Reparación laparoscópica de hernia paraesofágica
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La reparación quirúrgica debe considerarse en todas las hernias paraesofágicas sintomáticas. La reparación laparoscópica se considera el estándar de oro con una recuperación más rápida y una menor morbilidad y mortalidad en comparación con las reparaciones abiertas. El paciente en este caso presentó empeoramiento de la disfagia a sólidos y disnea en el contexto de una hernia paraesofágica agrandada con un componente de vólvulo organoaxial. Se sometió a una reparación laparoscópica de hernia paraesofágica con fundoplicatura de Toupet y gastropexia posterior. La paciente presentó mejoría subjetiva en su disfagia a sólidos y disnea con esfuerzo, así como una mejoría objetiva en sus pruebas de función pulmonar postoperatoria.
Una verdadera hernia paraesofágica tipo II se caracteriza por la hernia del estómago en el mediastino posterior mientras se mantiene la posición normal del EEI. Las hernias mixtas (tipo III) y las hernias gigantes (tipo IV) a menudo también se describen como hernias paraesofágicas. Muchos de estos pacientes son ancianos y a menudo son asintomáticos con sus hernias hiatales descubiertas incidentalmente en imágenes. Los síntomas pueden ser causados por obstrucción de la salida gástrica (por ejemplo, dolor posprandial y saciedad temprana), reflujo gastroesofágico o traumatismo mecánico en la mucosa gástrica (por ejemplo,, pérdida de sangre oculta). Todos los pacientes sintomáticos que son buenos candidatos quirúrgicos deben tener sus hernias paraesofágicas reparadas. Se debe observar a los pacientes asintomáticos, mientras que los pacientes mínimamente sintomáticos que son candidatos quirúrgicos de mayor riesgo requieren una toma de decisiones reflexiva antes de que se les recomiende la reparación quirúrgica.
La paciente es una mujer de 85 años con antecedentes de ERGE y disfagia de larga duración que había progresado recientemente con pérdida de peso asociada. Ella respaldó problemas significativos para tragar alimentos sólidos y, ocasionalmente, incluso líquidos. También respaldó una historia de empeoramiento de la disnea, particularmente con actividad. Tenía una hernia hiatal conocida que se documentó que se había agrandado en una ingestión reciente de bario. La ingestión de bario más reciente demostró peristaltismo esofágico débil con un esófago en forma de sacacorchos y una gran hernia hiatal con vólvulo organoaxial. Una endoscopia superior confirmó la presencia de estos hallazgos anatómicos, así como la presencia de úlceras de Cameron. La motilidad esofágica reveló una presión normal en reposo del EEI y una relajación incompleta del EEI en 5 de 11 golondrinas. Finalmente, un estudio de impedancia de pH de 24 horas en terapia con IBP mostró reflujo leve pero no correlación con los síntomas. Su disfagia no mejoró con las inyecciones de Botox.
En el examen, el paciente no presentó hallazgos cardiopulmonares anormales. No tenía antecedentes de cirugía abdominal y su examen abdominal era normal. En general, estos pacientes tienden a ser ancianos y requieren una evaluación y pruebas de riesgo cardiopulmonar perioperatorio de forma individual. Los pacientes obesos pueden beneficiarse de un programa de dieta y ejercicio antes de la reparación quirúrgica. En el caso de esta paciente, no tenía antecedentes cardíacos significativos ni antecedentes de arritmias y un ECG preoperatorio no fue destacable. Se realizaron pruebas de función pulmonar dado su empeoramiento de la disnea. Se encontró que tenía un defecto restrictivo moderado sin mejoría significativa con la administración de albuterol. Se pensaba que su empeoramiento de la disnea estaba relacionado con su hernia paraesofágica agrandada.
Fig. 1a, Estudio de deglución GI superior que demuestra un esófago de sacacorchos y hernia paraesofágica con vólvulo organoaxial. 
Fig. 1b, RT muestra un nivel posterior de aire-líquido consistente con una hernia hiatal grande. El diagnóstico inicial se realiza con mayor frecuencia incidentalmente, ya sea en una radiografía de tórax que demuestra un nivel de aire-líquido en el mediastino posterior al corazón, en una tomografía computarizada ordenada para otros síntomas o durante una endoscopia gastrointestinal superior. Para los candidatos quirúrgicos, la evaluación consiste en evaluar el estado de salud general del paciente, así como definir la anatomía. La TC proporciona el beneficio de la anatomía tridimensional de la hernia. Los pacientes que tienen un componente de disfagia preoperatoria deben someterse a una manometría esofágica antes de cualquier fundoplicatura. Se debe realizar una endoscopia superior antes de la operación para excluir enfermedades concomitantes como el esófago de Barrett, la úlcera péptica, las neoplasias u otra patología.
Las hernias paraesofágicas son una enfermedad de los ancianos con una mediana de edad de presentación entre 60-70 años. Las hernias paraesofágicas representan un pequeño subconjunto de hernias hiatales (5-10%) y pueden variar de complicaciones asintomáticas a potencialmente mortales. La mayoría de estas hernias son asintomáticas o mínimamente sintomáticas, pero un pequeño subconjunto de pacientes puede progresar a desarrollar síntomas agudos, estimados en alrededor del 1% de riesgo de progresión de los síntomas por año. 1
Para los pacientes sintomáticos, hay tres enfoques principales: 1) un abordaje transabdominal abierto a través de una laparotomía de la línea media superior, 2) un abordaje transtorácico abierto a través de una toracotomía izquierda, y 3) un abordaje laparoscópico. La reparación laparoscópica se considera el estándar de atención con menor morbilidad y mortalidad general en comparación con la reparación abierta. Los principios de la reparación son los mismos independientemente del acceso: reducción del contenido intraabdominal, disección y extirpación del saco herniario, movilización y retorno sin tensión de la unión gastroesofágica en el abdomen y reparación del defecto diafragmático. Se debe considerar la adición de un procedimiento antirreflujo o fundoplicatura en todos los pacientes para minimizar los síntomas de reflujo postoperatorio. Si hay dismotilidad, se prefiere una fundoplicatura parcial.
La reparación quirúrgica está indicada para aliviar los síntomas. En pacientes con síntomas mínimos, el riesgo de complicaciones de la cirugía debe sopesarse frente al riesgo de estrangulamiento o progresión de los síntomas de por vida. Este riesgo es de alrededor del 1-2% anual.
Nuestro paciente presentó reflujo y pérdida de peso en el contexto de disfagia progresiva. Su evaluación reveló dismotilidad esofágica concomitante y obstrucción de la unión gastroesofágica (así como empeoramiento de la disnea) que se cree que se debe a su gran hernia paraesofágica. Elegimos proceder con una reparación laparoscópica de hernia paraesofágica con fundoplicatura parcial, esperando que su disfagia mejorara con la restauración de una anatomía más normal.
La gran mayoría de las hernias paraesofágicas se pueden reparar por vía laparoscópica. Sin embargo, los cirujanos que realizan estos procedimientos deben estar preparados para casos difíciles en los que se necesita alargamiento esofágico o técnicas complementarias para la reparación crural. Los factores del paciente como la obesidad, la hepatomegalia o la cirugía abdominal previa extensa pueden alterar los planes quirúrgicos, y a los pacientes con IMC > 35 generalmente no se les debe ofrecer reparación quirúrgica electiva de hernia paraesofágica. El uso de la malla para reforzar las reparaciones es controvertido y no hay pruebas de alto nivel que indiquen que la malla absorbible mejora los resultados a largo plazo. Antes de proceder con la reparación, es importante sopesar la morbilidad y la mortalidad de la reparación electiva en comparación con el riesgo de por vida del vólvulo y la necesidad de una cirugía emergente y sus riesgos asociados.
DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO FINAL:
A. ESCISIÓN DE LA MASA HEPÁTICA:
Hemangioma cavernoso con infarto y esclerosis. No hay evidencia de malignidad.
HISTORIA CLÍNICA:
Hernia paraesofágica, incidentalmente encontró masa hepática.
ESPECÍMENES PRESENTADOS:
A. ESCISIÓN DE LA MASA HEPÁTICA
DESCRIPCIÓN BRUTA:
R. Recibido fresco etiquetado como "masa hepática", es un tejido rosado-marrón de 2,7 x 2,6 x 1,8 cm, firme, predominantemente finamente encapsulado. El margen de resección cauterizado está tintado en azul, y el resto de la muestra está entintada en negro. El espécimen se secciona en serie para revelar una superficie de corte sólido moteada de color blanco tostado a rosa-marrón con áreas punteadas dispersas de hemorragia. El espécimen se presenta íntegramente en casetes A1-A6.
La hernia hiatal se describió por primera vez en el siglo 16 y más notablemente publicada por Bowditch en 1853 en una revisión de los hallazgos post-mortem de casos publicados anteriormente. 1 Con el advenimiento de la radiografía y los rayos X, las hernias hiatales se diagnosticaron por primera vez en pacientes vivos a principios del siglo 20. También fue en este momento que Akerlund describió las hernias paraesofágicas e intentó clasificar las hernias hiatales. 1 Soresi describió el primer enfoque transabdominal para la reparación en 1919, mientras que la primera serie de reparaciones electivas fue descrita por Harrington en 1928 en la Clínica Mayo. 1 En 1950, Sweet publicó por primera vez su enfoque transtorácico para la reparación de hernias paraesofágicas en el Hospital General de Massachusetts. 1 Con el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva, la primera reparación laparoscópica de hernia paraesofágica se describió en 1992 y ahora se describe a menudo como el estándar de atención.
Las hernias hiatales ocurren cuando una porción del estómago normalmente intraabdominal prolapsa en el mediastino posterior a través del hiato diafragmático. 2 El tipo más común de hernia hiatal es el tipo I o hernia deslizante, en la que la unión gastroesofágica (GEJ) migra a través del hiato diafragmático, desplazando así la ubicación del esfínter esofágico inferior (EEI) y exponiendo el EEI a una presión intratorácica negativa. Esta combinación de presión reducida en el EEI y desplazamiento de su posición anatómica normal conduce a la interrupción del mecanismo antirreflujo del EEI. 2 Una verdadera hernia paraesofágica (tipo II), aunque rara, se describe como una hernia ascendente del fondo del estómago con una GEJ normalmente posicionada. El término hernias paraesofágicas también se usa para describir tanto las hernias hiatales tipo III donde tanto la GEJ como el fondo del estómago son intratorácicos y las hernias paraesofágicas tipo IV o gigantes donde también se hernian órganos intraabdominales adicionales a través del hiato diafragmático.
La mayoría de las hernias hiatales se observan en los ancianos con la fisiopatología sugerida de que el aumento de la edad predispone a cambios y debilitamiento de los músculos crurales y el tejido conectivo circundante que forman los márgenes de la hernia hiatal. La gran mayoría son asintomáticos y descubiertos incidentalmente en imágenes o endoscopia superior. Sin embargo, los síntomas pueden variar desde leves en gravedad, como reflujo gastroesofágico y dolor epigástrico vago, hasta más graves, como sangrado con anemia crónica, deterioro de la función pulmonar y vólvulo organoaxial potencialmente mortal.
Históricamente, hubo un acuerdo general entre los cirujanos de que todas las hernias paraesofágicas sintomáticas deben repararse en pacientes sin riesgo quirúrgico sustancial. La reparación de las hernias paraesofágicas asintomáticas es más controvertida. Inicialmente, la reparación quirúrgica, independientemente de los síntomas, se vio favorecida debido al temor al vólvulo organoaxial potencialmente mortal, una vez estimado en una mortalidad tan alta como 30% por Skinner y Belsey en 1967 y 56% por Hill en 1973. 3,4 Estas cifras sobreestiman la verdadera mortalidad de la cirugía de urgencia por vólvulo gástrico. Un análisis de la base de datos del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica (NSQIP) del Colegio Americano de Cirujanos demostró que las reparaciones de hernia paraesofágica realizadas en un entorno de emergencia tuvieron una mortalidad del 8%, que fue 10 veces mayor que el grupo de cirugía electiva, pero mucho más baja que las estimaciones anteriores. 5 Con el análisis multivariable controlando los factores relacionados con el paciente y la enfermedad, el estudio también encontró que la cirugía emergente no predijo de forma independiente la mortalidad. Concluyeron que el aumento de la mortalidad era más una función de comorbilidades preoperatorias graves y un estado funcional deficiente que de otro modo habría excluido a los pacientes de la reparación electiva. 5 Ballian et al desarrollaron un modelo predictivo para la mortalidad perioperatoria, identificando la operación no electiva, la edad de 80 años o más, la historia de enfermedad pulmonar y la historia de insuficiencia cardíaca congestiva como variables que conllevan un mayor riesgo de mortalidad perioperatoria. 6
Stylopoulos et al desafiaron la idea de que la HEP asintomática debe repararse para prevenir complicaciones potencialmente mortales al defender un enfoque más conservador. Utilizando un modelo analítico de Markov Monte Carlo, los autores rastrearon una cohorte hipotética de pacientes asintomáticos y mínimamente sintomáticos y los resultados asociados con la reparación laparoscópica electiva y una estrategia conservadora de espera vigilante. Si la progresión de los síntomas es constante y depende de la edad, entonces el riesgo de desarrollar síntomas potencialmente mortales para un paciente de 65 años es del 18% o 1,1% por año. 7 Suponiendo una mortalidad de la cirugía de emergencia del 5,4% a partir de datos agrupados y la base de datos de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados (NIS), entonces el riesgo general de muerte por espera vigilante fue de aproximadamente el 1%, similar a la estimación combinada del 1,38% para la reparación laparoscópica electiva. 7 La espera vigilante fue la estrategia de tratamiento óptima para el 83% de los pacientes en el análisis.
Aunque la hernia paraesofágica se reparó inicialmente a través de un enfoque transabdominal o transtorácico abierto, la reparación laparoscópica ahora se ha convertido en el estándar para la atención. Los beneficios de la reparación laparoscópica de la HPE incluyen menos dolor posoperatorio, menor duración de la estancia, recuperación más rápida y mejoría en la calidad de vida. 8 Los pacientes sometidos a reparación laparoscópica de hernia paraesofágica también tienen menos complicaciones generales, menos necesidad de cuidados intensivos en la unidad y menos reingresos a los 30 días, además de los beneficios antes mencionados. 9 Mungo et al examinaron la base de datos NSQIP que incluía 8186 pacientes que habían sufrido una HHE (laparoscópica vs abierta) y descubrieron una mortalidad general a los 30 días del 0,92% (2,6% abierta, 0,5% laparoscópica) con una morbilidad significativamente menor en la reparación laparoscópica, incluso después de ajustar los casos emergentes. 10 Fullem et al se hicieron eco de estos hallazgos después de examinar la base de datos NIS (23,514 pacientes) y concluyeron que la reparación laparoscópica se asocia con una menor mortalidad en comparación con un enfoque abierto en la reparación de PEH sin complicaciones (0.57% vs 1.34%). 11
La adición de una fundoplicatura después de la reparación ayuda a minimizar los síntomas de reflujo postoperatorio. A pesar de que la reducción de la hernia y la movilización del estómago a una posición anatómica normal por sí solas reduce significativamente los síntomas de reflujo (54,6% a 18,2%, P = 0,011), la adición de una fundoplicatura muestra una reducción aún más sustancial de estos síntomas (67,7% a 5,4%, P < 0,001). 12 La funduplicatura no tiene ningún impacto en la reducción de la recurrencia de la hernia a pesar de que se ha postulado que la envoltura ayuda a anclar el estómago dentro del abdomen. Se debe evitar la funduplicatura en pacientes con disfagia preoperatoria o manometría anormal sugestiva de dismotilidad esofágica.
La reparación de la hernia paraesofágica proporciona a casi dos tercios de los pacientes un alivio completo de los síntomas y mejora significativamente la calidad de vida. 13 Lidor et al encontraron una mejora significativa en las puntuaciones de calidad de vida después de la reparación quirúrgica. Todos los síntomas individuales mejoraron significativamente, excepto la saciedad temprana, las náuseas, el dolor al tragar y la hinchazón / gases a los 36 meses.14 Estos síntomas aún demostraron mejoría, aunque no fueron estadísticamente significativos. Casi todos los pacientes con síntomas de acidez estomacal postoperatoria se controlan fácilmente con la terapia con IBP y muy raramente requieren una nueva operación.
La desventaja de la reparación laparoscópica en comparación con un enfoque abierto es una mayor tasa de recurrencia radiográfica. Se cree que la cirugía abierta facilita el desarrollo de adherencias que pueden anclar el estómago en una posición intraabdominal. La reparación laparoscópica tiene una recurrencia radiográfica estimada de alrededor del 27% a 1 año, pero muy raramente estas recurrencias son sintomáticas y requieren una nueva operación. 14 Algunos estudios han sugerido que la adición de una gastropexia ayuda a reducir las tasas de recurrencia, pero la evidencia es mixta. 14-16 Un metanálisis de las reparaciones con malla laparoscópica demostró mejores tasas de recurrencia de la hernia en comparación con la reparación primaria (12,1% frente a 20,5%). 17 Incluso cuando se restringió a estudios con al menos 2 años de seguimiento, hubo una disminución de la tasa de recurrencia (11,5% vs 25,4%). 17 Sin embargo, no todos los estudios pudieron replicar el hallazgo de que la reparación con malla biológica reduce la recurrencia a largo plazo. Oelschlager et al encontraron que las tasas de recurrencia a los 6 meses eran más bajas en el grupo de malla, pero no hubo diferencia entre la reparación biológica con malla y la reparación crural primaria a los 5 años. 18 El uso de la malla y la seguridad de su uso también han sido objeto de debate. Un análisis de la base de datos NSQIP no encontró diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad a los 30 días o la morbilidad secundaria en las reparaciones laparoscópicas con y sin colocación de malla. 19 Se debe considerar la reparación de la malla cuando los músculos crurales están demasiado atenuados para la reparación primaria.
Se utilizó equipo laparoscópico estándar con malla no absorbible disponible.
No tenemos nada que revelar.
El paciente al que se hace referencia en este artículo de video ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.
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Procedure Outline
- Introducción
- Ubicación del portal
- Neumoperiteo logrado a través de una aguja Veress y posterior colocación de un puerto de cámara supraumbilical bajo visualización directa
- Coloque el trocar del instrumento del lado izquierdo
- Retraer el segmento lateral izquierdo del hígado
- Coloque el segundo/tercer trocar completando el triángulo
- Movilizar el saco de hernia de Crus
- Disección del ligamento gastrohepático
- Siempre debe ser consciente de la posibilidad de una arteria hepática izquierda accesoria o reemplazada dentro del ligamento gastrohepático
- Diseccionar el saco de la hernia de Left Crus
- Diseccionar el saco de la hernia de la corteza derecha
- Diseccionar el aspecto posterior del saco herniario
- Identificar el nervio vago posterior
- Transecto de arterias gástricas cortas
- Diseccionar el saco de la hernia de una mayor curvatura del estómago
- Exponga el esófago cefalal al saco e identifique la hormiga vaga N.
- Separar el estómago del saco de la hernia
- Diseccionar el estómago de la capa interna del saco de la hernia
- Escisión del saco herniario
- Continuar la disección del saco herniario del estómago
- Diseccionar la curvatura menor del estómago
- Disección de la unión GE y el esófago
- Movilización adicional del esófago
- Diseccionar el tejido de la pleura mediastínica de la columna vertebral / aorta
- Coloque Veseel Blue Loops alrededor de GE Junction
- Utilice el Endoloop para rodear el bucle del vaso azul para proporcionar la retracción de la unión GE del estómago
- Continuar la disección del saco herniario posterior del estómago
- Diseccionar el extremo inferior de los crus izquierdos
- Cierre Crural
- Técnica combinada de anudado extracorpóreo e intracorpóreo
- El cierre de la corteza se realiza posterior al esófago utilizando una sutura prometida 0-Ethibond en una aguja recta
- De manera extracorpórea, se lanza una media puntada 6 veces para formar un "nudo deslizante extra apretado"
- Se utiliza un nudo intracorpóreo para completar el nudo cuadrado durante el cierre crural
- Asegurar el esófago disecado y alargado
- El cierre del hiato de la manera mostrada (3 cm en abdomen) aumenta la longitud del esófago intraabdominal mediante la transposición del orificio hiatal cefalal
- Fundoplicatura de Toupet y Gastropexia
- Alinear las arterias gástricas cortas
- Alinear las arterias gástricas cortas a lo largo de la parte superior de la fundoplicatura
- Fundoplicatura realizada con una puntada de seda de 5,5 pulgadas
- Gastropexia posterior
- Escisión de la sospecha de masa benigna
- Cierre del sitio portuario
Transcription
CAPÍTULO 1
Hola, soy el Dr. David Rattner. Hoy vamos a reparar una hernia paraesofágica, por vía laparoscópica, en una mujer de 85 años cuya principal queja es la disfasia. Es un caso muy complejo que ha tenido mucha evaluación preoperatoria. Definitivamente tiene un trastorno de la motilidad esofágica. Realmente no ha respondido muy bien a los tratamientos habituales, y tampoco ha respondido a las inyecciones de Botox u otras cosas que uno podría hacer para tratar la acalasia o la dismotilidad. Hay una sensación entre sus médicos de referencia, y estoy de acuerdo con ello, de que hay un componente mecánico en su disfagia causada por la hernia paraesofágica. Así que vamos a reparar esto por laparoscopia, y espero que ella tenga una buena respuesta al respecto.
Entonces, lo que haremos es configurar todas las cosas por laparoscopia, exponer el hiato y luego retiraremos el saco de hernia que separa el peritoneo parietal de la pleura mediastínica. Una vez que descubramos si podemos reducir su estómago sin ninguna tensión, recortaremos el saco de hernia, repararemos el hiato y, en su caso, puedo hacer la más mínima de las fundoplicaturas, más una gastropexia que una fundoplicatura per se. Dado que tiene una disfagia tan grave, realmente solo queremos enderezar las cosas anatómicamente y dejarlo así. Si tiene algún reflujo después, lo trataremos médicamente.
CAPÍTULO 2
Vamos a tener un cuchillo, por favor. Así que una de las cosas importantes de hacer una hernia paraesofágica, o cualquier caso esofágico en el que vayas a estar en lo alto, es no poner tu trócar en la umba - ombligo. Póngalo a la izquierda de la línea media y cefalad al ombligo. Cada persona tiene un tamaño y una forma diferentes, por lo que debe ser individualizada. No creo que haya una fórmula que se adapte a todos los pacientes. De acuerdo, un poco más de T inversa, por favor. Eso es colon. Ese es su colon, sí. Sabes qué, pongamos el tuyo en primer lugar, puedes tomar un agarrador y empujarlo hacia abajo, y luego puedo obtener esto mejor. Cuchillo a Steven. Bien, vamos a tener un 12 por favor. Pongamos el siguiente mientras estás allí con un cuchillo en las manos.
Aquí es donde está la costilla, ¿verdad? ¿Dr. Rattner? Sí. Está bien. Mientras esperas eso, espera, sí, ella no tiene un trocar de 12 milímetros. ¿Por qué no tomas esto? Tendré un cuchillo, por favor. Esto tendrá que funcionar. Debe ser prefecto. K - vamos a tener el Alain ahora por favor y luego el retractor hepático. Levantas ese hígado con tu agarrador. Allí, casi lo conseguimos. Eso es interesante. Sí, no sé qué es eso. Se parece un poco a un angioma o algo así. No sé qué es. Es interesante, quiero decir... Simplemente deja eso de ahí, tal vez ... Tampoco sé qué es, pero creo que podríamos sacarlo con un poco de bisturí armónico. Muy bien, arreglemos su problema principal primero, y hagámoslo al final, ¿de acuerdo? Cuz creo que sería un error si hiciéramos eso y tuviéramos un problema. Sangrado, sí, exactamente. Bien. Cuchillo a Steven. Línea de entrada aquí. Justo debajo de la costilla. Sí, justo debajo de la costilla. Desea configurar sus trócares para que haya un triángulo entre el trócar óptico y el suyo que el cirujano va a operar con su mano derecha e izquierda.
CAPÍTULO 3
Y veamos cuánto de esto se reduce primero. ¿Alguna vez agarras el viscus en sí? Claro, absolutamente, no hay problema, siempre y cuando no pongas fuerza indebida o estrés, no va a bajar fácilmente. De acuerdo, bien. Está bien, olvídalo. Vamos a tirar de esto de esta manera. Muy bien, armónico por favor. Ni siquiera necesitamos eso. Vamos a abrir este ligamento gastropático primero. ¿Puede la mesa bajar o no? Está bien Steven, quiero que agarres aquí mismo. Eso es bueno allí, gracias. Solo tenemos un agarrador. De acuerdo, sí. Contundente a Steven. Lo haré, cambiaré cuando termines con esta fase. Si pudiera agarrar algo... Así que esto es, acérquese por favor, cephalad al nervio vago anterior. No. Las ramas vagales van a estar corriendo aquí probablemente. Ya veo. ¿Todas esas pequeñas cosas blancas allí? Bueno, es difícil verlos, sí, pero tienes razón. Probablemente esté en esa cosa blanca. ¿Por qué no cambias tu agarrador ahora? Agarrador, por favor. Agarraré grasa allá arriba. Acércate con la cámara. Voy a agarrarlo ahí mismo. Eso es perfecto. Bien. Así que siempre, lo que haces es que quieres tomar este pliegue de tejido. Tire directamente hacia el - sí. Eso es excelente. Ese es un gran movimiento allí.
Entra un poco más cerca todavía, ahí vamos. Bien. Está bien un poco más cerca, está bien, eso es lo que queremos. Incising el saco. Así que comenzaremos a incisar el saco de la hernia aquí. Trata de dejar el músculo donde Dios lo puso. Así que por lo general se puede llegar a unos 270 grados por aquí. Está bien, ¿por qué no agarras aquí mismo, está bien? De acuerdo, eso es excepcional. Solo voy a despegar suavemente eso hasta que tengamos un buen avión aquí. Voy a tratar de mantener esta hemostasia durante el mayor tiempo posible. Qué bueno. Ese es un buen saco. Hay algunas fibras musculares hasta aquí abajo, incluso. Sí, eso es crus. ¿Por qué no comercias? Intercambiemos lugares aquí, y quiero que agarres esto y tires de esto hacia abajo, bueno, tal vez aún no. Todavía no hemos llegado a ese punto, Steve. Muy bien, eso es probablemente diafragma allí. ¿Ese músculo? Lo haremos, es un crus que está muy deshilachado, y ha bajado al saco aquí, creo. Retenlo de donde vino. Queremos estar justo debajo de aquí. Solo un poco más cerca. Simplemente baje esas cosas de aquí, para que podamos ver a dónde vamos aquí. Eso es bueno allí.
¿Quieres ver el músculo crus, o es solo una consecuencia inevitable de - Estoy bien con eso. Simplemente está ahí, no hay nada en el medio. Ya sabes, ella lo es, simplemente no hay nada allí, así que estoy de acuerdo con esto. Solo consigue esta pequeña banda aquí. Oh, ella es frágil. Solo tira de él, tira de él, ya sabes, solo agarra el estómago y tira de eso un poco hacia abajo para que pueda conseguirlo. Eso es excelente. Así que tiremos, mire hacia abajo a las 6 en punto mientras estamos allí. Agarremos, ¿por qué no te agarras aquí abajo y tiras de eso? Agarraría, agarraría, ya sabes, eso es bueno porque tengo que diseccionar incluso eso. Así que tal vez yo, más arriba, ¿verdad? Creo. Solo necesito poder ver el margen de la crus en este momento sin meterme en el estómago, así que creo que esto es todo aquí. Pleura ahí mismo.
Así que este saco de hernia. Va a entrar en el estómago muy pronto allí, así que miremos hacia atrás aquí y quedémonos en el músculo. Acércate, por favor. El saco de la hernia está en el crus. Bueno, el saco de la hernia es el peritoneo y la pleura. Correcto, y es por eso que cuando lo divides ves el músculo y el crus. Exacto. Cuz en este momento estás dividiendo el saco de la hernia - sí - peritoneo. Y ahí es donde el estómago está entrando aquí mismo. Ven a través de esto allí mismo. No estamos lastimando el estómago con suerte. Tal vez sea un corto gástrico que llega en breve. Así que esta pequeña banda aquí tiene que irse. Esto puede ser un gástrico corto aquí, así que agarre, si solo sostiene suavemente el estómago, gírelo hacia mi, hacia la derecha del paciente. Está bien. Deténgase allí mismo, no tiene que ser difícil.
Ahora, detengámonos allí por un segundo. Vayamos al lado derecho. Agarremos el saco de hernia aquí arriba. Agarra eso. Acércate con la cámara. Está bien. Vamos a poner eso en el tramo aquí. Bien. Eso es excelente. Solo un poco más cerca si pudieras. Su músculo es simplemente patético, ya sabes, pálido y débil.
Bajando aquí. Solo vamos a tirar del estómago hacia abajo un poco más para que podamos ver esto mejor. ¿Nos vamos a atragantar con esto? Sí, te lo voy a entregar. ¿Por qué no tomas esto? Bueno, eso es bueno allí. Bien. Aquí, simplemente quítate de él. Miremos hacia abajo en esta esquina aquí y veamos lo que podemos ver. Ahora deshazte de eso. Esas pequeñas ramas blancas son probablemente vagas, ¿verdad? Así es, sí. El barco justo allí, sí, saliendo. Que otro crus debería estar justo donde estoy empujando, debería estar justo a través de allí. No estoy seguro. Ah, ahí está. Ahora eso es solo experiencia. No lo vi. Simplemente lo sabía, se trata de dónde debería estar. Así que de nuevo, tú - sólo tratas de diseccionar la crura ellos mismos - el saco en sí - y no te preocupas por todas las otras estructuras cuz que te cuz - es algo así como la suma por resta; una vez que resuelva esas cosas, puede averiguar dónde está el esófago: vago y todo eso.
Veamos este lado aquí. Sí. Así que eso debería ser tomable. Así que aquí. Eso será la parte posterior del esófago allí mismo. Vayamos muy arriba aquí y veamos qué es esto. No vi ese mismo saco peritoneal y hernia porque estás dentro del saco de hernia. No, no, no lo somos. Esto es - este es el saco de hernia peritoneal allí mismo. Esto es solo material mediastínico, y solo estoy buscando el vago posterior, que aún no veo del todo. Creo que esto podría ser todo, corriendo por la aorta allí mismo y subiendo. Eso es todo, de hecho. Sí, parece que sí, eso es todo allí mismo. Interesante cómo realmente no se une al cuerpo del esófago. No allí no lo hace, pero esto es todo aquí, ¿de acuerdo? Así que eso es importante. Bien. Esto es todo, lo que vamos a hacer aquí, que todo puede salir aquí. Eso no es nada. Así que lo siguiente que tenemos que hacer, probablemente, es derribar los gástricos cortos. Detengámonos aquí, Steve. Suéltame. Y luego lo que tenemos que hacer es bajar los gástricos cortos, y luego tenemos que cortar el saco de la hernia. Bien, así que vamos a agarrar por aquí. Usted , ¿extirpa todo el saco de la hernia? Voy a extirpar mucho. Bajemos esto un poco. Deténgase aquí mismo.
Entonces lo bueno es que si tienes una hernia tan grande, los gástricos cortos son largos. No son cortos. Si quieres ser así, sé así. A ver si me importa. La pregunta es cómo vamos a volver a juntar a esta maldita, ya sabes, crura. Ese va a ser el reto. Mira. Vamos a subir la curva mayor ahora, ¿de acuerdo? Deja ir lo que estás sosteniendo. Empieza a trabajar hasta aquí. Agarra el estómago aquí mismo para mí. Bien. Simplemente tire suavemente hacia abajo. Dime que esto no va a querer bajar libremente. Voy a ser realmente infeliz. Nunca lo parece. Bien, ¿por qué no sostienes el saco aquí mismo? Por lo general, una vez que levantas el saco, estás bien. Quiero que lo saques hacia el cuadrante superior izquierdo, por favor. Eso es bueno así. Bien. Así que ahora, está bien, así que está en dos capas. Voy a pelar el saco del fondo del estómago y averiguar dónde está la unión GE. Todas esas cosas también van a tener que ir, ¿verdad? Entonces, lo que estás dividiendo allí con el armónico es: saco de hernia. Vamos a conseguir este lado - este lado anterior. Sí, esto es, es muy confuso.
¿Así que no siempre diseccionas fuera del saco? ¿A veces estás dentro del saco? No, he diseccionado, he diseccionado fuera del saco tanto como puedo, así que ahora tengo que sacar el saco del estómago para liberarlo aquí. Probablemente, el estómago está retorcido aquí por el saco, por lo que no le puede gustar restaurar totalmente la anatomía normal hasta que se deshaga del saco. Mira cómo esto solo quiere retenerlo aquí, así que agárrate. De acuerdo, en realidad, ya sabes lo que es seguir donde estás. Me gusta dónde estás primero. Primero haremos esa capa. Acercando. Así que el saco en realidad mantiene el organo - exactamente, exactamente correcto. Compruebe esto primero. Entonces nos detendremos. ¿Entonces crees que estás a través del saco posterior allí? Esa es la parte posterior del saco, y la estás cortando, así que, creo que sí, el mediastino está detrás de ti. Sí, creo que sí. Aquí es donde diseccionamos antes, ¿ves? Correcto, eso es mediastinum. Correcto, así que eso hace esta pleura o peritoneo. Solo tratando de obtener el peritoneo, sí. Los que he visto donde ves una pleura, en realidad puedes ver una línea blanca, ¿sabes? Sí, seguro.
Mira que ese es el interior de esto, ¿de acuerdo? Volvamos aquí. Quedémonos donde estás por un segundo. Tire de la cámara hacia atrás. Miremos hacia abajo aquí, y liberemos el resto del fondo de ojo, y la parte posterior del saco aquí. Libera el fondo de ojo del saco, sí. Así que ya veo, creo que todo lo que está cruzando el crus aquí mismo debería poder ir. Así que ese es el lado de la cuestión. Ahora, te aferras a lo que tienes por un segundo porque, mira, si traigo esto aquí, así que aquí está el borde del saco. Aquí está el vago anterior allí mismo. Interesante. Esto es gradoo. Eso puede ir. Muy bien. Eso en realidad no es malo de un PDH. El que hice la semana pasada con Anna fue mucho peor, cerca de la carina. Solo hay que tener cuidado con la pared esofágica. Simplemente se cuela en ti bastante rápido. Ponga el alcance un poco más lejos, por favor. Consigue todas las cosas de gury aquí.
¿Pensé que no necesitas dejar de lado el alcance de esto? ¿Qué es eso? ¿Encuentras que no necesitas dejar de lado el alcance de esto? La mayoría de las veces, no. Quiero decir, estamos hasta aquí hasta el arco aórtico. Puedo sentirlo. ¿Puedes sentir el arco? Bueno, allá arriba. Retrocedamos solo un segundo, y veamos esto nuevamente. Tire hacia atrás en el visor por un minuto. Bien, ¿por qué no agarras aquí mismo? Está bien, eso es bueno así. De acuerdo, bien. Permítanme ver esto por un minuto. Acerque el alcance, por favor. Eso es bueno allí. Vea si podemos separar esto del esófago aquí o no. Está bien, así que eso es estómago aquí abajo, ¿verdad?
CAPÍTULO 4
Esto es en el estómago, por lo que definitivamente podemos quitar esta parte del saco sin lastimar el vago. Entonces, una vez que haya sacado el saco del mediastino, ¿el paso 2 es en realidad separar el estómago del saco? Sí, me gusta porque no creo que puedas colocar con precisión tus suturas sin él. Sí, porque no se puede ver el cruce de GE. Derecha. Entonces, ¿por qué no te regrab aquí mismo? Eso es bueno allí. De acuerdo, bien. Así que podemos verlo con bastante claridad, usted estaría de acuerdo conmigo.
No hay suficiente atención a este paso en los libros de texto. Sí, me refiero a dibujarte un diagrama y decirte que simplemente golpees el saco, fácil peasy. Bueno, solo dicen resecar , resecar el saco, pero no dicen - o dicen reducir el saco, pero no es solo reducción; es la separación del saco. Tienes que saber dónde está, dónde está esto, ya sabes, dónde se detiene este estómago y dónde comienza el saco. Esa es la parte difícil. Cuz en realidad son dos: estás fuera del saco para sacarlo del mediastino, y estás dentro del saco, para sacarlo del estómago. Sí, bueno, por lo general, se divide en dos capas, que es lo que he hecho aquí, y busco este plano de tejido areolar para tratar de ayudarme aquí. ¿Qué quiere decir con que se divide en dos? Bueno, mira, hay, esto es una especie de capa anterior, la capa posterior que ya dividimos. Venga, sí. Así que esto es, esto, esto es vago aquí mismo. Aquí mismo de nuevo. Así que eso significa que todo el resto de esto podríamos tomarlo. Así que esas cosas podrían irse. ¿No hay una sola capa que va radialmente alrededor del esófago? Parece que son dos. Me parece que a menudo son dos. Tienes que dividir las dos capas para encontrarlas: si te quedas en una, es confuso. Puedes encontrarte cortando directamente. Lo que estás cortando allí solo parece una capa. Lo sé, pero eso es porque ya tomé uno. Creo. Bien.
Y luego la otra cosa es que no es raro lesionar el vago anterior a medida que pasas por esto porque no puedes encontrarlo y lo veo. El saco de Super Belsey, como si ni siquiera pudieras ver realmente que Belsey está allí. Sí. Así que ahora debería poder venir debajo de todo esto aquí cuz hay la unión GE justo donde está unido este saco de hernia, ¿verdad? El cruce de GE podría estar justo allí. Derecha. Seguro. Definitivamente es anterior - vago anterior entonces, ¿verdad? Cuz - no, es solo cuz está unido al saco y lo estamos volteando por todas partes. Eso es parte del problema en este momento. Pensé que el vago anterior debía entrar en Belsey, que tengo en la mano. Así que ya has tomado Belsey's. Mira, estoy llegando casi a través de la línea media hacia la s menor, la curvatura menor. Sí. Haga una copia de seguridad solo un toque aquí. Belsey suele estar justo en la parte superior de la unión GE, pero - Belsey está en el - o no, está en el ángulo entre el fondo de ojo y el esófago en el lado izquierdo, pero ahora lo veo ya que me lo he quitado. Está en el saco de la hernia, y lo he rotado. Ahora está en el lado correcto. Sí, exactamente. Pero por lo general es anatómicamente a la izquierda. Eso es correcto. Como el ángulo de los suyos. Eso es correcto. Vamos a ver si puedo evitar ese recipiente, quitar más de estas cosas.
¿Cree que los pacientes tienen alteración de la motilidad de la vesícula biliar? Quiero decir, eso se deriva de la rama anterior del hígado, ¿qué está sosteniendo en este momento? Estoy sosteniendo el estómago. ¿Por qué no agarras aquí mismo? Está bien, agarra el saco aquí mismo, para que pueda ver si puedo quitármelo sin meterme en estos músculos aquí. Pueden. Ha habido estudios a favor y en contra en realidad. No hago un gran problema con eso. Simplemente tome el estómago de esta manera.
Así que puedes ver que prácticamente despejamos todo el cruce de GE ahora. Entonces, lo que vamos a hacer es, así que el vago tiene que volver a la curva menor, ¿verdad? Ahí es donde están los nervios de Latarjet. ¿Por qué no agarras aquí mismo? Justo ahí. Está bien, ponla en estiramiento. De acuerdo, y ver el vago, creo, tiene que estar girando. Todo esto es cosa del saco. Copia de seguridad con solo un toque. Así que deberíamos ser capaces de cortar todo esto directamente al vago cuz el vago tiene que volver a la curva menor, ¿de acuerdo? Así que todo esto debería poder ir. El Latarjet va al píloro, ¿verdad? El antro y el píloro, sí. Por lo tanto, corre a lo largo de la menor curvatura y la menor curvatura de la grasa. Tomando una distancia bastante generosa lejos de él oughta pre - preservarlo. No hay forma de que pueda ir a aquí cuz esto no va a ninguna parte. Sí. Está bien, ese es el saco de la hernia. K - ahora, veamos qué conseguimos aquí.
CAPÍTULO 5
Rodear. Tuerce tu base. Tira un poco de eso. ¿Puedo tener ese armónico, por favor? Así que tenemos, tenemos la mitad anterior del saco. Realmente no hicimos mucho con el posterior todavía, que está justo aquí. Bien, así que tomemos estas pequeñas cosas fibrosas y deshagámonos de ellas. Acércate. ¿Dónde está el saco y dónde no está el saco? ¿Dónde está el vago posterior ahora? Pensé que iba a estar ahí abajo en alguna parte. Bueno, eso se parece ahí abajo. Muy sospechoso. Muy sospechoso. Ah, pero esto es, sabes qué, creo que está todo el camino aquí. ¿Ves esto, saliendo de la aorta? Está todo el camino aquí. Cielos. Así que eso no será fácil de embolsar. Vamos a ver si podemos liberar esto aquí un poco. Creo que podría darnos... Corta a través de todo ese cuz que es - creo que esto es sólo mediastínico. Schmucks, no creo que esto sea nada significativo. Creo que el saco de la hernia está arriba anterior. Sí. El saco está frente a nosotros aquí. Mira, está la aorta allí mismo y luego la vista.
Bien, veamos estas cosas aquí. Esto siempre es sangriento aquí antes de rasgar esto. Ver todas estas cosas pueden ir allí mismo si puedo maniobrar mi camino hacia adentro. Vamos. Aquí vamos. Bien. Vamos a subir aquí. ¿Qué es esto aquí mismo? ¿Dónde está su esófago en todo esto? Dale la vuelta de nuevo. Aquí vamos. Así que está el vago anterior allí mismo. Aquí está el vago posterior. El esófago está aquí mismo, creo. Puedes dar vueltas casi en cualquier momento. Tira de él un poco hacia atrás. Veamos aquí lo que tenemos.
Muy bien, acércate. Veamos qué es esto aquí mismo. ¿Es este el vago posterior? Esto es lo que estamos diciendo que es vago posterior. Sí. Tu esófago está aquí. Tenemos todo este exceso de tejido que está en el camino. ¿Eso no es vago posterior allí? Eso es vago posterior. Esto es vago posterior allí mismo. Sí, exactamente. Y obtuvimos este otro gradoo con este tipo de cosas sobrantes de saco de hernia aquí. Y luego tenemos esta grasa en la curva menor. Retrocede un poco. Entonces, como puedes ver, eso es todo esto aquí. Es muy sangriento. Realmente no queremos lidiar con eso si no tenemos que hacerlo, y luego esta cosa aquí está aquí es este lipoma de la unión TRANS - acérquese más por favor - que casi siempre está allí, y siempre es un dolor en el. Esto aquí mismo. Y siempre es como posterior, y siempre interdigita con el músculo esofágico. Sí. Y por lo general es como a las 8 en punto en el esófago. ¿Qué es esto aquí mismo en lo que estoy atrapado? Esa puede ser otra contribución al vago posterior, ¿verdad? Eso es lo que estoy pensando demasiado cuz - hay todo este anatom - quiero decir, estaba leyendo todo esto - vamos a mirar hacia arriba aquí. Sigue a mi agarrador por un tiempo.
Creo que el cuerpo principal del esófago está en realidad al otro lado de esto. Está ahí mismo, así que ese es el vago. Esto es columna vertebral en realidad, no aorta, ¿verdad? Así que creo que tenemos que - ver estas cosas violáceas aquí? Creo que si dividimos eso, obtendremos un poco más de movilidad. Sí, se está celebrando allí. Creo que la aorta está al otro lado de la columna vertebral. ¿Dónde está la aorta en la columna vertebral allí? Esto es columna vertebral aquí mismo, creo. Es difícil. Plura se desliza hacia adelante y hacia atrás a través de él. La aorta está en el otro lado, así que en el lado izquierdo de la columna vertebral, ¿verdad? Lado izquierdo de la columna vertebral la última vez que revisé. ¿Sí? No sé con certeza, solo quiero decir que ¿puedes verlo pulsando allí? No puedo verlo pulsando aquí porque lo estoy mirando, estoy mirando las cosas desde el lado equivocado, pero debería estar abajo en ese surco justo allí. Mira, creo que eso es todo lo que vamos a hacer aquí, quiero decir.
Estamos pidiendo problemas. Bien, vamos a - vamos a mover el esófago aquí y conseguir la cosa azul. Agarra eso y simplemente levántate de eso. Todavía hay algo de saco aquí con el que tenemos que lidiar. Ya puedo ver la crura. Oh sí, puedo ver la crura bien. Bien, miremos al otro lado aquí. Solo voy a tener la cosa azul aquí. Oh, gran captura. Tiremos de eso hacia el fémur. Vamos allá. Bien, ahora el bucle, por favor. No sacar la grasa del camino, pero en realidad puedo intentar, sí, ¿por qué no agarras la trasera, agarras esa? Pongámoslos delante del esófago. Por lo general, hago la X por aquí. Eso es parte de mi problema. De acuerdo, bien. Entiendo.
Bien, ahora tira del estómago hacia abajo a través del bucle aquí y tira de él hacia los pies, para que podamos levantarlo lo más alto posible. Déjame ver si puedo entender eso, soy malo, está cerca de un desgarro serosal. Acércate con la cámara. No creo. Creo que estás bien. E incluso si lo hicieras, podemos arreglarlo, así que no te preocupes. Muy bien, vamos a tener un diente agarrador a Steven, por favor. Solo agarra estos dos. Acércate. Te irá mucho mejor si estás en un apretado como ese, sí.
Entonces, ¿qué sucede si puedes levantar eso y más? ¿Cómo se ven las cosas aquí? Obtenga este pedazo extra de basura para recortar, excepto que no sabemos dónde el vago realmente está corriendo a través de eso. Creo que en realidad se puede ver ese vago como allí mismo. No estoy seguro de que eso sea realmente cuz - quiero decir - creo - mira, creo que está bastante cerca. Creo que en realidad no está inclinado, y vuelve a entrar. ¿En el agujero? Creo que da vueltas. Creo que tenemos nuestra - esta pequeña cosa - sí. Realmente no podemos recortar eso. Sí. Creo que tenemos la crura. Veamos: una vez que cerremos la crura, esto se verá mucho mejor. Es posible que quiera tomar solo un poco de estas cosas aquí mismo, aunque no demasiado. Entonces, ¿la arteria gástrica izquierda está bastante cerca? Bien, ¿tienes los ethibonds cero a continuación?
Echemos un vistazo a los crus izquierdos desde el lado izquierdo durante un minuto. Puedes dejar ir eso por un minuto. ¿Puedo tener un agarrador en blanco en algún momento? Sí, beta - agarrador contundente. Echemos un vistazo a esta pequeña área aquí mismo. ¿Ves esto aquí mismo? Esto es - Quiero simplemente poner este fondo en el crus arreglado. También tienes que serlo, tienes que tener cuidado con la arteria esplénica a veces se arrastra hacia arriba en esto. Sé que no parece que sea un problema, pero en realidad aprendí de la manera difícil. Eso es un pedazo de estómago, ¿verdad? ¿Dónde está?
Muy bien, acerquémonos para que podamos ver mejor. Así que esta pequeña capa puede ir aquí mismo, con seguridad. ¿Convenir? Seguro. Bien. ¿La arteria esplénica está más allí mientras que el bazo está en el pecho? No, pero ¿sabes lo que pasa? Debido a que es tan curlycue-y, quiero decir que puede acurrucarse, e inesperadamente, tú, lo encuentras. La otra cosa es que hay un - a veces hay un - tomemos esto. A veces hay una arteria frénica que sale del esplénico que corre justo al lado de esa crus, y si comienza a sangrar, es solo un verdadero bugger para detenerlo. Mira, ¿qué te dije? Mira, hay un gran recipiente justo debajo de allí. Podría escribir un libro de lecciones que he aprendido de la manera difícil.
Empujemos estas cosas hacia arriba de los crus solo para que pueda ver la parte inferior de ese crus y obtener esta primera puntada correctamente. Esta es el área que estoy viendo, aquí mismo. Sí. Así que solo necesitas empujar hacia arriba aquí, y eso es lo que quiero. Echemos un vistazo por encima de la parte superior de su agarrador. Bien. Así que eso es, no hay mucho más que conseguir, no creo. A ver, si pongo una puntada allí, eso es seguro, ¿verdad? Derecha. Bien. Pruebe el agarrador de dientes en ese bucle y vea si eso nos da una buena exposición. Estos primeros puntos de sutura de núcleo serán duros. El resto será mucho mejor. En realidad, sostenga los dos azules en este momento. Sí, sí, exactamente, solo tratando de sostenerlo por ti, oh, está bien, lo tengo. Bueno, eso es excelente. Bien, veamos qué pasa si levantas eso y lo superas. ¿Podemos ver? Sí. Está bien, cose a mí, por favor. La aorta ahí mismo, ¿verdad? Esa es una afirmación verdadera. Bien, vamos a tener la puntada.
CAPÍTULO 6
Está bien, acércate, por favor. Copia de seguridad, por favor. De acuerdo, puedes dejar que cuelgue de la cosa azul allí con tu - sí, y luego puedes tomar tu mano derecha y simplemente chasquearla - cortar por favor. Te diré cuándo. Así que esto es un - ¿has visto esto? Voy a hacer mi propio endoloop básicamente. Así que es un medio enganche, 8 veces aroun - 6 veces alrededor. 2, 3, 4, 5, 6. Bien, ahora difunde las dos cosas. Chasqueen a mí, por favor. Coloque un medio enganche en la parte inferior, todo va en la misma dirección. Así que esencialmente es una abuelita con seis lanzamientos entre ellos. Bien, ahora agarra la cola de esto, por favor. Así que eso es, o es la soga de un verdugo. Suéltame.
Está bien, ahora exponga un hiato para mí. Acércate, por favor. K - Crystal recupera la luz por un segundo. ¿Así que es como el endoloop? Bueno, es un nudo intracorpóreo, pero aún no es cuadrado. Se va a deslizar a menos que yo, ya sabes, ponga algunos nudos cuadrados encima, pero si es suficiente fricción para sostener eso. Está bien, tijeras por favor para mí. Para que pueda, haga una copia de seguridad en la cámara. Soporte de aguja vacío, por favor. Acércate, por favor. Tijeras por favor. Acércate. De acuerdo, costuras.
Ahora nos estamos acercando mucho al cava. Ese es el problema con esta incisión relajante del lado derecho aquí. Vas a estar justo en el cava. Entonces, ¿el cava está ahí mismo? Sí, ese es el cava ahí mismo. Mira, ese es el borde del cava ahí mismo. Así que estamos a 1 cm de distancia de él en este momento. Pensé que es esa cosa blanca aquí mismo. Esto es todo, esto es todo aquí arriba. Sí, a eso me refiero. Y está aquí también. Sí, sí, está bien. Cuando señalaste, pensé que estabas señalando, señalé un poco más inferiormente. Sí, sí. Eso es interesante. Fascinante. No, es interesante lo mucho que se cuela justo al lado del hiato. Lo sé. Absolutamente. Siempre piensas que está detrás del caudado, pero en realidad viene frente al caudado, bueno, el caudado está envuelto a su alrededor, ¿verdad? El caudado es como una especie de silla de montar en un caballo en términos del cava. Es increíble lo cerca que está la parte superior de la crus derecha, sí, y hay una vena frénica que drena en el cava allí mismo. Bueno, puedes verlo allí mismo. Y cuando rompes eso... Tiene una enorme vena frénica. Lo sé, mucho dolor. Descubrí que algunos de estos HP tienen una enorme vena frénica. Así es. No sé por qué, pero tú lo eres, he notado lo mismo, y es solo un mundo de dolor.
Ahora eso está empezando a verse, eso está empezando a parecer respetable. Ahora, si eso se mantiene y no se rompe, estamos bien. Una puntada más, por favor. Bien. Creo que eso lo hará. Sí, eso es un poco más apretado. Podemos tratar de hacer eso para eso, pero no creo que eso se mantenga muy bien. Sí, probablemente se romperá, ¿verdad? Cuz no hay músculo ahí arriba, ¿verdad? Bueno, parte del pericardio está ahí mismo, ¿verdad? Sí. No hacer el bien. Es mejor cerrar, creo, más atrás. No me gustan los puntos anteriores.
Voy a obtener buena luz para que puedas ver este nudo tal vez. Este es en realidad un paso importante. Corte por favor. Corte por favor. K - snap por favor. Este será el último ethibond, y luego vamos a cambiar a sedas, ¿de acuerdo? Bien. Bien. Eso debería estar bien. Sí. ¿Quieres las sedas a cinco y medio, doctor? Sí, por favor, uno de seis pulgadas, el resto de cinco y medio. Así que la otra cosa que es importante aquí es - notar cuánta longitud esofágica tenemos ahora en comparación con cuando comenzamos. Tenemos una tonelada. Correcto, es cuz realmente hemos transpuesto el hiato. Y cuando empezamos la c - un cierre crural quiere decir - sí, sí. Está bien, eso se ve bien. Muy bien. Se ve bastante bien. Complacido. Contundente agarrador, por favor. Relájese por solo un minuto allí. Vamos a volver a poner las cosas en una posición normal, ¿de acuerdo? Así que vamos a verlo por un minuto. ¿Dejar ir eso? Simplemente, sí, suelta el agarrador por un minuto.
Obtengamos solo una foto panorámica aquí, así que obtuvimos una buena imagen aquí de la longitud del esófago. Puedo ver que tenemos toda esta longitud allí mismo que no teníamos antes, ¿de acuerdo? Así que es como dos, dos y medio, sí, ¿algo así? No es perfecto, pero es lo suficientemente bueno. Y aquí está el - el vago está aquí arriba en alguna parte. ¿Y dónde dirías que está el cruce de GE? Yo diría que la unión G - GE probablemente esté aquí porque ese es el ligamento frenoesofágico. Por lo tanto, el saco de la hernia se une directamente al ligamento freenoesofágico. ¿Dónde está el ligamento? El ligamento es como, creo que es donde cortamos, ahí mismo. Haz que un poco de estas cosas se vayan. El saco de la hernia se ancla en el frenoesofágico y luego va cefálico al pecho. Exacto. Y todo esto es una mierda de hernia. Ese es el lipoma con el que estabas hablando, sí, ese es el lipoma con el que realmente lo tratas. Aún así, hay que ver si se puede envolver. Así que creo que puedo hacer un fundoplay posterior, creo que es solo Toupet estándar y una gastropexia. Debería estar bien.
CAPÍTULO 7
Así que eso va hasta ahí. Entonces, si tuviéramos que tomar algo como esto, sostenlo. Tira de eso. K - ¿por qué no vuelves a agarrar la cosa azul y tirar de ella hacia abajo? Acércate. Siempre que tenga problemas, acérquese. Bien. Eso es bueno allí. Bien. K - retrocede ahora. Vamos a entender esto. Asegúrate de que estamos orientados. Así que eso es una buena señal cuz que es un gástrico corto, que es lo que queremos. Deberíamos tener una línea de gástricos cortos a lo largo de este lado. Eso es, sabes que no estás retorcido. Tire hacia abajo y hacia abajo, hacia abajo de esa manera. Veamos qué pasa aquí. Especialmente en algo que es una especie de remanente del saco y vago y la izquierda de Belsey. Está bien, así que creo que esto va así. Pasa. Veamos este lado izquierdo un poco más de cerca. Hay gástrico corto. Hay gástrico corto allí. Así que quieres ver esa forma: gástricos cortos alineados justo en la parte superior de esta fundoplicatura. Deténgase de nuevo- hacia abajo, hacia arriba. Se torció un poco, creo. No estoy loco por eso. Intentemos esto de nuevo. Esa es la pieza que realmente queremos. Así que queremos que esto sea así. Levanta eso hacia arriba y hacia arriba. Veamos aquí abajo. Esa es la pieza que quiero ahí mismo. De acuerdo, tire directamente hacia los pies nuevamente. Está bien, eso es lo que quiero ahí mismo, creo. Eso es más o menos lo que tenía antes, supongo.
Veamos el lado izquierdo por un segundo. Permítanme hacer esta prueba de lustrado de zapatos. Ahora es directo, ¿ves? Eso es claro. Sí. Está bien, puntada por favor - una puntada de seda por favor y un delfín. Esto es vago anterior allí mismo. Eso tiene que moverse de esta manera. ¿Eso está a todo el grosor? No espesor completo. Mira aquí abajo por un segundo. ¿Es esto a todo el grosor? No, quiero un - quiero una buena mordida robusta. Quiero asegurarme de que no solo tengo un saco de hernia. Ya sabes, es por eso que lo recortas, para que sepas que eres, lo que estás recibiendo. No quieres que sea de espesor completo. Te gustaría ser seromuscular para ser honesto contigo.
Venga de nuevo a la pausa, por favor. Bien, ¿por qué no sueltas lo que estás sosteniendo durante un minuto allí? Consigue un agarre contundente, por favor. Esto es 5 1/2 pulgadas - esta puntada. ¿Realmente? Bien. Solo mantén esto , mantén esto justo en esto - solo - sí, en algún lugar está bien. ¿Así que voy a agarrar? Sí. Acércate con la cámara, por favor. Acércate un poco más con la cámara. Acércate, por favor. Más cerca aún. Eso es bueno, así. Acércate un poco más, por favor. Eso no es muy bueno. No debería ser un ángulo. Solo trata de no hacerle nada malo al cava o algo así. Cruza esto y esto sería de mala forma. De acuerdo, tijeras por favor. Balancea el estómago hacia la derecha. Bien. Bien, así que vamos - deberíamos tener eso en el hígado. Aquí está la última seda. No. Después de esto necesito 1, 2, 3 más. Cinco y medio, los cinco y medio, ¿de acuerdo?
Perforar la arteria descendente posterior nunca lastima a nadie. ¿Qué es eso? Una pequeña punción en la arteria descendente posterior con la aguja nunca lastima a nadie, ¿verdad? ¿Te refieres al corazón? Acércate. Es como un surg - Sergei habló sobre la válvula mitral mínimamente invasiva - detenerse. Sí. Es - es realmente bastante impresionante. En realidad lo es. Creo que si tuviera algo realmente mal conmigo, preferiría someterme a una cirugía cardíaca que a algún tipo de PCI, más definitiva. Sí, bueno, quiero decir, especialmente para la enfermedad de múltiples vasos. Es, y cada vez es más citado, "debatido", pero creo que la literatura es en realidad, cada vez más suya, ¿qué ha pasado con los CABG fuera de lo común? Es eso, eso es ridículo. Te lo diré por dentro.
Muy bien, así que esta parte está hecha. Lo que conseguimos son unos 3 centímetros de esófago en el abdomen, pedículo de saco que tiene el nervio vago corriendo sobre la mitad del esófago, una fundoplicatura de Toupet, gastropexia -dos veces posteriormente, dos veces anteriormente- y eso debería funcionar. Muy bien, ahora quitemos el retractor hepático y descubramos cómo vamos a hacer esto.
CAPÍTULO 8
¿Podemos tener un agarre contundente, por favor? Quédate justo en la cápsula de esto, creo. Asumir - Supongo que es una lesión benigna. Contundente agarrador por favor. Veamos a dónde va esto, dónde está la parte profunda o la parte más profunda de esto. Es muy extraño. De acuerdo, si voy así, puedes comenzar a encontrarte justo al lado de mi agarrador allí, ¿verdad? Y puedes agarrar las cosas blancas allí mismo. Rotaré eso por ti. Espera un segundo, Steve. Si lo volteo, deberías poder agarrarlo. Está bien, eso es bueno allí. Ahora saca el otro lado. No creo que sea necesario. Permítanme hacer una incisión en él. Sí, exactamente. Velocidad lenta. Sigue adelante uno más. Bien. Creo que casi podría llegar a ello desde este ángulo aquí. Oh, Steve, lo que quiero hacer es, eso, rota. Sí, mira, se volteará así, y luego puedes venir justo a lo largo del borde de la misma. Sí, tú, bueno, espera solo un segundo. Creo que está saliendo. No, no va a salir. Entonces, solo quiero poner una puntada, ¿de acuerdo? Entonces, antes de hacer cualquier otra cosa, vamos a dejar esto aquí por solo un segundo, ¿de acuerdo? Justo debajo de aquí. Vamos a tener el cero vicryl por favor.
CAPÍTULO 9
Te quiero ahí. Pon tu primero - ángulo así. No lo hagas, no te inclines demasiado, demasiado, pero, ya sabes, algo así. K - asegúrese de que está en el agujero real de la - trabajar fuera de la incisión de la piel, ¿de acuerdo? Ahí, eso es perfecto. Retrocede. ¡Quédate quieto! Estaba tratando de... Entiendo. De acuerdo, lo mismo en el otro lado. ¿Aquí? Sí, lo mismo, lo que acabas de hacer, exactamente lo mismo, excepto que vas al otro lado del trocar. Vuelva a colocar el extremo de la puntada y luego suture el pase. Bien, ahora nos vamos a mover así, y vas a entrar casi en el mismo agujero en el que acabas de entrar. Entiendo. Suéltame. Ahora vas a hacer lo mismo en el otro lado. De acuerdo, bien. Muy bien, eso es todo. Ahora, tengamos la bolsa Endo Catch. Permítanme poner la bolsa Endo Catch allí. Voy a tomar un agarrador de algún tipo, cualquier cosa, cualquier agarrador. Ábrelo. Vayamos a algún lugar donde realmente puedas hacer que caiga al fondo del agarrador. Sí. Bien. Está bien, ciérralo. Eso se ve muy bien allí. Encienda las luces de la habitación, por favor. Está bien, está bien. Saca eso.
Así que creo que ese caso fue muy bien. Pudimos reducir la hernia sin demasiados problemas, identificar el vagi, hacer una buena reparación sólida de la crura. Veremos si su disfagia mejora, y también hemos eliminado una masa hepática descubierta incidentalmente, por lo que también es una ventaja adicional. Nada fuera de lo común allí. Con suerte, la gastropexia aumenta el efecto del cierre crural y su hinchazón mejorará.