लेप्रोस्कोपिक पैरासोफेगल हर्निया मरम्मत

सर्जिकल मरम्मत को सभी रोगसूचक पैराओसोफेगल हर्निया में माना जाना चाहिए। लैप्रोस्कोपिक मरम्मत को खुली मरम्मत की तुलना में तेज वसूली और कम रुग्णता और मृत्यु दर के साथ स्वर्ण मानक माना जाता है। इस मामले में रोगी ने ऑर्गेनोएक्सियल वॉल्वुलस के एक घटक के साथ एक बढ़ते पैराओसोफेगल हर्निया की स्थापना में ठोस और डिस्पेनिया को बिगड़ते डिस्पैगिया के साथ प्रस्तुत किया। वह एक टूपेट फंडोप्लीकेशन और पोस्टीरियर गैस्ट्रोपेक्सी के साथ एक लैप्रोस्कोपिक पैरासोफेगल हर्निया की मरम्मत से गुजरी। रोगी ने अपने डिस्पैगिया में ठोस और डिस्पेनिया के साथ-साथ उसके फुफ्फुसीय कार्य परीक्षणों में एक उद्देश्य सुधार के साथ-साथ व्यक्तिपरक सुधार का प्रदर्शन किया।

एक सच्चे प्रकार II पैराओसोफेगल हर्निया को एलईएस की सामान्य स्थिति को बनाए रखते हुए पेट के पीछे के मीडियास्टिनम में हर्नियेशन की विशेषता है। मिश्रित हर्निया (प्रकार III) और विशाल हर्निया (प्रकार IV) को अक्सर पैरासोफेजियल हर्निया के रूप में भी वर्णित किया जाता है। इनमें से कई रोगी बुजुर्ग हैं और अक्सर इमेजिंग पर आकस्मिक रूप से खोजे गए उनके हाइटल हर्निया के साथ स्पर्शोन्मुख होते हैं। लक्षण गैस्ट्रिक आउटलेट रुकावट (जैसे, पोस्टप्रैंडियल दर्द और प्रारंभिक तृप्ति), गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स, या गैस्ट्रिक म्यूकोसा (जैसे, मनोगत रक्त हानि) के लिए यांत्रिक आघात के कारण हो सकते हैं। सभी रोगसूचक रोगी जो अच्छे ऑपरेटिव उम्मीदवार हैं, उन्हें अपने पैरासोफेजियल हर्निया की मरम्मत करवानी चाहिए। स्पर्शोन्मुख रोगियों को देखा जाना चाहिए, जबकि न्यूनतम रोगसूचक रोगी जो उच्च जोखिम वाले सर्जिकल उम्मीदवार हैं, उन्हें सर्जिकल मरम्मत की सिफारिश करने से पहले विचारशील निर्णय लेने की आवश्यकता होती है।

रोगी एक 85 वर्षीय महिला है जिसका जीईआरडी और लंबे समय से चली आ रही डिस्पैगिया का इतिहास है जो हाल ही में संबंधित वजन घटाने के साथ आगे बढ़ा था। उसने ठोस खाद्य पदार्थों और कभी-कभी तरल पदार्थ निगलने में महत्वपूर्ण परेशानी का समर्थन किया। उन्होंने विशेष रूप से गतिविधि के साथ बिगड़ती डिस्पेनिया के इतिहास का भी समर्थन किया। उसके पास एक ज्ञात हाइटल हर्निया था जिसे हाल ही में बेरियम निगल पर बढ़े हुए होने के लिए प्रलेखित किया गया था। सबसे हाल ही में बेरियम निगल ने कॉर्कस्क्रू के आकार के अन्नप्रणाली के साथ कमजोर एसोफेजियल पेरिस्टलसिस और ऑर्गेनोएक्सियल वॉल्वुलस के साथ एक बड़े हाइटल हर्निया का प्रदर्शन किया। एक ऊपरी एंडोस्कोपी ने इन शारीरिक निष्कर्षों की उपस्थिति के साथ-साथ कैमरून अल्सर की उपस्थिति की पुष्टि की। एसोफेजियल गतिशीलता ने 11 निगल में से 5 पर एक सामान्य एलईएस आराम दबाव और अपूर्ण एलईएस छूट का खुलासा किया। अंत में, पीपीआई थेरेपी पर 24 घंटे के पीएच प्रतिबाधा अध्ययन ने हल्के भाटा दिखाया लेकिन लक्षणों के साथ कोई संबंध नहीं दिखाया। बोटॉक्स इंजेक्शन के साथ उसके डिस्पैगिया में सुधार नहीं हुआ।

जांच करने पर, रोगी ने कोई असामान्य कार्डियोपल्मोनरी निष्कर्ष नहीं दिखाया। उसके पेट की सर्जरी का कोई पूर्व इतिहास नहीं था, और उसकी पेट की परीक्षा सामान्य थी। इस रोगी के मामले में, उसके पास कोई महत्वपूर्ण हृदय इतिहास या अतालता का इतिहास नहीं था और एक प्रीऑपरेटिव ईसीजी अचूक था। पल्मोनरी फंक्शन परीक्षण उसके बिगड़ते डिस्पनिया को देखते हुए किया गया था। वह albuterol प्रशासन के साथ महत्वपूर्ण सुधार के बिना एक मध्यम प्रतिबंधात्मक दोष पाया गया था. उसकी बिगड़ती डिस्पेनिया को उसके बढ़ते पैरासोफेजियल हर्निया से संबंधित माना जाता था।

 चित्र 1क. "ऊपरी जीआई निगल अध्ययन ऑर्गेनोएक्सियल वॉल्वुलस के साथ एक कॉर्कस्क्रू एसोफैगस और पैराओसोफेगल हर्निया का प्रदर्शन करता है".

चित्र 1 बी। सीएक्सआर एक बड़े हाइटल हर्निया के अनुरूप एक पीछे के वायु-द्रव स्तर को दर्शाता है।

प्रारंभिक निदान अक्सर या तो छाती रेडियोग्राफ़ पर किया जाता है जो दिल के पीछे मीडियास्टिनम में एक वायु-द्रव स्तर का प्रदर्शन करता है, अन्य लक्षणों के लिए सीटी स्कैन पर या ऊपरी जीआई एंडोस्कोपी के दौरान। सर्जिकल उम्मीदवारों के लिए, मूल्यांकन में रोगी की समग्र स्वास्थ्य स्थिति का आकलन करने के साथ-साथ शरीर रचना को परिभाषित करना शामिल है। सीटी हर्निया के त्रि-आयामी शरीर रचना का लाभ प्रदान करता है। जिन रोगियों में प्रीऑपरेटिव डिस्पैगिया का एक घटक होता है, उन्हें किसी भी फंडोप्लीकेशन से पहले एसोफेजियल मैनोमेट्री से गुजरना चाहिए। बैरेट के अन्नप्रणाली, पेप्टिक अल्सर रोग, नियोप्लाज्म, या अन्य विकृति जैसे सहवर्ती रोग को बाहर करने के लिए एक ऊपरी एंडोस्कोपी को प्रीऑपरेटिव रूप से किया जाना चाहिए।

पैराएसोफेगल हर्निया बुजुर्गों की एक बीमारी है जिसमें 60-70 वर्ष के बीच प्रस्तुति की औसत आयु होती है। पैराएसोफेगल हर्निया हाइटल हर्निया (5-10%) के एक छोटे सबसेट का प्रतिनिधित्व करते हैं और स्पर्शोन्मुख से लेकर जीवन-धमकाने वाली जटिलताओं तक हो सकते हैं। इनमें से अधिकांश हर्निया स्पर्शोन्मुख या न्यूनतम रोगसूचक हैं, लेकिन रोगियों का एक छोटा सबसेट तीव्र लक्षणों को विकसित करने के लिए प्रगति कर सकता है, प्रति वर्ष लक्षण प्रगति का लगभग 1% जोखिम होने का अनुमान है।¹

रोगसूचक रोगियों के लिए, तीन प्राथमिक दृष्टिकोण हैं: 1) ऊपरी मिडलाइन लैपरोटॉमी के माध्यम से एक खुला ट्रांसएब्डोमिनल दृष्टिकोण, 2) बाएं थोरैकोटॉमी के माध्यम से एक खुला ट्रांसथोरासिक दृष्टिकोण, और 3) एक लैप्रोस्कोपिक दृष्टिकोण। लैप्रोस्कोपिक मरम्मत को खुली मरम्मत की तुलना में कम समग्र रुग्णता और मृत्यु दर के साथ देखभाल का मानक माना जाता है। मरम्मत के सिद्धांत पहुंच के बावजूद समान हैं: इंट्रा-पेट की सामग्री में कमी, हर्निया थैली का विच्छेदन और हटाने, पेट में गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन की गतिशीलता और तनाव मुक्त वापसी, और डायाफ्रामिक दोष की मरम्मत। पोस्ट-ऑप रिफ्लक्स लक्षणों को कम करने के लिए सभी रोगियों में एंटी-रिफ्लक्स प्रक्रिया या फंडोप्लीकेशन के अलावा विचार किया जाना चाहिए। यदि डिस्मोटिलिटी मौजूद है, तो आंशिक फंडोप्लीकेशन को प्राथमिकता दी जाती है।

लक्षणों को दूर करने के लिए सर्जिकल मरम्मत का संकेत दिया जाता है। न्यूनतम लक्षणों वाले रोगियों में, सर्जरी से जटिलताओं के जोखिम को गला घोंटने या लक्षणों की प्रगति के जीवनकाल के जोखिम के खिलाफ तौला जाना चाहिए। यह जोखिम सालाना लगभग 1-2% है। 

हमारे रोगी को प्रगतिशील डिस्पैगिया की स्थापना में भाटा और वजन घटाने के साथ प्रस्तुत किया गया। उसके मूल्यांकन ने सहवर्ती एसोफेजियल डिस्मोटिलिटी और गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन रुकावट (साथ ही बिगड़ती डिस्पेनिया) का खुलासा किया, जिसे उसके बड़े पैराओसोफेगल हर्निया के कारण माना जाता था। हमने आंशिक फंडोप्लीकेशन के साथ एक लैप्रोस्कोपिक पैरासोफेगल हर्निया की मरम्मत के साथ आगे बढ़ने के लिए चुना, जिससे उसके डिस्पैगिया को अधिक सामान्य शरीर रचना विज्ञान की बहाली के साथ सुधार की उम्मीद थी।

पैराएसोफेगल हर्निया के विशाल बहुमत को लैप्रोस्कोपिक रूप से मरम्मत की जा सकती है। हालांकि, इन प्रक्रियाओं को करने वाले सर्जनों को कठिन मामलों के लिए तैयार रहना चाहिए जिसमें क्रुरल मरम्मत के लिए एसोफेजियल लंबा या सहायक तकनीकों की आवश्यकता होती है। मरम्मत को सुदृढ़ करने के लिए जाल का उपयोग विवादास्पद है, जिसमें कोई उच्च-स्तरीय सबूत नहीं है, यह सुझाव देने के लिए कि अवशोषित जाल दीर्घकालिक परिणामों में सुधार करता है। 

उम्र, मोटापा, हेपेटोमेगाली, या व्यापक पूर्व पेट की सर्जरी जैसे रोगी कारक सर्जिकल योजनाओं को बदल सकते हैं। मरम्मत के साथ आगे बढ़ने से पहले, वॉल्वुलस के जीवनकाल के जोखिम और एक आकस्मिक सर्जरी और इसके संबंधित जोखिमों की आवश्यकता की तुलना में वैकल्पिक मरम्मत की रुग्णता और मृत्यु दर को तौलना महत्वपूर्ण है। 

आम तौर पर, ये रोगी बुजुर्ग होते हैं और व्यक्तिगत आधार पर पेरिऑपरेटिव कार्डियोपल्मोनरी जोखिम मूल्यांकन और परीक्षण की आवश्यकता होती है। अध्ययनों से पता चला है कि वैकल्पिक और आकस्मिक हाइटल हर्निया की मरम्मत से गुजरने वाले 80-90 आयु वर्ग के रोगियों को 65-79 आयु वर्ग के लोगों की तुलना में मृत्यु और जटिलताओं के काफी अधिक जोखिम का सामना करना पड़ता है, यहां तक कि सहरुग्णता के लिए लेखांकन के बाद भी। इससे पता चलता है कि जीवन के आठवें दशक तक वैकल्पिक मरम्मत में देरी से खराब परिणामों का खतरा बढ़ जाता है। इसके अतिरिक्त, जबकि अकेले उम्र हमेशा मृत्यु दर की भविष्यवाणी नहीं कर सकती है, आकस्मिक संचालन जोखिम को काफी बढ़ा देता है। 72 वर्ष से अधिक आयु और उच्च दुर्बलता वैकल्पिक मरम्मत के बाद रुग्णता की बाधाओं को दोगुना कर देती है। ये निष्कर्ष बुजुर्ग रोगियों में परिणामों में सुधार के लिए समय पर वैकल्पिक मरम्मत के महत्व को उजागर करते हैं।²¹

मोटापा अक्सर हाइटल हर्निया से जुड़ा होता है और हाइटल हर्निया की मरम्मत के बाद पुनरावृत्ति के जोखिम को बढ़ाने के लिए जाना जाता है। इसलिए, पुनरावृत्ति से बचने के लिए हाइटल हर्निया की मरम्मत से पहले वजन कम करने के लिए उच्च बीएमआई वाले रोगियों के लिए फायदेमंद होगा। नए चिकित्सा वजन घटाने के उपचार के उदय को देखते हुए, भविष्य के शोध को बीएमआई स्तरों का पता लगाना चाहिए, जिस पर रोगियों को हाइटल हर्निया की मरम्मत से गुजरने से पहले जीवनशैली में बदलाव, चिकित्सा हस्तक्षेप या सर्जिकल वजन घटाने से लाभ हो सकता है।²⁰ हमारे अनुभव में उल्लिखित सीमा 35 किग्रा /

स्पर्शोन्मुख हाइटल हर्निया का प्रबंधन, जैसा कि हाइटल हर्निया के सर्जिकल उपचार के लिए एसएजीईएस दिशानिर्देशों में उल्लिखित है, सीमित साक्ष्य के कारण चुनौतीपूर्ण है। पैनल ने विशेषज्ञ की राय के आधार पर एक सिफारिश तैयार की, जो सही स्पर्शोन्मुख स्थिति की पुष्टि करने के महत्व पर जोर देती है, क्योंकि कई रोगियों में हर्निया से जुड़े गैर-गैस्ट्रोइंटेस्टाइनल लक्षण हो सकते हैं, जैसे सांस की तकलीफ, व्यायाम असहिष्णुता या असामान्य इकोकार्डियोग्राम निष्कर्ष। स्पर्शोन्मुख होने की पुष्टि करने वालों के लिए, सर्जिकल मरम्मत और निरंतर निगरानी के बीच निर्णय में संभावित जोखिमों और लाभों की विस्तृत चर्चा शामिल होनी चाहिए। सर्जरी रिफ्लक्स रोग की प्रगति या सूक्ष्म आकांक्षा जैसी जटिलताओं को रोक सकती है। हालांकि, इन हस्तक्षेपों का समर्थन करने वाले सबूत मजबूत नहीं हैं, जिससे निर्णय लेने में रोगी की भागीदारी महत्वपूर्ण हो जाती है।

एक तीव्र गैस्ट्रिक वॉल्वुलस में प्रगति के लिए एक स्पर्शोन्मुख हाइटल हर्निया की क्षमता एक महत्वपूर्ण चिंता का विषय है, फिर भी यह पहचानने के लिए अपर्याप्त डेटा है कि कौन से रोगी उच्च जोखिम में हैं। वैकल्पिक हर्निया की मरम्मत की तुलना चौकस प्रतीक्षा से करने वाले अध्ययनों ने मिश्रित परिणाम उत्पन्न किए हैं, कुछ निगरानी के पक्ष में हैं और अन्य सर्जरी के साथ जीवन की बेहतर गुणवत्ता का सुझाव देते हैं। इस अनिश्चितता को देखते हुए, एक सतर्क प्रतीक्षा दृष्टिकोण उचित है यदि रोगी संबंधित जोखिमों को समझता है और स्वीकार करता है। सर्वोत्तम परिणाम प्राप्त करने के लिए प्रत्येक मूल्यांकन चरण में साझा निर्णय लेना और गहन चर्चा आवश्यक है। ²⁰

हिटाल हर्निया को पहली बार 16वीं शताब्दी में वर्णित किया गया था और सबसे विशेष रूप से 1853 में बॉडिच द्वारा पहले प्रकाशित मामलों से पोस्टमार्टम निष्कर्षों की समीक्षा में प्रकाशित किया गया था।^{रेडियोग्राफी} और एक्स-रे के आगमन के साथ, 20 वीं शताब्दी की शुरुआत में जीवित रोगियों में पहली बार हाइटल हर्निया का निदान किया गया था। यह इस समय भी था कि एकरलंड ने पैरासोफेजियल हर्निया का वर्णन किया और हाइटल हर्निया को वर्गीकृत करने का प्रयास किया।¹ सोरेसी ने 1919 में मरम्मत के लिए पहले ट्रांसएब्डोमिनल दृष्टिकोण का वर्णन किया, जबकि वैकल्पिक मरम्मत की सबसे पुरानी श्रृंखला का वर्णन 1928 में हैरिंगटन द्वारा मेयो क्लिनिक में किया गया था।¹ 1950 में, स्वीट ने पहली बार मैसाचुसेट्स जनरल अस्पताल में पैरासोफेजियल हर्निया की मरम्मत के लिए अपने ट्रांसथोरासिक दृष्टिकोण को प्रकाशित किया।¹ मिनिमली इनवेसिव सर्जरी के आगमन के साथ, पहली लैप्रोस्कोपिक पैराओसोफेगल हर्निया की मरम्मत 1992 में वर्णित की गई थी और अब इसे अक्सर देखभाल के मानक के रूप में वर्णित किया गया है। चित्रा 2 उपयोग किए गए सामान्य पोर्ट प्लेसमेंट को प्रदर्शित करता है।

चित्र 2. लैप्रोस्कोपिक पैराओसोफेगल हर्निया की मरम्मत के लिए पोर्ट प्लेसमेंट साइटें।

हाइटल हर्निया तब होता है जब सामान्य रूप से इंट्रा-पेट पेट का एक हिस्सा डायाफ्रामिक अंतराल के माध्यम से पीछे के मीडियास्टिनम में फैल जाता है।² हाइटल हर्निया का सबसे आम प्रकार टाइप I या स्लाइडिंग हर्निया है, जिसमें गैस्ट्रोओसोफेगल जंक्शन (GEJ) डायाफ्रामिक अंतराल के माध्यम से पलायन करता है, इस प्रकार निचले एसोफेजियल स्फिंक्टर (LES) के स्थान को विस्थापित करता है और LES को नकारात्मक इंट्राथोरेसिक दबाव में उजागर करता है। एलईएस में कम दबाव और इसकी सामान्य शारीरिक स्थिति के विस्थापन के इस संयोजन से एलईएस के एंटी-रिफ्लक्स तंत्र में व्यवधान होता है।² एक सच्चा पैराओसोफेगल हर्निया (टाइप II), जबकि दुर्लभ, सामान्य रूप से तैनात जीईजे के साथ पेट के फंडस के ऊपर की ओर हर्नियेशन के रूप में वर्णित है। पैरासोफेजियल हर्निया शब्द का उपयोग दोनों प्रकार III हाइटल हर्निया का वर्णन करने के लिए भी किया जाता है, जहां पेट के जीईजे और फंडस दोनों इंट्राथोरेसिक और टाइप IV या विशाल पैरासोफेगल हर्निया होते हैं जहां अतिरिक्त इंट्रा-पेट के अंगों को डायाफ्रामिक अंतराल के माध्यम से भी हर्नियेटेड किया जाता है।

अधिकांश हाइटल हर्निया बुजुर्गों में सुझाए गए पैथोफिज़ियोलॉजी के साथ देखे जाते हैं जो बढ़ती उम्र में परिवर्तन और क्रुरल मांसपेशियों और आसपास के संयोजी ऊतक के कमजोर होने का अनुमान लगाते हैं जो हाइटल हर्निया मार्जिन बनाते हैं। बड़े बहुमत स्पर्शोन्मुख हैं और आकस्मिक रूप से इमेजिंग या ऊपरी एंडोस्कोपी पर खोजे गए हैं। हालांकि, लक्षण गंभीरता में हल्के से लेकर हो सकते हैं, जैसे कि गैस्ट्रोओसोफेगल रिफ्लक्स और अस्पष्ट एपिगैस्ट्रिक दर्द, अधिक गंभीर तक, जैसे कि क्रोनिक एनीमिया के साथ रक्तस्राव, बिगड़ा हुआ फुफ्फुसीय कार्य और जीवन-धमकाने वाला ऑर्गेनोएक्सियल वॉल्वुलस। 

ऐतिहासिक रूप से, सर्जनों के बीच एक सामान्य समझौता था कि सभी रोगसूचक पैराओसोफेगल हर्निया को पर्याप्त ऑपरेटिव जोखिम के बिना रोगियों में मरम्मत की जानी चाहिए। स्पर्शोन्मुख पैराओसोफेगल हर्निया की मरम्मत अधिक विवादास्पद है। प्रारंभ में, सर्जिकल मरम्मत, लक्षणों की परवाह किए बिना, जीवन-धमकाने वाले ऑर्गेनोएक्सियल वॉल्वुलस के डर के कारण इष्ट थी, एक बार 1967 में स्किनर और बेल्सी द्वारा 30% और 1973 में हिल द्वारा 56% की मृत्यु दर का अनुमान लगाया गया था।^3,4 ये संख्याएं गैस्ट्रिक वॉल्वुलस के लिए आपातकालीन सर्जरी की वास्तविक मृत्यु दर को कम करती हैं। अमेरिकन कॉलेज ऑफ सर्जन नेशनल सर्जिकल क्वालिटी इम्प्रूवमेंट प्रोग्राम (एनएसक्यूआईपी) डेटाबेस के विश्लेषण से पता चला है कि आपातकालीन सेटिंग में किए गए पैरासोफेगल हर्निया की मरम्मत में 8% की मृत्यु दर थी, जो वैकल्पिक सर्जरी समूह की तुलना में 10 गुना अधिक थी लेकिन पिछले अनुमानों की तुलना में बहुत कम थी।⁵ रोगी और रोग से संबंधित कारकों के लिए बहुचर विश्लेषण को नियंत्रित करने के साथ, अध्ययन में यह भी पाया गया कि आकस्मिक सर्जरी ने स्वतंत्र रूप से मृत्यु दर की भविष्यवाणी नहीं की। उन्होंने निष्कर्ष निकाला कि बढ़ी हुई मृत्यु दर गंभीर प्रीऑपरेटिव कॉमरेडिटीज और खराब कार्यात्मक स्थिति का एक कार्य था जो अन्यथा रोगियों को वैकल्पिक मरम्मत से बाहर कर देता।⁵ बालियन एट अल ने पेरिऑपरेटिव मृत्यु दर के लिए एक भविष्य कहनेवाला मॉडल विकसित किया, गैर-वैकल्पिक ऑपरेशन, 80 वर्ष या उससे अधिक, फुफ्फुसीय रोग का इतिहास, और कंजेस्टिव दिल की विफलता का इतिहास चर के रूप में जो पेरिऑपरेटिव मृत्यु दर के लिए जोखिम बढ़ाता है।⁶

स्टाइलोपोलोस एट अल ने इस विचार को चुनौती दी कि स्पर्शोन्मुख पीईएच को अधिक रूढ़िवादी दृष्टिकोण को चैंपियन करके जीवन की धमकी देने वाली जटिलताओं को रोकने के लिए मरम्मत की जानी चाहिए। मार्कोव मोंटे कार्लो विश्लेषणात्मक मॉडल का उपयोग करते हुए, लेखकों ने स्पर्शोन्मुख और न्यूनतम रोगसूचक रोगियों के एक काल्पनिक समूह और वैकल्पिक लैप्रोस्कोपिक मरम्मत और एक रूढ़िवादी सतर्क प्रतीक्षा रणनीति से जुड़े परिणामों को ट्रैक किया। यदि लक्षण प्रगति निरंतर और आयु पर निर्भर है, तो 65 वर्षीय रोगी के लिए जीवन-धमकाने वाले लक्षणों के विकास का जोखिम प्रति वर्ष 18% या 1.1% है।⁷ पूल्ड डेटा और राष्ट्रव्यापी इनपेशेंट सैंपल (एनआईएस) डेटाबेस से 5.4% की आपातकालीन सर्जरी की मृत्यु दर मानते हुए, फिर सतर्क प्रतीक्षा से मृत्यु का समग्र जोखिम लगभग 1% था, वैकल्पिक लेप्रोस्कोपिक मरम्मत के लिए 1.38% के पूल अनुमान के समान।⁷ सतर्क प्रतीक्षा विश्लेषण में 83% रोगियों के लिए इष्टतम उपचार रणनीति थी।

हालांकि पैराओसोफेगल हर्निया को शुरू में एक खुले ट्रांसएब्डोमिनल या ट्रांसथोरासिक दृष्टिकोण के माध्यम से मरम्मत की गई थी, लैप्रोस्कोपिक मरम्मत अब देखभाल के लिए मानक के रूप में उभरी है। लैप्रोस्कोपिक पीईएच की मरम्मत के लाभों में कम पश्चात दर्द, रहने की कम लंबाई, तेजी से वसूली और जीवन की गुणवत्ता में सुधार शामिल हैं।⁸ लैप्रोस्कोपिक पैराओसोफेगल हर्निया की मरम्मत से गुजरने वाले मरीजों में भी कम समग्र जटिलताएं होती हैं, गहन देखभाल इकाई देखभाल की कम आवश्यकता होती है, और उपरोक्त लाभों के अलावा कम 30-दिवसीय पठन होते हैं।⁹ मुंगो एट अल ने एनएसक्यूआईपी डेटाबेस की जांच की, जिसमें 8186 रोगी शामिल थे, जो पीईएच (लैप्रोस्कोपिक बनाम ओपन) से गुजर चुके थे और लैप्रोस्कोपिक मरम्मत में काफी कम रुग्णता के साथ 0.92% (2.6% खुले, 0.5% लेप्रोस्कोपिक) की कुल 30-दिवसीय मृत्यु दर की खोज की, यहां तक कि आकस्मिक मामलों के लिए समायोजित होने के बाद भी।¹⁰ फुलेम एट अल एनआईएस डेटाबेस (23,514 रोगियों) की जांच के बाद इन निष्कर्षों को प्रतिध्वनित किया और निष्कर्ष निकाला कि लैप्रोस्कोपिक मरम्मत सीधी पीईएच मरम्मत (0.57% बनाम 1.34%) में एक खुले दृष्टिकोण की तुलना में कम मृत्यु दर के साथ जुड़ा हुआ है।¹¹

मरम्मत के बाद एक फंडोप्लीकेशन के अलावा पोस्ट-ऑप रिफ्लक्स लक्षणों को कम करने में मदद करता है। भले ही हर्निया में कमी और पेट को एक सामान्य शारीरिक स्थिति में लामबंद करना अकेले भाटा के लक्षणों को काफी कम कर देता है (54.6% से 18.2%, पी = 0.011), एक फंडोप्लीकेशन के अलावा इन लक्षणों में और भी अधिक कमी दिखाई देती है (67.7% से 5.4%, पी < 0.001)।¹² हर्निया पुनरावृत्ति को कम करने पर फंडोप्लीकेशन का कोई प्रभाव नहीं पड़ता है, भले ही यह माना गया हो कि लपेटें पेट के भीतर पेट को लंगर डालने में मदद करती हैं। प्रीऑपरेटिव डिस्पैगिया या असामान्य मैनोमेट्री वाले रोगियों में फंडोप्लीकेशन से बचा जाना चाहिए जो एसोफेजियल डिस्मोटिलिटी का सुझाव देते हैं।

पैरासोफेगल हर्निया की मरम्मत लगभग दो-तिहाई रोगियों को पूर्ण लक्षण राहत प्रदान करती है और जीवन की गुणवत्ता में काफी सुधार करती है।¹³ लिडोर एट अल ने सर्जिकल मरम्मत के बाद जीवन स्कोर की गुणवत्ता में महत्वपूर्ण सुधार पाया। प्रारंभिक तृप्ति, मतली, निगलने के साथ दर्द, और 36 महीनों में सूजन / गैस को छोड़कर सभी व्यक्तिगत लक्षणों में काफी सुधार हुआ।¹⁴ इन लक्षणों ने अभी भी सुधार का प्रदर्शन किया, हालांकि वे सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण नहीं थे। पोस्टऑपरेटिव नाराज़गी के लक्षणों वाले लगभग सभी रोगियों को पीपीआई थेरेपी के साथ आसानी से नियंत्रित किया जाता है और बहुत कम ही पुन: ऑपरेशन की आवश्यकता होती है।

एक खुले दृष्टिकोण की तुलना में लैप्रोस्कोपिक मरम्मत का नकारात्मक पक्ष रेडियोग्राफिक पुनरावृत्ति की उच्च दर है। ऐसा माना जाता है कि ओपन सर्जरी आसंजनों के विकास की सुविधा प्रदान करती है जो पेट को इंट्रा-पेट की स्थिति में लंगर डाल सकती है। लैप्रोस्कोपिक मरम्मत में 1 वर्ष में लगभग 27% की अनुमानित रेडियोग्राफिक पुनरावृत्ति होती है, लेकिन बहुत कम ही ये पुनरावृत्ति रोगसूचक होती हैं और पुन: संचालन की आवश्यकता होती है।¹⁴ कुछ अध्ययनों ने सुझाव दिया है कि गैस्ट्रोपेक्सी के अलावा पुनरावृत्ति दर को कम करने में मदद करता है, लेकिन सबूत मिश्रित हैं।^14-16 लैप्रोस्कोपिक जाल मरम्मत के एक मेटा-विश्लेषण ने प्राथमिक मरम्मत (12.1% बनाम 20.5%) की तुलना में बेहतर हर्निया पुनरावृत्ति दर का प्रदर्शन किया।¹⁷ यहां तक कि जब कम से कम 2 साल के फॉलो-अप के साथ अध्ययन तक सीमित था, तो पुनरावृत्ति दर में कमी आई (11.5% बनाम 25.4%)।¹⁷ हालांकि, सभी अध्ययन इस खोज को दोहराने में सक्षम नहीं थे कि जैविक जाल के साथ मरम्मत दीर्घकालिक पुनरावृत्ति को कम करती है। Oelschlager एट अल ने पाया कि मेष समूह में 6 महीने में पुनरावृत्ति दर कम थी, लेकिन 5 वर्षों में जैविक जाल की मरम्मत और प्राथमिक क्रुरल मरम्मत के बीच कोई अंतर नहीं था।¹⁸ जाल का उपयोग और इसके उपयोग की सुरक्षा भी बहस का विषय रही है। एनएसक्यूआईपी डेटाबेस के विश्लेषण में जाल प्लेसमेंट के साथ और बिना लेप्रोस्कोपिक मरम्मत में 30-दिवसीय मृत्यु दर या माध्यमिक रुग्णता में कोई सांख्यिकीय रूप से महत्वपूर्ण अंतर नहीं मिला।¹⁹ मेष की मरम्मत पर विचार किया जाना चाहिए जब प्राथमिक मरम्मत के लिए क्रुरल मांसपेशियों को बहुत क्षीण किया जाता है।

अंतिम रोग निदान:

A. यकृत द्रव्यमान छांटना:

रोधगलन और काठिन्य के साथ cavernous रक्तवाहिकार्बुद। दुर्भावना का कोई सबूत नहीं है।

नैदानिक इतिहास:

पैराएसोफेगल हर्निया, संयोग से यकृत द्रव्यमान पाया गया।

प्रस्तुत नमूने:

A. लिवर मास एक्सिशन

सकल विवरण:

ए प्राप्त ताजा लेबल "यकृत द्रव्यमान," एक 2.7 x 2.6 x 1.8 सेमी, दृढ़, मुख्य रूप से पतले गुलाबी-तन ऊतक है। cauterized लकीर मार्जिन नीले स्याही है, और नमूना के शेष स्याही काले रंग है. नमूने को रक्तस्राव के बिखरे हुए पंचर क्षेत्रों के साथ गुलाबी-तन ठोस कट सतह के लिए एक धब्बेदार तन-सफेद को प्रकट करने के लिए क्रमिक रूप से विभाजित किया गया है। नमूना पूरी तरह से कैसेट A1-A6 में प्रस्तुत किया गया है।

हमने उपलब्ध गैर-शोषक जाल के साथ मानक लेप्रोस्कोपिक उपकरण का उपयोग किया।

हमारे पास खुलासा करने के लिए कुछ नहीं है।

इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।