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  • 1. Einleitung
  • 2. Portalplatzierung
  • 3. Herniensack von Crus mobilisieren
  • 4. Magen von Herniensack trennen
  • 5. Sezierung von GE-Übergang und Speiseröhre
  • 6. Schließung von Crural
  • 7. Toupet Fundoplikation und Gastropexie
  • 8. Entfernung von vermuteter gutartiger Masse
  • 9. Schließung des Hafenstandorts

Laparoskopische paraösophageale Hernienreparatur

32988 views

David Rattner, MD
Douglas Cassidy, MD
Massachusetts General Hospital

Transcription

KAPITEL 1

Hallo, ich bin Dr. David Rattner. Wir werden heute eine Paraösophagushernie bei einer 85-jährigen Frau laparoskopisch reparieren, deren Hauptbeschwerde Dysphasie ist. Es ist ein sehr komplexer Fall, der viel präoperative Bewertung hatte. Sie hat definitiv eine Ösophagusmotilitätsstörung. Es hat nicht wirklich gut auf die üblichen Behandlungen angesprochen, und sie hat auch nicht auf Botox-Injektionen oder andere Dinge reagiert, die man tun könnte, um Achalasie oder Dysmotilität zu behandeln. Es gibt ein Gefühl unter ihren überweisenden Ärzten - und ich stimme dem zu -, dass es eine mechanische Komponente ihrer Dysphagie gibt, die durch die Paraösophagushernie verursacht wird. Also werden wir das laparoskopisch reparieren, und ich hoffe, dass sie eine gute Antwort darauf hat.

Was wir also tun werden, ist, dass wir alle Dinge laparoskopisch einrichten, die Pause freilegen - und dann den Herniensack abbauen, der das parietale Peritoneum von der mediastinalen Pleura trennt. Sobald wir herausgefunden haben, ob wir ihren Magen ohne Spannung reduzieren können, werden wir den Herniensack wegschneiden, die Pause reparieren und - in ihrem Fall kann ich die minimalsten Fundoplikationen durchführen - eher eine Ggastropexie als eine Fundoplikatio an sich. Da sie eine so schwere Dysphagie hat, wollen wir die Dinge wirklich nur anatomisch geraderücken und es dabei belassen. Wenn sie danach etwas Reflux hat, werden wir das medizinisch behandeln.

KAPITEL 2

Lass uns bitte ein Messer haben. Eines der wichtigsten Dinge bei einer Paraösophagushernie - oder einem anderen Ösophagusfall, bei dem Sie hoch oben sein werden - ist, Ihren Trokar nicht in die Umba - Nabel - zu legen. Setzen Sie es links von Mittellinie und Cephalad zum Nabel. Jeder hat eine andere Größe und Form, daher muss er individualisiert werden. Ich glaube nicht, dass es eine Formel gibt, die für alle Patienten geeignet ist. Okay, ein bisschen mehr umgekehrtes T bitte. Das ist Doppelpunkt. Das ist ihr Doppelpunkt, ja. Weißt du was - lass uns deine in die erste setzen, weil du einen Greifer nehmen und das nach unten drücken kannst, und dann kann ich das besser reinbekommen. Messer an Steven. Okay, lass uns bitte eine 12 haben. Lass uns den nächsten hineinlegen, während du mit einem Messer in deinen Händen dort drüben bist.

Hier ist die Rippe, oder? Dr. Rattner? ja. Das ist okay. Während Sie darauf warten - halten Sie - ja, sie hat keinen 12-Millimeter-Trokar. Warum nimmst du das nicht - nimm einen Darmgreifer. Ich werde ein Messer haben, bitte. Das wird funktionieren müssen. Sollte Präfekt sein. K - haben wir jetzt den Alain bitte und dann den Leberretraktor. Du hebst diese Leber mit deinem Greifer an. Da - wir hätten es fast geschafft. Das ist interessant. Ja - weiß nicht, was das ist. Sieht ein wenig wie ein Angiom oder so aus. Ich weiß nicht, was es ist. Es ist interessant, ich meine... Lass das einfach da raus - vielleicht... Ich weiß auch nicht, was es ist, aber ich denke, wir könnten es mit einem kleinen harmonischen Skalpell herausnehmen. Okay, lass uns zuerst ihr Hauptproblem lösen, und lass uns das am Ende tun, okay? Cuz Ich denke, dass es ein Fehler wäre, wenn wir das tun würden und ein Problem hätten. Blutungen - ja, genau. Okay. Messer an Steven. Einstiegszeile hier. Direkt unter der Rippe. Ja, direkt unter der Rippe. Sie möchten Ihre Trokare so einrichten, dass sich zwischen dem optischen Trokar und Ihrem Trokar ein Dreieck befindet, das der Chirurg mit seiner rechten und linken Hand operieren wird.

KAPITEL 3

Und mal sehen, wie viel davon zuerst runterkommt. Greifen Sie jemals nach dem Viskus selbst? Sicher, absolut, kein Problem - solange Sie keine übermäßige Kraft oder Stress aufwenden, wird es nicht leicht herunterkommen. Okay, gut. Das ist in Ordnung, vergiss es. Lassen Sie uns das einfach so ziehen. Okay, harmonisch bitte. Das brauchen wir gar nicht. Wir werden zuerst dieses gastropathische Band öffnen. Kann der Tisch noch tiefer gehen oder nicht? Okay Steven, ich möchte, dass du genau hier greifst. Das ist gut da - danke. Wir haben nur einen Greifer. Okay, schon. Stumpfer Greifer zu Steven. Ich werde - ich werde wechseln, wenn Sie mit dieser Phase fertig sind. Wenn ich mir etwas schnappen könnte... Das ist also - bitte näher dran - Cephalade zum vorderen Vagusnerv. Nein. Die vagalen Zweige werden hier wahrscheinlich hochlaufen. Ich verstehe. All das kleine weiße Zeug dort? Nun, es ist schwer, sie zu sehen, ja, aber Sie haben Recht. Es ist wahrscheinlich in diesem weißen Zeug. Warum wechseln Sie jetzt nicht Ihren Greifer? Grasper, bitte. Ich schnappe mir Fett da oben. Kommen Sie mit der Kamera näher. Ich werde es mir genau dort schnappen. Das ist perfekt. Okay. Also Sie immer - was Sie tun, ist, dass Sie diese Falte von Gewebe nehmen wollen. Ziehen Sie direkt in die - ja. Das ist ausgezeichnet. Das ist ein großartiger Schritt dorthin.

Komm noch ein bisschen näher rein - los geht's. Gut. Okay nur ein bisschen näher, okay gut, das ist es, was wir wollen. Einschneiden des Sacks. Also fangen wir an, den Herniensack hier zu schneiden. Versuchen Sie, den Muskel dort zu lassen, wo Gott ihn hingelegt hat. So kann man hier in der Regel etwa 270 Grad bekommen. Okay, warum greifst du nicht genau hierher, okay? Okay, das ist hervorragend. Ich werde das nur sanft abziehen, bis wir hier ein gutes Flugzeug in Gang bringen. Ich werde versuchen, diese Hämostase so lange wie möglich zu behalten. Das ist nett. Das ist ein guter Sack. Es gibt ein paar Muskelfasern den ganzen Weg hier unten. Ja, das ist Crus. Warum handeln Sie nicht? Lasst uns hier die Plätze tauschen, und ich möchte, dass ihr euch das schnappt und das irgendwie herunterzieht - na ja, vielleicht noch nicht. So weit sind wir noch nicht, Steve. Okay, das ist wahrscheinlich Zwerchfell dort. Dieser Muskel? Wir werden es tun - es ist Crus, das einfach sehr ausgefranst ist, und es ist hier auf den Sack gekommen, denke ich. Halte das zurück, woher es kam. Wir wollen hier ganz unten sein. Nur ein bisschen näher. Ziehen Sie einfach das Zeug von hier herunter, damit wir sehen können, wohin wir hier gehen. Das ist gut dort.

Willst du den Crus-Muskel sehen, oder ist das nur eine unvermeidliche Konsequenz von - ich bin damit einverstanden. Es ist einfach da - es gibt nichts dazwischen. Weißt du, sie ist - da ist einfach nichts, also bin ich damit einverstanden. Holt euch einfach diese kleine Band hier. Oh, sie ist zerbrechlich. Ziehen Sie es einfach - ziehen Sie es - wissen Sie, greifen Sie einfach den Magen und ziehen Sie das ein wenig herunter, damit ich das bekommen kann. Das ist ausgezeichnet. Also lasst uns ziehen - schaut auf 6 Uhr nach unten, während wir dort sind. Lass uns greifen - warum greifst du nicht direkt hier unten und ziehst daran. Ich würde greifen - ich würde greifen - weißt du, das ist gut dort, weil ich sogar das nur sezieren muss. Also vielleicht ich - weiter oben, oder? Ich denke. Ich muss nur in der Lage sein, den Rand der Crus jetzt zu sehen, ohne in den Magen zu kommen, also denke ich, dass es genau hier ist. Pleura genau dort.

Also dieser Herniensack. Es wird dort ziemlich bald in den Magen kommen, also schauen wir hier zurück und bleiben auf dem Muskel. Kommen Sie bitte näher. Der Herniensack befindet sich auf dem Crus. Nun, der Hernienssack ist das Peritoneum und die Pleura. Richtig, und deshalb sehen Sie, wenn Sie es teilen, den Muskel und die Krusten. Genau. Cuz gerade teilst du Herniensack - ja - Peritoneum. Und hier kommt der Magen ins Spiel. Komm da durch. Wir tun dem Magen hoffentlich nicht weh. Vielleicht ist es ein kurzer Magen, der in Kürze durchkommt. Also muss diese kleine Band hier weg. Dies kann hier ein kurzer Magen sein, also greifen Sie - wenn Sie den Bauch nur sanft halten, drehen Sie ihn in Richtung meines - in Richtung der Rechten des Patienten. Das ist gut. Stoppen Sie genau dort - muss nicht schwer sein.

Lassen Sie uns nun für eine Sekunde damit aufhören. Gehen wir auf die rechte Seite. Schnappen wir uns den Herniensack hier oben. Schnapp dir das. Kommen Sie mit der Kamera näher. Das ist gut. Lassen Sie uns das hier auf die Probe stellen. Gut. Das ist ausgezeichnet. Nur ein bisschen näher, wenn Sie könnten. Ihr Muskel ist einfach erbärmlich - wissen Sie, blass und schwach ist es.

Kommen Sie hier runter. Ich werde den Magen nur ein wenig mehr nach unten ziehen, damit wir das besser sehen können. Werden wir an dieser Sache ersticken? Ja, ich werde es Ihnen geben. Warum nimmst du das nicht? Gut - das ist gut dort. Okay. Hier einfach abziehen. Schauen wir einfach weit unten in diese Ecke hier und sehen wir, was wir sehen können. Jetzt werden Sie das los. Diese kleinen weißen Zweige sind wahrscheinlich Vagus, oder? Das ist genau richtig, ja. Das Schiff da drin - ja - kommt ab. Dass ein anderer Crus genau dort sein sollte, wo ich dränge - sollte genau dort sein. Ich bin nicht sicher. Oh, da ist es. Nun, das ist nur Erfahrung. Ich habe es nicht gesehen. Ich wusste es einfach - es geht darum, wo es sein sollte. Also noch einmal, du - du versuchst nur, die Crura selbst zu sezieren - den Sack selbst - und machst dir keine Sorgen um all die anderen Strukturen, die dich - es ist eine Art Addition durch Subtraktion; Sobald Sie diese Dinge geklärt haben, können Sie herausfinden, wo sich die Speiseröhre befindet - Vagus und all das.

Schauen wir uns hier direkt auf dieser Seite um. Ja. Das sollte also umsetzbar sein. Also hier. Das wird die Rückseite der Speiseröhre genau dort sein. Lass uns hier weit nach oben gehen und sehen, was das ist. Ich habe nicht den gleichen Peritoneal- und Herniensack gesehen, weil Sie sich im Herniensack befinden. Nein - nein, das sind wir nicht. Das ist - das ist der peritoneale Herniensack genau dort. Das ist nur mediastinales Zeug, und ich suche nur nach dem hinteren Vagus, den ich noch nicht ganz sehe. Ich denke, das könnte es sein, die Aorta genau dort hinunterzulaufen und hochzukommen. Das ist es in der Tat. Ja, es sieht aus wie - ja, das ist es genau dort. Interessant, wie es sich nicht wirklich mit dem Körper der Speiseröhre verbindet. Nicht da, tut es nicht, aber das ist es hier draußen, okay? Das ist wichtig. Okay. Das ist alles - was wir hier tun werden - das kann alles hier ausgehen. Das ist nichts. Das nächste, was wir tun müssen, ist wahrscheinlich, die kurzen Magen zu entfernen. Lass uns hier aufhören, Steve. Loslassen. Und dann müssen wir den kurzen Magen abbauen, und dann müssen wir den Herniensack abschneiden. Okay, also lass uns gleich hier greifen. Sie - Sie schneiden den ganzen Herniensack aus? Ich werde eine Menge davon herausschneiden. Lassen Sie uns das ein wenig herunterziehen. Stoppen Sie genau hier.

Dann ist das Schöne, wenn Sie einen so großen Leistenbruch haben, sind die kurzen Magen lang. Sie sind nicht kurz. Wenn du so sein willst, sei es so. Sehen Sie, ob es mich interessiert. Die Frage ist, wie wir diese verdammte, wissen Sie, Crura wieder zusammenbringen werden. Das wird die Herausforderung sein. Schauen Sie hier. Lassen Sie uns jetzt die größere Kurve hinaufgehen, okay? Lass los, was du hältst. Fangen Sie an, sich hier nach oben zu arbeiten. Schnapp dir den Magen genau hier für mich. Gut. Einfach vorsichtig nach unten ziehen. Sag mir, das wird nicht frei runterkommen wollen. Ich werde wirklich unglücklich sein. Es scheint nie so zu sein. Okay, warum hältst du nicht den Sack genau hier. Normalerweise, sobald Sie den Sack hochgenommen haben, sind Sie in Ordnung. Ich möchte, dass Sie es bitte in Richtung des linken oberen Quadranten herausziehen. Das ist gut so. Gut. Also jetzt - okay - also ist es in zwei Schichten. Ich werde den Sack vom Fundus des Magens schälen und herausfinden, wo sich der GE-Übergang befindet. All das Zeug wird auch gehen müssen, oder? Was Sie also dort mit der Harmonischen teilen, ist - Herniensack. Lass uns diese Seite bekommen - diese vordere Seite. Ja, das ist - es ist sehr verwirrend.

Sie sezieren also nicht immer außerhalb des Sacks? Manchmal bist du im Sack? Nein, ich habe seziert - ich habe außerhalb des Sacks ungefähr so viel wie möglich seziert, also muss ich jetzt den Sack aus dem Magen nehmen, um ihn hier zu befreien. Wahrscheinlich ist der Magen hier durch den Sack verdreht, so dass Sie die normale Anatomie nicht vollständig wiederherstellen können, bis Sie den Sack loswerden. Sehen Sie, wie dies es hier nur zurückhalten will, also greifen Sie zu. Okay - eigentlich weißt du, was lass uns einfach weitermachen, wo du bist. Ich mag es, wo du zuerst bist. Wir werden diese Ebene zuerst machen. Näher. Der Sack behält also tatsächlich das Organo bei - genau, genau richtig. Überprüfen Sie dies zuerst. Dann hören wir auf. Du denkst also, du bist da durch den hinteren Sack? Das ist der hintere Teil des Sacks - und Sie schneiden also hinein - ich denke so - das Mediastinum ist hinter Ihnen. Ja, ich denke schon. Hier haben wir schon einmal seziert, verstehst du? Richtig, das ist mediastinum. Richtig, das macht also diese Pleura oder Peritoneum. Ich versuche nur, das Peritoneum zu bekommen - ja. Die, die ich gesehen habe, wo man eine Pleura sieht, kann man tatsächlich eine weiße Linie sehen, weißt du? Ja, auf jeden Fall.

Sehen Sie, das ist das Innere davon, okay? Lass uns hier wieder runtergehen. Lass uns für eine Sekunde dort bleiben, wo du bist. Ziehen Sie die Kamera zurück. Schauen wir hier nach unten, und lassen Sie uns den Rest des Fundus freigeben - und den hinteren Teil des Sacks hier. Befreien Sie den Fundus vom Sack, ja. Also sehe ich - ich denke, alles, was hier die Crus kreuzt, sollte in der Lage sein, zu gehen. Das ist also die Seite davon. Jetzt halten Sie für eine Sekunde an dem fest, was Sie haben, denn - sehen Sie, wenn ich das hier herunterbringe - hier ist also der Rand des Sacks. Hier ist der vordere Vagus genau dort. Interessant. Das ist gradoo. Das kann gehen. Nett. Das ist eigentlich nicht schlecht von einer PDH. Die, die ich letzte Woche mit Anna gemacht habe, war viel schlimmer - oben in der Nähe der Carina. Sie müssen nur vorsichtig mit der Speiseröhrenwand sein. Schleicht sich einfach ziemlich schnell in dich ein. Setzen Sie das Scoping bitte etwas weiter ein. Holen Sie sich das ganze Gury-Zeug hier oben.

Ich dachte, Sie müssen den Spielraum dafür nicht fallen lassen? Was ist das? Sie finden, dass Sie den Umfang dafür nicht fallen lassen müssen? Ich meine, wir sind den ganzen Weg hier oben bis zum Aortenbogen. Ich kann es fühlen. Sie können den Bogen fühlen? Nun, da oben. Ziehen wir uns für eine Sekunde zurück und schauen wir uns das noch einmal an. Ziehen Sie das Zielfernrohr für eine Minute zurück. Okay, warum greifst du nicht genau hierher? Okay, das ist so gut. Okay, gut. Lassen Sie mich das für eine Minute sehen. Bringen Sie den Umfang bitte näher. Das ist gut dort. Sehen Sie, ob wir dies hier von der Speiseröhre trennen können oder nicht. Okay, das ist also Magen hier unten, oder?

KAPITEL 4

Dies ist auf dem Magen, so dass wir diesen Teil des Sacks definitiv abnehmen können, ohne den Vagus zu verletzen. Sobald Sie also den Sack aus dem Mediastinum herausgeholt haben, ist Schritt 2 tatsächlich, den Magen vom Sack zu trennen? Ja, ich mag es, weil ich nicht glaube, dass man seine Nähte ohne sie genau platzieren kann. Ja, weil Sie die GE-Kreuzung nicht sehen können. Rechts. Warum greifen Sie also nicht genau hier nach? Das ist gut dort. Okay, gut. Wir können das also ziemlich deutlich sehen - Sie würden mir zustimmen.

Es gibt nicht annähernd genug Aufmerksamkeit für diesen Schritt in Lehrbüchern. Ja, ich meine, die zeichnen Sie ein Diagramm und sagen Sie einfach den Sack abschlagen, einfach peasy. Nun, sie sagen nur resect - resect the sac, aber sie sagen nicht - oder sie sagen, reduziere den Sack, aber es ist nicht nur Reduktion; Es ist die Trennung des Sacks. Man muss wissen, wo der - wo das - man weiß, wo dieser Magen aufhört und wo der Sack beginnt. Das ist der schwierige Teil. Cuz es sind eigentlich zwei - Sie sind außerhalb des Sacks, um es aus dem Mediastinum zu bekommen, und Sie sind innerhalb des Sacks - um es aus dem Magen zu bekommen. Ja, nun, normalerweise teilt es sich in zwei Schichten, was ist - was ich hier getan habe, und ich suche nach dieser areolären Gewebeebene, um zu versuchen, mir hier zu helfen. Was meinst du, es teilt sich in zwei Teile? Nun, sehen Sie, es gibt - das ist eine Art vordere Schicht - die hintere Schicht, die wir bereits geteilt haben. Oh ja. Das ist also - das - das ist Vagus genau hier. Genau hier wieder. Das bedeutet also, dass wir den ganzen Rest davon nehmen könnten. Damit das Zeug gehen könnte. Gibt es nicht nur eine Schicht, die radial um die Speiseröhre verläuft? Es scheint, als wären es zwei. Es scheint mir, als wären es oft zwei. Sie müssen die beiden Ebenen aufteilen, um sie zu finden - wenn Sie nur in einer bleiben, ist es verwirrend. Sie können feststellen, dass Sie direkt einschneiden. Was Sie dort schneiden, scheint nur eine Schicht zu sein. Ich weiß, aber das liegt daran, dass ich bereits einen genommen habe. Ich denke. Okay.

Und dann ist die andere Sache, dass es nicht ungewöhnlich ist, den vorderen Vagus zu verletzen, während Sie dies durchmachen, weil Sie es nicht finden können und ich es sehe. Super Belsey's Sack - als ob man Belseys dort nicht einmal wirklich sehen kann. ja. Also sollte ich jetzt in der Lage sein, unter all das hier zu kommen, weil es die GE-Kreuzung gibt, genau dort, wo dieser Herniensack befestigt ist, oder? Die GE-Kreuzung könnte genau dort sein. Rechts. Sicher. Es ist definitiv anterior - anterior vagus dann, oder? Cuz - nein, es ist nur weil es am Sack befestigt ist und wir es überall umdrehen. Das ist im Moment Teil des Problems. Ich dachte, der vordere Vagus sollte in Belseys gehen - den ich in der Hand habe. Sie haben also bereits Belsey's genommen. Sehen Sie, ich komme fast über die Mittellinie auf die kleinere s - geringere Krümmung. ja. Sichern Sie hier nur eine Berührung. Belsey's ist normalerweise direkt auf der GE-Kreuzung, aber - Belsey's ist in der - oder nein, es ist im Winkel zwischen dem Fundus und der Speiseröhre auf der linken Seite, aber jetzt sehe ich es, seit ich es abgenommen habe. Es ist im Herniensack, und ich habe es gedreht. Es ist jetzt auf der richtigen Seite. Ja, genau. Aber normalerweise ist es anatomisch auf der linken Seite. Das ist richtig. Wie der Winkel von Seinem. Das ist richtig. Mal sehen, ob ich diesem Schiff ausweichen kann, mehr von diesem Zeug abnehme.

Glauben Sie, dass Patienten eine beeinträchtigte Blasenmotilität bekommen? Ich meine, das kommt vom vorderen Leberzweig - was halten Sie gerade? Ich halte den Magen fest. Warum greifst du nicht genau hierher? Okay, schnapp dir den Sack genau hier, damit ich sehen kann, ob ich ihn abnehmen kann, ohne hier in diese Muskeln zu geraten. Sie können. Es gab tatsächlich Studien pro und contra. Ich mache keine große Sache daraus. Nimm einfach den Magen auf diese Weise.

Sie können also sehen, dass wir jetzt die gesamte GE-Kreuzung so ziemlich geräumt haben. Was wir also tun werden, ist - also muss der Vagus zurück in die kleinere Kurve gehen, oder? Dort liegen die Nerven von Latarjet. Warum greifst du nicht genau hierher? Genau da. Okay, zieh sie auf Stretch. Okay, und sehen Sie, der Vagus, denke ich, muss sich drehen. Das ist alles Zeug aus dem Sack. Sichern Sie nur eine Berührung. Wir sollten also in der Lage sein, all dies direkt auf den Vagus abzuhacken, weil der Vagus wieder in die kleinere Kurve zurückkehren muss, okay? Das sollte also alles gehen können. Der Latarjet geht zum Pylorus, oder? Das Antrum und Pylorus, ja. So verläuft es entlang der geringeren Krümmung und des geringeren Krümmungsfetts. Einen ziemlich großzügigen Abstand davon zu nehmen, sollte ein pre - bewahren Sie es. Es gibt keine Möglichkeit, dass es hierher gehen kann, weil dies ins Nirgendwo geht. ja. Okay, das ist der Herniensack. K - jetzt wollen wir sehen, was wir hier bekommen haben.

KAPITEL 5

Umgehen. Verdrehen Sie Ihre Basis. Ziehen Sie ein wenig daran. Kann ich diese Harmonische bitte haben? Also haben wir - wir haben die vordere Hälfte des Sacks. Wir haben noch nicht wirklich viel mit dem Hinterteil gemacht, was genau hier ist. Okay, also lasst uns diese kleinen strähnigen Dinge nehmen und sie loswerden. Kommen Sie näher. Wo ist Sack und wo ist Sack nicht? Wo ist jetzt der hintere Vagus? Ich dachte, es würde irgendwo da unten sein. Nun, das sieht genau dort unten so aus. Sehr verdächtig. Sehr verdächtig. Oh, aber das ist - weißt du was, ich denke, es ist der ganze Weg hier draußen. Sehen Sie das, wenn Sie von der Aorta kommen? Es ist der ganze Weg hier draußen. Jeez. Das wird also nicht einfach zu packen sein. Mal sehen, ob wir das hier ein wenig befreien können. Ich denke, es könnte uns geben ... Schneiden Sie durch all das cuz, das ist - ich denke, das ist nur mediastinal. Schmucks, ich glaube nicht, dass das etwas Bedeutendes ist. Ich denke, der Herniensack ist vorne. ja. Der Sack liegt hier vor uns. Sehen Sie, da ist die Aorta genau dort und dann die Aussicht.

Okay, schauen wir uns dieses Zeug hier an. Das ist hier immer blutig, bevor ich das zerreiße. Sehen Sie, all dieses Zeug kann genau dorthin gehen, wenn ich mich hineinmanövrieren kann. Komm schon, Baby. Na bitte. Gut. Lass uns einfach hier hinaufgehen. Was ist das hier richtig? Wo ist ihre Speiseröhre in all dem? Drehen Sie es erneut. Na bitte. Da ist also der vordere Vagus genau dort. Hier ist der hintere Vagus. Die Speiseröhre ist genau hier, glaube ich. Sie können fast jederzeit herumlaufen. Ziehen Sie es nur ein wenig zurück. Mal sehen, was wir bekommen haben.

In Ordnung, kommen Sie näher. Mal sehen, was das hier ist? Ist das der hintere Vagus? Das ist es, was wir sagen, ist hinterer Vagus. ja. Ihre Speiseröhre ist hier. Wir haben all dieses überschüssige Gewebe, das im Weg ist. Das ist da nicht hinterer Vagus? Das ist hinterer Vagus. Das ist der hintere Vagus genau dort. Ja, genau. Und wir haben diesen anderen Gradoo mit dieser Art von übrig gebliebenem Herniensack-Zeug hier. Und dann haben wir dieses Fett auf der kleineren Kurve. Ziehen Sie sich nur ein wenig zurück. Wie Sie sehen können, ist das alles Zeug hier. Es ist sehr blutig. Wir wollen uns nicht wirklich damit beschäftigen, wenn wir es nicht müssen, und dann ist dieses Ding hier oben dieses Lipom der GE-Verbindung - bitte näher - das fast immer da ist, und es ist immer ein Schmerz im. Dieses Ding genau hier. Und es ist immer wie hinten - und es interdigitalisiert immer irgendwie mit dem Speiseröhrenmuskel. ja. Und es ist normalerweise um 8 Uhr auf der Speiseröhre. Was ist das hier oben, an dem ich feststecke? Das könnte ein weiterer Beitrag zum hinteren Vagus sein, oder? Das ist es, was ich auch denke, weil - da sind all diese Anatome - ich meine, ich habe gerade das Ganze gelesen - lass uns einfach hier nachschauen. Folgen Sie meinem Greifer noch eine Weile.

Ich denke, dass der Hauptkörper der Speiseröhre tatsächlich auf der anderen Seite davon vorbei ist. Es ist genau dort, also ist das der Vagus. Das ist eigentlich Wirbelsäule - nicht Aorta, oder? Also denke ich, wir müssen - sehen Sie dieses violette Zeug hier? Ich denke, wenn wir das aufteilen, werden wir ein wenig mehr Mobilität bekommen. Ja, es wird dort abgehalten. Ich denke, die Aorta ist auf der anderen Seite der Wirbelsäule. Wo ist die Aorta in der Wirbelsäule dorthin? Das ist genau hier ein Rückgrat, denke ich. Es ist schwer. Plura gleitet darüber hin und her. Die Aorta ist auf der anderen Seite, also auf der linken Seite der Wirbelsäule, richtig? Links die Wirbelsäule, als ich das letzte Mal nachgesehen habe. Ja? Ich weiß nicht genau, ich meine nur, wie können Sie es tatsächlich dort pulsieren sehen? Ich kann es hier nicht pulsieren sehen, weil ich es betrachte - ich betrachte die Dinge von der falschen Seite, aber es sollte in diesem Groove genau dort drin sein. Sehen Sie, ich denke, das ist alles, was wir hier tun werden, ich meine.

Wir bitten um Ärger. Okay, lass uns - lass uns hier die Speiseröhre umgehen und das blaue Ding hineinbekommen. Schnapp dir das und hebe dich einfach davon auf. Noch etwas Sack zurück hier müssen wir uns damit auseinandersetzen. Ich kann die Crura bereits sehen. Oh ja, ich kann die Crura gut sehen. Okay, schauen wir hier auf die andere Seite. Ich werde hier nur das blaue Ding haben. Oh, toller Fang. Ziehen wir das in Richtung Femur herunter. Lass uns dorthin gehen. Okay, jetzt bitte die Schleife. Ich bekomme das Fett nicht aus dem Weg, aber ich kann tatsächlich versuchen - ja, warum schnappst du dir nicht den hinteren - schnapp dir diesen? Setzen wir sie vor die Speiseröhre. Normalerweise mache ich das X hier drüben. Das ist Teil meines Problems. Okay, gut. Ich hab es.

Okay, jetzt ziehen Sie den Magen hier durch die Schlaufe nach unten und ziehen Sie ihn zu den Füßen, damit wir ihn so hoch wie möglich hochbekommen können. Lassen Sie mich sehen, ob ich das bekommen kann - ich bin gemein, es ist nahe an einem serosalen Riss. Kommen Sie mit der Kamera näher. Ich glaube nicht. Ich denke, es geht dir gut. Und selbst wenn Sie es getan haben, können wir es reparieren, also schwitzen Sie es nicht. Okay, lass uns einen Zahngreifer zu Steven haben, bitte. Schnappen Sie sich einfach diese beiden. Kommen Sie näher. Du wirst es viel besser machen, wenn du in einem solchen Tight bist, ja.

Was passiert also, wenn Sie das auf und ab heben können? Wie sieht es hier aus? Holen Sie sich dieses zusätzliche Stück Müll, um es wegzuschneiden - außer dass wir nicht wissen, wo der Vagus wirklich durchläuft. Ich denke, Sie können tatsächlich sehen, dass Vagus genau dort mag. Ich bin mir nicht sicher, ob es das wirklich ist - ich meine - ich denke - sehen Sie, ich denke, es ist ziemlich nah. Ich denke, es ist eigentlich nicht verbeugt, und es kommt wieder herein. Im Loch? Ich denke, es schleift. Ich denke, wir haben unser - dieses kleine Ding - ja bekommen. Wir können das nicht wirklich trimmen. ja. Ich denke, wir haben die Crura. Mal sehen - sobald wir die Crura schließen, wird das viel besser aussehen. Vielleicht möchte ich hier nur ein wenig von diesem Zeug mitnehmen - nicht zu viel davon. Ist die linke Magenarterie also ganz in der Nähe? Okay, hast du als nächstes die Null-Äthibonden?

Schauen wir uns einfach die linken Crus von der linken Seite für eine Minute an. Sie können das für eine Minute loslassen. Kann ich irgendwann einen leeren Greifer haben? Ja, Beta - stumpfer Greifer. Schauen wir uns einfach diesen kleinen Bereich hier an. Sehen Sie dieses Ding hier? Das ist - ich möchte nur diesen Boden in die Crus fixieren. Sie müssen auch sein - Sie müssen vorsichtig sein, weil die Milzarterie manchmal in diese hineingezogen wird. Ich weiß, es scheint kein Problem zu sein, aber es ist tatsächlich - ich habe es auf die harte Tour gelernt. Das ist ein Stück Magen, oder? Wo ist es?

Okay, lassen Sie uns näher kommen, damit wir besser sehen können. So kann diese kleine Schicht genau hier hingehen, sicher. Zustimmen? Sicher. Gut. Die Milzarterie ist mehr drin, während die Milz in der Brust ist? Nein, aber wissen Sie, was passiert? Weil es so curlycue-y ist, meine ich, dass es sich einfach zusammenrollen kann, und unerwartet, Sie - Sie finden es. Die andere Sache ist, dass es eine gibt - manchmal gibt es eine - nehmen wir das. Es gibt - manchmal gibt es eine, wissen Sie, phrenische Arterie, die von der Milz kommt, die direkt neben dieser Kruste verläuft, und wenn sie anfängt zu bluten, ist es nur ein echter Bugger, um es zu stoppen. Sehen Sie, was habe ich Ihnen gesagt? Sehen Sie, da ist ein großes Gefäß direkt darunter. Könnte ein Buch mit Lektionen schreiben, die ich auf die harte Tour gelernt habe.

Lass uns dieses Zeug von den Crus nach oben schieben, nur damit ich den Boden dieser Crus sehen und diesen ersten Stich richtig reinbekommen kann. Das ist der Bereich, den ich mir hier anschaue. ja. Also musst du hier nur irgendwie nach oben drücken, und das ist es, was ich will. Schauen wir über die Oberseite Ihres Greifers. Okay. Also das ist - es gibt nicht viel mehr zu bekommen, glaube ich nicht. Mal sehen, wenn ich da einen Stich reinstecke, ist das sicher, oder? Rechts. Okay. Probieren Sie den Zahngreifer auf dieser Schleife aus und sehen Sie, ob uns das eine gute Belichtung bringt. Diese ersten paar Kernstiche werden hart sein. Der Rest wird viel besser sein. Eigentlich halten Sie die beiden Blues im Moment. Ja, ja, genau - ich versuche nur, es für dich hochzuhalten - oh okay, verstanden. Gut, das ist ausgezeichnet. Okay, mal sehen, was passiert, wenn Sie das auf und ab heben. Können wir sehen? Ja. Okay, nähen Sie mich bitte. Die Aorta genau dort, oder? Das ist eine wahre Aussage. Okay, lass uns den Stich haben.

KAPITEL 6

Okay, kommen Sie bitte näher herein. Sichern Sie bitte. Okay, Sie können das einfach an dem blauen Ding dort hängen lassen mit Ihrem - ja, und dann können Sie Ihre rechte Hand bekommen und sie einfach schnappen - bitte schneiden. Ich werde Ihnen sagen, wann. Das ist also ein - Sie haben das gesehen? Ich werde im Grunde meinen eigenen Endoloop machen. Es ist also ein halbes Problem, 8 mal aroun - 6 mal um. 2, 3, 4, 5, 6. Okay, jetzt verteilen Sie die beiden Dinge. Schnappen Sie mir bitte. Legen Sie eine halbe Kupplung auf die Unterseite - alles geht in die gleiche Richtung. Im Wesentlichen ist es also eine Oma mit sechs Würfen dazwischen. Okay, jetzt schnappen Sie sich bitte den Schwanz davon. Das ist also - oder es ist die Schlinge eines Henkers. Loslassen.

Okay, jetzt entblößen Sie mir eine Pause. Kommen Sie bitte näher. K - Crystal nimmt das Licht für eine Sekunde zurück. Es ist also genau wie der Endoloop? Nun, es ist ein intrakorporaler Knoten, aber er ist noch nicht quadratisch. Es wird verrutschen, es sei denn, ich, wissen Sie, lege ein paar quadratische Knoten darauf, aber wenn es genug Reibung ist, um das zu halten. Okay, Schere bitte an mich. Damit ich - auf der Kamera sichern kann. Leeren Nadelhalter bitte. Kommen Sie bitte näher. Schere bitte. Kommen Sie näher. Okay, Nähte.

Jetzt kommen wir der Cava sehr nahe. Das ist das Problem mit diesem rechtsseitig entspannenden Schnitt hier oben. Du wirst direkt auf dem Cava sein. Der Cava ist also genau dort? Ja, das ist der Cava genau dort. Sehen Sie, das ist der Rand des Cava genau dort. Wir sind also gerade 1 cm davon entfernt. Ich dachte, es ist dieses weiße Ding hier. Das ist es - das ist es hier oben. Ja, das ist es, was ich meine. Und es ist auch genau hier. Ja, ja - okay. Als Sie darauf zeigten, dachte ich, Sie würden zeigen - ich habe ein bisschen minderwertiger darauf hingewiesen. Ja, ja. Das ist interessant. Faszinierend. Nein, es ist nur interessant, wie sehr es sich direkt neben der Pause anschleicht. Ja ich weiß. Absolut. Man denkt immer an es als hinter dem Caudate, aber es kommt tatsächlich irgendwie vor dem Caudat - nun, das Caudat ist darum gewickelt, oder? Das Caudate ist wie ein Sattel auf einem Pferd in Bezug auf den Cava. Es ist einfach erstaunlich, wie nah an der Spitze der rechten Kruste - ja, und es gibt eine Vena phrenic, die genau dort in den Cava abfließt. Nun, Sie können es genau dort sehen. Und wenn man das zerreißt... Sie hat eine riesige Vena phrenica. Ich weiß - eine ganze Menge Schmerzen. Ich fand heraus, dass einige dieser PHs eine riesige phrenische Vene haben. Das stimmt. Ich weiß nicht warum, aber du bist - ich habe das Gleiche bemerkt, und es ist nur eine Welt des Schmerzes.

Jetzt fängt das an zu sehen - das fängt an, respektabel auszusehen. Nun, wenn das hält und nicht reißt, sind wir gut. Noch ein Stich bitte. Okay. Ich denke, das wird es tun. Ja - das ist nur ein bisschen enger. Wir können versuchen, das zu erreichen, aber ich glaube nicht, dass das sehr gut halten wird. Ja, es wird wahrscheinlich reißen, oder? Weil es da oben keinen Muskel gibt, oder? Nun, ein Teil des Perikards ist genau dort, oder? ja. Nicht Gutes tun. Es ist einfach besser, zu schließen, denke ich, posterior. Ich mag die vorderen Stiche nicht.

Ich werde gutes Licht bekommen, damit Sie diesen Knoten vielleicht sehen können. Das ist eigentlich ein wichtiger Schritt. Schneiden Sie bitte. Schneiden Sie bitte. K - bitte einrasten. Dies wird der letzte Ethibond sein, und dann werden wir zu Seide wechseln, okay? Okay. Okay. Das sollte in Ordnung sein. ja. Sie wollen, dass die Seide fünfeinhalb ist, Doktor? Ja, bitte - ein sechs Zoll - der Rest fünfeinhalb. Also die - die andere Sache, die hier wichtig ist - beachten Sie, wie viel Entro - Speiseröhrenlänge wir jetzt im Vergleich zu dem Zeitpunkt haben, als wir anfingen. Wir haben eine Tonne. Richtig – es ist so, dass wir die Pause wirklich umgesetzt haben. Und als wir mit dem c begannen - eine ländliche Schließung, die Sie meinen - ja, ja. Okay, das sieht gut aus. Nett. Es sieht ganz gut aus. Zufrieden. Stumpfer Greifer, bitte. Entspannen Sie sich dort für nur eine Minute. Lasst uns die Dinge einfach wieder in die normale Position bringen, okay? Also lass es uns einfach für eine Minute sehen. Lass das los? Einfach - ja, lass den Greifer für eine Minute los.

Lassen Sie uns hier nur eine Panoramaaufnahme machen, damit wir hier ein schönes Bild von der Länge der Speiseröhre bekommen. Ich kann sehen, dass wir all diese Länge genau dort haben, die wir vorher nicht hatten, okay? Es ist also wie zwei, zweieinhalb – ja – so etwas in der Art? Es ist nicht perfekt, aber es ist gut genug. Und hier ist der - der Vagus ist hier oben irgendwo. Und wo würden Sie sagen, dass die GE-Kreuzung ist? Ich würde sagen, die G - GE-Verbindung ist wahrscheinlich genau hier, weil das das Phrenoösophagealband ist. So heftet sich der Herniensack direkt am Band phrenoösophagealis an. Wo ist das Band? Das Band ist wie – ich denke, es ist dort, wo wir schneiden, genau dort. Holen Sie sich ein bisschen von diesem Zeug weg. Der Herniensack wird an der Phrenoösophagusa verankert und geht dann in die Brust. Genau. Und das ist alles Hernienscheiße. Das ist das Lipom, von dem Sie gesprochen haben - ja, das ist das Lipom, mit dem Sie wirklich umgehen - es ist schmerzhaft, damit umzugehen. Dennoch müssen Sie sehen, ob Sie wickeln können. Also denke ich, dass ich einfach ein hinteres Fundoplay machen kann - ich denke, es ist nur Standard-Toupet und eine Gastropexie. Es sollte in Ordnung sein.

KAPITEL 7

Das geht also dorthin. Wenn wir also so etwas nehmen würden – halten Sie das. Ziehen Sie das herum. K - warum schnappst du dir nicht wieder das blaue Ding und ziehst das gerade nach unten? Gehen Sie näher hinein. Wann immer Sie Probleme haben, gehen Sie näher hinein. Gut. Das ist gut dort. Gut. K - jetzt zurückziehen. Lass uns das bekommen. Stellen Sie sicher, dass wir orientiert sind. Das ist also ein – ein gutes Zeichen, weil das eine kurze Magenmage ist, was wir wollen. Wir sollten eine Linie von kurzen Magen entlang dieser Seite haben. Das ist - du weißt, dass du nicht verdreht bist. Ziehen Sie geradeaus nach unten und in die Richtung – genau so nach unten. Mal sehen, was hier passiert. Vor allem in etwas, das eine Art Überbleibsel des Sacks und des Vagus und Belseys Linken ist. Okay, ich denke, das geht so. Herein. Schauen wir uns diese linke Seite etwas genauer an. Es gibt einen kurzen Magen. Es gibt dort einen kurzen Magen. Sie möchten also diese Form sehen - kurze Magen, die direkt über der Oberseite dieser Fundoplikatie aufgereiht sind. Ziehen Sie wieder über - runter, vorbei. Es hat sich ein wenig verdreht, denke ich. Ich bin nicht verrückt danach. Versuchen wir es noch einmal. Das ist das Stück, das wir wirklich wollen. Also wollen wir, dass das so ist. Heben Sie das auf und ab. Schauen wir hier nach unten. Das ist das Stück, das ich genau dort haben will. Okay, zieh wieder geradewegs nach unten zu den Füßen. Okay, das ist es, was ich genau dort will, denke ich. Das ist so ziemlich das, was ich vorher hatte, denke ich.

Schauen wir uns die linke Seite für eine Sekunde an. Lassen Sie mich diesen Schuhputztest machen. Jetzt ist es geradeaus, verstehst du? Das ist gerade. ja. Okay, Stich bitte - ein Seidenstich bitte und ein Delfin. Dies ist der vordere Vagus genau dort. Das muss sich in diese Richtung bewegen. Das ist in voller Dicke? Nicht volle Dicke. Schauen Sie hier für eine Sekunde hinunter. Ist das bei voller Dicke? Nein, ich will einen - ich will einen guten, robusten Biss. Ich möchte sicherstellen, dass ich nicht nur einen Herniensack bekomme. Weißt du, deshalb schneidest du es ab - damit du weißt, dass du es bist - was du bekommst. Sie möchten nicht, dass es die volle Dicke hat. Du möchtest seromuskulär sein, um ehrlich zu dir zu sein.

Komm bitte zurück in die Pause. Okay, warum lässt du nicht los, was du dort für eine Minute hältst? Holen Sie sich bitte einen stumpfen Greifer. Das sind 5 1/2 Zoll - dieser Stich. Wirklich? Okay. Halten Sie einfach dies - halten Sie dies richtig an diesem - nur - ja, irgendwo da drin ist in Ordnung. Also schnappe ich mir einfach? ja. Kommen Sie bitte mit der Kamera näher. Kommen Sie mit der Kamera ein wenig näher. Kommen Sie bitte näher. Noch näher. Das ist gut - so. Kommen Sie bitte ein wenig näher. Das ist nicht sehr gut. Sollte kein Winkel sein. Versuchen Sie einfach, dem Cava oder so etwas nichts Schlechtes anzutun. Kreuzen Sie dies und das wäre eine schlechte Form. Okay, Schere bitte. Schwingen Sie den Magen nach rechts. Gut. Okay, also lasst uns - wir sollten das in die Leber gehen lassen. Hier ist die letzte Seide. Nein. Danach brauche ich 1, 2, 3 weitere. Fünfeinhalb - alle fünfeinhalb, okay?

Das Durchstechen der hinteren absteigenden Arterie hat noch nie jemandem geschadet. Was ist das? Eine kleine Punktion in der hinteren absteigenden Arterie mit der Nadel hat noch nie jemanden verletzt, oder? Du meinst von Herzen? Kommen Sie näher. Es ist wie surg - Sergei hat über die minimalinvasive Mitralklappe gesprochen - Stopp. ja. Es ist - es ist wirklich ziemlich beeindruckend. Ist es tatsächlich. Ich denke, wenn ich etwas wirklich falsch mit mir hätte, würde ich lieber eine Herzoperation haben, als eine Art PCI zu haben - definitiver. Ja, nun, ich meine, besonders für Multi-Gefäß-Erkrankungen. Es ist - und es wird zunehmend zitiert, "diskutiert", aber ich denke, die Literatur ist tatsächlich - mehr und mehr von ihm - was ist mit den Off-Top-CABGs passiert? Ist das - das ist lächerlich. Ich werde es dir innerlich sagen.

Okay, dieser Teil ist fertig. Was wir bekommen haben, sind etwa 3 Zentimeter Speiseröhre im Bauch, Stiel des Sacks, der den Vagusnerv hat, der über die Mitte der Speiseröhre verläuft, eine Toupet-Fundoplikation, Gastropexie - zweimal posterior, zweimal anterior - und das sollte funktionieren. Okay, jetzt nehmen wir den Leberretraktor ab und finden heraus, wie wir das machen werden.

KAPITEL 8

Können wir bitte einen stumpfen Greifer haben? Bleiben Sie direkt auf der Kapsel davon, denke ich. Angenommen, ich nehme an, es ist eine gutartige Läsion. Stumpfer Greifer bitte. Lassen Sie mich nur sehen, wohin das geht - wo ist der tiefe Teil oder der tiefste Teil davon. Es ist sehr seltsam. Okay, wenn ich so gehe, kannst du dort direkt neben meinem Greifer rüberkommen, oder? Und Sie können das weiße Zeug genau dort greifen. Ich werde das für Sie drehen. Warte eine Sekunde, Steve. Wenn ich das hochdrehe, sollten Sie in der Lage sein, es zu greifen. Okay, das ist gut dort. Nimm jetzt die andere Seite heraus. Ich glaube nicht, dass das sein muss. Lassen Sie mich einen Einschnitt darin machen. Ja, genau. Langsame Geschwindigkeit. Mach noch einen weiter. Gut. Ich denke - könnte fast aus diesem Blickwinkel hier drüben kommen. Oh, Steve, was ich tun möchte, ist - es - es dreht sich. Ja, sehen Sie, es wird sich so drehen, und dann können Sie direkt am Rand davon kommen. Ja, du - nun, warte nur eine Sekunde. Ich denke, es kommt heraus. Nein, es wird nicht herauskommen. Also - ich möchte nur einen Stich reinstecken, okay? Bevor wir also etwas anderes tun, werden wir das hier für nur eine Sekunde lassen, okay? Direkt darunter hier. Lass uns bitte die Null vicryl haben.

KAPITEL 9

Ich will, dass du da drin bist. Setzen Sie Ihren ersten - Winkel einfach so. Nicht - nicht zu sehr anwinkeln, aber, wissen Sie, so etwas dran. K - stellen Sie sicher, dass Sie sich im eigentlichen Loch der - Arbeit aus dem Hautschnitt befinden, okay? Dort, das ist perfekt. Zurückziehen. Bleiben Sie still! Ich habe versucht... Ich hab es. Okay, das Gleiche auf der anderen Seite. Hier? Ja - das Gleiche - was du gerade getan hast - genau das Gleiche, außer dass du auf die andere Seite des Trokars gehst. Setzen Sie das Ende des Stichs wieder ein und dann gehen Sie mit der Naht durch. Gut, jetzt werden wir uns so bewegen, und du wirst in ungefähr das gleiche Loch gehen, in das du gerade gegangen bist. Ich hab es. Loslassen. Jetzt wirst du das Gleiche auf der anderen Seite tun. Okay, gut. Okay, das war's. Jetzt haben wir die Endo Catch Tasche. Lassen Sie mich die Endo Catch Tasche dort hinstellen. Ich werde einen Greifer irgendeiner Art nehmen - irgendetwas, nur irgendeinen Greifer. Öffnen Sie es. Gehen wir an einen Ort, an dem Sie das tatsächlich bekommen können, um auf den Boden des Greifers zu fallen. ja. Gut. Okay, schließen Sie es. Das sieht dort wirklich gut aus. Schalten Sie bitte die Raumbeleuchtung ein. Okay, das ist in Ordnung. Nimm das raus.

Ich denke also, dass dieser Fall sehr reibungslos verlaufen ist. Wir waren in der Lage, die Hernie ohne allzu große Probleme zu reduzieren, den Wagi zu identifizieren, eine schöne solide Reparatur der Crura durchzuführen. Wir werden sehen, ob sich ihre Dysphagie verbessert, und wir haben auch eine zufällig entdeckte Lebermasse entfernt - also zusätzlichen Bonus. Nichts Außergewöhnliches dort. Hoffentlich verstärkt die Gastropexie die Wirkung des ländlichen Verschlusses, und ihre Schwellung wird besser.

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Authors

Filmed At:

Massachusetts General Hospital

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Publication Date
Article ID126
Production ID0126
VolumeN/A
Issue126
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/126