Réparation laparoscopique d’une hernie para-œsophagienne

CHAPITRE 1

Bonjour, je suis le Dr David Rattner. Nous allons réparer une hernie para-œsophagienne aujourd’hui, par laparoscopie, chez une femme de 85 ans dont la principale plainte est la dysphasie. C’est un cas très complexe qui a fait l’objet de nombreuses évaluations préopératoires. Elle a définitivement un trouble de la motilité de l’œsophage. Il n’a pas vraiment très bien répondu aux traitements habituels, et elle n’a pas non plus répondu aux injections de Botox ou à d’autres choses que l’on pourrait faire pour traiter l’achalasie ou la dysmotilité. Ses médecins traitants ont l’impression - et je suis d’accord avec lui - qu’il y a une composante mécanique à sa dysphagie causée par la hernie para-œsophagienne. Nous allons donc réparer cela par laparoscopie, et j’espère qu’elle y répondra bien. Donc, ce que nous allons faire, c’est que nous allons tout mettre en place par laparoscopie, exposer le hiatus - puis nous allons démonter le sac herniaire séparant le péritoine pariétal de la plèvre médiastinale. Une fois que nous saurons si nous pouvons réduire son estomac sans aucune tension, nous éliminerons le sac herniaire, réparerons le hiatus et, dans son cas, je ferai peut-être la plus minime des fundoplications - plus une gastropexie qu’une fundoplicature en soi. Comme elle souffre d’une dysphagie si grave, nous voulons vraiment rectifier les choses sur le plan anatomique et en rester là. Si elle a un reflux par la suite, nous le traiterons médicalement.

CHAPITRE 2

Prenons un couteau s’il vous plaît. Donc, l’une des choses importantes à propos de la hernie para-œsophagienne - ou de tout cas œsophagien où vous allez être en hauteur - est de ne pas mettre votre trocart dans l’umba - ombilic. Mettez-le à gauche de la ligne médiane et céphalée jusqu’à l’ombilic. Tout le monde a une taille et une forme différentes, il faut donc l’individualiser. Je ne pense pas qu’il existe une formule qui convienne à tous les patients. Un peu plus de T inversé, s’il vous plaît. C’est le côlon. C’est son côlon, oui. Vous savez quoi - mettons le vôtre en premier parce que vous pouvez prendre une prise et l’enfoncer vers le bas, et ensuite je peux mieux l’intégrer. Couteau à Steven. Line, évidemment. Oui, à peu près là. D’accord, prenons un 12, s’il vous plaît. Mettons le suivant pendant que vous êtes là-bas avec un couteau dans les mains. C’est là que se trouve la côte, n’est-ce pas ? Elle n’a pas de trocart de 12 millimètres. Pourquoi ne prenez-vous pas ceci - prenez une prise d’intestin. J’aurai un couteau, s’il vous plaît. Cela devra fonctionner. Devrait être parfait. D’accord, prenons l’Alien maintenant, s’il vous plaît. Et puis l’écarteur hépatique. Vous soulevez ce foie avec votre poigne. Voilà, j’ai compris. Intéressant. Oui - je ne sais pas ce que c’est. Ça ressemble un peu à un angiome ou quelque chose comme ça. Je ne sais pas ce que c’est. C’est intéressant, je veux dire... Laisse tomber ça de là - peut-être... Je ne sais pas ce que c’est non plus, mais je pense qu’on pourrait l’enlever avec un petit scalpel harmonique. D’accord, réglons d’abord son principal problème, et faisons-le à la fin, d’accord ? Parce que je pense que ce serait une erreur si nous faisions cela et que nous avions un problème. Exactement. D’accord. Couteau à Steven. Ligne d’entrée ici. Juste en dessous de la nervure ? Oui, juste en dessous de la côte. Vous voulez installer vos trocarts de manière à ce qu’il y ait un triangle entre le trocart optique et le vôtre que le chirurgien va opérer avec sa main droite et sa main gauche. Permettez-moi d’avoir une prise, s’il vous plaît, et une Harmonique. Et tournez la table vers moi, s’il vous plaît.

CHAPITRE 3

Et voyons d’abord quelle part de cela se rédui. Vous arrive-t-il de saisir le visqueux lui-même ? Bien sûr, absolument, il n’y a pas de problème - tant que vous n’exercez pas de force ou de stress excessif - il ne va pas tomber facilement. D’accord, bien. C’est bien, oubliez ça. Tirons cela de cette façon. D’accord, Harmonique, s’il vous plaît. Nous n’avons même pas besoin de ça. Nous allons d’abord ouvrir ce ligament gastrohépatique. La table peut-elle descendre plus bas ou non ? D’accord Steven, je veux que vous saisissiez ici. C’est bien là-bas - merci. Nous n’avons qu’une seule pince. D’accord, oui. Prise émoussée à Steven. Je changerai quand vous aurez terminé cette phase. Si je pouvais attraper quelque chose... C’est donc... Approchez-vous s’il vous plaît. Non. Ils vont probablement être - les branches vagales vont probablement courir ici. Je vois. Toute cette petite étoffe blanche là-bas ? Eh bien, c’est difficile de les voir, oui, mais vous avez raison. C’est probablement dans ce truc blanc. Pourquoi ne changez-vous pas de prise maintenant ? Saisissez, s’il vous plaît. Je vais attraper le gras là-haut. Rapprochez-vous avec la caméra. Attrapez-le juste là. C’est parfait. D’accord. Donc, ce que vous faites toujours, c’est que vous voulez prendre ce pli de tissu. Tirez à droite dans le - oui. C’est excellent. C’est une excellente décision là-bas. Approchez-vous encore un peu plus - c’est parti. Bon. C’est ce que nous voulons. Inciser le sac. Nous allons donc commencer à inciser le sac herniaire ici. Essayez de laisser le muscle là où Dieu l’a mis. Donc, généralement, vous pouvez obtenir environ 270 degrés ici. D’accord, pourquoi ne pas saisir ici, d’accord ? D’accord, c’est exceptionnel. Je vais juste l’enlever doucement jusqu’à ce que nous ayons un bon avion qui va ici. Je vais essayer de garder cette hémostase le plus longtemps possible. C’est gentil. C’est un bon sac. Il y a même quelques fibres musculaires tout en bas ici. Oui, c’est Crus. Pourquoi ne faites-vous pas du trading ? Échangeons nos places ici, et je veux que vous saisissiez cela et que vous le tiriez en quelque sorte vers le bas - enfin, peut-être pas encore. Nous n’en sommes pas encore là, Steve. D’accord, c’est probablement le diaphragme là-bas. Ce muscle ? Nous allons le faire - c’est du crus qui est juste un peu très effiloché, et il est descendu sur le sac ici, je pense. Essayez de remettre tout cela d’où il vient. Descendons par ici. Nous voulons être juste en dessous ici. Juste un peu plus près. Il suffit de retirer ce truc d’ici, pour que nous puissions voir où nous allons ici. C’est bien là-bas. Voulez-vous voir le muscle crus, ou est-ce juste une conséquence inévitable de... Je suis d’accord avec ça. C’est juste là - il n’y a rien entre les deux. Vous savez, elle est - il n’y a tout simplement rien là-bas, donc je suis d’accord avec ça. Il suffit d’avoir ce petit groupe ici. Oh, elle est fragile. Il suffit de le tirer, de le tirer, vous savez, d’attraper l’estomac et de le tirer un peu vers le bas pour que je puisse l’obtenir. C’est excellent. Alors tirons - regardons vers le bas à 6 heures pendant que nous y sommes. Saisissons - pourquoi ne pas saisir ici et tirer dessus. Je saisirais - je saisirais - vous savez, c’est bien là parce que je dois juste disséquer même ça. Alors peut-être que je... Plus haut, n’est-ce pas ? Je pense. J’ai juste besoin de pouvoir voir la marge des crus tout de suite sans rentrer dans l’estomac, donc je pense que c’est tout ici. Pleura juste là. Donc, ce sac herniaire. Il va entrer dans l’estomac assez peu de temps là-bas, alors regardons en arrière ici et restons sur le muscle. Approchez-vous, s’il vous plaît. Le sac herniaire se trouve sur les crus. Eh bien, le sac herniaire est le péritoine et la plèvre. C’est vrai, et c’est pourquoi lorsque vous le divisez, vous voyez le muscle et les crus. Oui, exactement. Parce qu’en ce moment, vous divisez le sac de la hernie. Oui. Oui. Péritoine. Et c’est là que l’estomac entre en jeu ici. Passez par ceci juste là comme cela. Nous n’avons pas mal à l’estomac, espérons-le. Peut-être que c’est une gastrique courte qui arrive sous peu. Donc, ce petit groupe ici doit partir. Il peut s’agir d’une gastrie courte ici, alors saisissez - si vous tenez doucement l’estomac, faites-le pivoter vers mon - vers la droite du patient. Bien. Arrêtez-vous là - n’a pas besoin d’être difficile. Maintenant, arrêtons-nous là une seconde. Passons au côté droit. Saisissons le sac herniaire tout en haut ici. Attrapez ça. Rapprochez-vous avec la caméra. Bien. Mettons-le en place ici. Bon. C’est excellent. Juste un peu plus près si vous le pouvez. En venant ici. Je vais juste tirer un peu plus l’estomac vers le bas pour que nous puissions mieux voir cela. Allons-nous nous étouffer avec cette chose ? Oui, je vais vous le donner. Pourquoi ne prenez-vous pas ça. C’est bien, c’est bien. D’accord. Ici, il suffit de s’en décoller. C’est un épiploon inférieur. Le sac est cette couche ici. Prenez ceci tout de suite, à peu près là. Bon. Tirez-le vers vous et vers les pieds. Regardons simplement tout en bas dans ce coin ici et voyons ce que nous pouvons voir. Maintenant, débarrassez-vous de cela. Ces petites branches blanches sont probablement vagues, n’est-ce pas ? C’est tout à fait exact, oui. Le vaisseau juste là-dedans, en train de se détacher. Ouais. Les autres crus devraient être juste là où je pousse - devraient être juste là-bas. Je ne suis pas sûr. Oh, c’est là. Maintenant, ce n’est que de l’expérience. Je ne l’ai pas vu. Je le savais tout simplement, c’est à peu près là où il devrait être. Donc, encore une fois, vous - vous essayez simplement de disséquer les crura eux-mêmes - le sac eux-mêmes - et de ne pas vous soucier de toutes les autres structures parce que vous - c’est un peu comme une addition par soustraction ; Une fois que vous avez réglé ces choses, vous pouvez déterminer où se trouve l’œsophage - le vague et tout ça. Regardons de ce côté-ci ici. Oui. Cela devrait donc être réalisable. Alors voilà. Ce sera à l’arrière de l’œsophage juste là. Allons très haut ici et voyons ce que c’est. Je n’ai pas vu le même sac péritonéal et le même sac herniaire parce que vous êtes à l’intérieur du sac herniaire. Non, non, nous ne le sommes pas. C’est - c’est le sac de la hernie péritonéale juste là. Ce n’est qu’une question médiastinale, et je cherche simplement le vague postérieur, que je ne vois pas encore tout à fait. Je pense que ça pourrait être ça, courir juste sur l’aorte juste là et remonter. C’est tout en fait. Oui, ça y ressemble. Oui, c’est tout là. Il est intéressant de voir comment il ne rejoint pas vraiment le corps de l’œsophage. Pas là, ce n’est pas le cas, mais c’est tout ici, d’accord ? C’est donc important. D’accord. C’est tout ce que nous allons faire ici qui peut être diffusé ici. Ce n’est rien. Donc, la prochaine chose que nous devons faire, probablement, est de démonter les gastriques courtes. Arrêtons-nous ici, Steve. Lâche-le. Et puis ce que nous devons faire, c’est enlever les gastriques courtes, puis nous devons couper le sac herniaire. D’accord, alors saisissons-en ici. Vous - vous excisez tout le sac herniaire ? Je vais en exciser une grande partie. Réduisons un peu la situation. Arrêtez-vous ici. Ensuite, ce qui est bien, c’est que si vous avez une hernie aussi grosse, les gastriques courtes sont longues. Ils ne sont pas courts. C’est ça. Longue gastrique donc. Si vous voulez être comme ça, soyez comme ça. Voyez si je m’en soucie. La question est de savoir comment nous allons reconstituer cette fichue crura. Ce sera le défi. D’accord, un peu plus près pour moi. D’accord, remontons la grande courbe maintenant, d’accord ? Lâchez ce que vous tenez. Commencez à gravir les échelons ici. Attrape l’estomac juste ici pour moi. Bon. Il suffit de tirer doucement vers le bas. Dites-moi que cela ne va pas vouloir se dérouler librement. Je vais être vraiment malheureux. Il ne semble jamais que ce soit le cas. D’accord, pourquoi ne tiens-tu pas le sac ici. Habituellement, une fois que vous avez pris le sac, tout va bien. Je veux que vous le tiriez vers le quadrant supérieur gauche s’il vous plaît. C’est bien comme ça. Bon. Alors maintenant - d’accord. C’est donc en deux couches. Je vais décoller le sac du fond de l’estomac et découvrir où se trouve la jonction GE. Tout cela va devoir disparaître aussi, non ? Donc, ce que vous divisez ici avec l’Harmonique, c’est... Sac herniaire. oui. Sac herniaire. Prenons ce côté - ce côté antérieur. Oui, c’est - c’est très déroutant. Vous ne disséquez donc pas toujours en dehors du sac ? Parfois, vous êtes à l’intérieur du sac ? Non, j’ai disséqué - j’ai disséqué à l’extérieur du sac à peu près autant que possible, donc maintenant je dois retirer le sac de l’estomac afin de le libérer ici. Je vois. Probablement, l’estomac est tordu ici par le sac, de sorte que vous ne pouvez pas restaurer totalement l’anatomie normale jusqu’à ce que vous vous débarrassiez du sac. Voyez comment cela veut juste le retenir ici, alors attrapez-le. D’accord - en fait, vous savez quoi, continuons là où vous êtes. J’aime d’abord où vous êtes. Nous allons d’abord faire cette couche. Rapprochez-vous. Ainsi, le sac maintient en fait le... Exactement, exactement. Vérifiez d’abord. Ensuite, nous nous arrêterons. Parlez-en un peu ici. Essayez de le faire ici. Il y a une petite veine postérieure là-bas. C’est toujours un sac là-bas, non ? C’est un sac, vous avez raison. C’est juste un sac avec une gastrique courte. Exactement. Approchez-vous, s’il vous plaît. Vous séparez donc le sac de l’estomac. En essayant de le faire très soigneusement, oui. Ouais, je suis inquiet pour cet endroit ici. Je pense que c’était tout à fait du sac - je veux dire, je pouvais voir l’Harmonique à travers tout le temps, mais quand même, c’est juste un peu bizarre. Eh bien, voyez ceci, je pense que le sac est - c’est l’œsophage. C’est - voyez-vous, c’est clair, donc ça doit pouvoir partir. oui. Êtes-vous simplement préoccupé par le fait qu’il s’agissait d’un muscle de l’œsophage ? Je ne sais pas. Je veux dire, voyez-vous, c’est clair. Oui, oui, oui. Je pense que le muscle de l’œsophage est en fait un peu plus haut, mais nous allons juste prendre ça, continuer notre chemin ici. Honnêtement, je pense que ceux-ci sont plus difficiles que les Ivor Lewis à bien des égards. Eh bien oui, je veux dire, il n’y a pas d’anatomie ici. Vous pensez donc que vous avez traversé le sac postérieur à cet endroit ? C’est la partie postérieure du sac. Et vous coupez dedans, donc le médiastin est derrière vous ? Oui, je le pense. C’est là que nous avons disséqué précédemment, vous voyez ? C’est ça, c’est le médiastin. À droite, cela fait cette plèvre ou péritoine. Oui. J’essaie juste d’obtenir le péritoine. Oui. Ceux que j’ai vus où vous voyez une ppleurale, vous pouvez en fait voir une sorte de ligne blanche, vous savez ? Oui, c’est sûr. Vous voyez, c’est l’intérieur de cela, d’accord ? Revenons ici. Restons où vous êtes une seconde. Tirez l’appareil photo vers l’arrière. Regardons en bas ici, et libérons le reste de ce fond d’œil. Cette partie postérieure du sac ici. Libérez le fond d’œil du sac, oui. Alors je vois - je pense que tout... C’est-à-dire traverser les crus juste ici devrait pouvoir aller. C’est donc ce côté de la question. Maintenant, vous vous accrochez à ce que vous avez pendant une seconde parce que - voyez, si je rapporte ceci ici... Voici donc le bord du sac. Il y a le vague antérieur juste là. Intéressant. C’est gradoo. Ça peut aller. Gentil. Ce n’est en fait pas si mal d’un PH. Celui que j’ai fait la semaine dernière avec Anna était bien pire - près de la carène. Il faut juste faire attention à la paroi œsophagienne. oui. Il se faufile assez rapidement sur vous. Mettez la lunette un peu plus loin s’il vous plaît. Mettez tous les trucs de civière ici. Je pensais que vous n’aviez pas besoin de laisser tomber la portée pour cela ? Qu’est-ce que c est? Vous trouvez que vous n’avez pas besoin d’abandonner la portée pour cela ? La plupart du temps, non. Je veux dire, nous sommes jusqu’ici jusqu’à l’arc aortique. Je le sens. Vous pouvez sentir l’arche ? Eh bien, là-haut. Revenons un instant en arrière, et regardons cela à nouveau. Tirez sur la lunette pendant une minute. D’accord, pourquoi ne pas saisir ici ? D’accord, c’est bien comme ça. D’accord, bien. Permettez-moi de voir cela pendant une minute. Rapprochez-vous de la lunette s’il vous plaît. C’est bien là-bas. Voyez si nous pouvons le séparer de l’œsophage ici ou pas. D’accord, donc c’est l’estomac ici, n’est-ce pas ?

CHAPITRE 4

C’est sur l’estomac, donc nous pouvons certainement enlever cette partie du sac sans blesser le vague. Donc, une fois que vous avez retiré le sac du médiastin, l’étape 2 consiste en fait à séparer l’estomac du sac ? Oui, j’aime bien parce que je ne pense pas que vous puissiez placer vos sutures avec précision sans elle. Oui, parce que vous ne pouvez pas voir la jonction GE. Droite. Alors pourquoi ne pas le reprendre ici ? C’est bien là-bas. D’accord, bien. Nous pouvons donc le voir assez clairement - vous seriez d’accord avec moi. Il n’y a pas assez d’attention à cette étape dans les manuels. Ouais, je vais vous dessiner un schéma et vous dire de simplement enlever le sac, c’est facile. Eh bien, ils disent simplement de réséquer - réséquer le sac, mais ils ne disent pas - ou ils disent de réduire le sac, mais ce n’est pas seulement une réduction ; C’est la séparation du SAC. Vous devez savoir où se trouve l’estomac et le sac. C’est la partie la plus difficile. Parce qu’il y en a en fait deux - vous êtes à l’extérieur du sac pour le retirer du médiastin, et vous êtes à l’intérieur du sac pour le retirer de l’estomac. Oui, en général, il se divise en deux couches, c’est ce que j’ai fait ici, et je cherche ce plan de tissu aréolaire pour essayer de m’aider ici. Que voulez-vous dire par division en deux ? Eh bien, voyez-vous, il y a - c’est en quelque sorte la couche antérieure - la couche postérieure que nous avons déjà divisée. Oh oui. Donc, c’est - ceci - c’est vague ici. Encore une fois. Cela signifie donc que tout le reste, nous pourrions le prendre. Pour que ce genre de choses puisse disparaître. N’y a-t-il pas une seule couche qui fait le tour de l’œsophage ? On dirait que c’est deux. Il me semble que c’est souvent deux. Vous devez en quelque sorte diviser les deux couches pour trouver - si vous restez dans une seule, c’est déroutant. Vous pouvez vous retrouver à couper directement. Ce que vous coupez là-bas semble n’être qu’une couche. Je sais, mais c’est parce que j’en ai déjà pris un. Je pense. D’accord. Et puis l’autre chose, c’est qu’il n’est pas rare de se blesser au vague antérieur pendant que vous traversez cela parce que vous ne pouvez pas le trouver et je le vois. Comme si vous ne pouviez même pas vraiment voir Belsey là-bas. oui. Je devrais donc maintenant être en mesure d’entrer sous tout cela ici parce qu’il y a la jonction GE juste où ce sac herniaire est attaché, n’est-ce pas ? La jonction GE pourrait être juste là. Oui. Sans aucun doute. C’est définitivement antérieur - vague antérieur alors, n’est-ce pas ? Parce que... Non, c’est juste parce que, voyez-vous, il est attaché au sac et nous le retournons dans tous les sens. C’est une partie du problème en ce moment. Je pensais que le vague antérieur était censé aller dans celui de Belsey. Que j’ai dans ma main. Vous avez donc déjà pris celui de Belsey. Vous voyez, je passe presque à travers la ligne médiane sur le petit s - la moindre courbure. Sauvegardez juste une touche ici. Belsey’s se trouve généralement juste au-dessus de la jonction GE, mais... Celui de Belsey est dans le - en ce moment, il est dans l’angle entre le fond d’œil et l’œsophage du côté gauche, mais maintenant, voyez-le - depuis que je l’ai enlevé, il est dans le sac herniaire, et je l’ai fait pivoter. C’est du bon côté maintenant. Oui, exactement. Mais généralement, c’est anatomiquement à gauche. C’est exact. Comme l’angle du Sien. C’est exact. Voyons si je peux éviter ce navire, enlever plus de ce truc. Les patients souffrent-ils d’une motilité altérée de la vésicule biliaire à cause de la... Qu’est-ce que vous détenez en ce moment ? Je me tiens l’estomac. Pourquoi ne pas saisir ici ? D’accord, pourquoi ne prenez-vous pas le sac ici, pour que je puisse voir si je peux l’enlever sans entrer dans ces vaisseaux ici. C’est possible. Il y a eu des études pour et contre en fait. Je n’en fais pas toute une histoire. D’accord, lâchez-vous prise une minute, maintenant. Prenez simplement l’estomac de cette façon. Vous pouvez donc voir que nous avons pratiquement nettoyé toute la jonction GE maintenant. Alors, qu’est-ce que nous allons faire avec - donc le vague doit se diriger vers la courbe inférieure, n’est-ce pas ? C’est là que se trouvent les nerfs de Latarjet. Pourquoi ne pas saisir ici ? Juste là, disons. D’accord, mettez-la en étirement. D’accord, et voyez-vous, le vague, je pense, doit tourner. Ce sont toutes des choses du sac. Sauvegardez juste un toucher. Nous devrions donc être en mesure de couper tout cela jusqu’au vague parce que le vague doit se retourner dans la courbe inférieure, d’accord ? Donc, tout cela devrait pouvoir disparaître. Le Latarjet va au pylore, n’est-ce pas ? L’antre et le pylore, oui. Il court donc le long de la petite courbure et de la graisse de moindre courbure. Prendre une distance assez généreuse par rapport à celui-ci devrait le préserver. Il n’y a aucun moyen qu’il puisse aller ici parce que cela ne mène nulle part. oui.

CHAPITRE 5

D’accord, c’est le sac herniaire. D’accord, maintenant - non. Voyons ce que nous avons ici. Contourner. Tournez votre base. Tirez un peu dessus. Puis-je récupérer cette harmonique, s’il vous plaît ? Nous avons donc - nous avons la moitié antérieure du sac. Nous n’avons pas encore vraiment fait grand-chose avec le postérieur, qui se trouve ici. D’accord, alors prenons ces petites choses filandreuses et débarrassons-nous-en. Approchez-vous. Où se trouve le sac et où n’est-il pas le sac ? Où se trouve le vague postérieur maintenant ? Je pensais que ça allait être juste là-bas quelque part. Eh bien, ça y ressemble juste là-bas. Très suspect. Très suspect. Oh, mais c’est - vous savez quoi, je pense que c’est tout le chemin ici. Vous voyez ça, en sortant de l’aorte ? C’est tout le chemin ici. Bon sang. Ce ne sera donc pas facile à enfiler. Voyons si nous pouvons le libérer un peu ici. Je pense que cela pourrait nous donner... Coupez à travers tout cela parce que c’est - je pense que c’est juste du schmutz médiatique, je ne pense pas que ce soit quelque chose de significatif. Je pense que le sac herniaire est antérieur. oui. Le sac est devant nous ici. Voyez-vous, il y a l’aorte juste là et puis la vue. D’accord, regardons ce genre de choses ici. C’est toujours sanglant ici, continuez comme ça. Vous voyez, tout ce truc peut aller là-bas si je peux me frayer un chemin. Allez, bébé. Et voilà. Bon. Montons ici. Qu’est-ce que c’est ici ? Où est son œsophage dans tout ça ? Il y a donc le vague antérieur juste là. Voici le vague postérieur. L’œsophage est juste ici, je crois. Vous pouvez faire le tour presque n’importe quand. Retirez-le juste un peu. Voyons ici ce que nous avons. D’accord, approchez-vous. Voyons ce que c’est ici ? Est-ce le vague postérieur ? C’est ce que nous appelons le vague postérieur. oui. Votre œsophage est ici. Nous avons tout cet excès de tissu qui nous gêne. Et ce n’est pas là un vague postérieur ? C’est le vague postérieur. C’est le vague postérieur juste là. Exactement. Et nous avons eu cet autre gradoo avec son genre de restes de sac herniaire ici. Et puis nous avons cette graisse sur la courbe inférieure. Reculez un peu. Comme vous pouvez le voir, c’est tout ce qui se passe ici. C’est très sanglant. Nous ne voulons pas vraiment nous en occuper si nous n’y sommes pas obligés, et puis ce truc juste ici est ce lipome de la jonction GE - approchez-vous, s’il vous plaît - qui est presque toujours là, et c’est toujours une douleur dans le cul. Cette chose juste ici. Et c’est toujours comme postérieur - et il s’interdigite toujours en quelque sorte avec le muscle œsophagien. oui. Et c’est généralement à 8 heures sur l’œsophage. Qu’est-ce que c’est que ce truc là-haut sur lequel je suis bloqué ? C’est peut-être une autre contribution au vague postérieur, n’est-ce pas ? C’est aussi ce que je pense. Parce qu’il y a toutes ces anatomies - je veux dire, je lisais juste tout ça... Regardons simplement ici. Continuez à suivre mon emprise pendant un moment. Je pense que le corps principal de l’œsophage est en fait de l’autre côté de celui-ci. C’est juste là, donc c’est le vague. Il s’agit en fait d’une colonne vertébrale - pas d’une aorte, n’est-ce pas ? Je pense donc que nous devons - voir ce truc violacé ici ? Je pense que si nous divisons cela, nous obtiendrons un peu plus de mobilité. Oui, il se déroule là-bas. Je pense que l’aorte est de l’autre côté de la colonne vertébrale. Où se trouve l’aorte dans la colonne vertébrale là-bas ? C’est la colonne vertébrale ici, je pense. C’est difficile. Plura glisse d’avant en arrière dessus. L’aorte est de l’autre côté, donc du côté gauche de la colonne vertébrale, n’est-ce pas ? Côté gauche de la colonne vertébrale la dernière fois que j’ai vérifié. Oui? Je ne sais pas avec certitude, je veux juste dire, pouvez-vous vraiment le voir pulser là-dedans ? Je ne peux pas le voir pulser ici parce que je le regarde - je regarde les choses du mauvais côté, mais il devrait être en bas de ce sillon juste là-dedans. Voyez-vous, je pense que c’est tout ce que nous allons faire ici, je veux dire. Nous cherchons des ennuis. D’accord, contournons l’œsophage ici et faisons entrer la chose bleue. Saisissez-le et levez-vous de là. Il y a encore un sac ici dont nous devons nous occuper. Je peux déjà voir la crura. Oh oui, je vois bien la crura. D’accord, regardons de l’autre côté ici. Je vais juste avoir le truc bleu ici. Oh, super prise. Tinons-le vers le bas vers le fémur. Allons-y. D’accord, maintenant la boucle s’il vous plaît. Enlever la graisse du chemin, mais je peux vraiment essayer de... Oui, pourquoi ne prenez-vous pas celui de l’arrière - attrapez-le celui-là ? Mettons-les devant l’œsophage. Habituellement, je fais le X ici. C’est une partie de mon problème. D’accord, bien. Je l’ai. D’accord, tirez maintenant l’estomac vers le bas à travers la boucle ici et tirez-le vers les pieds afin que nous puissions le monter aussi haut que possible. Voyons si je peux l’obtenir. Je veux dire, c’est proche d’une déchirure séreuse. Rapprochez-vous avec la caméra. Je ne pense pas. Je pense que vous allez bien. Et même si vous l’avez fait, nous pouvons le réparer, alors ne vous inquiétez pas. D’accord, tendons la main à Steven, s’il vous plaît. Il suffit de saisir ces deux-là. Approchez-vous. Vous ferez beaucoup mieux si vous êtes dans un collant comme ça, oui. Alors, que se passe-t-il si vous pouvez soulever cela et encore ? Comment les choses se présentent-elles ici ? Procurez-vous ce déchet supplémentaire à couper - sauf que nous ne savons pas où le vague traverse vraiment cela. Je pense que vous pouvez vraiment voir ce vague comme là. Je ne suis pas sûr que ce soit vraiment ça parce que je pense - voyez, je pense que c’est assez proche. Je pense qu’en fait, il n’est pas courbé et qu’il revient. Dans le trou ? Je pense que ça tourne en boucle. Je pense que nous avons eu notre... oui. Cette petite chose. Nous ne pouvons pas vraiment réduire cela. oui. Je pense que nous avons la crura. Voyons voir - une fois que nous aurons fermé la crura, cela aura l’air beaucoup mieux. Je voudrais peut-être prendre juste un peu de ce truc ici - pas trop cependant. Alors, l’artère gastrique gauche est-elle assez proche ? D’accord, avez-vous le zéro Ethibonds ensuite ? Regardons simplement les crus de gauche du côté gauche pendant une minute. Vous pouvez lâcher prise pendant une minute. Puis-je avoir une pince émoussée à un moment donné ? Oui, prenez une prise émoussée. Regardons simplement cette petite zone juste ici. Vous voyez cette chose juste ici ? C’est - je veux juste faire réparer ce fond dans les crus. Vous devez également être - vous devez être prudent parce que l’artère splénique est parfois tirée vers le haut. Je sais que cela ne semble pas être un problème, mais en fait, j’ai appris à la dure. C’est un morceau d’estomac, non ? Ou est-ce le cas ? Très bien, rapprochons-nous pour mieux voir. Ainsi, cette petite couche peut aller ici, en toute sécurité. Accepter? Sans aucun doute. Bon. L’artère splénique est plus à l’intérieur alors que la rate est dans la poitrine ? Non, mais vous savez ce qui se passe ? Parce qu’il est tellement bouclé, je veux dire qu’il peut en quelque sorte se recroqueviller, et de manière inattendue, vous - vous le trouvez. L’autre chose, c’est qu’il y a un - parfois il y a un - prenons ça. Il y a - parfois, il y a, vous savez, une artère phrénique qui se détache de la rate qui coule juste à côté de ces crus, et si elle commence à saigner, c’est juste un vrai bougre pour l’arrêter. Voyez, qu’est-ce que je vous ai dit ? Voyez, il y a un grand récipient juste en dessous là-bas. Je pourrais écrire un livre de leçons que j’ai apprises à la dure. Poussons ce truc vers le haut des crus juste pour que je puisse voir le bas de ces crus et mettre correctement ce premier point. C’est la zone que je regarde, juste là. oui. Donc, vous avez juste besoin de pousser ici, et c’est ce que je veux. Regardons par-dessus votre prise. D’accord. Donc c’est - il n’y a pas grand-chose de plus à obtenir, je ne pense pas. Voyons, si je mets un point de suture là-dedans, c’est sûr, non ? Droite. D’accord. Bon.

CHAPITRE 6

Essayez la pince à dents sur cette boucle et voyez si cela nous donne une bonne exposition. Ces deux premiers points de base seront difficiles. Le reste sera bien meilleur. En fait, tenez les deux bleus dès maintenant. Oui, oui, exactement - j’essaie juste de le tenir pour vous. Oh d’accord, j’ai compris. Bien, c’est excellent. D’accord, voyons ce qui se passe si vous le soulevez encore et encore. Pouvons-nous voir ? Oui. D’accord, cousez-moi s’il vous plaît. L’aorte juste là, n’est-ce pas ? C’est une affirmation vraie. D’accord, prenons le point. D’accord, approchez-vous s’il vous plaît. Reculez s’il vous plaît. D’accord, vous pouvez simplement le laisser pendre sur la chose bleue là-bas avec votre - oui, puis vous pouvez prendre votre main droite et simplement la casser - couper, s’il vous plaît. Je vous dirai quand. C’est donc un - vous avez vu ça ? Je vais faire mon propre Endoloop en gros. C’est donc un demi-attelage, 8 fois - 6 fois tour. 2, 3, 4, 5, 6. D’accord, maintenant répartissez les deux choses. Accrochez-vous à moi, s’il vous plaît. Mettez un demi-attelage sur le fond - tout va dans la même direction. Donc, en gros, c’est une grand-mère avec six lancers entre les deux. D’accord, maintenant attrapez la queue de ceci, s’il vous plaît. C’est donc - ou c’est le nœud coulant d’un bourreau. Lâche-le. D’accord, maintenant, exposez-moi le hiatus. Approchez-vous, s’il vous plaît. D’accord, Crystal reprend la lumière pendant une seconde. C’est donc comme l’Endoloop ? Eh bien, c’est un nœud intracorporel, mais il n’est pas encore carré. Il va glisser à moins que je ne mette quelques nœuds carrés dessus, mais s’il y a assez de friction pour le tenir. D’accord, des ciseaux s’il vous plaît à moi. Pour que je puisse - reculer sur l’appareil photo. Porte-aiguille vide, s’il vous plaît. Approchez-vous, s’il vous plaît. Et c’est une bouchée très robuste des crus. C’est tout ce qu’elle a. Et la partie la plus forte de la crura, la plus profonde, le fascia prévertébral, n’est-ce pas ? Qu’as-tu dit? La partie la plus forte de la crura est la partie la plus profonde, le fascia prévertébral. Vous pensez que vous y êtes allé ? Assez proche, je suis assez loin. Eh bien, je suis - vous savez, autant que vous pouvez obtenir. Je ne suis pas sûr d’être - je ne suis certainement pas sur les vertèbres, mais... Coupez ça, s’il vous plaît. D’accord, donc ce que vous faites, c’est que vous les traversez. Et faites un demi-attelage. D’accord, et vous le maintenez pour qu’il ne tourne pas en rond, puis vous y allez six fois. 2, 3, 4, 5, 6. Tout cela se fait dans le sens des aiguilles d’une montre. Étalez les fils. Et puis un autre, mais c’est un demi-attelage autour d’un seul brin, d’accord ? Vous avez donc mamie en haut, mamie en bas. Et peu importe que vous ayez dépassé ou sous-estimé le dernier ? Il faut aller dans la même direction. Tout doit tourner de la même manière. D’accord, levez-vous. Et c’est fini. C’est très bien. Mettons cela de côté. Et c’est exactement identique à l’Endoloop ? La façon dont ils... Oui, comme l’Endoloop, je pense. Je ne peux pas dis-le que c’est exactement... C’est vrai. Il est en fait décrit comme un nœud de Roeder, R-O-E-D-E-R. Un nœud de Roeder. Si vous allez le chercher. Allemand. Probablement prononcé différemment que cela, mais... Des ciseaux, s’il vous plaît. Certaines personnes utilisent le terme « Nissen glissé » lorsqu’ils parlent du Nissen jusqu’à l’estomac. D’accord, donc ça ressemble à un sablier, presque à une intussusception. Donc, le problème avec un glissé n’est qu’un reflux récurrent, n’est-ce pas ? Eh bien, ils ont des reflux récurrents, mais ils ont aussi une obstruction. C’est comme avoir un estomac à deux compartiments, donc la substance se coince dans le fond d’œil, et donc elle reflue constamment parce que la valve est incompétente au-dessus, et ils obtiennent une satiété précoce, et ils ont des soulèvements secs. Ils sont presque comme un anneau gastrique. Exactement. Exactement. Ils doivent donc être refaits. Ils ont tous besoin d’être refaits. À moins qu’ils ne soient obèses. Sauf s’ils ne sont pas très symptomatiques. Mais ce n’est pas un problème médicalement corrigible. Et puis une hernie Nissen, où toute l’enveloppe remonte dans la poitrine. C’est très courant. Ils peuvent ou non l’être parce qu’il y a en fait une longue série. Désembué avait l’habitude de faire des Nissens par voie transthoracique et parfois il les laissait même dans la poitrine. Approchez-vous. Et je ne pense pas que ce soit idéal, mais je pense que cela a fonctionné. Il n’est donc peut-être pas nécessaire de le refaire. C’est bien ça. Seulement si le patient est symptomatique. Tout dépend des symptômes du patient. Tout dépend des symptômes du patient. D’accord, étalez cela. Je vais vous montrer à nouveau. Donc, nous tournons de cette façon. Ce qui pour moi est dans le sens des aiguilles d’une montre, pour vous dans le sens inverse des aiguilles d’une montre. Et nous continuons à tourner dans cette direction, et au lieu de passer par-dessus, ou sur les deux mailles, je ne fais que faire le tour de la première. Oh, c’est ce que vous entendez par la même direction, n’est-ce pas, pas la même direction que votre premier nœud coulant, la même direction que vos overhands. Droite. Oui, oui, oui. Tout se passe dans le sens des aiguilles d’une montre. Oui, oui, oui, oui, oui. Et l’autre chose - avez-vous vu comment le hiatus est en quelque sorte de forme triangulaire plus qu’une larme ? Vous voyez à quel point il est grand en haut ? C’est mauvais. Approchez-vous, s’il vous plaît. C’est toujours comme ça, n’est-ce pas ? Mais non. Parfois, il est plus ovale-larmoyant, auquel cas il s’assemble beaucoup mieux. C’est vraiment très éloigné en haut, ce qui est mauvais. Pourquoi n’utilisez-vous pas de maille ? Eh bien, c’est - je n’aime pas, mais parfois il faut le faire. Comment est-ce une réponse ? Parce qu’il y a un espace antérieur ? Eh bien, c’est juste que, jusqu’à présent, les données ne montrent pas que le taux de récidive est plus faible. Surtout si vous avez fait cette dissection compliquée, vous avez un tas de surface brute, vous détestez mettre... La récurrence est si élevée, peu importe ce que vous faites. Ouais, je veux dire, certainement je n’aime pas mettre de maille résorbable. Cela ne fait rien d’autre que de vous coûter beaucoup d’argent. Mais vous ne mettriez pas comme un Prolene ? Elle est bonne et détendue, n’est-ce pas ? D’accord, bien. Oui, je le ferais, exactement. Des ciseaux, s’il vous plaît. Vous savez que cela dépend de qui vous croyez. Cela n’arrive pas aussi souvent qu’on pourrait le penser. Revenez, s’il vous plaît. Faites-vous des incisions relaxantes sur le diaphragme ? C’est ce que je pense. C’est donc l’autre façon de le faire, c’est que nous pouvons faire une incision relaxante dans les crus droits, et la faire glisser dessus, puis mettre le patch sur l’incision relaxante. Pour couvrir l’incision relaxante. Oui. Exactement. Pas pour couvrir le hiatus, pour couvrir l’incision relaxante. Non. Oui. Donc, vous n’obtenez pas un para-para. De cette façon, vous n’obtenez pas le maillage contre l’œsophage. Approchez-vous, s’il vous plaît. D’accord. Et l’autre chose que je pense, c’est que les promesses sont un peu comme mettre le filet. Parce que vous n’utilisez pas le treillis pour combler l’écart, vous mettez le maillage comme un treillis d’onlay sur votre fermeture. Approchez-vous. Oui je vois. Parce que ça ne marche pas. Si vous vous contentez de combler le fossé, cela ne fonctionne pas. Ce n’est pas différent de tout. Oui, non. D’accord, coudre, s’il vous plaît. À quel point faut-il fermer la crura ? Ce n’est pas couvert dans beaucoup de livres. Eh bien, il y a une largeur d’un doigt... Parce que j’ai entendu dire que vous vouliez un peu d’espace. Eh bien, vous voulez un peu d’espace, n’est-ce pas ? Parce que sinon, l’œsophage - Et la raison pour laquelle vous voulez de l’espace, c’est quoi ? Ainsi, vous n’avez pas de dysphagie. Vous pouvez dilater une fundoplication. Vous ne pouvez pas dilater une fermeture crurale. Je pensais que c’était pour que vous ne vouliez pas un pli dans l’angle de l’œsophage. Eh bien, si vous regardez, le côté, vous pouvez voir, il y aura un pli. Ce n’est donc pas un problème de pliage, c’est un problème de dysphagie. Oui, retirez-vous. Maintenant, nous nous rapprochons vraiment de la cava. C’est le problème avec cette incision relaxante du côté droit ici. Vous allez être sur le cava. Alors le cava est juste là ? Oui, c’est le Cava juste là. Vous voyez, c’est le bord du cava juste là. Nous sommes donc à 1 cm de cela en ce moment. Je pensais que c’était ce truc blanc ici. C’est ça - c’est tout ici. Oui, c’est ce que je veux dire. Et c’est ici aussi. Oui, oui, d’accord. Quand vous avez pointé du doigt, j’ai cru que vous pointiez du doigt... J’ai pointé un peu plus bas. Oui, oui. Intéressant. Fascinant. Non, c’est juste intéressant de voir à quel point ça se faufile juste à côté de la pause, oui, je sais. Absolument. Vous pensez toujours que c’est derrière le caudé, mais en fait, il vient en quelque sorte devant le caudé. Eh bien, le caudé est enroulé autour d’elle, n’est-ce pas ? Le caudé est un peu comme une selle sur un cheval en termes de cava. C’est tout simplement incroyable à quel point c’est proche du sommet des crus droits - oui, et il y a une veine phrénique qui s’écoule dans le cava juste là. Eh bien, vous pouvez le voir juste là. Et quand vous déchirez ça... Elle a une énorme veine phrénique. Je sais, beaucoup de douleur. J’ai découvert que certains de ces PH ont une énorme veine phrénique. C’est juste. Je ne sais pas pourquoi, mais vous êtes - j’ai remarqué la même chose, et c’est juste un monde de douleur. Snap, s’il vous plaît. Vous pouvez parfois y entrer lorsque vous enlevez les segments latéraux gauches du foie, vous savez, en ouvrant un étui de l’intestin antérieur, même dans ce cas, il est douloureux d’arrêter le saignement. Vous pouvez aller un peu trop loin en enlevant le ligament triangulaire, là. Dr Rattner, combien d’autres de ces films pensez-vous vouloir ? Je pense que deux, mais je ne suis pas sûr à 100 %. Nous en sommes à un stade temporel, puis nous verrons ce qui se passe. Il y a une seule main pour vous. Maintenant, ça commence à avoir l’air - ça commence à avoir l’air respectable. Maintenant, si cela tient et ne se déchire pas, nous sommes bons. Je vais avoir une bonne lumière, pour que nous puissions peut-être voir ce nœud. Il s’agit en fait d’une étape importante. Concentrez-vous ici sur ce domaine. Coupez s’il vous plaît. Coupez s’il vous plaît. D’accord, prenez une photo s’il vous plaît. Ce sera le dernier Ethibond, puis nous passerons aux soies, d’accord ? D’accord. Ça devrait aller. oui. Vous voulez que les soies aient cinq ans et demi, docteur ? Oui, s’il vous plaît - un six pouces - le reste cinq pouces et demi. Donc, l’autre chose qui est importante ici, c’est de remarquer la longueur de l’entro - œsophage que nous avons maintenant par rapport à quand nous avons commencé. Nous en avons une tonne. C’est vrai parce que nous avons vraiment transposé le hiatus. Et quand nous avons commencé le c - une fermeture crurale, vous voulez dire - oui, oui. D’accord, ça a l’air bien. Gentil. Ça a l’air plutôt bien. Content. Pince émoussée, s’il vous plaît. Détendez-vous juste une minute là-bas. Remettons les choses en position normale, d’accord ? Voyons donc cela une minute. Lâcher prise ? Juste - oui, lâchez la pince pendant une minute. Prenons juste une photo panoramique ici pour obtenir une belle photo ici de la longueur de l’œsophage. Je peux voir que nous avons toute cette longueur que nous n’avions pas auparavant, d’accord ? C’est donc deux, deux et demi. oui. Quelque chose comme ça ? Ce n’est pas parfait, mais c’est suffisant. Et voici le... le vague est là-haut quelque part. Et où diriez-vous que se trouve la jonction GE ? Je dirais que la jonction GE est probablement juste ici parce que c’est le ligament phréno-œsophagien. Ainsi, le sac herniaire s’attache directement au ligament phréno-œsophagien. Où se trouve le ligament ? Le ligament, c’est comme - je pense que c’est là où nous coupons, juste là. Débarrassez-vous d’un peu de ce genre de choses. Le sac herniaire est ancré au niveau du phréno-œsophagien, puis va céphalique vers la poitrine. Oui, exactement. Et tout cela n’est qu’une hernie. C’est ce lipome dont vous parliez. Oui, c’est le lipome que vous avez vraiment - c’est douloureux à gérer. Alors maintenant, vous devez voir si vous pouvez emballer. Donc je pense que je peux juste faire un fond d’œil postérieur - je pense que c’est juste un Toupet standard et une gastropexie. Ça devrait aller.

CHAPITRE 7

Donc ça va là-bas. Donc, si nous devions prendre quelque chose comme ça. Tirez ça. D’accord, pourquoi ne pas saisir à nouveau la chose bleue et la tirer tout droit vers le bas. Rapprochez-vous. Chaque fois que vous avez des problèmes, rapprochez-vous. Bon. C’est bien là-bas. Bon. D’accord, reculez maintenant. Allons-y. Assurez-vous que nous sommes orientés. C’est donc un - un bon signe parce que c’est une gastrie courte, c’est ce que nous voulons. Nous devrions avoir une ligne de gastriques courtes le long de ce côté. C’est-à-dire - vous savez que vous n’êtes pas tordu. Tirez tout droit vers le bas et vers - vers le bas comme ça. Voyons ce qui se passe ici. Surtout dans quelque chose qui est une sorte de vestige du sac et du vague et de la gauche de Belsey. D’accord, donc je pense que ça se passe comme ça. Permettez-moi d’examiner ce côté gauche d’un peu plus près. Il y a une gastrie courte. Il y a une gastrie courte là-bas. Vous voulez donc voir ces formes - de courtes gastriques alignées juste en haut de cette fundoplication. Arrêtez-vous à nouveau - vers le bas, par-dessus. Ça s’est un peu tordu, je pense. Je ne suis pas fou de ça. Essayons à nouveau. C’est la pièce que nous voulons vraiment. Nous voulons donc que ce soit comme ça. Soulevez-le encore et encore. Regardons ci-dessous ici. C’est la pièce que je veux juste là. D’accord, tirez à nouveau tout droit vers les pieds. D’accord, c’est ce que je veux là, je pense. C’est à peu près ce que j’avais avant, je suppose. Regardons le côté gauche pendant une seconde. Permettez-moi de faire ce test de cirage de chaussures. Maintenant, c’est droit, vous voyez ? C’est direct. oui. D’accord, point s’il vous plaît - un point de soie s’il vous plaît et un dauphin. C’est le vague antérieur juste là. Cela doit se passer de cette façon. C’est à pleine épaisseur ? Pas pleine épaisseur. Regardez ici une seconde. Est-ce à pleine épaisseur ? Non. Je veux un - je veux une bonne morsure robuste. Je veux m’assurer que je n’ai pas seulement une hernie dans un sac. Vous savez, c’est pourquoi vous le coupez - pour que vous sachiez que vous êtes - ce que vous obtenez. Vous ne voulez pas qu’il soit en pleine épaisseur. Vous aimeriez être séromusculaire pour être honnête avec vous. D’accord. Revenez à la pause, s’il vous plaît. D’accord, pourquoi ne lâchez-vous pas ce que vous tenez là pendant une minute ? Prenez une pince émoussée s’il vous plaît. C’est 5,5 pouces - ce point. Vraiment? D’accord. Tenez simplement ceci - tenez-vous à ceci - juste - oui, quelque part là-dedans va bien. Alors je vais juste attraper ? oui. Rapprochez-vous avec la caméra, s’il vous plaît. Rapprochez-vous un peu plus avec l’appareil photo. Approchez-vous. Diriez-vous que tous ces PH ont une composante de volvulus ? Non. Eh bien, par définition. Mais non, non, en fait non, en fait non, parce que certaines de ce que nous appelons les HTP ne sont que des hernies de type 3. Ils sont juste en quelque sorte coulissants - gros coulissants - oui, de gros curseurs. Des ciseaux, s’il vous plaît. Un autre point, s’il vous plaît. C’est très rare. J’en ai un... Je ne veux pas dire un type deux, un PH pur, je veux dire un 3. Quand c’est un curseur plus. Oui. Oui. Comme ce brevet. Mais ceux-là, que j’appellerai simplement PH, ils ont... Pas tous. Pas tous. Pas tous. Approchez-vous, s’il vous plaît. C’est si gros, non ? J’essaie juste de garder ce vague de votre côté. oui. Lâchez prise juste une minute. Assurons-nous simplement de ne rien tordre ici. C’est vraiment ainsi qu’il veut mentir. Et nous pouvons laisser cela - je veux dire, le vague - j’aimerais que le vague - alors ceci - le tenir comme ça. D’accord, approchez-vous de nous. Je n’aime pas que le vague soit dans un point de suture. Parce que je pense que quand on fait la maille, on comprime le vague. Il ne se trouve pas nécessairement dans le tunnel. Oui, vous ne savez pas si vous le compressez ou non. Permettez-moi de terminer de cette façon. Vous voyez ce que je veux dire ? oui. Approchez-vous, s’il vous plaît. Plus près encore. C’est bien - comme ça. Approchez-vous un peu, s’il vous plaît. Ce n’est pas très bon. Ne devrait pas être un angle. Essayez simplement de ne rien faire de mal au cava ou quelque chose comme ça. Croisez ceci et ce serait une mauvaise forme. D’accord, des ciseaux s’il vous plaît. Balancez le ventre vers la droite. Bon. D’accord, alors allons... Nous devrions avoir cela dans le foie. Non. Après cela, j’ai besoin de 1, 2, 3 autres. Cinq et demi - tous les cinq et demi, d’accord ? C’est comme - Sergei a parlé de la valve mitrale mini-invasive. oui. C’est vraiment assez impressionnant. C’est en fait le cas. Je pense que si j’avais quelque chose qui n’allait vraiment pas chez moi, je préférerais subir une opération du cœur plutôt que d’avoir une sorte d’ICP - plus définitive. Oui, je veux dire, surtout pour les maladies multivasculaires. C’est - et c’est de plus en plus une citation, « débattu », mais je pense que la littérature est en fait... Est-ce de plus en plus - que s’est-il passé avec les PAC sans pompe ? Est-ce que... ? Hors pompe est ridicule. Ça va aller, pas celui-là. Celui-là. Non, ce n’est pas grave. Oui, c’est bien. Laissez-le. Ça ira. D’accord, donc cette partie est terminée. Ce que nous avons obtenu, c’est environ 3 centimètres d’œsophage dans l’abdomen, un pédicule de sac qui a le nerf vague au milieu de l’œsophage, une fundoplicature de Toupet, une gastropexie - deux fois postérieurement, deux fois antérieurement - et cela devrait fonctionner. Très bien, maintenant, enlevons l’écarteur de foie, et voyons comment nous allons procéder.

CHAPITRE 8

Pouvons-nous avoir une prise émoussée, s’il vous plaît ? Restez dans le vif du sujet, je pense. Supposer - Je suppose qu’il s’agit d’une lésion bénigne. Pince émoussée, s’il vous plaît. Voyons simplement où cela va - où est la partie profonde ou la partie la plus profonde de cela. D’accord, alors... C’est très étrange. Si je vais comme ça, vous pouvez commencer à tomber juste à côté de ma pince là-bas, n’est-ce pas ? Et vous pouvez saisir la substance blanche juste là. Je vais faire une rotation pour vous. Attendez une seconde, Steve. Si je le retourne vers le haut, vous devriez pouvoir le saisir. D’accord, c’est bien là. Maintenant, sortez l’autre côté. Je ne pense pas que ce soit nécessaire. Permettez-moi d’y faire une incision. Oui, exactement. Vitesse lente. Continuez encore une fois. Bon. Je pense que - je pourrais presque l’aborder sous cet angle ici. Oh, Steve, ce que je veux faire, c’est - ça - ça tourne. Oui, voyez-vous, il va se retourner comme ceci, et ensuite vous pouvez venir juste à côté de celui-ci. oui. oui. Et je pense que vous pouvez simplement venir le long du bord et juste morceau, morceau, morceau. Laissez-moi avoir la pince intestinale parce que je pense que nous pouvons mieux la tenir de cette façon. Attendez. Parce que je pense vraiment que cela doit rester comme ça. Bien. Oui, restez à l’affût. Non, c’est dedans. Voyez comment vous devez passer par un peu de foie. oui. Non, vous ne le faites toujours pas correctement. Je veux que vous commenciez en dessous ici, je vais le retourner si vous voulez. Oui. Presque terminé. Il avait raison. 5 minutes était un bon choix. D’accord, bien. D’accord, alors... Un autre point ? Oui, vous - eh bien, attendez juste une seconde. Je pense que ça va sortir. Non, ça ne va pas sortir. Donc, je veux juste mettre un point de suture, d’accord ? Donc, avant de faire quoi que ce soit d’autre, nous allons laisser cela ici pendant une seconde, d’accord ? Juste en dessous d’ici. Prenons le 0 Vicryl, s’il vous plaît.

CHAPITRE 9

Je vous veux - ici. Mettez votre premier comme ça. Ne vous inclinez pas trop, mais, vous savez, quelque chose comme ça. D’accord, assurez-vous que vous êtes dans le trou réel du - ou coupez une incision cutanée, d’accord ? Bien, c’est parfait. Reculez. Restez immobile. J’essayais de... Je l’ai. D’accord, même chose de l’autre côté. Ici? Oui, c’est la même chose, ce que vous venez de faire, c’est exactement la même chose, sauf que vous allez de l’autre côté du trocart. Remettez l’extrémité du point puis suturez le passeur. Bien, maintenant nous allons déplacer ceci comme ça, et vous allez entrer à peu près dans le même trou que vous venez d’entrer. D’accord, bien. Je l’ai. Lâche-le. Maintenant, vous allez faire la même chose de l’autre côté. D’accord, bien. D’accord, c’est tout. Passons maintenant au sac Endo Catch. Permettez-moi d’y mettre le sac Endo Catch. Je vais prendre une sorte de pince - n’importe quoi, n’importe quelle pince. Ouvrez-le. Allons à un endroit où vous pouvez réellement le faire tomber au fond de la prise. oui. Bon. D’accord, fermez-le. Ça a l’air vraiment bien là-bas. Allumez les lumières de la pièce, s’il vous plaît. D’accord, c’est très bien. Enlevez ça.

CHAPITRE 10

Je pense donc que cette affaire s’est très bien déroulée. Nous avons pu réduire la hernie sans trop de problèmes, identifier le vagi, avoir une belle réparation solide de la crura. Nous verrons si sa dysphagie s’améliore, et nous avons également retiré une masse hépatique découverte accidentellement - donc bonus supplémentaire. Rien d’extraordinaire là-bas. Espérons que la gastropexie augmente l’effet de la fermeture crurale et que son gonflement s’améliorera.