腹腔鏡下傍食道ヘルニア修復術

すべての症状のある食道傍ヘルニアには外科的修復が検討されるべきです。腹腔鏡手術は、開放修復に比べて回復が早く、罹患率や死亡率が低いゴールドスタンダードとされています。本症患者は、臓器軸回捻転の成分を含む拡大する傍食道ヘルニアの状態で、固形物に対する嚥下困難および呼吸困難が悪化して来院しました。彼女は腹腔鏡下パラ食道ヘルニア修復術とトゥペット式ファンドプリケーション、後方胃凝固術を受けました。患者は運動時の固形物および呼吸困難に対する嚥下障害の主観的な改善を示し、術後の肺機能検査でも客観的な改善が見られました。

真のタイプII傍食道ヘルニアは、胃が後縦隔にヘルニア化しつつ、LESの正常な位置を維持していることが特徴です。混合ヘルニア(タイプIII)や巨大ヘルニア(タイプIV)もしばしば食道傍ヘルニアと呼ばれます。これらの患者の多くは高齢者で、画像診断で偶然発見された食道裂孔ヘルニアが無症状であることが多いです。症状は胃出口閉塞(例:食後の痛みや早期満腹感)、胃食道逆流、または胃粘膜への機械的外傷(例:潜血)によって引き起こされることがあります。手術に適した症状のある患者はすべて、傍食道ヘルニアの修復を受けるべきです。無症状の患者は観察されるべきですが、リスクの高い手術候補者で症状が軽い患者は手術修復を勧める前に慎重な判断が必要です。

患者は85歳の女性で、GERDの既往歴があり、長年にわたる嚥下困難があり、最近体重減少とともに進行していました。固形物や時には液体を飲むのに大きな困難を抱えていました。また、特に活動時の呼吸困難の悪化歴も認めていました。彼女は既知の食道裂孔ヘルニアがあり、最近のバリウム嚥下で腫れていたことが記録されています。最近のバリウム嚥下では、コルクスクリュー状の食道を伴う弱い食道蠕動と、有機軸回転を伴う大きな食道裂孔ヘルニアが見られました。上部内視鏡検査でこれらの解剖学的所見とキャメロン潰瘍の存在が確認されました。食道運動性は、11回中5回の嚥下で正常なLES安静圧と不完全なLES弛緩を示しました。最後に、PPI療法の24時間pHインピーダンス検査では軽度の逆流が認められましたが、症状との相関はありませんでした。ボトックス注射でも嚥下障害は改善しませんでした。

検査の結果、患者には異常な心肺所見は認められませんでした。腹部手術の既往歴はなく、腹部検査も正常でした。この患者の場合、心に大きな異常や不整脈の既往はなく、術前心電図も異常なしでした。呼吸困難が悪化したため肺機能検査が行われました。アルブテロール投与で有意な改善は見られず、中等度の制限性欠損が認められました。悪化する呼吸困難は、拡大する傍食道ヘルニアに関連していると考えられていました。

 図1a。 上部消化管嚥下検査で、コルクスクリュー食道および傍食道ヘルニアと臓器軸回転を伴うことが示されました。

図1b。 CXRでは後方の空気液レベルが大きな食道裂孔ヘルニアと一致しています。

初期診断は、心臓の後方縦隔に空気液のレベルを示す胸部レントゲン、他の症状のために指示されたCTスキャン、または上消化管内視鏡検査で偶発的に行われます。外科候補者の場合、評価は患者の全体的な健康状態の評価と解剖学的特徴の定義を含みます。CTはヘルニアの三次元解剖学の利点を提供します。術前嚥下障害の成分がある患者は、いかなるファンドプリケーションの前に食道マノメトリーを受けるべきです。バレット食道、消化性潰瘍、腫瘍、その他の病理などの併発疾患を除外するために、術前に上部内視鏡検査を行う必要があります。

食道傍ヘルニアは高齢者の疾患で、発症年齢は60歳から70歳の間です。食道傍ヘルニアは食道横孔ヘルニアのごく一部(5〜10%)にあたり、無症状から生命を脅かす合併症まで幅があります。これらのヘルニアの多くは無症状または最小限の症状ですが、ごく一部の患者は急性症状を発症し、年間約1%の症状進行リスクと推定されています。¹

症状のある患者には主に3つのアプローチがあります。1) 上正中線開腹切開による開腹アプローチ、2) 左開胸切開による開腹経胸腔アプローチ、3) 腹腔鏡的アプローチです。腹腔鏡的修復は、開腹修復に比べて全体的な罹患率と死亡率が低い標準的な治療とされています。修復の原理はアクセスの有無にかかわらず同じです。腹腔内内容物の減少、ヘルニア嚢の解離と摘出、胃食道接合部の動員と緊張なく腹部への戻し、横隔膜欠損の修復です。術後の逆流症状を最小限に抑えるために、すべての患者に対して抗逆流処置またはファンドプリケーションの追加を検討すべきです。運動障害がある場合は部分的なファンドプリケーションが望ましいです。

症状を和らげるために外科的修復が推奨されます。症状が軽い患者では、手術による合併症のリスクと、窒息や症状の進行の生涯リスクを比較検討する必要があります。このリスクは年間約1〜2%です。 

患者は進行性嚥下障害の状況で逆流と体重減少を訴えました。彼女の評価では、大きな傍食道ヘルニアが原因と考えられる食道運動障害と胃食道接合部閉塞(および呼吸困難の悪化)が併発していることが明らかになりました。私たちは、より正常な解剖学的回復によって嚥下障害が改善することを期待し、腹腔鏡下の食道傍ヘルニア修復手術と部分的なファンドプリケーションを進めることを選びました。

傍食道ヘルニアの大多数は腹腔鏡手術で修復可能です。しかし、これらの手術を行う外科医は、食道延長やクレルル修復のための補助技術が必要な難しい症例に備えておく必要があります。メッシュを補強するための使用は議論の的であり、吸収性メッシュが長期的な結果を改善するという高水準の証拠はありません。 

年齢、肥満、肝腫大、または過去の腹部手術歴などの患者要因が手術計画を変更することがあります。修復手術を進める前に、選択的修復の罹患率や死亡率と、回転過失の生涯リスク、緊急手術の必要性、それに伴うリスクを比較検討することが重要です。 

一般的に、これらの患者は高齢者が多く、個ごとに周術期心肺リスク評価と検査が必要です。研究によると、80歳から90歳の患者は、選択的および緊急の食道裂孔ヘルニア修復術を受けている患者は、併存疾患を考慮しても65歳から79歳の患者に比べて死亡や合併症のリスクが有意に高いことが示されています。これは、選択的修復を人生80代目まで遅らせることが悪い結果のリスクを高めることを示唆しています。さらに、年齢だけでは必ずしも死亡を予測するわけではありませんが、緊急手術はリスクを大幅に高めます。72歳以上で高虚弱症の場合は、選択的修復後の罹患率が2倍になります。これらの発見は、高齢患者の治療後期を改善するために適時の選択的修復の重要性を強調しています。²¹

肥満は食道裂孔ヘルニアとしばしば関連しており、食道裂孔ヘルニア修復後の再発リスクを高めることが知られています。したがって、BMIが高い患者さんは再発を防ぐために、食道裂孔ヘルニア修復手術前に体重を減らすことが有益です。新しい医療的減量治療法の増加を踏まえ、今後の研究では、食道裂孔ヘルニア修復手術前に生活習慣の改善、医療的介入、または外科的減量の恩恵を受ける可能性のあるBMIレベルを探るべきです。私たちの経験では、20 ここで述べた閾値は35 kg/m^²です。

SAGESの食道裂孔ヘルニア外科治療ガイドラインに示された無症状食道裂孔ヘルニアの管理は、証拠が限られているため困難です。パネルは専門家の意見に基づき、多くの患者が息切れ、運動不耐症、異常な心エコー検査などヘルニアに関連する非消化器症状を示すことの重要性を強調した推奨を策定しました。無症状と確認された場合、手術修復と継続的な監視のどちらを選ぶかは、潜在的なリスクと利益について詳細な議論を伴うべきです。手術は逆流病の進行や微細誤嚥などの合併症を防ぐ可能性があります。しかし、これらの介入を支持する証拠は十分ではなく、意思決定における患者の関与が極めて重要です。

無症状の食道裂孔ヘルニアが急性胃捻転に進行する可能性は重大な懸念事項ですが、どの患者が高いリスクかを特定するには十分なデータがありません。選択的ヘルニア修復と観察待機を比較した研究では、監視を支持するものもあれば、手術による生活の質の向上を示唆するものもあり、結果はまちまちです。この不確実性を踏まえ、患者がリスクを理解し受け入れるならば、注意深い待機のアプローチは合理的です。各評価段階での意思決定の共有と徹底した議論は、最良の結果を得るために不可欠です。²⁰

裂孔ヘルニアは16世紀に初めて記載され、特に1853年にボウディッチによって既に発表された事例の死後所見のレビューとして発表されました。¹ 放射線撮影とX線の登場により、20世紀初頭に生存者で食道裂孔ヘルニアが初めて診断されました。またこの時期にアケルルンドは食道傍ヘルニアを記述し、食道裂孔ヘルニアの分類を試みました。¹ ソレシは1919年に最初の経腹部修復アプローチを記述し、最も初期の選択的修復は1928年にメイヨークリニックでハリントンによって記述されました。¹ 1950年、スウィートはマサチューセッツ総合病院で食道傍ヘルニア修復に対する経胸椎アプローチを初めて発表しました。¹ 低侵襲手術の登場により、最初の腹腔鏡下パラ食道ヘルニア修復術は1992年に報告され、現在では標準的な治療法としてよく語られています。図2は、一般的に使われるポート配置を示しています。

図2。 腹腔鏡下パラ食道ヘルニア修復のためのポート設置部位。

食道裂孔ヘルニアは、通常腹部内にある胃の一部が横隔膜裂孔を通じて後縦隔に逸脱する現象です。^{最も一般的な}食道裂孔ヘルニアはタイプIまたはスライドヘルニアで、胃食道接合部(GEJ)が横隔膜裂孔を通過して移動し、下部食道括約筋(LES)の位置をずらし、LESに負の胸腔内圧にさらされます。LESの圧力低下と正常な解剖学的姿勢のずれの組み合わせにより、LESの逆流防止機構が乱れます。² 真の食道傍ヘルニア(タイプII)は稀ですが、胃底の上方ヘルニアと正常な位置のGEJを特徴とします。パラ食道ヘルニアという用語は、胃のGEJと胃底の両方が胸腔内にあるタイプIII食道裂孔ヘルニアや、横隔膜横隔膜裂孔を通じて追加の腹内臓器がヘルニアになるタイプIV、または巨大なパラ食道傍ヘルニアの両方を指す場合にも使われます。

ほとんどの食道裂孔ヘルニアは高齢者に見られ、加齢が伴い裂孔ヘルニア縁を構成する側筋や周囲の結合組織の変化や弱化を招くと考えられています。大多数は無症状で、画像診断や上部内視鏡検査で偶然発見されます。しかし、症状は胃食道逆流や漠然とした上腹部痛のような軽度から、慢性貧血を伴う出血、肺機能障害、生命を脅かす臓器軸回転症のような重度までさまざまです。 

歴史的に、外科医の間では、症状のある傍食道ヘルニアは大きな手術リスクなしに修復すべきだという一般的な合意がありました。無症状の傍食道ヘルニアの修復はより議論の的です。当初、症状に関わらず外科的修復が推奨されていました。これは生命を脅かす器官軸転症の恐れからで、1967年にスキナーとベルジーが推定で死亡率が30%に達し、1973年にヒルが56%と推定したこともあります。^3,4 これらの数字は胃回転症の緊急手術の実際の死亡率を過大評価しています。アメリカ外科医協会国立外科品質改善プログラム(NSQIP)データベースの分析により、緊急環境で行われた食道傍ヘルニア修復の死亡率は8%であり、選択的手術群の10倍であり、従来の推定値よりはるかに低いことが示されました。⁵ 患者および疾患関連要因を制御する多変数解析により、緊急手術は死亡率を独立して予測しないことも研究で明らかになりました。彼らは、死亡率の増加は重度の術前併存症や機能状態の悪化により大きく起因し、そうでなければ選択的修復が除外されていたと結論づけました。⁵ Ballianらは、非選択的手術、80歳以上の年齢、肺疾患の既往歴、うっ血性心不全の既往が周術期死亡率リスクを高める変数として、周術期死亡率の予測モデルを開発しました。⁶

Stylopoulosらは、無症状のPEHを生命を脅かす合併症を防ぐために修復すべきだという考えに異議を唱え、より保守的なアプローチを提唱しました。マルコフ・モンテカルロ解析モデルを用いて、著者らは無症状かつ症状の最小限の患者と、選択的腹腔鏡手術および保守的な観察待機戦略に関連する仮定のコホートとアウトカムを追跡しました。症状の進行が一定かつ年齢依存する場合、65歳の患者で生命を脅かす症状を発症するリスクは年間18%または1.1%となります。⁷ 統合データおよび全国入院サンプル(NIS)データベースから緊急手術の死亡率が5.4%と仮定すると、監視待機による死亡リスクは約1%であり、選択的腹腔鏡手術の統合推定値1.38%と似ています。⁷ 分析中の83%の患者に対して、観察待機が最適な治療戦略でした。

傍食道ヘルニアは当初、開腹または経胸椎アプローチで修復されていましたが、現在では腹腔鏡修復が標準的な治療法となっています。腹腔鏡下PEH修復の利点には、術後の痛みの軽減、入院期間の短縮、回復の早さ、生活の質の向上が含まれます。⁸ 腹腔鏡下パラ食道ヘルニア修復を受ける患者は、全体的な合併症が少なく、集中治療室での治療が必要性が低く、30日間の再入院も少なく、前述の利益に加えも見られます。⁹ Mungoらは、PEH(腹腔鏡手術と開腹術)を受けた8186人の患者を含むNSQIPデータベースを調査し、30日間の全体的な死亡率は0.92%(開腹2.6%、腹腔鏡下0.5%)であり、緊急症例を調整しても腹腔鏡修復の罹患率は有意に低いことを発見しました。¹⁰ FullemらはNISデータベース(23,514人の患者)を調査し、腹腔鏡修復は無合併症PEH修復における開放的アプローチと比較して死亡率が低いと結論づけました(0.57%対1.34%)。¹¹

修復後にファンドプリケーションを加えることで、術後の逆流症状を軽減できます。ヘルニアの縮小と胃の正常な解剖学的姿勢への動員だけで逆流症状が大幅に軽減されます(54.6%から18.2%、P = 0.011)、しかしファンドプリケーションの追加はこれらの症状のさらに大幅な減少を示します(67.7%から5.4%、P < 0.001)。¹² ファンドプリケーションはヘルニアの再発を抑制する効果はありませんが、ラップが胃を腹部内に固定するのに役立つとされています。術前嚥下障害や食道運動障害を示唆する異常なマノメトリーがある患者では、ファンドプリケーションは避けるべきです。

食道傍ヘルニア修復は、患者の約3分の2に完全な症状緩和をもたらし、生活の質を大幅に向上させます。¹³ Lidorらは手術修復後の生活の質スコアが有意に改善した。36ヶ月時点で早期満腹感、吐き気、嚥下時の痛み、膨満感・ガスを除き、すべての個別症状は有意に改善しました。¹⁴ これらの症状は依然として改善を示しましたが、統計的に有意ではありませんでした。術後の胸やけ症状を持つほぼすべての患者はPPI療法で容易にコントロールでき、再手術を必要とすることはごく稀です。

腹腔鏡修復の欠点は、開腹手術に比べて放射線再発率が高いことです。開腹手術は癒着の発生を促進し、胃を腹部内に固定すると考えられています。腹腔鏡修復術は1年で約27%の放射線再発率が推定されますが、症状を伴う再発や再手術が必要な場合は非常に稀です。¹⁴ 一部の研究では胃消化療法の追加が再発率の低下に役立つと示唆されていますが、その証拠は混在しています。^14-16 腹腔鏡メッシュ修復のメタアナリシスでは、一次修復と比較してヘルニア再発率が改善(12.1%対20.5%)が示されました。¹⁷ 少なくとも2年の追跡期間がある研究に限定しても、再発率は減少しました(11.5%対25.4%)。¹⁷ しかし、すべての研究が生物学的メッシュによる修復が長期再発を減らすという結果を再現できたわけではありません。Oelshlaherらは、6か月時の再発率はメッシュ群で低いことを発見しましたが、生物学的メッシュ修復と5歳時の一次性クルクル修復には差が見られませんでした。¹⁸ メッシュの使用とその安全性についても議論の的となっています。NSQIPデータベースの解析では、メッシュ設置の有無にかかわらず腹腔鏡的修復において30日間の死亡率や二次罹患率に統計的に有意な差は見られませんでした。19 乳溝筋が一次修復に耐えられないほど弱っている場合は、メッシュ修復を検討すべきです。

最終的な病理診断:

A. 肝臓の大量切除:

海綿状血管腫に梗塞と硬化症が伴います。悪性腫瘍の証拠はありません。

臨床歴:

食道傍ヘルニア、偶然に肝臓の腫瘤が見つかりました。

提出された標本:

A. 肝臓大量切除

グロス説明:

A. 新たに「肝臓塊」とラベル付けされたもので、2.7 x 2.6 x 1.8 cmの硬く、主に薄く包まれたピンク色のタン色の組織です。焼灼された切除縁は青色でインクされ、標本の残りは黒色にインクされています。標本は連続的に切面され、黄褐色からピンク色がかった黄褐色の断固い切断面と点状出血が点在する部分が明らかになります。標本は全てカセットA1からA6に提出されています。

私たちは、吸収性のメッシュが使える標準的な腹腔鏡機器を使用しました。

開示すべきことは何もありません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。