복강경 부식도 탈장 수리

모든 증상이 있는 식도주위 탈장에서는 외과적 치료를 고려해야 합니다. 복강경 수리는 개방 수리에 비해 회복이 빠르고 이환율과 사망률이 낮은 황금 표준으로 간주됩니다. 이 사례의 환자는 유기축 볼불루스(organoaxial volvulus)의 구성 요소인 확대되는 식도상부장 탈장(paraesophageal hernia)의 환경에서 고형물에 대한 삼킴곤란과 호흡곤란의 악화를 보였다. 그녀는 Toupet 안저 삽입술과 후위 위절제술을 통해 복강경 식도 주위 탈장 수술을 받았습니다. 환자는 노력에 의한 고형곤란과 호흡곤란에 대한 주관적인 개선을 보였으며 수술 후 폐기능 검사에서 객관적인 개선을 보였습니다.

진정한 II형 식도주위 탈장은 LES의 정상적인 위치를 유지하면서 위가 후방 종격동으로 탈출되는 것이 특징입니다. 혼합 탈장(III형)과 거대탈장(IV형)은 종종 식도하 탈장으로도 설명됩니다. 이러한 환자 중 다수는 고령자이며 영상에서 우연히 발견된 열공 탈장으로 증상이 없는 경우가 많습니다. 증상은 위 출구 폐쇄(예를 들어, 식후 통증 및 조기 포만감), 위식도 역류, 또는 위 점막에 대한 기계적 외상(예를 들어, 잠혈 손실)에 의해 야기될 수 있다. 좋은 수술 후보인 모든 증상 환자는 식도 부장 탈장을 치료해야 합니다. 무증상 환자는 관찰해야 하며, 고위험 수술 대상자인 최소 증상 환자는 수술적 치료를 권장하기 전에 신중한 의사 결정이 필요합니다.

환자는 위식도 역류 질환과 오랜 연하곤란의 병력이 있는 85세 여성으로, 최근에 관련 체중 감소와 함께 진행되었습니다. 그녀는 단단한 음식을 삼키는 데 상당한 어려움을 겪었고 때로는 액체도 삼켰습니다. 그녀는 또한 특히 활동으로 인해 호흡 곤란이 악화된 병력을 지지했습니다. 그녀는 열공 탈장으로 알려진 질환을 앓고 있었는데, 최근에 바륨을 삼키면서 발병한 것으로 기록되어 있습니다. 가장 최근의 바륨 삼키는 코르크 마개 모양의 식도를 동반한 약한 식도 연동 운동과 유기 축 볼불루스를 동반한 큰 열공 탈장을 보여주었습니다. 상부 내시경 검사에서 이러한 해부학적 소견의 존재와 Cameron 궤양의 존재를 확인했습니다. 식도 운동성은 11명의 삼킴 중 5마리에서 정상적인 LES 휴식 압력과 불완전한 LES 이완을 나타냈다. 마지막으로, PPI 요법에 대한 24시간 pH 임피던스 연구에서는 경미한 역류가 나타났지만 증상과의 상관관계는 없었습니다. 그녀의 삼킴곤란은 보톡스 주사로도 개선되지 않았다.

검사 결과, 환자는 심폐 소견에 이상이 없었다. 그녀는 이전에 복부 수술을 받은 적이 없었고, 복부 검사는 정상이었다. 이 환자의 경우 심각한 심장 병력이나 부정맥 병력이 없었으며 수술 전 ECG에서 눈에 띄지 않았습니다. 폐 기능 검사는 그녀의 악화된 호흡 곤란을 감안하여 시행되었습니다. 그녀는 알부테롤 투여로 상당한 개선없이 중등도의 제한 결함을 가지고 있음이 밝혀졌습니다. 그녀의 호흡 곤란이 악화된 것은 그녀의 확대되고 있는 식도주위 탈장과 관련이 있는 것으로 생각되었습니다.

 그림 1a. 유기축 볼불루스(organoaxial volvulus)가 있는 코르크 마개 식도 및 식도 주위 탈장을 보여주는 상부 위장관 삼킴 연구.

그림 1b. 큰 열공 탈장과 일치하는 후방 기류 수준을 보여주는 CXR.

초기 진단은 심장 뒤쪽 종격동의 공기-유체 수준을 보여주는 흉부 방사선 사진, 다른 증상에 대해 주문한 CT 스캔 또는 상부 위장관 내시경 검사 중에 우연히 이루어지는 경우가 많습니다. 수술 후보자의 경우 평가는 환자의 전반적인 건강 상태를 평가하고 해부학적 구조를 정의하는 것으로 구성됩니다. CT는 탈장의 3차원 해부학적 구조의 이점을 제공합니다. 수술 전 삼킴곤란의 구성 요소가 있는 환자는 안저 삽입술 전에 식도 압력계를 받아야 합니다. 상부 내시경 검사는 바렛 식도, 소화성 궤양 질환, 신생물 또는 기타 병리와 같은 동반 질환을 배제하기 위해 수술 전에 수행해야 합니다.

식도 하부 탈장은 평균 발병 연령이 60-70세 사이인 노인의 질병입니다. 식도 상부 탈장은 열공 탈장(5–10%)의 작은 하위 집합을 나타내며 무증상에서 생명을 위협하는 합병증에 이르기까지 다양할 수 있습니다. 이러한 탈장의 대부분은 무증상이거나 경미한 증상이지만, 일부 환자는 급성 증상으로 진행될 수 있으며, 이는 연간 증상 진행 위험이 약 1%로 추정됩니다.^{1 개}

증상이 있는 환자의 경우 1) 상부 정중선 개복술을 통한 개방형 경복부 접근법, 2) 좌측 흉곽 절개술을 통한 개방형 경흉부 접근법, 3) 복강경적 접근법의 세 가지 주요 접근법이 있습니다. 복강경 수리는 개방 수리에 비해 전반적인 이환율과 사망률이 낮은 표준 치료로 간주됩니다. 수복의 원리는 접근에 관계없이 동일합니다 : 복강 내 내용물의 감소, 탈장 낭의 박리 및 제거, 복부로의 위식도 접합부의 동원 및 긴장 없는 복귀, 횡격막 결손의 수리. 수술 후 역류 증상을 최소화하기 위해 모든 환자에게 항역류 시술 또는 안저 삽입을 고려해야 합니다. 운동성 장애(dysmotility)가 있는 경우, 부분적인 안저절제술이 선호됩니다.

증상을 완화하기 위해 수술적 치료가 필요합니다. 증상이 경미한 환자의 경우, 수술로 인한 합병증의 위험과 목이 졸리거나 증상이 진행되는 평생 위험을 비교해야 합니다. 이 위험은 연간 약 1-2%입니다. 

우리 환자는 진행성 삼킴곤란 환경에서 역류와 체중 감소를 보였습니다. 그녀의 평가 결과, 식도 운동 장애와 위식도 접합부 폐쇄(및 호흡 곤란 악화)가 동반된 것으로 나타났으며, 이는 그녀의 큰 식도 주위 탈장으로 인한 것으로 생각되었습니다. 우리는 부분 안저 삽입술을 통한 복강경 식도 주위 탈장 복원술을 진행하기로 결정했으며, 보다 정상적인 해부학적 구조로 회복됨에 따라 그녀의 삼킴곤란이 개선될 것으로 기대했습니다.

대부분의 식도하부장 탈장은 복강경으로 치료할 수 있습니다. 그러나 이러한 시술을 수행하는 외과 의사는 식도 연장 또는 외양 복원을 위한 보조 기술이 필요한 어려운 경우에 대비해야 합니다. 수리를 강화하기 위해 메쉬를 사용하는 것은 논란의 여지가 있으며 흡수 가능한 메쉬가 장기적인 결과를 개선한다는 것을 시사하는 높은 수준의 증거는 없습니다. 

연령, 비만, 간비대 또는 광범위한 이전 복부 수술과 같은 환자 요인으로 인해 수술 계획이 변경될 수 있습니다. 수레술을 진행하기 전에, 선택적 수복술의 이환율과 사망률을 볼불루스의 평생 위험과 응급 수술의 필요성 및 관련 위험과 비교하는 것이 중요합니다. 

일반적으로 이러한 환자는 고령자인 경향이 있으며 수술 전후 심폐 위험 평가 및 개별 검사가 필요합니다. 연구에 따르면 선택적 및 응급 열공 탈장 복원술을 모두 받는 80-90세 환자는 동반 질환을 고려한 후에도 65-79세 환자에 비해 사망 및 합병증 위험이 훨씬 더 높습니다. 이는 생후 80세까지 선택적 수리를 미루면 좋지 않은 결과의 위험이 증가한다는 것을 시사합니다. 또한 나이만으로 항상 사망률을 예측할 수 있는 것은 아니지만 응급 수술은 위험을 크게 증가시킵니다. 72세 이상의 고령과 고령 노쇠는 선택적 수리 후 이환율의 두 배입니다. 이러한 결과는 노인 환자의 결과를 개선하기 위해 시기적절한 선택적 수리의 중요성을 강조합니다.^21명

비만은 종종 열공 탈장과 관련이 있으며 열공 탈장 치료 후 재발 위험을 높이는 것으로 알려져 있습니다. 따라서 BMI가 높은 환자는 재발을 피하기 위해 열공 탈장 복원 전에 체중을 감량하는 것이 좋습니다. 새로운 의학적 체중 감량 치료법의 등장을 감안할 때, 향후 연구는 환자가 열공 탈장 복원술을 받기 전에 생활 방식 변화, 의학적 개입 또는 외과적 체중 감량으로 이익을 얻을 수 있는 BMI 수준을 조사해야 합니다.²⁰ 우리의 경험에 따르면 언급된 임계값은 35kg/m2입니다.

열공 탈장의 외과적 치료를 위한 SAGES 가이드라인에 명시된 바와 같이 무증상 열공 탈장의 관리는 제한된 증거로 인해 까다롭습니다. 패널은 많은 환자들이 호흡 곤란, 운동 과민증 또는 비정상적인 심장 초음파 소견과 같은 탈장과 관련된 비위장관 증상을 가질 수 있으므로 진정한 무증상 상태를 확인하는 것이 중요하다는 점을 강조하는 전문가 의견을 기반으로 권고안을 공식화했습니다. 무증상으로 확인된 환자의 경우, 외과적 치료와 지속적인 모니터링 사이의 결정은 잠재적 위험과 이점에 대한 자세한 논의를 포함해야 합니다. 수술은 역류 질환 진행 또는 미세 흡인과 같은 합병증을 예방할 수 있습니다. 그러나 이러한 중재를 뒷받침하는 증거는 강력하지 않기 때문에 의사 결정에 환자의 참여가 중요합니다.

무증상 열공 탈장이 급성 위볼루스로 진행될 가능성은 매우 우려되는 사항이지만, 어떤 환자가 더 높은 위험에 처해 있는지 확인할 수 있는 데이터는 충분하지 않습니다. 선택적 탈장 복원술과 주의 깊은 대기를 비교한 연구는 엇갈린 결과를 낳았는데, 일부는 감시를 선호하고 다른 일부는 수술을 통한 삶의 질 향상을 제안했습니다. 이러한 불확실성을 감안할 때, 환자가 관련 위험을 이해하고 받아들인다면 주의 깊게 기다리는 접근 방식이 합리적입니다. 각 평가 단계에서 공유된 의사 결정과 철저한 논의는 최상의 결과를 달성하는 데 필수적입니다. ²⁰의

열공 탈장은 16세기에 처음 기술 되었으며 가장 주목할만한 것은 1853 년 Bowditch가 이전에 발표 된 사례의 사후 결과를 검토하면서 발표 한 것입니다.¹ 방사선 촬영과 엑스레이의 출현으로 열공 탈장은 20세기 초에 살아있는 환자에서 처음으로 진단되었습니다. Akerlund가 식도 주위 탈장을 설명하고 열공 탈장을 분류하려고 시도한 것도 이때였습니다.¹ 소레시(Soresi)는 1919년에 처음으로 복부 경복부 수합법을 설명했고, 가장 초기의 선택적 수복법은 1928년 해링턴(Harrington)이 메이요 클리닉(Mayo Clinic)에서 설명했다.¹ 1950년, Sweet는 매사추세츠 종합 병원에서 식도 주위 탈장 교정에 대한 경흉부 접근법을 처음으로 발표했습니다.¹ 최소 침습 수술의 출현으로 1992년에 최초의 복강경 식도 주위 탈장 복원술이 설명되었으며 현재 표준 치료로 종종 설명됩니다. 그림 2는 사용된 공통 포트 배치를 보여줍니다.

그림 2. 복강경 식도paraesophageal 탈장 수리를 위한 포트 배치 장소.

열공 탈장은 정상적으로 복강 내 위의 일부가 횡격막 열공을 통해 후방 종격동으로 탈출할 때 발생합니다.² 열공 탈장의 가장 흔한 유형은 I형 또는 슬라이딩 탈장으로, 위식도 접합부(GEJ)가 횡격막 열공을 통해 이동하여 하부 식도 괄약근(LES)의 위치를 변위시키고 LES를 흉곽 내 음압에 노출시킵니다. LES의 압력 감소와 정상적인 해부학적 위치의 변위의 이러한 조합은 LES의 항 역류 메커니즘의 중단으로 이어집니다.² 진정한 식도주위 탈장(II형)은 드물기는 하지만, 정상 위치에 있는 GEJ가 있는 위 안저의 상향 탈출증으로 설명됩니다. 식도 주위 탈장이라는 용어는 GEJ와 위안저가 모두 흉강내에있는 III형 열공 탈장과 IV 형 또는 횡격막 열공을 통해 추가 복강 내 장기가 탈출되는 거대 식도 탈장을 설명하는 데 사용됩니다.

대부분의 열공 탈장은 노인에서 볼 수 있으며, 나이가 증가함에 따라 열공 탈장 가장자리를 구성하는 가랑이 근육과 주변 결합 조직의 변화와 약화가 발생하기 쉽다는 병태 생리학이 제안되어 있습니다. 대다수는 무증상이며 영상 촬영이나 상부 내시경 검사에서 우연히 발견됩니다. 그러나 증상은 위식도 역류 및 모호한 상복부 통증과 같은 경미한 정도에서 만성 빈혈을 동반한 출혈, 폐 기능 장애 및 생명을 위협하는 유기축 볼루스와 같은 더 심각한 것까지 다양할 수 있습니다. 

역사적으로, 모든 증상이 있는 식도부장 탈장은 상당한 수술 위험이 없는 환자에서 치료해야 한다는 외과 의사들의 일반적인 합의가 있었습니다. 무증상 식도 부장 탈장의 치료는 더 논란의 여지가 있습니다. 처음에는 증상에 관계없이 외과적 치료가 선호되었는데, 이는 생명을 위협하는 유기축 볼루스(organoaxial volvulus)에 대한 두려움 때문이었는데, 한때 1967년 Skinner와 Belsey에 의해 30%, 1973년 Hill에 의해 56%의 사망률이 있었다고 추정되었다.^3,4 이 수치는 위(gastric volvulus)에 대한 응급 수술의 실제 사망률을 과대평가하고 있다. 미국외과의사협회(American College of Surgeons) NSQIP(National Surgical Quality Improvement Program) 데이터베이스를 분석한 결과, 응급 상황에서 시행된 식도 주위 탈장 복원술의 사망률은 8%로 선택적 수술 그룹보다 10배 높았지만 이전 추정치보다는 훨씬 낮았다.⁵ 환자 및 질병 관련 요인을 통제하는 다변수 분석을 통해 이 연구는 또한 응급 수술이 사망률을 독립적으로 예측하지 않는다는 것을 발견했습니다. 연구진은 사망률 증가가 수술 전 심각한 동반 질환과 열악한 기능 상태의 기능이며, 그렇지 않았다면 환자는 선택적 치료에서 제외되었을 것이라고 결론지었다.⁵ Ballian 등은 수술 전후 사망률에 대한 예측 모델을 개발하여 비선택적 수술, 80세 이상, 폐 질환 병력, 울혈성 심부전 병력을 수술 전후 사망 위험이 증가하는 변수로 식별했습니다.⁶ 개

Stylopoulos 등은 보다 보수적인 접근 방식을 옹호함으로써 생명을 위협하는 합병증을 예방하기 위해 무증상 PEH를 수리해야 한다는 생각에 이의를 제기했습니다. 마르코프 몬테카를로(Markov Monte Carlo) 분석 모델을 사용하여 저자들은 무증상 및 최소 증상 환자로 구성된 가상 코호트와 선택적 복강경 복원 및 보수적 주의 대기 전략과 관련된 결과를 추적했습니다. 증상 진행이 지속적이고 연령에 따라 달라지는 경우, 65세 환자에서 생명을 위협하는 증상이 나타날 위험은 18% 또는 연간 1.1%입니다.⁷ 통합 데이터와 NIS(Nationwide Inpatient Sample) 데이터베이스에서 응급 수술의 사망률이 5.4%라고 가정하면, 주의 깊은 대기로 인한 전체 사망 위험은 약 1%로, 선택적 복강경 복원술의 통합 추정치인 1.38%와 유사합니다.⁷ 주의 깊게 기다리는 것이 분석에 참여한 환자의 83%에게 최적의 치료 전략이었습니다.

식도 주위 탈장은 처음에는 개방형 경복부 또는 경흉부 접근법을 통해 수리되었지만 이제는 복강경 교정이 치료의 표준으로 부상했습니다. 복강경 PEH 교정술의 이점에는 수술 후 통증 감소, 입원 기간 단축, 빠른 회복 및 삶의 질 향상이 포함됩니다.⁸ 복강경 식도주위 탈장 복원술을 받는 환자는 앞서 언급한 이점 외에도 전반적인 합병증이 적고, 집중 치료실 치료의 필요성이 적으며, 30일 재입원이 적습니다.⁹ Mungo et al은 PEH(복강경 대 개방)를 받은 8,186명의 환자를 포함한 NSQIP 데이터베이스를 조사한 결과, 전체 30일 사망률이 0.92%(개방성 2.6%, 복강경 0.5%)로 응급 사례에 맞게 조정된 후에도 복강경 복원술에서 이환율이 현저히 낮다는 것을 발견했습니다.¹⁰ Fullem 등은 NIS 데이터베이스(환자 23,514명)를 조사한 후 이러한 결과를 되풀이하여 복강경 교정술이 복잡하지 않은 PEH 교정술의 개방 접근법에 비해 사망률이 낮다는 결론을 내렸습니다(0.57% 대 1.34%).¹¹명

수술 후 안저절개를 추가하면 수술 후 역류 증상을 최소화하는 데 도움이 됩니다. 탈장을 줄이고 위를 정상적인 해부학적 위치로 이동시키는 것만으로도 역류 증상이 유의하게 감소하지만(54.6% - 18.2%, P=0.011), 안저삽입술을 추가하면 이러한 증상이 훨씬 더 크게 감소하는 것으로 나타납니다(67.7% - 5.4%, P < 0.001).¹² 안저삽입술은 탈장 재발을 줄이는 데 영향을 미치지 않지만, 랩이 위를 복부 내에 고정하는 데 도움이 된다는 가정이 있습니다. 수술 전 삼킴곤란 또는 식도 운동성 장애를 암시하는 비정상적인 압력이 있는 환자에서는 안저삽입술을 피해야 합니다.

식도 탈장 교정술은 거의 3분의 2의 환자에게 완전한 증상 완화를 제공하고 삶의 질을 크게 향상시킵니다.¹³ Lidor 등은 외과적 치료 후 삶의 질 점수가 크게 향상되었음을 발견했습니다. 36개월에 이른 포만감, 메스꺼움, 삼킬 때의 통증, 복부 팽만감/가스를 제외한 모든 개별 증상이 유의하게 개선되었습니다.¹⁴ 이러한 증상들은 통계적으로 유의하지는 않았지만 여전히 개선을 보였다. 수술 후 속 쓰림 증상이 있는 거의 모든 환자는 PPI 요법으로 쉽게 조절되며 재수술이 필요한 경우는 매우 드뭅니다.

개복 수술에 비해 복강경 교정술의 단점은 방사선 촬영 재발률이 더 높다는 것입니다. 개복 수술은 위를 복강 내 위치에 고정할 수 있는 유착의 발달을 촉진하는 것으로 생각됩니다. 복강경 교정술은 1년에 약 27%의 방사선학적 재발이 추정되지만 이러한 재발은 증상이 있어 재수술이 필요한 경우가 매우 드뭅니다.¹⁴ 일부 연구에서는 위절제술을 추가하면 재발률을 줄이는 데 도움이 된다고 제안했지만, 증거는 엇갈립니다.^14-16 복강경 메쉬 보수에 대한 메타 분석은 1차 수리에 비해 탈장 재발률이 개선된 것으로 나타났습니다(12.1% 대 20.5%).¹⁷ 최소 2년 이상의 추적 관찰이 있는 연구에 국한된 경우에도 재발률이 감소했다(11.5% 대 25.4%).¹⁷ 그러나 모든 연구가 생물학적 그물망으로 수리하면 장기적인 재발을 줄인다는 발견을 재현할 수 있었던 것은 아닙니다. Oelschlager 등은 6개월의 재발률이 메쉬 그룹에서 더 낮았지만 5세에서 생물학적 메쉬 복구와 1차 메쉬 복구 간에 차이가 없음을 발견했습니다.¹⁸ 그물망의 사용과 그 사용의 안전성 역시 논쟁의 주제가 되어 왔습니다. NSQIP 데이터베이스를 분석한 결과, 메쉬 삽입을 한 경우와 사용하지 않은 복강경 수술에서 30일 사망률이나 이차성 이환율에서 통계적으로 유의한 차이가 발견되지 않았다.¹⁹ 그물망 수리는 가랑이가 너무 약해져서 일차적인 수리를 할 수 없을 때 고려되어야 합니다.

최종 병리학적 진단:

A. 간 종괴 절제술:

경색과 경화증을 동반한 해면상 혈관종. 악성종양의 증거는 없습니다.

임상 병력:

식도 주위 탈장, 우연히 간 종괴가 발견되었습니다.

제출된 표본:

A. 간 종괴 절제

심한 묘사:

A. "간 종괴"라고 표시된 신선하게 받은 것은 2.7 x 2.6 x 1.8cm로 단단하고 주로 얇게 캡슐화된 분홍색 황갈색 조직입니다. 소작된 절제 가장자리는 파란색으로 칠해지고 표본의 나머지 부분은 검은색으로 칠해집니다. 표본은 연속적으로 절단되어 얼룩덜룩한 황갈색에서 분홍색-황갈색의 단단한 절단면과 흩어져 있는 출혈 부위가 드러납니다. 표본은 완전히 카세트 A1-A6으로 제출됩니다.

우리는 비흡수성 메쉬를 사용할 수 있는 표준 복강경 장비를 사용했습니다.

우리는 공개 할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.