह एक समस्या होगी, लेकिन यह वास्तव में - मैंने कठिन तरीके से सीखा। यह पेट का एक टुकड़ा है, है ना? वह कहाँ है?

ठीक है, चलो करीब आते हैं ताकि हम बेहतर देख सकें। तो यह छोटी सी परत यहां, सुरक्षित रूप से जा सकती है। सहमत होना? निश्चित तौर पर। अच्छा। प्लीहा धमनी वहाँ में अधिक है, जबकि प्लीहा छाती में है? नहीं, लेकिन आप जानते हैं कि क्या होता है? क्योंकि यह इतना घुंघराले-वाई है, मेरा मतलब है कि यह सिर्फ कर्ल की तरह हो सकता है, और अप्रत्याशित रूप से, आप - आप इसे पाते हैं। दूसरी बात यह है कि एक है - कभी-कभी एक है - चलो इसे लेते हैं। वहाँ है - कभी-कभी एक है, आप जानते हैं, फ्रेनिक धमनी प्लीहा से आ रही है जो उस क्रूस के साथ सही चलती है, और यदि यह रक्तस्राव शुरू हो जाता है, तो इसे रोकने के लिए यह सिर्फ एक वास्तविक बग्गर है। देखो, मैंने तुम्हें क्या बताया? देखो, वहाँ ठीक नीचे एक बड़ा जहाज है। सबक मैं कठिन तरीके से सीखा है की एक किताब लिख सकता है.

चलो इस सामान को क्रूस से ऊपर धकेलते हैं ताकि मैं उस क्रूस के नीचे देख सकूं और इस पहली सिलाई को सही ढंग से प्राप्त कर सकूं। यह वह क्षेत्र है जिसे मैं देख रहा हूं, यहीं पर। हाँ। तो आपको बस यहां धक्का देने की आवश्यकता है, और यही वह है जो मैं चाहता हूं। चलो अपने grasper के शीर्ष पर देखो. ठीक। तो यह है - पाने के लिए बहुत कुछ नहीं है, मुझे नहीं लगता। चलो देखते हैं, अगर मैं वहां एक सिलाई डालता हूं, तो यह सुरक्षित है, है ना? दाएँ। ठीक। उस लूप पर दाँत पकड़ने की कोशिश करो, और देखें कि क्या यह हमें अच्छा जोखिम देता है। ये पहले जोड़े कोर टांके कठिन होंगे। बाकी बहुत बेहतर होगा। वास्तव में, अभी दो ब्लूज़ पकड़ो। हाँ, हाँ, बिल्कुल - बस इसे आप के लिए पकड़ने की कोशिश कर रहा है - ओह ठीक है, यह मिल गया. अच्छा, यह बहुत अच्छा है। ठीक है, चलो देखते हैं कि क्या होता है अगर आप इसे ऊपर और ऊपर उठाते हैं। क्या हम देख सकते हैं? हाँ। ठीक है, कृपया मुझे सिलाई करें। महाधमनी वहाँ सही है, है ना? यह एक सच्चा कथन है। ठीक है, चलो सिलाई है।

अध्याय 6

ठीक है, कृपया करीब आओ। कृपया बैकअप लें। ठीक है, आप बस उस नीले रंग की चीज पर लटका सकते हैं - हाँ, और फिर आप अपना दाहिना हाथ प्राप्त कर सकते हैं और बस इसे स्नैप कर सकते हैं - कृपया कटौती करें। मैं आपको बताता हूं कि कब। तो यह एक है - क्या आपने इसे देखा है? मैं मूल रूप से अपना खुद का एंडोलूप बनाने जा रहा हूं। तो यह एक आधा अड़चन है, 8 बार aroun - 6 बार चारों ओर. 2, 3, 4, 5, 6. ठीक है, अब दो चीजों को फैलाओ। कृपया मुझे स्नैप करें। नीचे एक आधा अड़चन रखो - सब कुछ एक ही दिशा में जा रहा है। तो अनिवार्य रूप से यह छह के बीच फेंकता है के साथ एक नानी है. ठीक है, अब कृपया इस की पूंछ पकड़ो। तो यह है - या यह एक जल्लाद का फंदा है। जाने दो।

ठीक है अब मेरे लिए एक अंतराल का पर्दाफाश. कृपया करीब आओ। K - क्रिस्टल एक सेकंड के लिए वापस प्रकाश ले लो. तो यह एंडोलूप की तरह ही है? खैर, यह एक intracorporeal गाँठ है, लेकिन यह अभी तक वर्ग नहीं है। यह तब तक फिसलने वाला है जब तक कि मैं, आप जानते हैं, इसके शीर्ष पर कुछ वर्ग समुद्री मील डालें, लेकिन अगर यह इसे पकड़ने के लिए पर्याप्त घर्षण है। ठीक है, कैंची कृपया मेरे लिए. ताकि मैं कर सकता हूं - कैमरे पर बैकअप लें। खाली सुई धारक कृपया. कृपया करीब आओ। कैंची कृपया। करीब आओ। ठीक है, सिलाई.

अब हम वास्तव में कावा के करीब हो रहे हैं। यह इस दाएं तरफा आराम चीरा के साथ समस्या है। आप कावा पर सही होने जा रहे हैं। तो कावा वहाँ सही है? हाँ, कि कावा सही वहाँ है. देखो, यह कावा का किनारा है वहीं। इसलिए हम अभी इससे 1 सेमी दूर हैं। मैंने सोचा कि यह यहीं सफेद चीज है। यह है - यह यहाँ ऊपर है। हाँ, यही मेरा मतलब है। और यह भी यहीं है। हाँ, हाँ - ठीक है। जब आपने इशारा किया, तो मैंने सोचा कि आप इंगित कर रहे थे - मैंने थोड़ा और कम ही इशारा किया। हाँ हाँ। यह दिलचस्प है। आकर्षक। नहीं, यह सिर्फ दिलचस्प है कि यह अंतराल के ठीक बगल में कितना चुपके से आता है। हाँ मुझे मालूम है। बिल्कुल। आप हमेशा इसके बारे में सोचते हैं कि यह कैडेट के पीछे है, लेकिन यह वास्तव में कैडेट के सामने आता है - अच्छी तरह से कैडेट इसके चारों ओर लपेटा जाता है, है ना? कावा के संदर्भ में एक घोड़े पर एक काठी की तरह caudate की तरह है. यह सिर्फ आश्चर्यजनक है कि सही क्रूस के शीर्ष के करीब कितना करीब है - हाँ, और एक फ्रेनिक नस है जो वहां कावा में बहती है। ठीक है, आप इसे वहीं देख सकते हैं। और जब आप इसे फाड़ते हैं ... वह एक विशाल फ्रेनिक नस मिल गया है. मुझे पता है - चोट की एक पूरी बहुत कुछ. मैंने पाया कि इनमें से कुछ पीएच में एक विशाल फ्रेनिक नस है। वह सही है। मुझे नहीं पता कि क्यों, लेकिन आप कर रहे हैं - मैंने एक ही बात देखी है, और यह सिर्फ चोट की दुनिया है।

अब यह देखना शुरू कर रहा है - यह सम्मानजनक दिखना शुरू हो रहा है। अब अगर यह पकड़ लेगा और आंसू नहीं होगा, तो हम अच्छे हैं। कृपया एक और सिलाई करें। ठीक। मुझे लगता है कि यह यह करेंगे। हाँ - कि बस थोड़ा सा तंग. हम ऐसा करने की कोशिश कर सकते हैं कि यह प्राप्त करें, लेकिन मुझे नहीं लगता कि यह बहुत अच्छी तरह से पकड़ने जा रहा है। हाँ, यह शायद चीर होगा, है ना? Cuz वहाँ कोई मांसपेशी वहाँ ऊपर है, है ना? खैर, पेरिकार्डियम का हिस्सा वहां सही है, है ना? हाँ। अच्छा नहीं कर रहा है। यह सिर्फ बंद करने के लिए बेहतर है, मुझे लगता है, पीछे। मुझे पूर्वकाल टांके पसंद नहीं हैं।

मुझे अच्छी रोशनी मिल रही है ताकि आप इस गाँठ को देख सकें। यह वास्तव में एक महत्वपूर्ण कदम है। कृपया काटें। कृपया काटें। कश्मीर - स्नैप कृपया. यह आखिरी एथिबॉन्ड होगा, और फिर हम सिल्क पर स्विच करने जा रहे हैं, ठीक है? ठीक। ठीक। यह ठीक होना चाहिए। हाँ। आप रेशम को साढ़े पांच से चाहते हैं, डॉक्टर? हां, कृपया - एक छह इंच - बाकी साढ़े पांच। तो - दूसरी बात यह है कि यहां महत्वपूर्ण है - ध्यान दें कि कितना एंट्रो - एसोफेजेल लंबाई अब हमने शुरू होने की तुलना में तुलना की है। हमारे पास एक टन है। सही है - यह cuz हम वास्तव में अंतराल transposed है. और जब हमने सी शुरू किया - एक crural बंद आप का मतलब है - हाँ, हाँ. ठीक है, यह अच्छा लग रहा है। सुंदर। यह काफी अच्छा लग रहा है। प्रसन्न। ब्लंट ग्रास्पर, कृपया। वहां सिर्फ एक मिनट के लिए आराम करें। चलो बस चीजों को सामान्य स्थिति में वापस लाते हैं, ठीक है? तो चलो इसे एक मिनट के लिए देखते हैं। इसे जाने दो? बस - हाँ, एक मिनट के लिए grasper के जाने दो.

चलो बस यहाँ एक मनोरम शॉट मिलता है तो हम अन्नप्रणाली की लंबाई की यहाँ एक अच्छी तस्वीर मिल गया. मैं देख सकता हूं कि हमारे पास यह सब लंबाई है जो हमारे पास पहले नहीं थी, ठीक है? तो यह दो, दो और आधे की तरह है - हाँ - ऐसा कुछ? यह सही नहीं है, लेकिन यह काफी अच्छा है। और यहाँ है - vagus यहाँ कहीं ऊपर है. और आप कहाँ कहेंगे कि जीई जंक्शन कहां है? मैं जी कहूंगा - जीई जंक्शन शायद यहां सही है क्योंकि यह फ्रेनोसोफेगल लिगामेंट है। तो हर्निया थैली phrenoesophageal स्नायुबंधन पर सही संलग्न करता है। स्नायुबंधन कहां है? स्नायुबंधन की तरह है - मुझे लगता है कि यह वह जगह है जहां हम काटते हैं, वहीं। इस सामान का थोड़ा सा हिस्सा चला गया। हर्निया की थैली को फ्रेनोसोफेगल पर लंगर डाला जाता है और फिर छाती पर सेफलाड जाता है। ठीक है, बिल्कुल। और यह सब हर्निया बकवास है। यही वह लिपोमा है जो आप बात कर रहे थे - हाँ, यह लिपोमा है जिसे आप वास्तव में करते हैं - इससे निपटने के लिए दर्दनाक है। फिर भी, आपको यह देखना होगा कि क्या आप लपेट सकते हैं। तो मुझे लगता है कि मैं सिर्फ एक पश्च fundoplay कर सकते हैं - मुझे लगता है कि मैं सिर्फ मानक Toupet और एक gastropexy है. यह ठीक होना चाहिए।

अध्याय 7

तो यह वहां तक जाता है। इसलिए अगर हम इस तरह से कुछ लेना चाहते थे - तो इसे पकड़ो। इसे चारों ओर खींचो। के - आप नीली चीज को फिर से क्यों नहीं पकड़ते हैं और इसे सीधे नीचे खींचते हैं? करीब जाओ। जब भी आपको कोई परेशानी हो, करीब जाएं। अच्छा। यह वहाँ अच्छा है. अच्छा। K - अब वापस खींचो. चलो इसे प्राप्त करते हैं। सुनिश्चित करें कि हम उन्मुख हैं। तो यह एक है - एक अच्छा संकेत cuz कि एक छोटा गैस्ट्रिक है, जो हम क्या चाहते हैं. हमारे पास इस तरफ छोटे गैस्ट्रिक की एक पंक्ति होनी चाहिए। यह है - आप जानते हैं कि आप मुड़ नहीं रहे हैं। सीधे नीचे और की ओर खींचें - ठीक उसी तरह नीचे। आइए देखते हैं कि यहां क्या होता है। विशेष रूप से कुछ है कि थैली और vagus और Belsey बाईं ओर के अवशेष की तरह है में. ठीक है, तो मुझे लगता है कि यह इस तरह से चला जाता है। अंदर आओ। आइए इस बाईं ओर थोड़ा और अधिक बारीकी से देखें। वहाँ छोटे गैस्ट्रिक है. वहाँ छोटा गैस्ट्रिक है। तो आप उन आकार को देखना चाहते हैं - छोटे गैस्ट्रिक्स इस फंडोप्लिकेशन के शीर्ष पर सही पंक्तिबद्ध हैं। फिर से खींचें - नीचे, ऊपर। यह थोड़ा सा मुड़ गया, मुझे लगता है। मैं इस बात के लिए पागल नहीं हूं। चलो इसे फिर से कोशिश करते हैं। यह वह टुकड़ा है जिसे हम वास्तव में चाहते हैं। इसलिए हम चाहते हैं कि यह ऐसा ही हो। इसे ऊपर और ऊपर उठाएं। चलो नीचे यहाँ देखते हैं। यह वह टुकड़ा है जिसे मैं वहां चाहता हूं। ठीक है, सीधे पैरों की ओर फिर से नीचे खींचें। ठीक है, यही वह है जो मैं वहां चाहता हूं, मुझे लगता है। यह बहुत ज्यादा है कि मैं पहले क्या था, मुझे लगता है.

चलो सिर्फ एक सेकंड के लिए बाईं ओर देखते हैं। मुझे इस जूते की चमक परीक्षण करने दो। अब यह सीधा है, देखते हैं? यह सीधा है। हाँ। ठीक है, सिलाई कृपया - एक रेशम सिलाई कृपया और एक डॉल्फिन. यह वहाँ ठीक पूर्वकाल vagus है. इसे इस तरह से आगे बढ़ाने की जरूरत है। यह पूरी मोटाई पर है? पूर्ण मोटाई नहीं है। एक सेकंड के लिए नीचे देखो। क्या यह पूरी मोटाई पर है? नहीं, मैं एक चाहता हूँ - मैं एक अच्छा मजबूत काटने चाहते हैं. मैं यह सुनिश्चित करना चाहता हूं कि मुझे सिर्फ हर्निया थैली न मिले। आप जानते हैं, यही कारण है कि आप इसे ट्रिम करते हैं - इसलिए आप जानते हैं कि आप हैं - आपको क्या मिल रहा है। आप इसे पूर्ण मोटाई नहीं चाहते हैं। आप अपने साथ ईमानदार होने के लिए सीरोमस्कुलर बनना चाहते हैं।

कृपया अंतराल पर वापस आओ। ठीक है, आप वहां एक मिनट के लिए जो कुछ भी पकड़ रहे हैं उसे क्यों नहीं छोड़ते हैं? कृपया एक कुंद grasper जाओ. यह 5 1/2 इंच है - यह सिलाई। वाक़ई? ठीक। बस इसे पकड़ो - इस पर इस अधिकार को पकड़ो - बस - हाँ, कहीं न कहीं ठीक है। तो मैं बस हड़पने दूंगा? हाँ। कृपया कैमरे के करीब आएं। कैमरे के साथ बस थोड़ा सा करीब आओ। कृपया करीब आओ। करीब अभी भी. यह अच्छा है - इस तरह। कृपया, थोड़ा करीब आओ। यह बहुत अच्छा नहीं है। एक कोण नहीं होना चाहिए। बस कोशिश करें कि कावा या ऐसा कुछ बुरा न करें। इसे पार करें और यह खराब रूप होगा। ठीक है, कैंची कृपया। पेट को दाईं ओर घुमाएं। अच्छा। ठीक है, तो चलो - हमें यह होना चाहिए कि जिगर में जा रहा है। यहाँ अंतिम रेशम है। नहीं। इसके बाद मुझे 1, 2, 3 और की जरूरत है। साढ़े पांच - साढ़े पांच- सब, ठीक है?

पश् चवर्ती अवरोही धमनी को पंक्चर करना कभी किसी को चोट नहीं पहुंचाता है। वह क्या है? सुई के साथ पीछे अवरोही धमनी में थोड़ा सा पंचर कभी भी किसी को चोट नहीं पहुंचाता है, है ना? दिल से मतलब है? करीब आओ। यह surg की तरह है - सर्गेई न्यूनतम इनवेसिव mitral वाल्व के बारे में बात की है - बंद करो. हाँ। यह है - यह वास्तव में काफी प्रभावशाली है। यह वास्तव में है। मुझे लगता है कि अगर मेरे साथ वास्तव में कुछ गलत था, तो मैं किसी प्रकार के पीसीआई के बजाय दिल की सर्जरी करना चाहता हूं - अधिक निश्चित। हाँ, अच्छी तरह से मेरा मतलब है, विशेष रूप से बहु पोत रोग के लिए. यह है - और यह तेजी से उद्धृत है, "बहस," लेकिन मुझे लगता है कि साहित्य वास्तव में है - अधिक से अधिक उसका - ऑफ टॉप सीएबीजी के साथ क्या हुआ है? क्या यह है - यह हास्यास्पद है। मैं आपको अंदर ही अंदर बताता हूँ।

ठीक है, इसलिए यह हिस्सा किया गया है। हमें जो मिला वह पेट में एसोफैगस के लगभग 3 सेंटीमीटर है, थैली का पेडिकल जिसमें एसोफैगस के बीच में वेगस तंत्रिका चल रही है, एक टूपेट फंडोप्लीकेशन, गैस्ट्रोपेक्सी - दो बार पीछे, दो बार पूर्वकाल में - और यह काम करना चाहिए। ठीक है, अब हम जिगर को वापस लेने के लिए लेते हैं, और आइए यह पता लगाएं कि हम ऐसा कैसे करने जा रहे हैं।

अध्याय 8

क्या हम एक कुंद grasper कृपया मिल सकता है? इस के कैप्सूल पर सही रहो, मुझे लगता है. मान लें - मुझे लगता है कि यह एक सौम्य घाव है। ब्लंट grasper कृपया. चलो मुझे बस देखते हैं कि यह कहां जा रहा है - इसका गहरा हिस्सा या सबसे गहरा हिस्सा कहां है। यह बहुत अजीब है। ठीक है, इसलिए, अगर मैं इस तरह से जाता हूं, तो आप वहां मेरे ग्रिपर के ठीक बगल में आना शुरू कर सकते हैं, है ना? और आप वहां सफेद सामान को पकड़ सकते हैं। मैं इसे आपके लिए घुमाऊंगा। एक सेकंड पर पकड़ो, स्टीव. यदि मैं इसे फ्लिप करता हूं, तो आपको इसे हड़पने में सक्षम होना चाहिए। ठीक है, यह वहाँ अच्छा है। अब दूसरी तरफ से बाहर ले जाएं। मुझे नहीं लगता कि इसकी जरूरत है। मुझे इसमें चीरा लगाने दो। हाँ, बिल्कुल. धीमी गति। एक और चलते रहो। अच्छा। मुझे लगता है - लगभग इस कोण से इस पर यहाँ आ सकता है. ओह, स्टीव, मैं क्या करना चाहता हूं - यह - यह घूमता है। हाँ, देखो, यह इस तरह फ्लिप होगा, और फिर आप इसके किनारे के साथ सही आ सकते हैं। हाँ, तुम - ठीक है, बस एक सेकंड के लिए पर पकड़ो. मुझे लगता है कि यह बाहर आ रहा है। नहीं, यह बाहर आने वाला नहीं है। तो - मैं बस में एक सिलाई डाल करना चाहते हैं, ठीक है? तो इससे पहले कि हम कुछ और करें, हम इसे यहां सिर्फ एक सेकंड के लिए छोड़ने जा रहे हैं, ठीक है? ठीक नीचे यहाँ। चलो शून्य vicryl कृपया है.

अध्याय 9

मैं तुम्हें वहाँ में चाहता हूँ. अपना पहला एक रखो - कोण बस इस तरह से। मत करो - कोण भी मत करो - बहुत अधिक, लेकिन, आप जानते हैं, इस तरह के बारे में कुछ। कश्मीर - सुनिश्चित करें कि आप के वास्तविक छेद में हैं - त्वचा चीरा से बाहर काम करते हैं, ठीक है? वहाँ, यह एकदम सही है। वापस खींचें। स्थिर रहो! मैं कोशिश कर रहा था ... अब समझ में आया। ठीक है, दूसरी तरफ एक ही बात है। यहाँ? हाँ - वही - तुम क्या अभी किया था - बिल्कुल वही है, सिवाय इसके कि तुम trocar के दूसरी तरफ जा रहे हैं. सिलाई के अंत में वापस रखो और फिर सिवनी पास। अच्छा, अब हम इस तरह से आगे बढ़ने जा रहे हैं, और आप उसी छेद के बारे में जाने जा रहे हैं जिसमें आप अभी अंदर गए थे। अब समझ में आया। जाने दो। अब आप दूसरी तरफ भी ऐसा ही करने जा रहे हैं। हाँ अच्छा है। ठीक है, यह वह है। अब, चलो एंडो कैच बैग है. मुझे वहाँ एंडो पकड़ो बैग डाल दिया. मैं किसी तरह का एक grasper लेने जा रहा हूँ - कुछ भी, बस किसी भी grasper. इसे खोलें। चलो किसी ऐसी जगह पर जाते हैं जहां आप वास्तव में प्राप्त कर सकते हैं कि ग्रास्पर के नीचे गिरने के लिए। हाँ। अच्छा। ठीक है, इसे बंद करो। यह वास्तव में वहाँ अच्छा लग रहा है. कृपया कमरे की रोशनी चालू करें। ठीक है, यह ठीक है। इसे बाहर निकालो।

इसलिए मुझे लगता है कि यह मामला बहुत आसानी से चला गया। हम बहुत अधिक परेशानी के बिना हर्निया को कम करने में सक्षम थे, वागी की पहचान करें, क्रुरा की एक अच्छी ठोस मरम्मत करें। हम देखेंगे कि क्या उसके डिस्फेगिया में सुधार होता है, और हमने संयोग से खोजे गए जिगर के द्रव्यमान को भी हटा दिया है - इसलिए बोनस जोड़ा गया है। वहाँ सामान्य से बाहर कुछ भी नहीं है। उम्मीद है, gastropexy crural बंद करने के प्रभाव को बढ़ाता है, और उसकी सूजन बेहतर हो जाएगी।