Correção laparoscópica de hérnia paraesofágica

O reparo cirúrgico deve ser considerado em todas as hérnias paraesofágicas sintomáticas. O reparo laparoscópico é considerado o padrão-ouro com recuperação mais rápida e menor morbidade e mortalidade em comparação com os reparos abertos. O paciente, neste caso, apresentou piora da disfagia para sólidos e dispneia no contexto de uma hérnia paraesofágica aumentada com um componente de volvo organoaxial. Ela foi submetida a uma correção laparoscópica de hérnia paraesofágica com fundoplicatura de Toupet e gastropexia posterior. A paciente apresentou melhora subjetiva de sua disfagia a sólidos e dispneia aos esforços, bem como uma melhora objetiva em seus testes de função pulmonar no pós-operatório.

Uma hérnia paraesofágica verdadeira do tipo II é caracterizada pela hérnia do estômago no mediastino posterior, mantendo o posicionamento normal do EEI. Hérnias mistas (tipo III) e hérnias gigantes (tipo IV) também são frequentemente descritas como hérnias paraesofágicas. Muitos desses pacientes são idosos e muitas vezes são assintomáticos com suas hérnias de hiato descobertas incidentalmente em exames de imagem. Os sintomas podem ser causados por obstrução da saída gástrica (p. ex., dor pós-prandial e saciedade precoce), refluxo gastroesofágico ou trauma mecânico na mucosa gástrica (p. ex., perda de sangue oculto). Todos os pacientes sintomáticos que são bons candidatos a cirurgia devem ter suas hérnias paraesofágicas reparadas. Pacientes assintomáticos devem ser observados, enquanto pacientes minimamente sintomáticos que são candidatos cirúrgicos de maior risco requerem uma tomada de decisão ponderada antes de serem recomendados o reparo cirúrgico.

A paciente é uma mulher de 85 anos com história de DRGE e disfagia de longa duração que progrediu recentemente com perda de peso associada. Ela endossou problemas significativos para engolir alimentos sólidos e, ocasionalmente, até líquidos. Ela também endossou uma história de piora da dispneia, particularmente com atividade. Ela tinha uma hérnia de hiato conhecida que foi documentada como tendo aumentado em uma deglutição recente de bário. A deglutição baritada mais recente demonstrou peristaltismo esofágico fraco com esôfago em forma de saca-rolhas e uma grande hérnia de hiato com volvo organoaxial. A endoscopia digestiva alta confirmou a presença desses achados anatômicos, bem como a presença de úlceras de Cameron. A motilidade esofágica revelou uma pressão de repouso normal do EEI e relaxamento incompleto do EEI em 5 das 11 deglutições. Finalmente, um estudo de impedância de pH de 24 horas na terapia com IBP mostrou refluxo leve, mas sem correlação com os sintomas. Sua disfagia não melhorou com as injeções de Botox.

Ao exame, o paciente não apresentava achados cardiopulmonares anormais. Ela não tinha história prévia de cirurgia abdominal e seu exame abdominal era normal. No caso desta paciente, ela não tinha história cardíaca significativa ou história de arritmias e um ECG pré-operatório não era digno de nota. O teste de função pulmonar foi realizado devido ao agravamento da dispneia. Ela apresentou um defeito restritivo moderado sem melhora significativa com a administração de salbutamol. Acredita-se que seu agravamento da dispneia esteja relacionado ao aumento da hérnia paraesofágica.

 Figura 1a. Estudo da deglutição do trato gastrointestinal superior demonstrando um esôfago em saca-rolhas e hérnia paraesofágica com volvo organoaxial.

Fig. 1b. Radiografia torácica mostrando um nível hidroaéreo posterior consistente com uma grande hérnia de hiato.

O diagnóstico inicial é mais frequentemente feito incidentalmente em uma radiografia de tórax demonstrando um nível de fluido aéreo no mediastino posterior ao coração, em uma tomografia computadorizada solicitada para outros sintomas ou durante uma endoscopia digestiva alta. Para candidatos cirúrgicos, a avaliação consiste em avaliar o estado geral de saúde do paciente, bem como definir a anatomia. A TC fornece o benefício da anatomia tridimensional da hérnia. Os pacientes que têm um componente de disfagia pré-operatória devem ser submetidos a manometria esofágica antes de qualquer fundoplicatura. Uma endoscopia digestiva alta deve ser realizada no pré-operatório para descartar doença concomitante, como esôfago de Barrett, úlcera péptica, neoplasias ou outra patologia.

As hérnias paraesofágicas são uma doença de idosos com idade média de apresentação entre 60 e 70 anos. As hérnias paraesofágicas representam um pequeno subconjunto de hérnias de hiato (5–10%) e podem variar de assintomáticas a complicações com risco de vida. A maioria dessas hérnias é assintomática ou minimamente sintomática, mas um pequeno subconjunto de pacientes pode progredir para o desenvolvimento de sintomas agudos, estimados em cerca de 1% de risco de progressão dos sintomas por ano.¹

Para pacientes sintomáticos, existem três abordagens primárias: 1) uma abordagem transabdominal aberta por meio de uma laparotomia da linha média superior, 2) uma abordagem transtorácica aberta por meio de uma toracotomia esquerda e 3) uma abordagem laparoscópica. O reparo laparoscópico é considerado o padrão de atendimento com menor morbidade e mortalidade geral em comparação com o reparo aberto. Os princípios do reparo são os mesmos, independentemente do acesso: redução do conteúdo intra-abdominal, dissecção e remoção do saco herniário, mobilização e retorno livre de tensão da junção gastroesofágica para o abdome e reparo do defeito diafragmático. A adição de um procedimento antirrefluxo ou fundoplicatura deve ser considerada em todos os pacientes para minimizar os sintomas de refluxo pós-operatório. Se houver dismotilidade, uma fundoplicatura parcial é preferida.

O reparo cirúrgico é indicado para aliviar os sintomas. Em pacientes com sintomas mínimos, o risco de complicações da cirurgia deve ser ponderado em relação ao risco de estrangulamento ou progressão dos sintomas ao longo da vida. Esse risco é de cerca de 1 a 2% ao ano. 

Nosso paciente apresentou refluxo e perda de peso no quadro de disfagia progressiva. Sua avaliação revelou dismotilidade esofágica concomitante e obstrução da junção gastroesofágica (bem como agravamento da dispneia) que se acredita ser devido à sua grande hérnia paraesofágica. Optamos por prosseguir com um reparo laparoscópico de hérnia paraesofágica com fundoplicatura parcial, esperando que sua disfagia melhorasse com a restauração de uma anatomia mais normal.

A grande maioria das hérnias paraesofágicas pode ser reparada por laparoscopia. No entanto, os cirurgiões que realizam esses procedimentos devem estar preparados para casos difíceis em que são necessárias alongamentos esofágicos ou técnicas adjuvantes para reparo crural. O uso de tela para reforçar os reparos é controverso, sem evidências de alto nível que sugiram que a tela absorvível melhore os resultados a longo prazo. 

Fatores do paciente, como idade, obesidade, hepatomegalia ou cirurgia abdominal prévia extensa, podem alterar os planos cirúrgicos. Antes de prosseguir com o reparo, é importante pesar a morbidade e a mortalidade do reparo eletivo em comparação com o risco de volvo ao longo da vida e a necessidade de uma cirurgia de emergência e seus riscos associados. 

Geralmente, esses pacientes tendem a ser idosos e requerem uma avaliação de risco cardiopulmonar perioperatório e testes individuais. Estudos mostraram que pacientes com idade entre 80 e 90 anos submetidos a correção eletiva e emergente de hérnia de hiato enfrentam riscos significativamente maiores de morte e complicações em comparação com aqueles com idade entre 65 e 79 anos, mesmo após contabilizar comorbidades. Isso sugere que atrasar o reparo eletivo até a oitava década de vida aumenta o risco de desfechos desfavoráveis. Além disso, embora a idade por si só nem sempre preveja a mortalidade, as operações emergentes aumentam significativamente o risco. Idade acima de 72 anos e alta fragilidade dobram as chances de morbidade após reparo eletivo. Esses achados destacam a importância do reparo eletivo oportuno para melhorar os resultados em pacientes idosos.²¹

A obesidade é frequentemente associada a hérnias de hiato e é conhecida por elevar o risco de recorrência após o reparo da hérnia de hiato. Portanto, seria benéfico para pacientes com IMC mais alto perder peso antes do reparo da hérnia de hiato, a fim de evitar a recorrência. Dado o surgimento de novos tratamentos médicos para perda de peso, pesquisas futuras devem explorar os níveis de IMC nos quais os pacientes podem se beneficiar de mudanças no estilo de vida, intervenções médicas ou perda de peso cirúrgica antes de se submeterem ao reparo da hérnia de hiato.²⁰ Em nossa experiência, o limite mencionado é de 35 kg/m².

O manejo de hérnias de hiato assintomáticas, conforme descrito nas Diretrizes SAGES para o Tratamento Cirúrgico de Hérnias de Hiato, é desafiador devido a evidências limitadas. O painel formulou uma recomendação baseada na opinião de especialistas, que enfatiza a importância de confirmar o verdadeiro estado assintomático, pois muitos pacientes podem apresentar sintomas não gastrointestinais ligados à hérnia, como falta de ar, intolerância ao exercício ou achados anormais de ecocardiograma. Para aqueles confirmados como assintomáticos, a decisão entre o reparo cirúrgico e a vigilância continuada deve envolver uma discussão detalhada dos riscos e benefícios potenciais. A cirurgia pode prevenir complicações como progressão da doença do refluxo ou microaspiração. No entanto, as evidências que sustentam essas intervenções não são robustas, tornando crucial o envolvimento do paciente na tomada de decisões.

O potencial de uma hérnia de hiato assintomática progredir para um volvo gástrico agudo é uma preocupação significativa, mas não há dados suficientes para identificar quais pacientes estão em maior risco. Estudos comparando o reparo eletivo da hérnia com a vigilância vigilante produziram resultados mistos, com alguns favorecendo a vigilância e outros sugerindo melhora da qualidade de vida com a cirurgia. Dada essa incerteza, uma abordagem de espera vigilante é razoável se o paciente entender e aceitar os riscos associados. A tomada de decisão compartilhada e discussões aprofundadas em cada estágio de avaliação são essenciais para alcançar os melhores resultados. ²⁰

A hérnia de hiato foi descrita pela primeira vez noséculo 16 e mais notavelmente publicada por Bowditch em 1853 em uma revisão dos achados post-mortem de casos publicados anteriormente.¹ Com o advento da radiografia e dos raios-x, as hérnias de hiato foram diagnosticadas pela primeira vez em pacientes vivos no início do século 20. Foi também nessa época que Akerlund descreveu as hérnias paraesofágicas e tentou classificar as hérnias de hiato.¹ Soresi descreveu a primeira abordagem transabdominal para reparo em 1919, enquanto a primeira série de reparo eletivo foi descrita por Harrington em 1928 na Mayo Clinic.¹ Em 1950, Sweet publicou pela primeira vez sua abordagem transtorácica para reparo de hérnia paraesofágica no Hospital Geral de Massachusetts.¹ Com o advento da cirurgia minimamente invasiva, o primeiro reparo laparoscópico de hérnia paraesofágica foi descrito em 1992 e agora é frequentemente descrito como o padrão de atendimento. A Figura 2 demonstra o posicionamento de porta comum utilizado.

Figura 2. Locais de colocação de portas para reparo laparoscópico de hérnia paraesofágica.

As hérnias de hiato ocorrem quando uma porção do estômago normalmente intra-abdominal prolapsa para o mediastino posterior através do hiato diafragmático.² O tipo mais comum de hérnia hiatal é a hérnia tipo I ou deslizante, na qual a junção gastroesofágica (GEJ) migra através do hiato diafragmático, deslocando assim a localização do esfíncter esofágico inferior (EEI) e expondo o EEI à pressão intratorácica negativa. Essa combinação de pressão reduzida no EEI e deslocamento de sua posição anatômica normal leva à interrupção do mecanismo antirrefluxo do EEI.² Uma hérnia paraesofágica verdadeira (tipo II), embora rara, é descrita como uma hérnia ascendente do fundo do estômago com um GEJ normalmente posicionado. O termo hérnias paraesofágicas também é usado para descrever as hérnias hiatais do tipo III, em que tanto o GEJ quanto o fundo do estômago são intratorácicos, e as hérnias paraesofágicas do tipo IV ou gigantes, onde órgãos intra-abdominais adicionais também são herniados através do hiato diafragmático.

A maioria das hérnias de hiato é observada em idosos com a fisiopatologia sugerida de que o aumento da idade predispõe a alterações e enfraquecimento dos músculos crurais e do tecido conjuntivo circundante que compõem as margens da hérnia de hiato. A grande maioria é assintomática e descoberta incidentalmente em exames de imagem ou endoscopia digestiva alta. No entanto, os sintomas podem variar de leve em gravidade, como refluxo gastroesofágico e dor epigástrica vaga, a mais graves, como sangramento com anemia crônica, função pulmonar prejudicada e volvo organoaxial com risco de vida. 

Historicamente, havia um consenso geral entre os cirurgiões de que todas as hérnias paraesofágicas sintomáticas deveriam ser reparadas em pacientes sem risco operatório substancial. O reparo de hérnias paraesofágicas assintomáticas é mais controverso. Inicialmente, o reparo cirúrgico, independentemente dos sintomas, foi favorecido devido ao medo de volvo organoaxial com risco de vida, uma vez estimado em uma mortalidade de até 30% por Skinner e Belsey em 1967 e 56% por Hill em 1973.^3,4 Esses números superestimam a verdadeira mortalidade da cirurgia de emergência por volvo gástrico. Uma análise do banco de dados do Programa Nacional de Melhoria da Qualidade Cirúrgica do American College of Surgeons (NSQIP) demonstrou que os reparos de hérnia paraesofágica realizados em um ambiente de emergência tiveram uma mortalidade de 8%, que foi 10 vezes maior do que o grupo de cirurgia eletiva, mas muito menor do que as estimativas anteriores.⁵ Com a análise multivariada controlando os fatores relacionados ao paciente e à doença, o estudo também descobriu que a cirurgia de emergência não previu a mortalidade de forma independente. Eles concluíram que o aumento da mortalidade foi mais uma função de comorbidades pré-operatórias graves e mau estado funcional que, de outra forma, teriam excluído os pacientes do reparo eletivo.⁵ Ballian et al desenvolveram um modelo preditivo para mortalidade perioperatória, identificando operação não eletiva, idade igual ou superior a 80 anos, história de doença pulmonar e história de insuficiência cardíaca congestiva como variáveis que apresentam risco aumentado de mortalidade perioperatória.⁶

Stylopoulos et al desafiaram a ideia de que a HPE assintomática deve ser reparada para prevenir complicações com risco de vida, defendendo uma abordagem mais conservadora. Usando um modelo analítico de Markov Monte Carlo, os autores rastrearam uma coorte hipotética de pacientes assintomáticos e minimamente sintomáticos e resultados associados ao reparo laparoscópico eletivo e uma estratégia conservadora de espera vigilante. Se a progressão dos sintomas for constante e dependente da idade, o risco de desenvolver sintomas com risco de vida para um paciente de 65 anos é de 18% ou 1.1% ao ano.⁷ Assumindo uma mortalidade de cirurgia de emergência de 5,4% a partir de dados agrupados e do banco de dados da Amostra Nacional de Pacientes Internados (NIS), o risco geral de morte por espera vigilante foi de aproximadamente 1%, semelhante à estimativa combinada de 1,38% para reparo laparoscópico eletivo.⁷ A espera vigilante foi a estratégia de tratamento ideal para 83% dos pacientes na análise.

Embora a hérnia paraesofágica tenha sido inicialmente reparada por meio de uma abordagem transabdominal ou transtorácica aberta, o reparo laparoscópico agora emergiu como o padrão de atendimento. Os benefícios do reparo laparoscópico da HPE incluem menos dor pós-operatória, menor tempo de internação, recuperação mais rápida e melhora na qualidade de vida.⁸ Os pacientes submetidos à correção laparoscópica de hérnia paraesofágica também apresentam menos complicações gerais, menos necessidade de cuidados na unidade de terapia intensiva e menos reinternações em 30 dias, além dos benefícios mencionados acima.⁹ Mungo et al examinaram o banco de dados NSQIP incluindo 8186 pacientes submetidos a HPE (laparoscópica vs aberta) e descobriram uma mortalidade geral em 30 dias de 0,92% (2,6% aberta, 0,5% laparoscópica) com morbidade significativamente menor no reparo laparoscópico, mesmo após ajustado para casos emergentes.¹⁰ Fullem et al ecoaram esses achados após examinar o banco de dados do NIS (23.514 pacientes) e concluíram que o reparo laparoscópico está associado a menor mortalidade em comparação com uma abordagem aberta no reparo não complicado da HPE (0,57% vs 1,34%).¹¹

A adição de uma fundoplicatura após o reparo ajuda a minimizar os sintomas de refluxo pós-operatório. Embora a redução da hérnia e a mobilização do estômago para uma posição anatômica normal por si só reduzam significativamente os sintomas de refluxo (54,6% a 18,2%, P = 0,011), a adição de uma fundoplicatura mostra uma redução ainda mais substancial desses sintomas (67,7% a 5,4%, P < 0,001).¹² A fundoplicatura não tem impacto na redução da recorrência da hérnia, embora tenha sido postulado que o envoltório ajuda a ancorar o estômago dentro do abdômen. A fundoplicatura deve ser evitada em pacientes com disfagia pré-operatória ou manometria anormal sugestiva de alteração da motilidade esofágica.

O reparo da hérnia paraesofágica fornece a quase dois terços dos pacientes alívio completo dos sintomas e melhora significativamente a qualidade de vida.¹³ Lidor et al encontraram melhora significativa nos escores de qualidade de vida após o reparo cirúrgico. Todos os sintomas individuais melhoraram significativamente, exceto saciedade precoce, náusea, dor ao engolir e inchaço / gases aos 36 meses.¹⁴ Esses sintomas ainda demonstraram melhora, embora não tenham sido estatisticamente significativos. Quase todos os pacientes com sintomas de pirose pós-operatória são facilmente controlados com terapia com IBP e muito raramente requerem reoperação.

A desvantagem do reparo laparoscópico em comparação com uma abordagem aberta é uma taxa mais alta de recorrência radiográfica. Acredita-se que a cirurgia aberta facilite o desenvolvimento de aderências que podem ancorar o estômago em uma posição intra-abdominal. O reparo laparoscópico tem uma recorrência radiográfica estimada de cerca de 27% em 1 ano, mas muito raramente essas recorrências são sintomáticas e requerem reoperação.¹⁴ Alguns estudos sugeriram que a adição de uma gastropexia ajuda a reduzir as taxas de recorrência, mas as evidências são mistas.^14-16 Uma metanálise de reparos laparoscópicos com tela demonstrou melhores taxas de recorrência de hérnia em comparação com o reparo primário (12,1% vs 20,5%).¹⁷ Mesmo quando restrito a estudos com pelo menos 2 anos de acompanhamento, houve uma diminuição da taxa de recorrência (11,5% vs 25,4%).¹⁷ No entanto, nem todos os estudos foram capazes de replicar o achado de que o reparo com tela biológica reduz a recorrência a longo prazo. Oelschlager et al descobriram que as taxas de recorrência em 6 meses foram menores no grupo de malha, mas não houve diferença entre o reparo biológico da tela e o reparo crural primário em 5 anos.¹⁸ O uso da malha e a segurança de seu uso também têm sido objeto de debate. Uma análise do banco de dados NSQIP não encontrou diferença estatisticamente significativa na mortalidade em 30 dias ou morbidade secundária em reparos laparoscópicos com e sem colocação de tela.¹⁹ O reparo da tela deve ser considerado quando os músculos crurais estão muito atenuados para o reparo primário.

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO FINAL:

A. EXCISÃO DE MASSA HEPÁTICA:

Hemangioma cavernoso com infarto e esclerose. Não há evidências de malignidade.

HISTÓRIA CLÍNICA:

Hérnia paraesofágica, incidentalmente encontrou massa hepática.

AMOSTRAS APRESENTADAS:

A. EXCISÃO DE MASSA HEPÁTICA

DESCRIÇÃO BRUTA:

A. Recebeu "massa hepática" recém-rotulada como "massa" é um tecido rosa-bronzeado de 2,7 x 2,6 x 1,8 cm, firme e predominantemente encapsulado em finas. A margem de ressecção cauterizada é pintada de azul e o restante da amostra é pintado de preto. O espécime é seccionado em série para revelar uma superfície de corte sólida manchada de branco-bronzeado a rosa-bronzeado com áreas pontilhadas dispersas de hemorragia. A amostra é inteiramente submetida em A1–A6.

Utilizamos equipamento laparoscópico padrão com tela não absorvível disponível.

Não temos nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.