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복강경 부식도 탈장 수리

33091 views

David Rattner, MD
Douglas Cassidy, MD
Massachusetts General Hospital

Main Text

외과 적 수리는 모든 증상이있는 식도 주위 탈장에서 고려되어야합니다. 복강경 수리는 개방 수리에 비해 회복이 빠르고 이환율과 사망률이 낮은 황금 표준으로 간주됩니다. 이 경우 환자는 기관 축 volvulus의 구성 요소가있는 확대되는 식도 부정맥 탈장의 설정에서 고형물 및 호흡 곤란에 대한 연하 곤란이 악화되었습니다. 그녀는 Toupet 안저 및 후방 위 절제술로 복강경 부식도 탈장 수리를 받았습니다. 환자는 운동 후 폐 기능 검사에서 객관적인 개선뿐만 아니라 고형분과 호흡 곤란에 대한 연하 곤란의 주관적 개선을 보였다.

진정한 II 형 식도 부정맥 탈장은 LES의 정상적인 위치를 유지하면서 위가 후방 종격동으로 탈출하는 것이 특징입니다. 혼합 탈장 (유형 III)과 거대 탈장 (유형 IV)은 종종 식도 부정맥 탈장으로 설명됩니다. 이 환자들 중 다수는 노인이며 종종 영상에서 우연히 발견 된 열공 탈장으로 무증상입니다. 증상은 위 출구 폐쇄 (예 : 식후 통증 및 조기 포만감), 위식도 역류 또는 위 점막의 기계적 외상 (예 : 잠혈 손실)으로 인해 발생할 수 있습니다. 좋은 수술 후보자 인 모든 증상이있는 환자는 식도 주위 탈장을 치료해야합니다. 무증상 환자는 관찰해야 하는 반면, 고위험 수술 후보자인 최소 증상의 환자는 외과적 수리를 권장하기 전에 신중한 의사 결정이 필요합니다.

환자는 GERD의 병력과 최근에 관련 체중 감소로 진행된 오랜 연하 곤란을 가진 85 세 여성입니다. 그녀는 단단한 음식과 때로는 액체를 삼키는 데 심각한 문제가 있다고 승인했습니다. 그녀는 또한 특히 활동으로 호흡 곤란이 악화 된 병력을지지했습니다. 그녀는 최근 바륨 삼키기에서 확대 된 것으로 기록 된 알려진 열공 탈장을 앓고있었습니다. 가장 최근의 바륨 삼키는 것은 코르크 마개 모양의 식도와 유기 축 volvulus가있는 큰 열공 탈장이있는 약한 식도 연동 운동을 보여주었습니다. 상부 내시경 검사는 이러한 해부학 적 소견의 존재와 카메론 궤양의 존재를 확인했습니다. 식도 운동성은 11명의 제비 중 5명에서 정상적인 LES 휴지기 압력 및 불완전한 LES 이완을 나타냈다. 마지막으로, PPI 요법에 대한 24시간 pH 임피던스 연구는 경미한 역류를 보였지만 증상과의 상관관계는 없었습니다. 그녀의 연하 곤란은 보톡스 주사로 개선되지 않았습니다.

검사에서 환자는 비정상적인 심폐 소견을 나타내지 않았습니다. 그녀는 이전에 복부 수술 병력이 없었고 복부 검사는 정상이었습니다. 일반적으로 이러한 환자는 노인 인 경향이 있으며 수술 전후 심폐 위험 평가 및 개별 검사가 필요합니다. 비만 환자는 수술 수리 전에식이 요법과 운동 프로그램의 혜택을받을 수 있습니다. 이 환자의 경우 심각한 심장 병력이나 부정맥 병력이 없었으며 수술 전 ECG는 눈에 띄지 않았습니다. 폐 기능 검사는 그녀의 호흡 곤란이 악화됨에 따라 수행되었습니다. 그녀는 알부테롤 투여로 상당한 개선 없이 중등도의 제한적인 결함이 있는 것으로 밝혀졌습니다. 그녀의 호흡 곤란 악화는 그녀의 확대 식도 부장 탈장과 관련이 있다고 생각되었습니다.

Fig.1a 그림 1a, 코르크 마개 식도 및 기관 축 volvulus가있는 식도 주위 탈장을 보여주는 상부 GI 삼킴 연구.
Fig.1b 도 1b, 큰 열공 탈장과 일치하는 후방 공기 유체 수준을 보여주는 CXR.

초기 진단은 심장 뒤쪽 종격동의 공기 유체 수준을 보여주는 흉부 방사선 사진, 다른 증상에 대해 주문한 CT 스캔 또는 상부 위장관 내시경 검사 중에 부수적으로 가장 자주 이루어집니다. 수술 후보자의 경우 평가는 환자의 전반적인 건강 상태를 평가하고 해부학을 정의하는 것으로 구성됩니다. CT는 탈장의 3 차원 해부학의 이점을 제공합니다. 수술 전 연하 곤란의 구성 요소가있는 환자는 안저 절제술 전에 식도 마노 메트리 측정을 받아야합니다. 상부 내시경 검사는 Barrett의 식도, 소화성 궤양 질환, 신 생물 또는 기타 병리와 같은 수반되는 질병을 배제하기 위해 수술 전에 수행해야합니다.

식도 주위 탈장은 평균 연령이 60-70 세 사이 인 노인의 질병입니다. 식도 주위 탈장은 열공 탈장 (5-10 %)의 작은 하위 집합을 나타내며 무증상에서 생명을 위협하는 합병증에 이르기까지 다양합니다. 이러한 탈장의 대부분은 무증상 또는 최소 증상이지만 소수의 환자는 급성 증상이 나타날 수 있으며 연간 증상 진행 위험이 약 1%로 추정됩니다. 1

증상이있는 환자의 경우 1) 상부 정중선 개복술을 통한 개방 경복부 접근법, 2) 왼쪽 개흉술을 통한 개방 경 흉부 접근법, 3) 복강경 접근법의 세 가지 주요 접근법이 있습니다. 복강경 수리는 개방 수리에 비해 전반적인 이환율과 사망률이 낮은 표준 치료로 간주됩니다. 수리의 원칙은 접근에 관계없이 동일합니다 : 복강 내 내용물의 감소, 탈장 낭의 해부 및 제거, 복부로의 위식도 접합부의 동원 및 긴장없는 복귀, 횡격막 결함의 복구. 수술 후 역류 증상을 최소화하기 위해 모든 환자에서 역류 방지 절차 또는 안저 제거의 추가를 고려해야 합니다. 운동성이 있으면 부분 안저 제거가 선호됩니다.

증상을 완화하기 위해 외과 적 수리가 필요합니다. 증상이 경미한 환자의 경우 수술로 인한 합병증의 위험은 교살 또는 증상 진행의 평생 위험과 비교되어야합니다. 이 위험은 매년 약 1-2 %입니다.

우리 환자는 진행성 연하 곤란의 환경에서 역류와 체중 감소를 나타 냈습니다. 그녀의 평가는 그녀의 큰 식도 주위 탈장으로 인한 것으로 생각되는 식도 운동 장애와 위식도 접합부 폐쇄 (호흡 곤란 악화)를 수반하는 것으로 나타났습니다. 우리는 부분 안저 절개로 복강경 부식도 탈장 수리를 진행하기로 결정했으며, 그녀의 연하 곤란이 더 정상적인 해부학의 회복으로 개선 될 것으로 기대했습니다.

대부분의 식도 주위 탈장은 복강경으로 치료할 수 있습니다. 그러나 이러한 절차를 수행하는 외과의는 식도 연장 또는 crural 복구를위한 보조 기술이 필요한 어려운 경우에 대비해야합니다. 비만, 간 비대 또는 광범위한 이전 복부 수술과 같은 환자 요인은 수술 계획을 변경할 수 있으며 BMI > 35 환자는 일반적으로 선택적 외과 적 식도 주위 탈장 복구를 제공해서는 안됩니다. 수리를 강화하기 위해 메쉬를 사용하는 것은 흡수성 메쉬가 장기적인 결과를 개선한다는 높은 수준의 증거 없이 논란의 여지가 있습니다. 수리를 진행하기 전에 선택적 수리의 이환율과 사망률을 volvulus의 평생 위험과 응급 수술의 필요성 및 관련 위험과 비교하는 것이 중요합니다.

최종 병리학 적 진단 :

A. 간 질량 절제술:

경색과 경화증이있는 해면상 혈관종. 악성 종양의 증거는 없습니다.

임상 병력:

식도 주위 탈장, 우연히 간 질량을 발견했습니다.

제출 된 표본 :

A. 간 질량 절제

심한 설명:

A. "간 덩어리"라고 표시된 신선한 라벨은 2.7 x 2.6 x 1.8cm이며 단단하고 주로 얇게 캡슐화 된 분홍색 황갈색 조직입니다. 소작 된 절제 여백은 파란색으로 잉크로 칠하고 나머지 표본은 검은 색으로 잉크로 칠합니다. 표본은 연속적으로 절단되어 얼룩덜룩 한 황갈색에서 분홍색 황갈색의 단단한 절단 표면을 드러내고 점상 출혈 영역이 흩어져 있습니다. 표본은 전적으로 카세트 A1-A6에 제출됩니다.

Hiatal 탈장은 16 세기에 처음 기술되었으며 1853 년 Bowditch가 이전에 발표 된 사례의 사후 결과를 검토하여 발표했습니다. 1 방사선 촬영과 엑스레이의 출현으로 열공 탈장은 20세기 초에 살아있는 환자에서 처음으로 진단되었습니다. Akerlund가 식도 부정맥 탈장을 설명하고 열공 탈장을 분류하려고 시도한 것도 이때였습니다. 1 Soresi는 1919년에 수리에 대한 최초의 경복부 접근법을 설명했으며 가장 초기의 선택적 수리 시리즈는 1928년 Mayo Clinic에서 Harrington에 의해 설명되었습니다. 1 1950년, Sweet는 매사추세츠 종합 병원에서 식도 부정맥 탈장 복구에 대한 경흉부적 접근법을 처음 발표했습니다. 1 최소 침습 수술의 출현으로 최초의 복강경 부식도 탈장 복구는 1992년에 기술되었으며 현재는 종종 치료의 표준으로 설명됩니다.

열공 탈장은 정상적으로 복강 내 위의 일부가 횡격막 틈새를 통해 후방 종격동으로 탈출 할 때 발생합니다. 2 열공 탈장의 가장 흔한 유형은 유형 I 또는 슬라이딩 탈장으로, 위식도 접합부(GEJ)가 횡격막 틈새를 통해 이동하여 하부 식도 괄약근(LES)의 위치를 대체하고 LES를 음의 흉강내 압력에 노출시킵니다. LES의 감압과 정상적인 해부학 적 위치의 변위의 이러한 조합은 LES의 역류 방지 메커니즘을 방해합니다. 2 진정한 식도 주위 탈장(II형)은 드물기는 하지만 정상 위치에 있는 GEJ가 있는 위 안저의 상향 탈출증으로 설명됩니다. 식도 주위 탈장이라는 용어는 GEJ와 위 안저가 모두 흉부 내 인 III 형 열공 탈장과 횡격막 틈새를 통해 추가 복강 내 장기가 탈장되는 IV 형 또는 거대 식도 부관 탈장을 모두 설명하는 데 사용됩니다.

대부분의 열공 탈장은 나이가 들수록 열공 탈장 가장자리를 구성하는 crural 근육과 주변 결합 조직의 변화와 약화에 취약하다는 제안된 병태생리학과 함께 노인에서 볼 수 있습니다. 대다수는 무증상이며 영상 또는 상부 내시경 검사에서 우연히 발견됩니다. 그러나 증상은 위식도 역류 및 모호한 상복부 통증과 같은 경미한 중증도에서 만성 빈혈, 폐 기능 장애 및 생명을 위협하는 기관 축 부피 출혈과 같은 더 심한 것까지 다양합니다.

역사적으로 외과의들 사이에는 모든 증상이있는 식도 부정맥 탈장이 실질적인 수술 위험없이 환자에서 치료되어야한다는 일반적인 합의가있었습니다. 무증상 식도 부장 탈장의 수리는 더 논란의 여지가 있습니다. 처음에는 증상에 관계없이 생명을 위협하는 유기 축 volvulus에 대한 두려움 때문에 외과 적 수리가 선호되었으며, 한때 1967 년 Skinner와 Belsey가 30 %, 1973 년 Hill에 의해 56 %의 사망률을 기록한 것으로 추정되었습니다. 3,4 이 수치는 위 volvulus에 대한 응급 수술의 실제 사망률을 과대 평가합니다. 미국 외과 의사 협회 국립 외과 품질 개선 프로그램 (NSQIP) 데이터베이스를 분석 한 결과, 응급 상황에서 수행 된 식도 부정맥 탈장 수리의 사망률은 8 %로 선택 수술 그룹보다 10 배 높았지만 이전 추정치보다 훨씬 낮았습니다. 5 환자와 질병 관련 요인을 통제하는 다변수 분석을 통해, 이 연구는 또한 응급 수술이 독립적으로 사망률을 예측하지 못한다는 것을 발견했다. 그들은 사망률 증가가 심각한 수술 전 동반 질환과 열악한 기능 상태의 함수로 인해 환자가 선택적 수리에서 제외되었을 것이라고 결론지었습니다. 5 Ballian 등은 수술 전후 사망률에 대한 예측 모델을 개발하여 비선택 수술, 80세 이상, 폐 질환 병력 및 울혈성 심부전 병력을 수술 전후 사망률 위험을 증가시키는 변수로 식별했습니다. 6

Stylopoulos 등은 보다 보수적인 접근 방식을 옹호함으로써 생명을 위협하는 합병증을 예방하기 위해 무증상 PEH를 복구해야 한다는 생각에 도전했습니다. Markov Monte Carlo 분석 모델을 사용하여 저자는 무증상 및 최소 증상이있는 환자의 가상 코호트와 선택적 복강경 수리 및 보수적 인 감시 대기 전략과 관련된 결과를 추적했습니다. 증상 진행이 일정하고 연령에 따라 다르면 65 세 환자의 생명을 위협하는 증상이 나타날 위험은 연간 18 % 또는 1.1 %입니다. 7 통합 데이터와 전국 입원 환자 표본(NIS) 데이터베이스에서 응급 수술의 사망률이 5.4%라고 가정하면 주의 대기 중 전체 사망 위험은 약 1%로 선택적 복강경 수리의 통합 추정치인 1.38%와 유사합니다. 7 주의 깊은 대기는 분석에서 환자의 83%에 대한 최적의 치료 전략이었습니다.

식도 부장 탈장은 처음에는 개방 경복부 또는 경흉부 접근법을 통해 복구되었지만 이제는 복강경 수리가 치료의 표준으로 부상했습니다. 복강경 PEH 수리의 이점에는 수술 후 통증 감소, 입원 기간 단축, 빠른 회복 및 삶의 질 향상이 포함됩니다. 8 복강경 부식도 탈장 복원을 받는 환자는 앞서 언급한 혜택 외에도 전반적인 합병증이 적고 중환자실 치료의 필요성이 적으며 30일 재입원이 적습니다. 9 Mungo 등은 PEH(복강경 대 개방)를 받은 8186명의 환자를 포함한 NSQIP 데이터베이스를 조사한 결과 응급 사례에 대해 조정한 후에도 복강경 수리에서 이환율이 유의하게 낮은 0.92%(개방 2.6%, 복강경 0.5%)의 전체 30일 사망률을 발견했습니다. 10 Fullem 등은 NIS 데이터베이스(환자 23,514명)를 조사한 후 이러한 결과를 반영하여 복강경 수리가 복잡하지 않은 PEH 수리의 개방형 접근 방식(0.57% 대 1.34%)에 비해 사망률이 낮다는 결론을 내렸습니다. 11

수리 후 안저 절제를 추가하면 수술 후 역류 증상을 최소화하는 데 도움이 됩니다. 탈장의 감소와 정상적인 해부학 적 위치로의 위 동원만으로도 역류 증상이 크게 감소하지만 (54.6 %에서 18.2 %, P = 0.011), 안저 제거술을 추가하면 이러한 증상이 훨씬 더 크게 감소합니다 (67.7 %에서 5.4 %, P < 0.001). 12 Fundoplication은 랩이 복부 내에 위를 고정시키는 데 도움이된다고 가정되었지만 탈장 재발을 줄이는 데 영향을 미치지 않습니다. 수술 전 연하 곤란 또는 식도 운동 장애를 암시하는 비정상적인 마노메트리가있는 환자에서는 기저 제거를 피해야합니다.

식도 주위 탈장 복구는 환자의 거의 3 분의 2에게 완전한 증상 완화를 제공하고 삶의 질을 크게 향상시킵니다. 13 Lidor 등은 외과적 수리 후 삶의 질 점수가 크게 향상되었음을 발견했습니다. 36개월에 조기 포만감, 메스꺼움, 삼킴 시 통증, 팽만감/가스를 제외한 모든 개별 증상이 크게 개선되었습니다.14 이러한 증상은 통계적으로 유의하지는 않았지만 여전히 개선을 보여주었습니다. 수술 후 가슴 앓이 증상이있는 거의 모든 환자는 PPI 요법으로 쉽게 조절할 수 있으며 재수술이 거의 필요하지 않습니다.

개방형 접근법에 비해 복강경 수리의 단점은 방사선 촬영 재발률이 높다는 것입니다. 개복 수술은 복부 내 위치에 위를 고정시킬 수있는 유착의 발달을 촉진한다고 생각됩니다. 복강경 수리는 1 년에 약 27 %의 방사선 학적 재발률을 보이지만, 이러한 재발은 증상이 있으며 재수술이 필요한 경우는 매우 드뭅니다. 14 일부 연구에서는 위 절제를 추가하면 재발률을 줄이는 데 도움이 된다고 제안했지만 증거는 엇갈립니다. 14-16 복강경 메쉬 수리에 대한 메타 분석에서 1차 수리에 비해 탈장 재발률이 개선된 것으로 나타났습니다(12.1% 대 20.5%). 17 최소 2 년 추적 관찰을받은 연구로 제한하더라도 재발률이 감소했습니다 (11.5 % 대 25.4 %). 17 그러나 모든 연구가 생물학적 메쉬로 수리하면 장기적인 재발이 감소한다는 결과를 복제할 수 있었던 것은 아닙니다. Oelschlager 등은 6개월의 재발률이 메쉬 그룹에서 더 낮았지만 생물학적 메쉬 복구와 5년의 1차 crural 수리 사이에는 차이가 없음을 발견했습니다. 18 메쉬의 사용과 그 사용의 안전성 역시 논쟁의 대상이었습니다. NSQIP 데이터베이스를 분석한 결과 메쉬 배치가 있는 복강경 수리와 없는 복강경 수리에서 30일 사망률 또는 2차 이환율에 통계적으로 유의미한 차이가 없음을 발견했습니다. 19 1차 수리를 위해 근육이 너무 약화된 경우 메쉬 수리를 고려해야 합니다.

우리는 흡수성 메쉬를 사용할 수 있는 표준 복강경 장비를 사용했습니다.

우리는 공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 정보에 입각한 동의로 촬영에 동의했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.

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Authors

Filmed At:

Massachusetts General Hospital

Article Information

Publication Date
Article ID126
Production ID0126
VolumeN/A
Issue126
DOI
https://doi.org/10.24296/jomi/126