Laparoskopische paraösophageale Hernienreparatur

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Dr. David Rattner. Wir werden heute einen paraösophagealen Leistenbruch laparoskopisch bei einer 85-jährigen Frau reparieren, deren Hauptbeschwerde Dysphasie ist. Es ist ein sehr komplexer Fall, der bereits präoperativ untersucht wurde. Sie hat definitiv eine Motilitätsstörung der Speiseröhre. Sie hat nicht wirklich gut auf die üblichen Behandlungen angesprochen, und sie hat auch nicht auf Botox-Injektionen oder andere Dinge angesprochen, die man zur Behandlung von Achalasie oder Motilitätsstörungen tun könnte. Unter ihren überweisenden Ärzten herrscht das Gefühl - und ich stimme dem zu -, dass es eine mechanische Komponente an ihrer Dysphagie gibt, die durch die paraösophageale Hernie verursacht wird. Also werden wir das laparoskopisch reparieren, und ich hoffe, dass sie gut darauf reagiert. Was wir also tun werden, ist, alles laparoskopisch einzurichten, den Hiatus freizulegen - und dann werden wir den Herniensack entfernen, der das parietale Peritoneum von der mediastinalen Pleura trennt. Sobald wir herausgefunden haben, ob wir ihren Magen ohne Spannungen verkleinern können, werden wir den Bruchsack entfernen, die Pause reparieren und - in ihrem Fall werde ich vielleicht die minimalste Fundoplikatia durchführen - eher eine Gastropexie als eine Fundoplikatio an sich sein. Da sie so eine schwere Dysphagie hat, wollen wir die Dinge wirklich nur anatomisch in Ordnung bringen und es dabei belassen. Wenn sie danach etwas Reflux hat, werden wir das medizinisch behandeln.

KAPITEL 2

Lass uns bitte ein Messer haben. Eines der wichtigsten Dinge bei der Durchführung einer paraösophagealen Hernie - oder eines anderen Speiseröhrenfalls, bei dem Sie hoch oben sein werden - ist, dass Sie Ihren Trokar nicht in den Umba - Nabel - stecken. Legen Sie es links von der Mittellinie und cephalad zum Nabel. Jeder Mensch hat eine andere Größe und Form, daher muss es individuell sein. Ich glaube nicht, dass es eine Formel gibt, die für alle Patienten geeignet ist. Ein bisschen mehr Reverse-T, bitte. Das ist der Doppelpunkt. Das ist ihr Dickdarm, ja. Weißt du was - lass uns zuerst deinen reinstecken, denn du kannst einen Greifer nehmen und ihn nach unten drücken, und dann kann ich ihn besser reinbekommen. Messer zu Steven. Linie, natürlich. Ja, genau dort. Okay, lass uns bitte eine 12 haben. Lass uns den nächsten einbauen, während du da drüben mit einem Messer in der Hand bist. Hier ist die Rippe, oder? Einen 12-Millimeter-Trokar hat sie nicht. Warum nimmst du das nicht - nimm einen Darmgreifer. Ich nehme ein Messer, bitte. Das muss funktionieren. Sollte perfekt sein. Okay, lasst uns jetzt bitte das Alien haben. Und dann der Leberretraktor. Du hebst die Leber mit deinem Greifer hoch. Da - verstanden. Das ist interessant. Ja - weiß nicht, was das ist. Sieht ein bisschen aus wie ein Angiom oder so. Ich weiß nicht, was das ist. Es ist interessant, meine ich... Lassen Sie das einfach weg - vielleicht... Ich weiß auch nicht, was es ist, aber ich denke, wir könnten es mit einem kleinen harmonischen Skalpell herausnehmen. Okay, lass uns zuerst ihr Hauptproblem lösen, und lass uns das am Ende machen, okay? Denn ich denke, dass es ein Fehler wäre, wenn wir das tun würden und ein Problem hätten. Ja, genau. Okay. Messer zu Steven. Die Einstiegszeile hier. Direkt unter der Rippe? Ja, direkt unter der Rippe. Sie möchten Ihre Trokare so aufstellen, dass zwischen dem optischen Trokar und Ihrem Trokar ein Dreieck entsteht, das der Chirurg mit der rechten und linken Hand bedienen wird. Lass mich bitte einen Greifer und einen Harmonic haben. Und drehe den Tisch in meine Richtung, bitte.

KAPITEL 3

Und mal sehen wir mal, wie viel davon zuerst runterkommt. Greifen Sie jemals zum Zähflüssigen selbst? Sicher, absolut, kein Problem - solange Sie keine übermäßige Gewalt oder Stress aufwenden - wird es nicht leicht fallen. Okay, gut. Das ist in Ordnung, vergiss es. Ziehen wir es einfach so. In Ordnung, harmonisch, bitte. Das brauchen wir gar nicht. Wir werden zuerst dieses gastroheptische Band öffnen. Kann die Tabelle noch tiefer gehen oder nicht? Okay Steven, ich möchte, dass du gleich hier zugreifst. Das ist gut da - danke. Wir haben nur einen Greifer. Okay, ja. Stütiger Griff zu Steven. Ich wechsle, wenn du mit dieser Phase fertig bist. Wenn ich irgendetwas greifen könnte... Das ist also... Kommen Sie bitte näher. Nein. Sie werden sein - die vagalen Äste werden wahrscheinlich hier oben verlaufen. Ich verstehe. All das kleine weiße Zeug dort? Nun, es ist schwer, sie zu sehen, ja, aber du hast Recht. Es steckt wahrscheinlich in dem weißen Zeug. Warum wechselst du nicht jetzt deinen Greifer? Greifer, bitte. Ich werde mir das Fett da oben schnappen. Kommen Sie mit der Kamera näher. Holen Sie es sich gleich dort. Das ist perfekt. Okay. Also du willst immer - was du tust, ist, dass du diese Gewebefalte nehmen willst. Ziehen Sie rechts in den - ja. Das ist ausgezeichnet. Das ist ein großartiger Schachzug. Kommen Sie noch ein kleines Stück näher - los geht's. Gut. Das ist es, was wir wollen. Einschneiden des Sacks. Also fangen wir hier an, den Bruchsack zu schneiden. Versuchen Sie, den Muskel dort zu lassen, wo Gott ihn hingelegt hat. Normalerweise kann man hier also etwa 270 Grad drehen. Okay, warum greifst du nicht gleich hier zu, okay? Okay, das ist hervorragend. Ich werde das nur vorsichtig abziehen, bis wir hier ein gutes Flugzeug zum Fliegen bringen. Ich werde versuchen, diese Blutstillung so lange wie möglich aufrechtzuerhalten. Das ist nett. Das ist ein guter Sack. Es gibt sogar ein paar Muskelfasern ganz unten. Ja, das ist Crus. Warum handeln Sie nicht? Lass uns hier die Plätze tauschen, und ich möchte, dass du dir das schnappst und es irgendwie herunterziehst - na ja, vielleicht noch nicht. Wir sind noch nicht ganz so weit, Steve. Okay, das ist wahrscheinlich tatsächlich das Zwerchfell dort. Dieser Muskel? Wir werden es tun - es sind Crus, die irgendwie sehr ausgefranst sind, und sie sind hier auf den Sack gefallen, glaube ich. Versuchen Sie, all das dorthin zurückzubringen, wo es hergekommen ist. Kommen wir hier durch. Wir wollen hier ganz unten sein. Nur ein kleines Stück näher. Ziehen Sie das Zeug einfach von hier herunter, damit wir sehen können, wohin wir hier gehen. Das ist gut so. Wollen Sie die Crus-Muskeln sehen, oder ist das nur eine unvermeidliche Folge von... Ich bin damit einverstanden. Es ist einfach da - es gibt nichts dazwischen. Weißt du, sie ist - es ist einfach nichts da, also bin ich damit einverstanden. Hol dir einfach diese kleine Band hier. Oh, sie ist zerbrechlich. Zieh einfach daran - zieh es - weißt du, greife einfach nach dem Bauch und ziehe ihn ein wenig nach unten, damit ich ihn bekommen kann. Das ist ausgezeichnet. Also los geht's - schauen wir bei 6 Uhr nach unten, wenn wir schon mal da sind. Lass uns greifen - warum greifst du nicht gleich hier runter und ziehst daran. Ich würde greifen - ich würde greifen - weißt du, das ist gut dort, weil ich selbst das einfach sezieren muss. Also vielleicht ich... Weiter oben, oder? Ich denke. Ich muss jetzt nur in der Lage sein, den Rand der Crus zu sehen, ohne in den Magen zu geraten, also denke ich, dass es das hier ist. Pleura genau dort. Also dieser Herniensack. Dort wird es ziemlich bald in den Magen kommen, also schauen wir hier zurück und bleiben bei den Muskeln. Kommen Sie bitte näher. Der Bruchsack befindet sich auf den Crus. Nun, der Bruchsack ist das Bauchfell und die Pleura. Richtig, und deshalb sieht man beim Teilen die Muskeln und die Crus. Richtig, genau. Denn im Moment teilen Sie den Herniensack. Ja. Ja. Bauchfell. Und genau hier kommt der Magen ins Spiel. Komm das genau so durch. Wir tun dem Magen hoffentlich nicht weh. Vielleicht ist es ein kurzer Magen, der in Kürze durchkommt. Also muss diese kleine Band hier weg. Das kann hier ein kurzer Magen sein, also greifen Sie - wenn Sie den Bauch nur sanft halten, drehen Sie ihn in meine Richtung - nach rechts des Patienten. Das ist gut. Hören Sie sofort auf - muss nicht schwer sein. Lassen Sie uns hier für eine Sekunde aufhören. Gehen wir zur rechten Seite. Nehmen wir den Bruchsack ganz oben hier drinnen. Schnapp dir das. Kommen Sie mit der Kamera näher. Das ist gut. Lassen Sie uns das hier auf die Strecke bringen. Gut. Das ist ausgezeichnet. Nur ein bisschen näher, wenn du könntest. Kommen Sie hierher. Ich werde den Bauch nur ein bisschen mehr nach unten ziehen, damit wir das besser sehen können. Werden wir uns an dieser Sache verschlucken? Ja, ich werde es Ihnen geben. Warum nimmst du das nicht? Gut - das ist gut da. Okay. Hier ziehen Sie es einfach ab. Das ist das kleinere Omentum. Der Sack ist diese Schicht hier hinten. Nimm das ganz nach unten, ungefähr dorthin. Gut. Ziehe das zu dir rüber und zu den Füßen. Schauen wir einfach weit nach unten in diese Ecke hier und sehen, was wir sehen können. Jetzt werden Sie das los. Diese kleinen weißen Äste sind wahrscheinlich Vagus, oder? Das ist genau richtig, ja. Das Schiff da drin und kommt ab. Ja. Die anderen Crus sollten genau dort sein, wo ich drücke - sollten genau dort sein. Ich bin nicht sicher. Oh, da ist es. Nun, das ist nur Erfahrung. Ich habe es nicht gesehen. Ich wusste es einfach - es geht darum, wo es sein sollte. Also nochmal, du - du versuchst einfach, die Crura selbst zu sezieren - den Sack selbst - und machst dir keine Sorgen um all die anderen Strukturen, weil du - es ist eine Art Addition durch Subtraktion; Sobald Sie diese Dinge geklärt haben, können Sie herausfinden, wo sich die Speiseröhre befindet - Vagus und all das. Schauen wir uns diese Seite hier an. Ja. Das sollte also nehmbar sein. Also hier. Das wird genau dort hinter der Speiseröhre sein. Gehen wir hier ganz nach oben und sehen, was das ist. Ich habe nicht den gleichen Peritoneal- und Herniensack gesehen, weil man sich im Bruchsack befindet. Nein - nein, das sind wir nicht. Das ist - das ist der Peritonealherniensack genau dort. Das ist nur mediastinales Zeug, und ich suche nur nach dem hinteren Vagus, den ich noch nicht ganz sehe. Ich denke, das könnte es sein, direkt auf die Aorta zu laufen und wieder hochzukommen. Das ist es in der Tat. Ja, es sieht so aus. Ja, das war's auch schon. Interessant ist, dass es sich nicht wirklich mit dem Körper der Speiseröhre verbindet. Nicht da, das tut es nicht, aber das ist es hier draußen, okay? Das ist also wichtig. Okay. Das ist alles - was wir hier tun werden - das kann alles hier rausgehen. Das ist nichts. Das nächste, was wir wahrscheinlich tun müssen, ist, den kurzen Magen zu entfernen. Hören wir hier auf, Steve. Loslassen. Und dann müssen wir den kurzen Magen entfernen, und dann müssen wir den Bruchsack abschneiden. Okay, lassen Sie uns gleich hier loslegen. Sie - Sie entfernen den ganzen Bruchsack? Ich werde eine Menge davon herausschneiden. Lassen Sie uns das einfach ein wenig nach unten ziehen. Halten Sie genau hier an. Das Schöne ist dann, wenn Sie einen so großen Leistenbruch haben, sind die kurzen Magen lang. Sie sind nicht kurz. Ja, richtig. Langer Magen also. Wenn du so sein willst, dann sei so. Mal sehen, ob es mich interessiert. Die Frage ist, wie wir diese verdammte Crura wieder zusammenbekommen. Das wird die Herausforderung sein. Okay, ein bisschen näher für mich. Okay, gehen wir jetzt die größere Kurve nach oben, okay? Lass los, was du festhältst. Fangen Sie an, uns hier nach oben zu arbeiten. Fassen Sie mir gleich hier den Magen an. Gut. Ziehen Sie es einfach vorsichtig nach unten. Sag mir, das wird nicht frei herunterkommen wollen. Ich werde wirklich unglücklich sein. Es scheint nie so zu sein. Okay, warum hältst du den Sack nicht gleich hier. Normalerweise ist alles in Ordnung, sobald du den Sack nach oben nimmst. Ich möchte, dass Sie es bitte in Richtung des linken oberen Quadranten herausziehen. Das ist gut so. Gut. Also jetzt - okay. Es ist also in zwei Schichten. Ich werde den Sack vom Fundus des Magens abziehen und herausfinden, wo sich der GE-Übergang befindet. All das Zeug muss auch weg, oder? Also, was man da mit dem Harmonic teilt, ist... Herniensack. ja. Herniensack. Nehmen wir diese Seite - diese vordere Seite. Ja, das ist - es ist sehr verwirrend. Du separierst also nicht immer außerhalb des Sacks? Manchmal bist du im Sack? Nein, ich habe seziert - ich habe so viel wie möglich außerhalb des Sacks seziert, also muss ich jetzt den Sack aus dem Magen nehmen, um ihn hier zu befreien. Ich verstehe. Wahrscheinlich ist der Magen hier durch den Sack verdreht, so dass Sie die normale Anatomie nicht vollständig wiederherstellen können, bis Sie den Sack losgeworden sind. Sehen Sie, wie dies es hier nur zurückhalten will, also greifen Sie zu. Okay - eigentlich, weißt du was, lass uns einfach weitermachen, wo du bist. Mir gefällt, wo du zuerst bist. Wir machen diese Schicht zuerst. Kommen Sie näher. Der Sack behält also tatsächlich die... Genau, genau richtig. Überprüfen Sie dies zuerst. Dann hören wir auf. Holen Sie sich hier ein bisschen davon. Versuchen Sie, dies hier richtig zu machen. Dort befindet sich eine kleine hintere Vene. Das ist doch noch ein Sack, oder? Das ist Sack, du hast Recht. Das ist nur ein Sack mit einem kurzen Magen. Genau. Kommen Sie bitte näher. Du trennst also den Sack vom Magen. Ich versuche es sehr vorsichtig zu machen, ja. Ja, ich mache mir Sorgen um diesen Ort hier. Ich glaube, das war alles Sack - ich meine, ich konnte die ganze Zeit das Harmonische durchschauen, aber trotzdem ist es irgendwie seltsam. Nun, sehen Sie das, ich denke, der Sack ist - das ist die Speiseröhre. Das ist - seht, das ist klar, also muss das gehen können. ja. Sind Sie nur besorgt, dass das Speiseröhrenmuskel war? Ich weiß es nicht. Ich meine, sehen Sie, das ist klar. Ja, ja, ja. Ich denke, der Speiseröhrenmuskel ist tatsächlich etwas höher, aber wir nehmen das einfach und gehen hier weiter. Ehrlich gesagt, denke ich, dass diese in vielerlei Hinsicht härter sind als die Ivor Lewises. Nun ja, ich meine, hier gibt es keine Anatomie. Du glaubst also, dass du da durch den hinteren Sack bist? Das ist der hintere Teil des Sacks. Und du schneidest hinein, also liegt das Mediastinum hinter dir? Ja, ich denke schon. Das ist der Ort, an dem wir schon einmal seziert haben, siehst du? Richtig, das ist das Mediastinum. Richtig, das macht also diese Pleura oder Peritoneum. Ja. Ich versuche nur, das Peritoneum zu bekommen. Ja. Diejenigen, die ich gesehen habe, bei denen man ein Pleural sieht, man kann tatsächlich eine weiße Linie sehen, weißt du? Ja, auf jeden Fall. Siehst du, das ist das Innere davon, okay? Gehen wir zurück hierher. Bleiben wir für eine Sekunde dort, wo Sie sind. Ziehen Sie die Kamera zurück. Schauen wir hier hinunter und geben wir den Rest dieses Fundus frei. Dieser hintere Teil des Sacks hier. Befreien Sie den Fundus aus dem Sack, ja. Also sehe ich - ich denke alles... Das Überqueren der Crus genau hier sollte in der Lage sein zu gehen. Das ist also diese Seite davon. Nun, du hältst für eine Sekunde an dem fest, was du hast, denn - sieh, wenn ich das hier runterbringe... Hier ist also der Rand des Sacks. Da ist der vordere Vagus genau dort. Interessant. Das ist gradoo. Das kann gehen. Nett. Das ist eigentlich gar nicht so schlimm für einen PH. Das, was ich letzte Woche mit Anna gemacht habe, war viel schlimmer - oben in der Nähe der Carina. Man muss nur vorsichtig mit der Speiseröhrenwand sein. ja. Schleicht sich einfach ziemlich schnell an dich heran. Setzen Sie das Zielfernrohr bitte nur ein kleines Stück weiter ein. Holen Sie sich all das gury Zeug hier rein. Ich dachte, du musst das Zielfernrohr dafür nicht fallen lassen? Was ist das? Sie finden, dass Sie das Zielfernrohr dafür nicht fallen lassen müssen? Meistens nein. Ich meine, wir sind den ganzen Weg hier oben bis zum Aortenbogen. Ich kann es fühlen. Können Sie den Bogen fühlen? Naja, da oben. Lassen Sie uns nur für eine Sekunde zurückgehen und uns das noch einmal ansehen. Ziehen Sie das Zielfernrohr für eine Minute zurück. Okay, warum greifst du nicht gleich hier zu? Okay, das ist gut so. Okay, gut. Lassen Sie mich das für eine Minute sehen. Bringen Sie das Zielfernrohr bitte näher heran. Das ist gut so. Schauen Sie, ob wir das hier von der Speiseröhre trennen können oder nicht. Okay, das ist also der Magen hier unten, oder?

KAPITEL 4

Dieser befindet sich auf dem Bauch, so dass wir diesen Teil des Sacks definitiv entfernen können, ohne den Vagus zu verletzen. Sobald Sie also den Sack aus dem Mediastinum herausgeholt haben, besteht Schritt 2 darin, den Magen vom Sack zu trennen? Ja, ich mag es, weil ich nicht glaube, dass man ohne es seine Nähte genau platzieren kann. Ja, weil Sie die GE-Kreuzung nicht sehen können. Rechts. Also, warum greifst du nicht gleich hier noch einmal zu? Das ist gut so. Okay, gut. Das sehen wir also ziemlich deutlich - da würden Sie mir zustimmen. Diesem Schritt wird in den Lehrbüchern nicht annähernd genug Aufmerksamkeit geschenkt. Ja, ich zeichne Ihnen ein Diagramm und sage, hauen Sie einfach den Sack ab, kinderleicht. Nun, sie sagen einfach resezieren - den Sack resezieren, aber sie sagen nicht - oder sie sagen, den Sack zu reduzieren, aber es ist nicht nur Reduktion; Es ist die Trennung des Sacks. Man muss wissen, wo das - wo das - man weißt schon, wo der Magen aufhört und wo der Sack anfängt. Das ist der schwierige Teil. Denn es sind eigentlich zwei - Sie sind außerhalb des Sacks, um ihn vom Mediastinum zu bekommen, und Sie sind im Sack, um ihn vom Magen zu bekommen. Ja, na ja, normalerweise teilt es sich in zwei Schichten, was ich hier gemacht habe, und ich suche nach dieser Warzengewebeebene, um mir hier zu helfen. Was meinst du damit, dass es sich in zwei Teile aufteilt? Nun, sehen Sie, da ist - das ist eine Art vordere Schicht - die hintere Schicht, die wir bereits geteilt haben. Oh ja. Das ist also - das - das ist der Vagus genau hier. Genau hier wieder. Das bedeutet also, dass wir den ganzen Rest nehmen könnten. Also könnte das Zeug weg. Gibt es nicht nur eine Schicht, die radial um die Speiseröhre herum verläuft? Es scheint, als wären es zwei. Es kommt mir so vor, als wären es oft zwei. Man muss die beiden Schichten irgendwie aufteilen, um sie zu finden - wenn man nur in einer bleibt, ist es verwirrend. Du kannst dich dabei ertappen, wie du direkt hineinschneidest. Was Sie dort schneiden, scheint nur eine Schicht zu sein. Ich weiß, aber das liegt daran, dass ich schon einen genommen habe. Ich denke. Okay. Und dann ist die andere Sache, dass es nicht ungewöhnlich ist, den vorderen Vagus zu verletzen, wenn man das durchmacht, weil man ihn nicht finden kann und ich ihn sehe. Als ob man dort nicht einmal wirklich Belseys sehen kann. ja. Also sollte ich jetzt in der Lage sein, all dem hier unter den Grund zu kommen, denn genau dort, wo dieser Herniensack befestigt ist, befindet sich die GE-Verbindung, richtig? Die GE-Kreuzung könnte genau dort sein. Ja. Sicher. Es ist definitiv anterior - anterior vagus, oder? Weil... Nein, es ist nur so, dass es am Sack befestigt ist und wir es überall umdrehen. Das ist im Moment ein Teil des Problems. Ich dachte, der vordere Vagus sollte in den von Belsey gehen. Die ich in der Hand habe. Sie haben also bereits Belsey's genommen. Sehen Sie, ich komme fast über die Mittellinie auf die kleinere s - kleinere Krümmung. Sichern Sie hier nur eine Berührung zurück. Belsey's befindet sich normalerweise direkt über der GE-Kreuzung, aber... Belseys ist im Moment im Winkel zwischen dem Fundus und der Speiseröhre auf der linken Seite, aber jetzt sehen Sie es - seit ich es abgenommen habe, ist es im Bruchsack und ich habe es gedreht. Es ist jetzt auf der richtigen Seite. Ja, genau. Aber normalerweise ist es anatomisch auf der linken Seite. Das ist richtig. Wie der Winkel von Seinem. Das ist richtig. Mal sehen, ob ich dieses Gefäß vermeiden kann, mehr von diesem Zeug abzunehmen. Bekommen Patienten eine Beeinträchtigung der Gallenblasenmotilität durch die... Was hältst du gerade in der Hand? Ich halte mir den Bauch. Greifen Sie doch gleich hier zu. Okay, warum nimmst du den Sack nicht gleich hier, damit ich sehen kann, ob ich ihn abnehmen kann, ohne in diese Gefäße hier zu steigen. Das können sie. Es gibt tatsächlich Studien pro und contra. Ich mache keine große Sache daraus. Okay, lass jetzt einfach eine Minute los. Nehmen Sie einfach den Magen auf diese Weise. Sie können also sehen, dass wir jetzt so ziemlich die gesamte GE-Kreuzung geräumt haben. Also, was machen wir damit - also muss der Vagus wieder in die kleinere Kurve zurückgehen, oder? Das ist der Punkt, an dem die Nerven von Latarjet liegen. Greifen Sie doch gleich hier zu. Genau dort, sagen wir. Okay, zieh sie auf Strecke. Okay, und sehen Sie, der Vagus muss sich drehen, denke ich. Das ist alles Zeug aus dem Sack. Sichern Sie nur eine Berührung. Wir sollten also in der Lage sein, all das direkt auf die Vagus abzuhacken, weil die Vagus sich wieder in die kleinere Krümmung drehen muss, okay? Das sollte also alles in der Lage sein, zu gehen. Der Latarjet geht zum Pylorus, richtig? Das Antrum und der Pylorus, ja. Es verläuft also entlang der geringeren Krümmung und der geringeren Krümmung Fett. Wenn man sich einigermaßen großzügig davon entfernt, sollte man sie erhalten. Es gibt keine Möglichkeit, dass es hierher gehen kann, weil es nirgendwo hinführt. ja.

KAPITEL 5

Okay, das ist der Bruchsack. Okay, jetzt - nein. Mal sehen, was wir hier haben. Umgehen. Drehen Sie Ihre Basis. Ziehen Sie ein bisschen daran. Kann ich bitte diese Harmonik zurückhaben? Wir haben also - wir haben die vordere Hälfte des Sacks. Wir haben noch nicht wirklich viel mit dem Hinterteil gemacht, der genau hier ist. Okay, nehmen wir also diese kleinen fadenförmigen Dinger und werden sie los. Kommen Sie näher. Wo ist Sack und wo ist Sack nicht? Wo ist jetzt der hintere Vagus? Ich dachte, es würde irgendwo da unten sein. Nun, das sieht ganz unten so aus. Sehr verdächtig. Sehr verdächtig. Oh, aber das ist - weißt du was, ich glaube, es ist den ganzen Weg hier draußen. Seht ihr das, wie es aus der Aorta kommt? Es ist der ganze Weg hier draußen. Jeez. Das wird also nicht einfach einzutüten sein. Mal sehen, ob wir das hier drinnen ein wenig befreien können. Ich denke, es könnte uns geben... Durchbricht das alles, denn das ist - ich denke, das ist nur mediastinaler Schmutz, ich glaube nicht, dass das irgendetwas Bedeutendes ist. Ich glaube, der Bruchsack ist nach vorne. ja. Der Sack liegt hier oben vor uns. Sehen Sie, da ist die Aorta genau dort und dann die Aussicht. Okay, schauen wir uns das Zeug hier an. Das ist immer verdammt hier hinten, mach weiter damit. Siehst du, all das Zeug kann genau dort hin, wenn ich mich hineinmanövrieren kann. Komm schon, Baby. Na bitte. Gut. Gehen wir einfach hier hinauf. Was ist das hier richtig? Wo ist ihre Speiseröhre bei all dem? Da ist also der vordere Vagus genau dort. Hier ist der hintere Vagus. Die Speiseröhre ist genau hier, glaube ich. Sie können fast jederzeit herumfahren. Ziehen Sie es nur ein wenig zurück. Schauen wir uns hier an, was wir bekommen haben. In Ordnung, komm näher. Mal sehen, was das hier ist? Ist das der hintere Vagus? Das ist es, was wir sagen, ist der hintere Vagus. ja. Ihre Speiseröhre ist hier. Wir haben all dieses überschüssige Gewebe, das im Weg ist. Und das ist dort nicht der hintere Vagus? Das ist der hintere Vagus. Das ist der hintere Vagus. Ja, genau. Und wir haben diesen anderen Gradoo mit seiner Art von übrig gebliebenem Herniensack-Zeug hier. Und dann haben wir dieses Fett auf der kleineren Kurve. Ziehen Sie sich ein wenig zurück. Also, wie Sie sehen können, ist das alles das Zeug hier. Es ist sehr blutig. Wir wollen uns nicht wirklich damit auseinandersetzen, wenn wir es nicht müssen, und dann ist dieses Ding hier oben dieses Lipom der GE-Verbindung - kommen Sie bitte näher - das fast immer da ist, und es ist immer ein Schmerz im Arsch. Das Ding hier. Und es ist immer wie posterior - und es verzahnt sich immer irgendwie mit dem Speiseröhrenmuskel. ja. Und es ist normalerweise um etwa 8 Uhr in der Speiseröhre. Was ist das hier oben, an dem ich feststecke? Das könnte ein weiterer Beitrag zum hinteren Vagus sein, oder? Das denke ich auch. Denn da ist all das Anatomische - ich meine, ich habe gerade das ganze gelesen... Schauen wir einfach mal nach oben. Folgen Sie meinem Griff noch eine Weile. Ich denke, dass der Hauptkörper der Speiseröhre auf der anderen Seite tatsächlich vorbei ist. Er ist genau da, also ist das der Vagus. Das ist eigentlich die Wirbelsäule - nicht die Aorta, oder? Also denke ich, wir müssen - sehen Sie dieses violette Zeug hier? Ich denke, wenn wir das aufteilen, werden wir ein wenig mehr Mobilität bekommen. Ja, es findet dort statt. Ich denke, die Aorta befindet sich auf der anderen Seite der Wirbelsäule. Wo ist die Aorta in der Wirbelsäule da hinten? Das ist das Rückgrat hier, denke ich. Es ist schwer. Plura gleitet darüber hin und her. Die Aorta ist auf der anderen Seite, also auf der linken Seite der Wirbelsäule, richtig? Linke Seite der Wirbelsäule, als ich das letzte Mal nachgesehen habe. Ja? Ich weiß es nicht genau, ich meine nur, kannst du es da drinnen tatsächlich pulsieren sehen? Ich kann es hier nicht pulsieren sehen, weil ich es anschaue - ich betrachte die Dinge von der falschen Seite, aber es sollte genau dort drin in dieser Rille sein. Sehen Sie, ich denke, das ist alles, was wir hier tun werden, meine ich. Wir bitten um Ärger. Okay, lass uns hier um die Speiseröhre herum gehen und das blaue Ding reinbekommen. Schnapp dir das und hebe dich einfach davon ab. Wir haben hier noch etwas Sack, mit dem wir uns auseinandersetzen müssen. Ich kann die Crura schon sehen. Oh ja, ich kann die Crura gut sehen. Okay, schauen wir uns hier die andere Seite an. Ich werde einfach das blaue Ding hier haben. Oh, toller Fang. Ziehen wir das nach unten in Richtung Oberschenkelknochen. Los geht's. Okay, jetzt bitte die Schleife. Das Fett aus dem Weg zu räumen, aber ich kann es tatsächlich versuchen... Ja, warum schnappst du dir nicht den hinteren - schnapp dir den? Legen wir sie vor die Speiseröhre. Normalerweise mache ich das X hier. Das ist ein Teil meines Problems. Okay, gut. Ich hab es. Okay, ziehe jetzt den Bauch durch die Schlaufe hier nach unten und ziehe ihn in Richtung der Füße, damit wir ihn so hoch wie möglich nach oben bringen können. Mal sehen, ob ich das kriegen kann. Ich meine, es ist nahe an einem Serosalriss. Kommen Sie mit der Kamera näher. Ich glaube nicht. Ich denke, es geht dir gut. Und selbst wenn Sie es getan haben, können wir es reparieren, also machen Sie sich keine Sorgen. In Ordnung, lass uns jetzt bitte einen Zahngriff zu Steven haben. Schnapp dir einfach diese beiden. Kommen Sie näher. Du wirst viel besser abschneiden, wenn du in so einer Tight steckst, ja. Was passiert also, wenn Sie das immer wieder hochheben können? Wie sieht es hier zurück? Holen Sie sich dieses zusätzliche Stück Müll zum Abschneiden - nur dass wir nicht wissen, wo der Vagus wirklich durch das fließt. Ich denke, man kann diesen Vagus tatsächlich genau dort sehen. Ich bin mir nicht sicher, ob es das wirklich war, weil ich denke - sehen Sie, ich denke, es ist ziemlich nah dran. Ich denke, es ist tatsächlich nicht gebogen und kommt wieder rein. Im Loch? Ich glaube, es dreht sich eine Schleife. Ich glaube, wir haben unsere... ja. Dieses kleine Ding. Das können wir nicht wirklich kürzen. ja. Ich glaube, wir haben die Crura. Mal sehen - sobald wir die Crura schließen, wird das viel besser aussehen. Vielleicht möchte ich hier nur ein kleines bisschen von diesem Zeug runternehmen - aber nicht zu viel davon. Ist die linke Magenarterie also ziemlich nah? Okay, haben Sie als nächstes die Null-Ethibonds? Schauen wir uns die linken Crus einfach mal für eine Minute von der linken Seite an. Das kannst du für eine Minute loslassen. Kann ich irgendwann einen stumpfen Greifer haben? Ja, besorgen Sie sich einen stumpfen Greifer. Schauen wir uns einfach diesen kleinen Bereich hier drin an. Siehst du das Ding hier? Das ist - ich möchte einfach diesen Boden in die Crus fixieren. Man muss auch vorsichtig sein, denn die Milzarterie wird manchmal in diese hineingezogen. Ich weiß, es scheint kein Problem zu sein, aber es ist tatsächlich - ich habe es auf die harte Tour gelernt. Das ist doch ein Stück Magen, oder? Oder doch? Okay, kommen wir näher, damit wir besser sehen können. Diese kleine Schicht kann also genau hier sicher verstaut werden. Zustimmen? Sicher. Gut. Die Milzarterie befindet sich mehr in der Brust, während sich die Milz in der Brust befindet? Nein, aber wissen Sie, was passiert? Weil es so lockig ist, kann es sich einfach irgendwie zusammenrollen, und unerwartet, du - du findest es. Die andere Sache ist, dass es ein - manchmal gibt es ein - nehmen wir das. Manchmal gibt es eine, wissen Sie, Zwerchfellarterie, die direkt neben der Milz verläuft, und wenn sie anfängt zu bluten, ist es nur ein echter Ärger, sie zu stoppen. Seht, was habe ich euch gesagt? Seht, da ist ein großes Schiff direkt darunter. Ich könnte ein Buch mit Lektionen schreiben, die ich auf die harte Tour gelernt habe. Schieben wir das Zeug von den Crus nach oben, damit ich die Unterseite der Crus sehen und den ersten Stich richtig einsetzen kann. Das ist der Bereich, den ich mir anschaue, genau dort. ja. Man muss sich hier einfach nach oben schieben, und das ist es, was ich will. Schauen wir über den Tellerrand Ihres Greifers. Okay. Das ist also - viel mehr gibt es nicht zu holen, glaube ich nicht. Mal sehen, wenn ich da einen Stich reinstecke, ist das sicher, oder? Rechts. Okay. Gut.

KAPITEL 6

Probieren Sie den Zahngreifer an dieser Schlaufe aus und sehen Sie, ob wir dadurch gut sichtbar werden. Diese ersten paar Kernmaschen werden hart sein. Der Rest wird viel besser sein. Eigentlich halten Sie jetzt die beiden Blues. Ja, ja, genau - ich versuche nur, es für dich hochzuhalten. Oh okay, verstanden. Gut, das ist ausgezeichnet. Okay, mal sehen, was passiert, wenn man das immer wieder anhebt. Können wir sehen? Ja. Okay, stichen Sie mir bitte nach. Die Aorta genau da, oder? Das ist eine wahre Aussage. Okay, lass uns den Stich machen. Okay, kommen Sie bitte näher. Sichern Sie bitte. Okay, du kannst das einfach mit deinem - ja, und dann kannst du deine rechte Hand nehmen und es einfach abschnappen - schneiden, bitte. Ich sag Ihnen, wann. Das ist also ein - haben Sie das gesehen? Ich werde im Grunde meinen eigenen Endoloop herstellen. Es ist also ein halber Hitch, 8 Mal um - 6 Mal herum. 2, 3, 4, 5, 6. Okay, jetzt verteilen Sie die beiden Dinge. Schnappen Sie mich bitte an. Setzen Sie eine halbe Kupplung auf die Unterseite - alles geht in die gleiche Richtung. Im Grunde ist es also eine Oma mit sechs Würfen dazwischen. Okay, jetzt schnapp dir bitte den Schwanz davon. Das ist also - oder es ist die Schlinge eines Henkers. Loslassen. Okay, jetzt entlarven Sie die Pause für mich. Kommen Sie bitte näher. Okay, Crystal nimmt das Licht für eine Sekunde zurück. Also ist es genau wie beim Endoloop? Nun, es ist ein intrakorporaler Knoten, aber er ist noch nicht quadratisch. Es wird verrutschen, es sei denn, ich mache ein paar quadratische Knoten darauf, aber wenn es genug Reibung ist, um es zu halten. Okay, eine Schere bitte. Damit ich - mit der Kamera zurückfahren kann. Nadelhalter leeren, bitte. Kommen Sie bitte näher. Und das ist ein sehr robuster Biss der Crus. Das ist alles, was sie hat. Und der stärkste Teil der Crura, der tiefste, die prävertebrale Faszie, richtig? Was hast du gesagt? Der stärkste Teil der Crura ist der tiefere Teil, die prävertebralen Faszien. Glaubst du, du bist schon ganz am Ziel? Ziemlich nah dran, ich bin ziemlich weit unten. Nun, ich bin - weißt du, so viel wie du kriegen kannst. Ich bin mir nicht sicher, ob ich es bin - ich bin sicherlich nicht auf den Wirbeln, aber... Streichen Sie das, bitte. Okay, was du also tust, ist, sie zu kreuzen. Und machen Sie einen halben Haken. Okay, und du hältst das, damit es sich nicht dreht, und dann gehst du sechsmal. 2, 3, 4, 5, 6. Diese sind alle im Uhrzeigersinn. Spreize die Fäden. Und dann noch einer, aber es ist ein halber Haken um nur einen Strang, okay? Du hast also Oma oben, Oma unten. Und es war egal, ob du beim letzten Mal über- oder untergegangen bist? Du musst in die gleiche Richtung gehen. Alles muss sich auf die gleiche Weise drehen. Okay, heben Sie auf. Und vorbei. Das ist in Ordnung. Lassen Sie uns das aus dem Weg räumen. Und das ist genau identisch mit dem Endoloop? Die Art und Weise, wie sie... Ja, wie der Endoloop, glaube ich. Ich kann nicht sagen, dass es genau so ist... Es ist. Er wird eigentlich als Roeder-Knoten beschrieben, R-O-E-D-E-R. Ein Roeder-Knoten. Wenn du gehst, schau es dir an. Deutsch. Wahrscheinlich anders ausgesprochen, aber... Eine Schere, bitte. Manche Leute verwenden den Begriff "Slipped Nissen", wenn sie über die Nissen bis in den Bauch sprechen. Richtig, es sieht aus wie eine Sanduhr, fast wie eine Intussuszeption. Das Problem mit einem Rutsch ist also nur wiederkehrender Reflux, oder? Nun, sie bekommen wiederkehrenden Reflux, aber sie bekommen auch Obstruktion. Es ist, als hätte man einen Magen mit zwei Kompartimenten, so dass das Zeug im Fundus stecken bleibt und ständig zurückfließt, weil die Klappe darüber inkompetent ist, und sie bekommen ein frühes Sättigungsgefühl, und sie bekommen trockene Stöße. Sie sind fast wie ein Magenband. Genau. Genau. Also müssen sie neu gemacht werden. Sie müssen alle neu gemacht werden. Es sei denn, sie sind fettleibig. Es sei denn, sie sind nicht sehr symptomatisch. Aber das ist kein medizinisch korrigierbares Problem. Und dann ein Nissen-Vorfall, bei dem der ganze Wickel in der Brust hochgeht. Es ist sehr häufig. Das kann es sein, muss es aber auch nicht, weil es tatsächlich eine lange Serie gibt. Demister machte Nissens transthorakal und manchmal ließ er sie sogar in der Truhe. Kommen Sie näher. Und ich glaube nicht, dass das ideal ist, aber ich denke, es hat funktioniert. Es muss also möglicherweise nicht erneut gemacht werden. Richtig. Nur wenn der Patient symptomatisch ist. Es hängt alles von den Symptomen des Patienten ab. Alles richtet sich nach den Symptomen des Patienten. Okay, verteilen Sie das. Ich zeige es dir noch einmal. Also drehen wir uns auf diese Weise. Der für mich im Uhrzeigersinn ist, für dich gegen den Uhrzeigersinn. Und wir drehen uns weiter in diese Richtung, und anstatt über oder auf beide Maschen zu gehen, gehe ich nur um die erste herum. Oh, das ist es, was du meinst mit der gleichen Richtung, richtig, nicht die gleiche Richtung wie dein erster Slip-Knoten, die gleiche Richtung wie deine Überhände. Rechts. Ja, ja, ja. Alles läuft im Uhrzeigersinn. Ja, ja, ja, ja, ja. Und die andere Sache - haben Sie gesehen, dass die Pause eher dreieckig als eine Träne ist? Sehen Sie, wie groß es oben ist? Das ist schlecht. Kommen Sie bitte näher. Das war schon immer so, nicht wahr? Nein, ist es nicht. Manchmal ist es eher oval-tränenförmig, dann kommt es viel besser zusammen. Das ist oben wirklich weit auseinander, was schlecht ist. Warum verwenden Sie kein Mesh? Na ja, das mag ich nicht, aber manchmal muss man das. Wie wäre es mit einer Antwort? Weil es eine vordere Lücke gibt? Nun, es ist nur so, dass die Daten bisher nicht zeigen, dass die Rezidivrate niedriger ist. Vor allem, wenn man diese komplizierte Sektion gemacht hat, hat man einen Haufen roher Oberfläche, die man nur ungern auflegt... Die Rezidivrate ist so hoch, egal was man tut. Ja, ich meine, ich mag es nicht, resorbierbares Mesh einzubauen. Das bringt nichts, außer dass es Sie viel Geld kostet. Aber Sie würden nicht gerne ein Prolene hineintun? Sie ist brav und entspannt, oder? Okay, gut. Ja, das würde ich, genau. Eine Schere, bitte. Du weißt, es kommt darauf an, wem du glaubst. Das passiert nicht so oft, wie man denkt. Kommen Sie bitte zurück. Machen Sie entspannende Schnitte am Zwerchfell? Das ist es, was ich denke. Das ist also der andere Weg, es zu machen, indem wir einen entspannenden Schnitt in die richtigen Crus machen, ihn darüber schieben und dann das Pflaster auf den entspannenden Schnitt legen. Um den entspannenden Schnitt abzudecken. Ja. Genau. Nicht, um die Pause zu überdecken, um den entspannenden Schnitt zu verdecken. Nein. Ja. Du bekommst also keinen Para-Para. Auf diese Weise bekommt man das Netz nicht gegen die Speiseröhre. Kommen Sie bitte näher. Okay. Und die andere Sache, die ich denke, ist, dass Pledgets ein bisschen wie das Anlegen des Netzes sind. Weil Sie das Netz nicht verwenden, um die Lücke zu überbrücken, legen Sie das Netz wie ein Onlay-Netz auf Ihren Verschluss. Kommen Sie näher. Oh ich verstehe. Denn das funktioniert nicht. Wenn man nur die Lücke überbrückt, funktioniert es nicht. Es ist nicht anders als irgendetwas. Ja, nein. In Ordnung, stiche, bitte. Wie fest muss man die Crura schließen? Es wird in vielen Büchern nicht behandelt. Nun, da ist ein Fingerbreit... Weil ich gehört habe, dass du ein wenig Platz brauchst. Nun, Sie wollen ein wenig Platz, oder? Denn sonst ist die Speiseröhre - Und der Grund, warum Sie Platz wollen, was? Man bekommt also keine Dysphagie. Sie können eine Fundoplikatio erweitern. Man kann einen Crural-Verschluss nicht erweitern. Ich dachte, es wäre so, dass Sie keinen Knick im Winkel der Speiseröhre haben wollen. Nun, wenn du auf die Seite schaust, kannst du sehen, dass es einen Knick geben wird. Es ist also kein Knickproblem, es ist ein Dysphagie-Problem. Ja, ziehen Sie sich zurück. Jetzt kommen wir dem Cava ganz nahe. Das ist das Problem mit diesem rechtsseitigen entspannenden Schnitt hier oben. Sie werden direkt auf dem Cava sein. Der Cava ist also genau da? Ja, das ist der Cava. Seht, das ist der Rand des Cavas genau dort. Wir sind also gerade 1 cm davon entfernt. Ich dachte, es ist das weiße Ding hier. Das ist es - das ist es hier oben. Ja, das meine ich. Und auch hier ist es so. Ja, ja - okay. Als du zeigtest, dachte ich, du zeigst... Ich zeigte etwas tiefer. Ja, ja. Das ist interessant. Faszinierend. Nein, es ist nur interessant, wie sehr es sich direkt neben der Pause anschleicht, ja, ich weiß. Absolut. Man denkt immer, es sei hinter dem Schwanz, aber eigentlich kommt es irgendwie vor dem Schwanz. Nun, der Schwanz ist darum gewickelt, oder? Der Caudatus ist so etwas wie ein Sattel auf einem Pferd, was den Cava angeht. Es ist einfach erstaunlich, wie nah an der Spitze der richtigen Crus - ja, und es gibt eine phrenische Ader, die genau dort in den Cava abfließt. Nun, Sie können es genau dort sehen. Und wenn du das zerreißt... Sie hat eine riesige phrenische Vene. Ich weiß - eine ganze Menge Schmerzen. Ich habe festgestellt, dass einige dieser PHs eine riesige phrenische Ader haben. Das stimmt. Ich weiß nicht warum, aber du bist - ich habe das Gleiche bemerkt, und es ist einfach eine Welt voller Verletzungen. Schnapp, bitte. Man kann sich manchmal darauf einlassen, wenn man die linken lateralen Segmente der Leber entfernt, wissen Sie, indem man eine Vorderdarmhülle öffnet, selbst dann ist es schmerzhaft, die Blutung zu stoppen. Da kann man ein bisschen zu weit gehen, wenn man das Dreiecksband entfernt. Herr Dr. Rattner, wie viele davon wollen Sie wohl noch haben? Ich glaube zwei, aber ich bin mir nicht 100% sicher. Wir sind auf die Phase eins nach dem anderen angewiesen und sehen dann, was zu Tränen kommt. Es gibt einen Einhänder für Sie. Das fängt jetzt an, seriös auszusehen. Wenn das hält und nicht reißt, sind wir gut. Ich werde etwas gutes Licht bekommen, damit wir vielleicht diesen Knoten sehen können. Das ist eigentlich ein wichtiger Schritt. Konzentrieren Sie sich hier genau auf diesen Bereich. Schneiden Sie bitte. Schneiden Sie bitte. Okay, schnappen Sie bitte. Das wird der letzte Ethibond sein, und dann wechseln wir zu Seide, okay? Okay. Das sollte in Ordnung sein. ja. Sie wollen, daß die Seide fünfeinhalb Jahre hält, Doktor? Ja, bitte - ein Sechser Zoll - der Rest fünfeinhalb. Die andere Sache, die hier wichtig ist, ist zu beachten, wie viel Entro - Speiseröhrenlänge wir jetzt im Vergleich zu dem Zeitpunkt haben, als wir angefangen haben. Wir haben eine Tonne. Richtig - das liegt daran, dass wir die Pause wirklich transponiert haben. Und als wir mit dem c - a crural closure anfingen, meinst du - ja, ja. Okay, das sieht gut aus. Nett. Sieht ganz gut aus. Zufrieden. Stumpfer Greifer, bitte. Entspannen Sie sich dort nur für eine Minute. Bringen wir die Dinge einfach wieder in die normale Position, okay? Schauen wir es uns also nur eine Minute an. Lass das los? Nur - ja, lassen Sie den Greifer für eine Minute los. Lassen Sie uns hier nur eine Panoramaaufnahme machen, damit wir hier ein schönes Bild von der Länge der Speiseröhre haben. Ich kann sehen, dass wir genau diese Länge haben, die wir vorher nicht hatten, okay? Es ist also wie zwei, zweieinhalb Jahre alt. ja. So etwas in der Art? Es ist nicht perfekt, aber es ist gut genug. Und hier ist das - der Vagus ist hier oben irgendwo. Und wo würden Sie sagen, befindet sich die GE-Kreuzung? Ich würde sagen, dass der GE-Übergang wahrscheinlich genau hier ist, weil das das phrenoösophageale Band ist. Der Bruchsack setzt also direkt am phrenoösophagealen Band an. Wo ist das Band? Das Band ist wie - ich glaube, das ist die Stelle, an der wir geschnitten haben, genau dort. Verschaffe ein bisschen von diesem Zeug weg. Der Bruchsack wird am Phrenoösophageal verankert und geht dann cephalad zur Brust. Richtig, genau. Und das ist alles Hernie. Das ist das Lipom, von dem du gesprochen hast. Ja, das ist das Lipom, mit dem du wirklich - es ist schmerzhaft, damit umzugehen. Jetzt müsst ihr also schauen, ob ihr verpacken könnt. Also denke ich, ich kann einfach ein posteriores Fundoplay machen - ich denke, es ist nur ein Standard-Toupet und eine Gastropexie. Es sollte in Ordnung sein.

KAPITEL 7

Das geht also dorthin. Wenn wir also so etwas nehmen würden. Zieh das herum. Okay, schnappst du dir doch mal wieder das blaue Ding und ziehst es gerade nach unten. Gehen Sie näher heran. Wann immer du Probleme hast, geh näher heran. Gut. Das ist gut so. Gut. Okay, ziehen Sie sich jetzt zurück. Holen wir uns das. Stellen Sie sicher, dass wir uns orientieren. Das ist also ein - ein gutes Zeichen, denn das ist ein kurzer Magen, und das ist es, was wir wollen. Wir sollten eine Linie von kurzen Magen entlang dieser Seite haben. Das ist - du weißt, dass du nicht verdreht bist. Ziehe gerade nach unten und nach unten - ganz nach unten so. Mal sehen, was hier passiert. Vor allem in etwas, das eine Art Überbleibsel des Sacks und des Vagus und von Belseys linker Seite ist. Okay, ich denke, das geht so. Lassen Sie mich mir diese linke Seite etwas genauer betrachten. Es gibt einen kurzen Magen. Dort gibt es einen kurzen Magen. Sie möchten also diese Form sehen - kurze Magengruben, die direkt über dem oberen Rand dieser Fundoplikatio aufgereiht sind. Wieder rüberziehen - runter, rüber. Es hat sich ein bisschen verdreht, glaube ich. Ich bin nicht verrückt danach. Versuchen wir es noch einmal. Das ist das Stück, das wir wirklich wollen. Wir wollen, dass es so ist. Hebe das hoch und rüber. Schauen wir uns das hier genauer an. Das ist das Stück, das ich genau dort haben will. Okay, zieh wieder gerade nach unten in Richtung der Füße. Okay, das ist es, was ich genau hier will, denke ich. Das war so ziemlich das, was ich vorher hatte, schätze ich. Schauen wir uns die linke Seite für eine Sekunde an. Lassen Sie mich diesen Schuhputztest machen. Jetzt ist es gerade, siehst du? Das ist gerade. ja. Okay, bitte stechen - bitte einen Seidenstich und einen Delphin. Das ist der vordere Vagus genau dort. Das muss sich in diese Richtung bewegen. Das ist in voller Dicke? Nicht in voller Dicke. Schauen Sie für eine Sekunde hier runter. Ist das in voller Dicke? Nein. Ich will einen - ich will einen guten, robusten Biss. Ich möchte sicherstellen, dass ich nicht nur einen Bruchsack bekomme. Weißt du, das ist der Grund, warum du es abschneidest - damit du weißt, dass du das bist, was du bekommst. Sie möchten nicht, dass es die volle Dicke hat. Sie möchten seromuskulär sein, um ehrlich zu sein. Okay. Komm bitte zurück in die Pause. Okay, warum lässt du nicht los, was du dort für eine Minute hältst? Holen Sie sich bitte einen stumpfen Greifer. Das sind 5,5 Zoll - dieser Stich. Wirklich? Okay. Halten Sie das einfach fest - halten Sie das richtig an diesem - einfach - ja, irgendwo da drin ist in Ordnung. Also greife ich einfach? ja. Kommen Sie bitte mit der Kamera näher. Kommen Sie mit der Kamera nur ein kleines Stück näher. Kommen Sie näher. Würden Sie sagen, dass all diese PHs eine Komponente von Volvulus haben? Nein. Nun, per Definition. Aber nein, nein, eigentlich nicht, denn einige der sogenannten PHs sind nur Hernien vom Typ 3. Sie gleiten einfach irgendwie - große Schieberegler - ja, große Schieber. Eine Schere, bitte. Noch ein Stich, bitte. Das ist sehr selten. Ich habe einen... Ich meine nicht einen Typ zwei, einen reinen PH, ich meine eine 3. Wenn es ein Schieberegler Plus ist. Ja. Ja. Wie dieses Patent. Aber die, die ich einfach PH nennen werde, haben ... Nicht alle. Nicht alle. Nicht alle. Kommen Sie bitte näher. Das ist doch so fett, oder? Ich versuche nur, diesen Vagus auf deiner Seite zu halten. ja. Lassen Sie nur eine Minute los. Lassen Sie uns nur sicherstellen, dass wir hier nichts verdrehen. So will es wirklich lügen. Und wir können das - ich meine, den Vagus - ich möchte den Vagus - also das - so halten lassen. Okay, kommen Sie uns näher. Ich mag es nicht, wenn der Vagus in einem Stich ist. Denn ich denke, wenn man den Stich bindet, drückt man den Vagus zusammen. Es sitzt nicht unbedingt im Tunnel. Ja, Sie wissen nicht, ob Sie es komprimieren oder nicht. Lassen Sie mich so enden. Weißt du, was ich meine? ja. Kommen Sie bitte näher. Noch näher. Das ist gut - so. Kommen Sie bitte ein bisschen näher. Das ist nicht sehr gut. Sollte kein Winkel sein. Versuchen Sie einfach, dem Cava nichts Schlechtes anzutun oder ähnliches. Kreuzen Sie dies und das wäre ein schlechter Stil. Okay, bitte mit einer Schere. Schwinge den Bauch nach rechts. Gut. Okay, also lass uns ... Das sollte in die Leber gehen. Nein. Danach brauche ich noch 1, 2, 3. Fünfeinhalb - alle fünfeinhalb, okay? Es ist wie - Sergei hat über das minimal-invasive Mitralklappen-Zeug gesprochen. ja. Das ist wirklich ziemlich beeindruckend. Das ist es tatsächlich. Ich denke, wenn etwas wirklich nicht in Ordnung wäre, würde ich mich lieber einer Herzoperation unterziehen als einer Art PCI - definitiver. Ja, na ja, ich meine, besonders bei Mehrgefäßerkrankungen. Es wird - und es wird zunehmend zitiert - "debattiert", aber ich denke, die Literatur ist tatsächlich... Ist es immer mehr - was ist mit den Off-Pump-CABGs passiert? Ist das...? Außerhalb der Pumpe ist lächerlich. Es wird schon gut, nicht das. Jener. Nein, das ist in Ordnung. Ja, das ist in Ordnung. Lassen Sie es einfach. Es wird schon gut. In Ordnung, dieser Teil ist also erledigt. Was wir bekamen, sind etwa 3 Zentimeter Speiseröhre im Bauchraum, Stiel des Sacks, bei dem der Vagusnerv über die Mitte der Speiseröhre verläuft, eine Toupet-Fundoplikatio, Gastropexie - zweimal posterior, zweimal anterior - und das sollte funktionieren. In Ordnung, jetzt nehmen wir den Leberretraktor ab und finden heraus, wie wir das machen werden.

KAPITEL 8

Können wir bitte einen stumpfen Greifer haben? Bleiben Sie direkt auf der Kapsel davon, denke ich. Nehmen Sie an - ich gehe davon aus, dass es sich um eine gutartige Läsion handelt. Stumpfer Greifer, bitte. Lassen Sie mich einfach sehen, wohin das führt - wo ist der tiefe Teil oder der tiefste Teil davon. Okay, also... Es ist sehr seltsam. Wenn ich so vorgehe, kannst du direkt neben meinem Greifer dort rüberkommen, oder? Und Sie können das weiße Zeug direkt dort greifen. Ich drehe das für Sie nach oben. Moment mal, Steve. Wenn ich das hochklappe, solltest du es greifen können. Okay, das ist gut so. Nimm nun die andere Seite heraus. Ich glaube nicht, dass das nötig ist. Lassen Sie mich einen Schnitt darin machen. Ja, genau. Langsame Geschwindigkeit. Machen Sie noch einmal weiter. Gut. Ich denke - könnte es fast aus diesem Blickwinkel hier drüben angehen. Oh, Steve, was ich machen will, ist - es - es dreht sich. Ja, siehst du, es wird sich so drehen, und dann kannst du direkt am Rand des Rings entlangkommen. ja. ja. Und ich denke, man kann einfach direkt an der Kante entlang kommen und einfach Stück, Stück, Stück, Stück. Lassen Sie mir den Darmgreifer, weil ich glaube, dass wir ihn so besser halten können. Warten Sie eine Sekunde. Denn ich denke, das muss wirklich so sein. In Ordnung. Ja, bleiben Sie dran. Nein, das ist drin. Sehen Sie, wie Sie ein wenig Leber durchmachen müssen. ja. Nein, du machst es immer noch nicht richtig. Ich möchte, dass du hier unten anfängst, ich klappe es hoch, wenn du willst. Ja. Ungefähr fertig. Er hatte Recht. 5 Minuten waren eine gute Entscheidung. Okay, gut. In Ordnung, also... Noch ein Stich? Ja, du - naja, warte nur eine Sekunde. Ich denke, es kommt raus. Nein, es wird nicht herauskommen. Also - ich möchte nur einen Stich reinstecken, okay? Bevor wir also irgendetwas anderes tun, lassen wir das hier nur für eine Sekunde, okay? Direkt darunter hier. Lasst uns bitte das 0 Vicryl haben.

KAPITEL 9

Ich will dich - hier. Setzen Sie Ihren ersten einfach so ein. Nicht zu viel - nicht zu viel winkeln, aber, wissen Sie, so etwas in der Art. Okay, stellen Sie sicher, dass Sie sich im eigentlichen Loch des - oder schneiden Sie einen Hautschnitt ein, okay? Gut, das ist perfekt. Zurückziehen. Bleib still. Ich habe versucht... Ich hab es. Okay, das Gleiche auf der anderen Seite. Hier? Ja - das Gleiche - was du gerade getan hast - genau dasselbe, nur dass du auf die andere Seite des Trokars gehst. Setzen Sie das Ende des Stichs wieder ein und nähen Sie dann den Passer. Gut, jetzt werden wir das so bewegen, und du wirst in ungefähr das gleiche Loch gehen, in das du gerade gegangen bist. Okay, gut. Ich hab es. Loslassen. Jetzt wirst du das Gleiche auf der anderen Seite tun. Okay, gut. Okay, das war's. Kommen wir nun zur Endo Catch Tasche. Lassen Sie mich die Endo Catch Tasche dort hinstellen. Ich werde irgendeine Art von Greifer nehmen - irgendetwas, einfach irgendeinen Greifer. Öffnen Sie es. Gehen wir an einen Ort, an dem man das tatsächlich auf den Boden des Greifers fallen lassen kann. ja. Gut. Okay, schließen Sie es. Das sieht dort richtig gut aus. Schalten Sie bitte die Raumbeleuchtung ein. Okay, das ist in Ordnung. Nimm das raus.

KAPITEL 10

Ich denke also, dass dieser Fall sehr reibungslos verlaufen ist. Wir waren in der Lage, den Leistenbruch ohne allzu große Probleme zu reduzieren, die Vagina zu identifizieren, hatten eine schöne solide Reparatur der Crura. Wir werden sehen, ob sich ihre Dysphagie bessert, und wir haben auch eine zufällig entdeckte Lebermasse entfernt - also ein zusätzlicher Bonus. Nichts Außergewöhnliches dort. Hoffentlich verstärkt die Gastropexie die Wirkung des Crural-Verschlusses und ihre Schwellung wird besser.